Chirurgie de la glande sous maxillaire

1. Sous
mandibulectomie

2. Plan du cours
● Introduction
● Rappel anatomique
● Indication
● Technique proprement dite
● Complication
● Conclusion

3. introduction
● La chirurgie des glandes trouve sa place dans la prise en charge
de multiples pathologie inflamatoire , infectieuse et tumorale . Si
la technique chirurgicale est bien codifiée et réputé facile, cette
chirurgie n’est pas exempte de complications et nécessite de ce
fait une bonne connaissance de l’anatomie chirurgicale.

4. Rappel
anatomique

5. ● La glande sous-mandibulaire occupe
la loge sous-mandibulaire
sushyoïdienne latérale, située sous
les régions linguales et sublinguales,
en avant des régions parotidiennes
et carotidiennes .
● Celle-ci est limitée en haut par le
bord basilaire de la mandibule, en
bas par le tendon intermédiaire du
muscle digastrique et l’os hyoïde.
● La glande sous-mandibulaire envoie
un prolongement profond antérieur
vers la glande sublinguale qui
s’insinue entre le muscle
mylohyoïdien en superficie et le
muscle hyoglosse en profondeur.
●

6. ● La face externe de la glande, superficielle,
par laquelle la glande est abordée
chirurgicalement, est recouverte par la
peau, le fascia souscutané, le muscle
peaucier et l’aponévrose cervicale
superficielle .
● La veine faciale court à la face profonde de
l’aponévrose, alors que le rameau
mentonnier du nerf facial chemine entre
l’aponévrose et le muscle peaucier, à une
distance variable du bord basilaire de la
mandibule.

7. ● La face interne de la glande repose d’avant en
arrière sur les muscles mylohyoïdien, hyoglosse,
stylohyoïdien et le ventre postérieur du
digastrique.
● L’artère faciale court sur cette face profonde de
bas en haut puis longe le bord supérieur de la
glande.
● Le nerf lingual entre également en rapport avec
cette face interne à laquelle il est rattaché par
des fibres sécrétoires parasympathiques ; ainsi
amarré à la glande, le nerf décrit une courbe à
concavité supérieure.

8. ● Le canal excrétoire de la glande, ou canal de
Wharton, émerge à la face profonde de la
glande sous-mandibulaire juste en arrière du
muscle mylohyoïdien. Il remonte ensuite
entre les muscles hyoglosse et mylohyoïdien.
Il croise alors le trajet du nerf lingual, passant
tout d’abord en dedans puis en dehors de lui.
Il gagne le plancher buccal où il chemine
d’arrière en avant entre le muscle
génioglosse en dedans et la glande
sublinguale en dehors et s’abouche par un
petit orifice saillant en dehors du frein
lingual.

9. Indication :

10. ● Pathologie lithiasique La sous-mandibulite chronique lithiasique et la lithiase
du canal de Wharton sont de loin les indications les plus fréquentes de la
chirurgie de la glande sous-mandibulaire et de son canal. Le traitement
chirurgical intervient à distance d’un épisode infectieux afin de faciliter le geste.
● Pathologie tumorale Elle est nettement moins fréquente : selon les auteurs,
elle représente 5 à 25 % des indications de sous-mandibulectomie. Il s’agit
avant tout de tumeurs primitives de la glande, bénignes ou malignes.
● Pathologie infectieuse chronique Il peut s’agir d’infections non spécifiques.
L’exérèse chirurgicale n’intervient qu’en cas de résistance aux traitements
antibiotiques ou de récidives . L’idéal est toujours de réaliser l’acte chirurgical à
distance d’un épisode infectieux.
Une localisation tuberculeuse n’est pas exceptionnelle de nos jours, avec ou sans
antécédent de tuberculose pulmonaire. Le traitement chirurgical peut intervenir
initialement en cas d’abcédation avec état de préfistulisation ou pour obtenir une
preuve bactériologique. En règle générale, la chirurgie n’intervient qu’au décours
d’un traitement médical antituberculeux prolongé et bien conduit

