Surat keterangan ini berisi informasi pribadi seseorang seperti nama, NIP, status kepegawaian, jabatan, dan keluarga untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini berisi deklarasi bahwa informasi yang diberikan benar dan pelapor bersedia dituntut jika ditemukan informasi palsu.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ………………………………….
2. NIP : ………………………………………….
3. Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………….
5. Agama : ………………………………………….
6. Status Kepegawaian : ………………………………………….
7. Jabatan/ Struktural/ Fungsional Guru : ………………………………………….
8. Pangkat/ Golongan : ………………………………………….
9. Pada Instansi Dep./ Lembaga : ………………………………………….
10. Masa Kerja Golongan : ….. Tahun …. Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : …. Tahun …. Bulan
11. Di Gaji Menurut : PP No. 34 Tahun 2014
12. Alamat / Tempat Tinggal : ………………………………………….
………………………………………….
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ……………………………..
………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………. Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ………………. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No.
Nama
Istri/Suami/Anak
Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan / Sekolah Ket.
Kelahiran (Umur) Perkawinan
1.
2.
3.
4.
……………………. …………………. …………….. …………….. …..
d. Jumlah anak seluruhnya ….. (………) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik hak saya.
Seulimeum, 31 Maret 2015
Mengetahui :
Kepala SMP Negeri 1 Seulimeum, Yang menerangkan,
…………………………….. ……………………………….
NIP. ………………………… NIP. ………………………….