Neurocirugía Hoy, Vol. 11, Numero 33

1. Vol. 11 Número 33 Año 11 (2018)
HOY

2. Imágen de Portada: Little Face by Charito Gil
Imágen de Contraportada: Greg Dunn
El giro del cerebro del pensador como
un laberinto de opciones en la ética biomédica.
Dibujo de Scraperboard por Bill Sanderson,
1997. Drawing
Dr. Regis Grailhe Imagen de distinción
Neuronas humanas en cultivo de pacientes con Parkinson

3. Osler vindicado: glioma de la corteza cerebral
con epilepsia Jacksoniana; remoción y cura
con un seguimiento de 50 años.
Pág. 4
Pág. 29
Neurocirugía Hoy, Año 11, No. 33, Agosto - Noviembre 2018, es una publicación trimestral
octubre 2018
Pág. 6
Pág. 25
Pág. 21
Pág. 8
.
2
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Pág. 12
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Pág. 19
Rodrigo Ramos-Zúñiga
Los liderazgos en la neurocirugía que han trascendido en el tiempo, han sido
determinados no sólo por el desarrollo de habilidades y destrezas técnicas y
disciplinares en la materia. También, han sido marcados por la visión filosófica
de su quehacer científico y por el toque particular de su interacción social con otros
profesionales,conalumnosy conelpersonalasu cargo.
La interacción histórica entre dos líderes con diferentes perfiles
comportamentales enmarca esta visión de una relación respetuosa, elegante en su
comunicación y determinante para definir las rutas de la profesionalización de la
cirugíaenNorteamérica,condistintasinfluenciasenelrestodelmundo.
El análisis de la comunicación epistolar que forma parte del acervo de la
Biblioteca Osler en McGill University (W. Penfield), y la biblioteca de la Yale
University, logró identificar 113 cartas y tres telegramas entre ambos, en el periodo de
1919 y 1939, lo que define una larga relación de comunicaciones epistolares. La
últimaatansolo 20 díasdelamuertedeCushing.
Si bien W. Penfield nunca fue alumno directo de Cushing, ya que representaba
a una segunda generaciónde neurocirujanos;eravisto y tratadocomoun colega.Esto lo
expresa Cushing en una carta en que lo postula al comité de rotaciones de Johns
Hopkins Medical School de la siguiente manera: “tenemos también (la
recomendación), aparte de Gilbert Horrax, a un gentil caballero llamado W.G Penfield
del Rhodes Scholar… permítame saber lo que piensa de mi opinión…”) Por otra parte,
PenfieldconsiderabayrespetabaaCushing comosu mentor.
Descubrimiento de nueva neurona:
Neurona Escaramujo
Actualidades en la descompresión quirúrgica
de la malformación de Chiari tipo IIen individuos con
mielomeningocele.
Pág. 5
Unidad neurovascular: imágenes básicas
y clínicas con énfasis en las ventajas del
Ferumoxytol
La amígdalaLa amígdalaLa amígdala
Factores determinantes para un
Match exitoso en neurocirugía
Biomecánica espinal:Biomecánica espinal:Biomecánica espinal:
estabilidad e inestabilidad
Gravedad de la lesión en trauma
craneoencefálico mediante
biomarcadores séricos Ilse Serrano
Evaluación Neuropsicológica
en Pacientes
Epilépticos
Pág. 23
Compresión arterial del nervio trigémino
en la protuberancia en pacientes
con neuralgia del trigémino
Pág. 26
Penfield tuvo contacto con diferentes líderes
europeos, entre ellos S. Ramón y Cajal, ante lo cual Cushing
tenía especial interés en conocer lo que había encontrado en
sus rotaciones con diferentes grupos y le manifestaba: “Así
que le agradezco me haga saber cómo le fue en su estancia
en Madrid, ya que identifico que Usted es el primer
estudiante norteamericano que ha estado tan lejos… para
conocereltrabajodeCajalysu grupo”.