11. ● Pathologie inflammatoire et dysimmunitaire Dans ces pathologies très
diverses que sont la sarcoïdose, l’histiocytose, le purpura rhumatoïde, les
syndromes secs, l’atteinte de la glande est généralement bilatérale et s’associe
à d’autres atteintes : glandulaires ou autres organes. Le traitement est avant
tout médical. La chirurgie peut être proposée pour préciser un diagnostic
hésitant ou devant une tuméfaction résiduelle au décours de la thérapeutique
médicale

12. Technique
chirurgical
proprement
dite

13. Préparation du malade
● Bilan pré opératoire
● Chirurgie faite en dehors d’une poussée de réchauffement
● Soins dentaire ( essentiellemnt en cas de pathologie tumorale)

14. instrumentation
• Lames de bistouri n°15
• Marqueur chirurgical
• Écarteurs auto-statiques (Weitlaner, Travers)
• Écarteurs manuels (Farabeuf, Roux, Martin)
• Ciseaux de Metzembaum
• Ciseaux fins (Stevens, Tenotomy)
• Pinces de dissection (avec et sans griffes)
• Pinces hémostatiques (Mosquito, Kelly)
• Dissecteur de Maryland / Dissecteur mousse
• Aspirateur chirurgical (Yankauer, Poole, Frazier)
• Bipolaire et/ou monopolaire
• Porte-aiguille (Mayo-Hegar, Crile)
• Ciseaux à fil
• Pince Koche
• Pince à glande (type Lahey)

15. Installation du patient
● L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et intubation par voie
nasale de préférence, pour permettre une éventuelle palpation endobuccale
associée.
● Le malade est placé en décubitus dorsal, la tête en hyperextension, soit en
abaissant la têtière, soit en plaçant un billot sous les épaules, légèrement
tournée vers le côté sain.
● Le champ opératoire va de la pointe du menton et la commissure labiale en
avant au lobule de l’oreille en arrière, pour dégager toute la région cervicale
antérieure et latérale.

16. Incision
● L’incision est tracée dans un pli naturel du
cou si possible ; elle est curviligne, à
concavité supérieure ; située à hauteur du
corps de l’os hyoïde, à 4 cm au moins sous
le bord inférieur de la branche horizontale
de la mandibule .
● Elle mesure environ 5 à 6 cm en moyenne,
s’étendant depuis la petite corne de l’os
hyoïde en avant jusqu’au bord antérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien en arrière.
● L’incision au bistouri intéresse d’emblée la
peau, le tissu souscutané, le muscle
peaucier du cou, sans décoller ce dernier
du plan profond

17. ● On visualise alors l’aponévrose cervicale
superficielle sous laquelle la glande
apparaît nettement ainsi que la veine
faciale. Hémostase des berges de
l’incision par électrocoagulation. La face
superficielle de la glande est exposée
après ouverture de l’aponévrose cervicale
superficielle, en avant de la veine faciale
qui sera sectionnée après ligature au fil
résorbable

18. Dissection
● On récline en haut et en arrière le
lambeau cutanéopeaucier, en
disséquant la face superficielle de la
glande au ras de sa capsule, sous
l’aponévrose cervicale superficielle et
la veine faciale : ceci est essentiel à la
préservation du rameau mentonnier
du VII

19. ● En avant et en bas, la glande est
libérée du ventre antérieur du
digastrique en ouvrant la gaine du
muscle ; en avant et en haut, la
glande est libérée dans la région
sous-mentale puis séparée du bord
postérieur du muscle mylohyoïdien
plus en profondeur, progressivement
après avoir électrocoagulé ou lié les
pédicules artérioveineux
mylohyoïdiens au fur et à mesure
afin d’éviter leur rétraction au sein
du muscle

