1. ‫טופס בקשה לקבלת רישיון לשימוש בקנאביס רפואי‬
‫1. המחלה )אבחנה( העיקרית בגינה נרשם‬
‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬
‫הקנאביס :‬
‫1. סרטן‬ ‫פרטי המטופל :‬
‫2. קרוהן‬
‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬
‫3. ‪HIV‬‬
‫תאריך בקשה : ____/____/____‬
‫4. כאב נוירופטי לא על רקע סרטן‬
‫5. ‪) MS‬טרשת נפוצה (‬
‫6. ‪PTSD‬‬ ‫תז: __ - __/__/__/__/__/__/__/__‬
‫7. אחר:___________________‬
‫8. אחר: ___________________‬ ‫שם פרטי: ________ שם משפחה : ___________‬
‫2. הטיפול בקנאביס נדרש בשל התלונה/ות‬
‫‪U‬‬
‫כתובת מגורים :_________________________‬
‫העיקרית/יות הבאה /ות:‬
‫‪U‬‬
‫1. כאב:‬ ‫ישוב מגורים :_________ מיקוד : ____________‬
‫א. נוירופטי‬
‫ב. נוסיספטיבי‬ ‫טלפון 1 : _______________________‬
‫ג. מעורב‬
‫מיקום הכאב _________ _______‬ ‫טלפון 2 : ______________ _________‬
‫2. בחילה /הקאה‬
‫3. תשישות , עייפות‬ ‫2 . נקבה‬ ‫מין: 1 . זכר‬
‫4. חוסר תיאבון‬
‫5. ירידה במשקל‬ ‫תאריך לידה: _______ /______/____‬
‫6. מצב רוח רע )דיכאון (‬
‫7. חרדה‬ ‫ארץ לידה : 1 . ישראל 2 . אחר_____________‬
‫8. אי שקט‬
‫9. התכווצויות‬ ‫שנת עליה : ________‬
‫10. חוסר יכולת לישון‬
‫קופת חולים : 1 . כללית 2 . מכבי 3 . מאוחדת 4 . לאומית‬
‫11. אחר__________________‬
‫5 . משהב"ט‬
‫12. אחר__________________‬
‫3. אבחנות רפואיות נוספות :‬ ‫מרפאה בקהילה : _______________________‬
‫1. גלאוקומה‬
‫2. יתר לחץ דם‬ ‫מצב משפחתי : 1 . נשוי 2 . רווק 3 . גרוש /פרוד 4 . אלמן‬
‫3. סוכרת‬
‫4. דיסליפידמיה‬ ‫השכלה : שנים __________________‬
‫5. אסטמה‬
‫6. מחלת לב איסכמית‬ ‫מעשן: 1 . כן 2 . לא‬
‫7. פרקינסון‬
‫8. דיכאון כעת או בעבר‬ ‫2 . לא‬ ‫ניסיון קודם בקנאביס : 1 . כן‬
‫9. פסיכוזה כעת או בעבר‬
‫10. הפרעה דו קוטבית‬
‫11. אשפוז פסיכיאטרי בעבר‬
‫12. שימוש בסמים כעת או בעבר‬
‫13. אחר: ___________________‬
‫1‬

2. ‫7. צורת הטיפול המבוקשת :‬ ‫4. ציין טיפול נוכחי לתלונה בגינה נדרש‬
‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬
‫הקנביס )כולל מ ינונים (:‬
‫עישון‬ ‫1.‬
‫1. _________________________‬
‫שמן‬ ‫2.‬
‫בליעה‬ ‫3.‬ ‫2. _________________________‬
‫אידוי‬ ‫4.‬
‫3. _________________________‬
‫4. _________________________‬
‫8. פרטי הרופא המבקש :‬
‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬
‫5. טיפולים שנוסו בעבר )תרופתי ולא תרופתי (‬
‫בטיפול תרופתי ציין עד א יזה מינון‬
‫שם _____________ _______ __________‬ ‫מקסימאלי:‬
‫1. אופיואידים : __________________ _‬
‫מרפאה : __________________________‬
‫______________________________‬
‫כתובת המרפאה : ____________________‬ ‫2. נוגדי דיכאון : ___________________‬
‫___________________________‬
‫טלפון: ____________________________‬
‫3. נוגדי פרכוס ____________________‬
‫דוא"ל: ____________ ________________‬
‫____________________________‬
‫9. מומחיות:‬ ‫4. נוגדי חרדה : ____________________‬
‫1 . אונקולוג‬ ‫________________ _______________‬
‫2 . רופא מ שפחה‬ ‫5. סטרואידים : ____________________‬
‫3 . נוירולוג‬ ‫_______________________________‬
‫4 . פסיכיאטר‬ ‫6. טיפולים פולשניים אחרים : איזה ? ______‬
‫5 . גסטרואנטרולוג‬ ‫_____________________________‬
‫6 . רופא ראות‬ ‫7. טיפול כירורגי : ___________________‬
‫7 . מרפאת כאב‬ ‫_____________________________‬
‫8 . גריאטר‬ ‫8. טיפול כימוטרפי : _________________‬
‫9 . אחר____________‬ ‫__________ ___________________‬
‫9. טיפול קרינתי : ___________________‬
‫10. מספר רישיון : __________________‬ ‫_____________________________‬
‫10. אחר: _________________________‬
‫11. מספר רישיון מומחה : _____________‬
‫12. חתימת הרופא )+חותמת (:‬ ‫6. הסיבה למעבר לקנאביס :‬
‫1. היעדר יעילות או יעילות לא מספקת של‬
‫הטיפול הקודם‬
‫2. תופעות לוואי של הטיפול הקודם :‬
‫הנני מסכים שצוות מחקר יצור איתי קשר‬ ‫□‬ ‫איזה? _______________________‬
‫למעקב אחרי הטיפול שלי בקנביס רפואי‬
‫לאיזה טיפול ? __________________‬
‫חתימת החולה :‬ ‫3. אחר:______________________ __‬
‫2‬