Tuvieron la oportunidad de discutir aspectos
profesionales como la nominación entre neurocirujano y
cirujano neurólogo (Neurological Surgeon), ante lo cual
Cushing refería: “Neurosurgeon, I think is a little less of a
mouthful than neurological surgeon… I am not at all sure we
might not as well call ourselves 'Neurologists'”. Luego, W.
Penfield contestaría: “I am not sure that the title 'Nervous
El arte perdura,
la vida es corta.
La interacción profesional desde la relación
Cushing/Penfield.
El arte perdura,
la vida es corta.

4. 4
Descubrimiento de nueva neurona:
Neurona Escaramujo
María Itzel Portillo Sosa
El estudio del cerebro se ha llevado a cabo
desde hace siglos. El deseo por comprender
el funcionamiento del humano no es actual,
desde la época de los griegos hay evidencia de
procesos en los que se intentaba comprender un
pocomáselfuncionamientocerebral.
A diferencia de los estudios en otros
órganos del cuerpo, el cerebro ha tenido una
creciente presencia en el campo de la ciencia, la
realidad es que el cerebro no ha dejado de ser un
enigmaapesardelosinnumerablesestudiosquese
han realizado. Esta curiosidad por saber un poco
más sobre el funcionamiento del cerebro, así como
de sus procesos mentales y cómo son llevados a
cabo, ha alimentado muchas investigaciones de las
cuales se derivan grandes descubrimientos. Tal es
el caso de los investigadores que recientemente
llevaron a cabo el descubrimiento de una nueva
célula nerviosa nombrada por ellos como: neurona
escaramujo(figura1).
El modelo de estudio cerebral está
centrado en el de los roedores, aunque el enigma de
los procesos cerebrales humanos continúa. Para
entender el cerebro humano se debe estructurar de
forma celular para que sea más fácil identificar las
propiedades especiales que guarda en
comparación al de los roedores. En efecto, la
metodología para el descubrimiento de las
neuronas escaramujo se basó en dos cerebros
humanos donados a la ciencia, en donde se aislaron
núcleos neuronales. Por medio del agrupamiento de
algoritmos se secuenció la cadena de RNA.
Gracias a este medio se identificaron 16 diferentes
nuevos tipos de células, de las cuales 10 eran
neuronas inhibitorias. Entre ellas la neurona “rosa
mosqueta”.
La universidad Szeged en Hungría, junto
con el Instituto Allen publicó el descubrimiento de
una nueva neurona GABAergica: “Describimos la
evidencia convergente transcriptómica,
morfológica y fisiológica para un subtipo de
neurona GABAérgica especializada en la corteza
h u m a n a ” , s e ñ a l a n . M e d i a n t e l a
inmunohistoquímica se definió que la neurona
escaramujo empalma en una sola célula
transcriptómica un marcador molecular específico
no encontrado en ratones, lo que deja a los
investigadores con más preguntas que respuestas,
pues antes se pensaba que el cerebro humano era
un modelo ampliado del cerebro de un ratón; sin
embargo, hace falta realizar nuevas
investigacionesenotrosanimalesparadecirquees
exclusivamentehumana.
Sin duda es un descubrimiento que
amplía el camino de la investigación, este solo es el
primer paso para la realización de nuevas
investigaciones que generen nuevos resultados. A
pesar de que ahora no se sabe qué es exactamente
lo que hace esta neurona, se sabe que tiene una
alta implicación en los procesos inhibitorios, lo cual
puede llevar a alguna nueva explicación de las
enfermedadesmentales.
Figura 1.
Imagen de microscopio
de la neurona escaramujo
conectada
con una célula piramidal.
Tamal, (2018)
Universidad de Szeged.