20. ● Les écarteurs de l’aide, placés sous le plan aponévrotique, dégagent ainsi en
haut, à l’aplomb de la commissure labiale, sur le bord basilaire de la mandibule,
l’artère faciale qui monte à la face profonde de la glande sous-mandibulaire ;
selon les besoins, elle peut être disséquée et respectée jusqu’à son orifice sur
l’artère carotide externe ou sectionnée après ligature au fil non résorbable sous
le rebord mandibulaire.
● La traction de la glande sous-mandibulaire vers le bas permet de dégager le
pôle postérieur de la glande et sa face profonde d’arrière en avant.
● L’artère faciale est dégagée près de son origine, en regard du ventre
postérieur du muscle digastrique et liée puis sectionnée à ce niveau.

21. ● L’écarteur de Farabeuf de l’aide charge
alors le muscle mylohyoïdien, un second
écarteur soulève la branche horizontale de
la mandibule .
● Sont ainsi exposés : le prolongement
interne et antérieur de la glande vers le
plancher buccal, le nerf lingual et le canal
de Wharton qui s’insinuent entre le muscle
mylohyoïdien et le muscle hyoglosse.
● La direction du nerf lingual en forme de «
V » est modifiée par la traction d’éléments
vasculaires et nerveux qui gagnent le
ganglion sous-maxillaire qui relie le nerf
lingual à la glande.
● Ces éléments vasculonerveux sont
sectionnés après ligature au ras de la
glande, afin de ne pas léser le nerf lingual.
Celui-ci, ainsi libéré, remonte sous le bord
inférieur de la mandibule

22. ● . La glande sous-mandibulaire ne tient plus que par le canal de Wharton et par
son prolongement profond antérieur . On sectionne entre deux pinces le canal
de Wharton, le plus près possible du plancher buccal, en visualisant
correctement le nerf lingual qui doit être préservé.
● Le nerf grand hypoglosse est bien visible, accompagné des veines linguales,
sous l’aponévrose profonde.

23. ● La glande est adressée au laboratoired’anatomopathologie systématiquement.
● On vérifie l’hémostase de la loge sous-maxillaire, en particulier les ligatures des
vaisseaux faciaux.
● La fermeture de la voie d’abord se fait en deux plans après mise en place d’un
drain de Redon-Jost ; elle comporte un plan sous cutané prenant le peaucier
par des points inversants au fil résorbable et un plan cutané par des points
séparés au fil résorbable ou par un surjet intradermique .
● Un pansement légèrement compressif, non circulaire, est appliqué.
● Le drainage aspiratif est retiré à la 48e heure.
● L’antibiothérapie de principe, probabiliste, est discutable selon l’intensité des
phénomènes inflammatoires ou infectieux.
● Une antibioprophylaxie est le plus souvent préconisée, en peropératoire.

24. Complication

25. Complications post-opératoires immédiates
● Hématome cervical
● Saignement post-opératoire
● Infection du site opératoire
● Douleur locale intense
● Atteinte du nerf mandibulaire marginal
● Atteinte du nerf lingual ou hypoglosse
● Fistule salivaire précoce
● Œdème important
● Désunion de la plaie

26. Complications post-opératoires tardives
● Fistule salivaire persistante
● Hypoesthésie ou paresthésie linguale prolongée
● Paralysie faciale partielle persistante (branche marginale)
● Cicatrice inesthétique ou chéloïde
● Douleur cervicale chronique
● Sialocèle (collection salivaire)
● Récidive tumorale (en cas de tumeur)

27. Conclusion

28. ● La submandibulectomie est une intervention courante en
chirurgie cervico-faciale, principalement indiquée dans les
pathologies lithiasiques et tumorales de la glande
submandibulaire.
● La maîtrise de l’anatomie locale, notamment des structures
nerveuses et vasculaires, est essentielle pour assurer une exérèse
complète et prévenir les complications.