Fuentes bibliográfícas:
-Cavada, C. (2017). Historia de la neurociencia. UniversidadAutónoma de
M a d r i d . h t t p s : / / w w w . s e n c . e s / w p -
content/uploads/2017/11/Historia_de_La_Neurociencia_CC.pdf
-Hamilton, J. (2018). What Makes A Human Brain Unique? A Newly
Discovered Neuron May Be A Clue. Heatlh News from NPR.
https://www.npr.org/sections/health-shots/2018/08/27/642255886/a-
new-discovery-may-explain-what-makes-the-human-brain-unique
-Lein, E., et al. (2018) Transcriptomic and morphophysiological evidence
for a specialized human cortical GABAergic cell type. Nature
N e u r o s c i e n c e v o l . 2 1 , p . 1 1 8 5 – 1 1 9 5 .
https://www.nature.com/articles/s41593-018-0205-2
3
Surgeon'…”, y finalmente, Penfield se postuló a sí mismo en Montreal como
neurocirujano.
El toque distinguido y elegante en su comunicación se extendió al plano
familiar, tal cual queda definido en la comunicación en la que H. Cushing le da
noticias acerca del egreso hospitalario de la hermana de W. Penfield, posterior a
una segunda craneotomía por recidiva de un oligodendroglioma frontal derecho.
El primer abordaje fue realizado por el mismo Penfield en 1928 y le solicitaba a
Cushing su consejosobre si recomendabausar terapiaderayos X.
Dicha relación se trasladó no solo al escenario científico sino también al
campo de los congresos y asociaciones colegiadas, lo que determinó gran parte
de su influencia para la neurocirugía en Norteamérica, a partir de la cual se
generó un engranaje educativo formal de la especialidad como alumnos que
postularon sus enseñanzas en otros horizontes.
Fuente bibliográfica:
Preul M, Feindel W. “The art is long and the life short”: the letters of Wilder Penfield and
H a r v e y C u s h i n g . J N e u r o s u r g 2 0 0 1 ; 9 5 : 1 4 8 - 1 6 1 . D O I :
https://doi.org/10.3171/jns.2001.95.1.0148

5. al manejo exclusivo de la hidrocefalia en los pacientes
sintomáticos. De hecho, se ha concluido que en general, los
pacientes que no mejoran con el exclusivo manejo de la
hidrocefalia tampoco encontraran mejoría en la
descompresiónquirúrgica.
Actualidadesencomplicacionespost-quirurgicas
En los reportes del National Spina Bifida Patient Registry,
desde 2008, se analizaron 4,448 individuos con
mielomeningocele, con promedio de edad de 13.9 años,
51.9% mujeres vs 48.1% de hombres, la ubicación más
65
as malformaciones de Chiari representan un grupo de diversas anormalidades anatómicas del
Lrombencéfalo y defectos de la bóveda craneal (ver imagen 1). La tipo 1 se asocia a una herniación de las
amígdalas cerebelares a través del agujero magno, pero en la tipo 2, el defecto es más pequeño, pero lo
suficiente para presentar una herniación del vermis cerebelar y la parte caudal del mesencéfalo. Es importante
destacar también que en hasta 90% de los casos hay compromiso del 4to. ventrículo, asociándose a
hidrocefalia, la causante de la principal sintomatología de la malformación. Otro punto a destacar es que en casi
100% de los casos de Chiari tipo 2, presenta concomitantemente un mielomeningocele, sobre todo en zona
lumbar.
Clínicaymanejo
La clínica resultante de la asociación del Chiari tipo II y el mielomeningocele es variable, siendo los síntomas
máscomunesloscausadosporlaafecciónbulbar,comodisfagia,apneasydebilidadmuscular.
El manejo para esta malformación ha cambiado a través de los años, siendo el tratamiento de elección
la descompresión del rombencéfalo mediante un abordaje de fosa posterior, pero la tendencia va cada vez más
Actualidades en la descompresión quirúrgica
de la malformación de Chiari tipo IIen individuos con
mielomeningocele.
Luis Asdruval Zepeda Gutierrez
Imagen 1. Conquer Chiari. What is Chiari
malformation? Recuperada de:
www.conquerchiari.org/index.html)
frecuente de la malformación fue la zona lumbar media (29.8%). Del total de individuos, 407 individuos (9.15%)
fueron sometidos a una descompresión quirúrgica, y como hallazgo de gran importancia, se reportó una
asociación entre la cirugía y una lesión funcional postquirúrgica, sobre todo si la malformación era torácica (OR
4.22), de ahí le seguía la región lumbar alta (OR 3.01), la lumbar media (OR 1.78) y la lumbar baja (OR 1.21).
Además, la cirugía por si misma se asoció a más prevalencia de traqueostomìa (11.9%) vs los que no la
recibieron(0.7%).
Conclusión
La malformación de chiari tipo 2, cuando es sintomática, puede ser una entidad peligrosa que necesitara
siempre intervención médica, pero, la descompresión quirúrgica al asociarse a un riesgo incrementado de
lesiones funcionales post-quirurgicas, debe reservarse para casos especiales y no como manejo de primera
instancia.
Referencias
-Cesmabasi A. The Chiari malformations: a review with emphasis on anatomical traits. Clin Anat. 2015 Mar; 28 (2): 184-94.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25065525
-Kim I. Decompression for Chiari malformation type II in individuals with myelomeningocele in the National Spina Bifida Patient Registry. J
NeurosurgPediatr2018August24;1-7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30141752
Unidad neurovascular: imágenes básicas
y clínicas con énfasis en las ventajas del
Ferumoxytol
Figura1.A,Esquemadelaunidadneurovascular.B,laregulacióncoordinadade
las funciones neurovasculares normales depende de las células vasculares
(endotelioypericitos),neuronasyastrocitos.
Jorge Alejandro Rochin Mozqueda
Las células endoteliales y las estructuras de soporte son
delgadas en comparación con las que se encuentran en otros
órganos.
Comprender la función y la estructura de la NVU es
fundamental para todos los aspectos de la fisiología vascular
normal del sistema nervioso central (SNC) y la patogénesis de
muchasenfermedades.
Esta revisión se centra en el uso de ferumoxytol,
unananopartículadeóxidodehierro,comoagentedecontraste
enestudiosimagenológicosderesonanciamagnética(MRI),útil
paralaobtencióndeimágenesvascularestempranodespuésde
la inyección y como un marcador biológico no invasivo de la
respuestainflamatoriaenlosúltimosmomentos.
Cienciaexperimental,básicaytraslacional
La preparación in vitro de cortes de cerebro constituye un
modelo completo para estudiar las comunicaciones de célula a
célula, sin embargo, las funciones dinámicas de la NVU pueden
serdifícilesoimposiblesdereproducir.
Lamicroscopíainvivode2fotones(2PM)permitela
visualización de cientos de micrómetros debajo de la superficie
delacortezacerebral.La2PMpuedeescaneardinámicamentela
corteza y los tejidos y permite capturar una amplia gama de
eventos fisiológicos y fisiopatológicos a una resolución celular
desdeprácticamentetodoellechovascularcortical.
Durante la última década, los péptidos y los
fragmentos de anticuerpos han expandido el campo de los
agentes de imagenología molecular para indicaciones que
incluyen tumores cerebrales, enfermedades
neurodegenerativasyneuroinflamación.
Cienciaclínica
La evaluación de la NVU en pacientes a través de enfoques
mínimamente invasivos es esencial para comprender la
fisiopatología y los posibles tratamientos de la enfermedad
cerebralinsitu.
Permeabilidadyperfusión
La MRI con mejora de contraste dinámico DCE-MRI se usa para
cuantificar anomalías vasculares cerebrales en modelos
animales de isquemia focal cerebral, uso de metanfetamina y
tumores. La DCE-MRI también se usa en humanos, y se han
estudiadolosefectosdelaisquemiafocal,laesclerosismúltiple
y las malformaciones cavernosas cerebrales sobre la tasa de
transferenciadelaBBB.
La DSC-MRI puede caracterizar la hemodinámica
paraladeterminacióndelgradodeltumor,predecirlarespuesta
clínica y la transformación maligna, distinguir entre el tumor
recurrenteylanecrosisporradiación,ydiferenciarlaprogresión
tempranaverdaderadelapseudoprogresión.
Las nanopartículas superparamagnéticas de óxido
de hierro, como el ferumoxytol (Feraheme®), se han utilizado
como agentes de contraste para MRI y proporcionan
información similar o complementaria en comparación con la
Launidadneurovascular(NVU)sedefinecomounaestructurafuncionalyanatómicacomplejacompuestaporcélulasendotelialesy
su barrera hematoencefálica (BBB) que forma uniones estrechas, una lámina basal cubierta con pericitos y células musculares y
neuronales lisas, incluidos astrocitos, neuronas, e interneuronas, y una matriz extracelular (ver ). La NVU es vital para lafigura 1
autorregulacióndelsuministrodeoxígenoynutrientesenelflujoneurovascular.

6. 87
Figura2.MRI-SSdealtaresolucióndeunpacienteconglioblastomamultiforme.
A,MRI-GBCAT1.B,perfusióndecontrastedesusceptibilidaddinámicabasadaen
gadolinio. C, el mapeo de estado estable de alta resolución basado en
ferumoxytolmuestraeláreafocaldelaumentodelvolumendesangrecerebral
relativo,fácilmentediferenciabledelacortezaylosvasosnormales.
MRI mejorada con agentes de contraste a base de gadolinio
(GBCA). El ferumoxytol demuestra una mejora intravascular
inmediata con una semivida prolongada (14 h y 11 min) en la
acumulación de sangre y aumenta progresivamente su
acumulación(horasadías/semanasdespuésdelainyección)en
macrófagos,médulaósea,hígado,bazoyganglioslinfáticos.
Elaumentodelcontrasteincrementadoconunbajo
volumendesangrecerebral(VBC)relativo(rCBV;<1.75)enlaIRM
de perfusión sugiere pseudoprogresión (es decir, inflamación),
mientrasqueunaltorCBV(>1.75)sugiereprogresióntumoral(es
decir, hipervascularidad dentro del tumor). La imagen de
perfusión basada en ferumoxytol de tumores cerebrales
muestraunamayorreproducibilidadyconsistenciaquelaGBCA
sinlanecesidaddedosisdeprecargavariablesyunsoftwarede
posprocesamiento especializado, como la corrección de fugas.
LosautorescreenquelarCBVdebeformarpartedeloscriterios
de inscripción de pacientes en estudios experimentales, para
seleccionar adecuadamente los pacientes que deban tratarse
conmedidasantiangiogénicas.
Se ha demostrado que el ferumoxytol es útil en la
orientación de biopsias en tumores cerebrales en virtud de la
identificación de áreas pequeñas de alto volumen de sangre,
que sugieren la porción más maligna del tumor. Cuando la
resección total está contraindicada y se debe elegir un objetivo
específico para la biopsia, se debe identificar el área con el CBV
másalto(verfigura2).
Ferumoxytol está aprobado por la Administración
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el
tratamientodelaanemiaenpacientesadultosconenfermedad
renal crónica y es un agente de contraste alternativo para MRI
(ver figura 3). El realce tardío de ferumoxytol es útil en la
evaluación primaria y secundaria de neoplasias del SNC,
trastornoslinfoproliferativos,desmielinizaciónyenfermedades
vasculares. Sus limitaciones incluyen la falta de reembolso, los
datos de seguridad inadecuados a largo plazo, la necesidad
frecuente de múltiples sesiones de imágenes y la mejora
inusualmenteretrasadaquepuededarlugarainterpretaciones
erróneas.
Figura3.Agentedecontrasteanatómicoabasedegadolinio(GBCA)versusIRM
potenciada con ferumoxytol, respectivamente, en 3 tipos de tumores. A y B,
trastorno linfoproliferativo postrasplante. C y D, linfoma primario del sistema
nerviosocentral.EyF,leiomiosarcoma.
Se ha probado una sesión de imágenes de un
agentedecontrastedual(ferumoxytolyGBCA)enniños,siendo
factible, segura y aparentemente útil para evaluar las
característicasdeperfusiónypermeabilidaddeltumorenniños.
MRIfuncionalenestadodereposo
La NVC es el principio básico de la fMRI, que mide la
concentraciónrelativadehemoglobinaoxigenada(BOLD)enlos
vasos sanguíneos y tejidos, midiendo indirectamente la
actividadcerebralregional,quepuederompersedentrodeuna
NVUpatológica.
Mientras que la fMRI se usa para la detección de
actividad durante una tarea, las mediciones en reposo también
proporcionan información sobre la estructura y función de la
NVU. El estado de reposo (rs)-fMRI también se basa en la NVC
para determinar la actividad neuronal. Recientemente, se han
propuesto alternativas a las imágenes funcionales basadas en
BOLD,incluidoelrsfMRImejoradoconferumoxytol.
Conclusión
El conocimiento de la función y estructura normal de la NVU es
esencialparacomprenderlasenfermedadesqueafectanalSNC.
La creación de imágenes de la NVU ha sido objeto de ciencia
básica y actividades de investigación traslacional desde hace
algún tiempo, y los avances recientes y continuos ayudarán a
incorporar varios de estos en la práctica clínica, donde sin duda
influiránenlaatenciónalpaciente.
Fuentebibliográfica:
Netto JP, Iliff J, Stanimirovic D, Krohn KA, Hamilton B, Varallyay C, et al.
NeurovascularUnit:BasicandClinicalImagingwithEmphasisonAdvantagesof
Ferumoxytol. Neurosurgery 2018 Jun 1; 82(6):770-780.
https://academic.oup.com/neurosurgery/article/82/6/770/3988111
La amígdalaLa amígdalaLa amígdala
Luis Adrián Miranda García
orma parte del sistema límbico, el cual incluye diversas estructuras corticales y
Fsubcorticales localizadas principalmente en las regiones medial y ventral de
los hemisferios cerebrales, estas estructuras tienen en común sus orígenes
evolutivamente antiguos. El complejo nuclear amigdalino o simplemente amígdala
(“almendra” en griego) fue descrito por primera vez por el médico alemán Burdach
en el siglo XIX y sus funciones principales involucran a los circuitos emocional,
autonómico y neuroendocrino del sistema límbico.
Anatomía de la amígdala
La amígdala es un conglomerado redondeado de sustancia gris localizado en el
lóbulo temporal anteromedial debajo de la corteza del uncus, se sobrepone a la
terminación anterior del hipocampo y es dorsal en relación a la punta del cuerno
temporal del ventrículo lateral. Descriptivamente se divide en 3 núcleos: el
corticomedial, el central (estos dos relativamente pequeños y más antiguos en
términos filogenéticos, tienen conexiones con el bulbo olfatorio, el hipotálamo y el
tallo cerebral) y el basolateral (más grande y reciente en su origen filogenético, tiene
conexiones extensas con la corteza cerebral). Las dos amígdalas se conectan entre
sí a través de la estría terminal y la comisura anterior (ver figura 1).
Figura 1. Evolución de la amígdala a través de las especies. CeA: núcleo central y corticomedial.
BLA: núcleo basolateral. Janak P, Tye K. From circuits to behaviour in the amígdala.
Nature 2015 January 15. Vol. 517.
Síndrome de Klüver-Bucy
Este síndrome fue el parteaguas que dio inicio a un mayor conocimiento de las

7. 109
funciones de la amígdala y tiene lugar cuando hay una lesión bilateral de la
amígdala, el hipocampo y estructuras neuronales adyacentes. Lo describieron por
primera vez en 1939 Klüver y Bucy en monos después de realizarles una
lobectomía temporal bilateral. En humanos la describieron Terzian y Dalle Ore en
1955 y Marlowe en 1975.
Se manifiesta por los siguientes síntomas: ceguera psíquica o agnosia
visual, hiperoralidad, hipersexualidad, docilidad, falta de respuesta emocional,
apatía, aumento del apetito, bulimia y déficit de la memoria.
Participación en la codificación de caras
La amígdala tiene una función activa en la distinción de las diferentes expresiones
emocionales de las caras (particularmente para la expresión facial de miedo), que
es un punto principal para las interacciones sociales. Y esta función es
independiente de las áreas visuales, ya que incluso en presencia de ceguera
cortical la amígdala tiene respuesta (vista en RMN funcional) hacia los rostros que
dirigen su mirada al observador, por esta independencia, el reconocimiento de la
identidad facial no se ve alterado en lesiones bilaterales de la amígdala.
Papel en las emociones
Mediante un sistema de procesamiento, la amígdala es capaz de diferenciar la
valencia (placentero o desagradable) y la intensidad de las emociones, incluso se
ha demostrado que hay poblaciones neuronales selectivas para ambas valencias;
además de intervenir en la motivación que se genera en respuesta a señales de
recompensa.
Adicionalmente a lo ya descrito por clínica, se ha visto por estudios de
neuroimagen funcional que la amígdala es activada en situaciones paradigmáticas
de miedo y su estimulación eléctrica puede ocasionar miedo y huida o una reacción
defensiva y agresiva, si son estimulados respetivamente el núcleo basolateral o el
corticomedial. También, la amígdala está involucrada en esa respuesta de
congelamiento que se produce al estar frente a una situación amenazante,
probablemente por conexiones hacia la formación reticular medular.
Conclusión
Los estudios iniciales en animales de experimentación establecieron el papel
fundamental de la amígdala en la respuesta al miedo y proporcionaron importantes
conocimientos sobre el aprendizaje asociativo, estudios más recientes han
sugerido que la función principal de la amígdala consiste en darle una valencia
emocional a los estímulos; los futuros conocimientos de las funciones más
primitivas del cerebro irán en relación con el aclaramiento del circuito amigdalino y
la gran cantidad de conexiones intrínsecas y extrínsecas que posee.
Fuentes bibliográficas:
-Benarroch E. The amígdala: Functional organization and involvement in neurologic disorders. Neurology 2015 January 20;84.
http://n.neurology.org/content/84/3/313.long
-Sistema límbico. En:AfifiA, autor. Neuroanatomía funcional: texto y atlas. McGraw-Hill Companies, Inc. 2005. p. 289-292, 299.
Para aquellos aspirantes a una residencia de neurocirugía en Estados Unidos,
en este artículo se destaca los factores considerados para ser aceptado en
un programa de especialidad de acuerdo a los resultados de un estudio
realizado por Leschke, et al. (2018). Durante los estudios de pregrado, es común
escuchar de compañeros, profesores, residentes, especialistas, y páginas de
internet sobre lo competido y difícil que es aplicar a esta honrada especialidad. Sin
embargo, son más los rumores, anécdotas y experiencias personales que la
información objetiva sobre los factores determinantes para hacer match en
neurocirugía. El currículum, las calificaciones, las cartas de recomendación y las
publicaciones son solo algunos de los muchos factores que pueden hacerle ganar a
un candidato una plaza de residencia. ¿Sin embargo, cuáles son los factores
determinantes más significativos?
Para esto, es importante aclarar primero algunos términos:
-Match: ser aceptado en un programa de residencia al que se aplicó.
-USMLE: United States Medical Licensing Examination es el examen de licencia
médica de los Estados Unidos que los médicos titulados deben presentar para
poder ejercer y aplicar a una residencia médica. Consiste en 3 exámenes llamados
Step 1, Step 2 y Step 3. La calificación máxima posible en el USMLE Step 1 es de 300,
siendo 196 el puntaje mínimo aprobatorio.
-Graduating seniors: estudiantes de medicina de cuarto año en Estados Unidos.
- AA: Alfa Omega Alfa, son capítulos universitarios de la Sociedad Nacional Médica
de Honor de Estados Unidos, conformada por los alumnos, profesores y residentes
más destacados de cada generación.
Datos importantes: en 2016, la calificación promedio en el USMLE Step 1 de
todos los candidatos que hicieron match a alguna especialidad fue de 233
(DS=17.4) y realizaron en promedio 15.7 entrevistas. En el caso de neurocirugía, la
calificación promedio fue de 249 en el USMLE Step 1 y de 251 en el USMLE Step 2. En
promedio, los candidatos a neurocirugía que hicieron match habían participado
durante su formación médica en 4.8 proyectos de investigación.
Desde 2009, el National Residency Match Program (NRMP)/Associa oftion
American Medical Colleges (AAMC) realiza aproximadamente cada 2 años una
Roberto J. Alcazar-Felix
AANS Medical Student Chapter-Escuela de Medicina
del Tecnológico de Monterrey
Factores determinantes para un
Match exitoso en neurocirugía

8. 1211
publicación sobre las características de los candidatos que hicieron match a una
especialidad. De acuerdo a Lescke, et al., en el caso de candidatos a neurocirugía
correspondiente a graduating seniors, los factores estadísticamente significativos
(p<0.05) que aumentan la probabilidad de hacer match son: número de
aplicaciones a programas de neurocirugía (p<0.00001), calificación en USMLE Step
1 y 2 (p<0.00001), número de proyectos de investigación en los que ha participado
(p<0.041), ser miembro de AA (p<0.01) y ser egresado de una escuela de medicina
del TOP 40 fondeada por National Institutes of Health (NIH) (p<0.01). El número de
experiencias de voluntariado también puede ser relevante aunque no fue
estadísticamente significativo (p<0.051). En el caso de estudiantes internacionales
solo las calificaciones de USMLE Step 1 (p<0.021) y Step 2 (p<0.001) y el número de
proyectos de investigación en los que han participado activamente (p<0.041)
fueron estadísticamente significativos. Las publicaciones de investigación no
fueron estadísticamente significativas en ninguno de los dos grupos.
La misma Academia Americana de Cirujanos Neurológicos reitera que la
neurocirugía busca tener a los mejores y más brillantes estudiantes de medicina.
Las calificaciones de Step 1 y 2 han demostrado correlacionarse con las
calificaciones durante la escuela de medicina. Cabe destacar la importancia de
otros criterios de selección importantes para los directores de programas de
especialidad como las calificaciones en las rotaciones respectivas de la especialidad
a la que se aplica, calificaciones de rotaciones optativas y cartas de recomendación.
Se desconoce el impacto de las rotaciones internacionales puesto que no es una
variable medida por NRMP aunque podría tener relevancia. En la última parte del
proceso de entrevista, factores determinantes son honestidad, organización,
confianza, toma de decisiones, habilidades verbales, cooperación, empatía,
pensamiento analítico, apariencia, habilidades sociales, simpatía, interés por
investigación, agresividad, ansiedad y raport con residentes.
En conclusión, el conocer datos objetivos sobre las características de los
candidatos que aumentan la probabilidad de hacer match, los estudiantes de
pregrado podrán tomar decisiones informadas a tiempo, que guíen sus acciones y
aumenten su probabilidad de éxito de estudiar neurocirugía en Estados Unidos.
Rol de la nicotina en el desarrollo de la ruptura de aneurismas cerebrales.
(Roles of Nicotine in the Development of Intracranial Aneurysm Rupture).
Yoshinobu Kamio, MD*; Takeshi Miyamoto, MD, PhD*; Tetsuro Kimura, MD, PhD; Kazuha Mitsui, MD;
Hajime Furukawa, MD; Dingding Zhang, MD, PhD; Kimihiko Yokosuka, MD, PhD; Masaaki Korai, MD,
PhD; Daisuke Kudo, MD, PhD; Ronald J. Lukas, PhD, Michael T. Lawton, MD; Tomoki Hashimoto, MD
Departments of Neurosurgery and Neurobiology and Barrow Aneurysm and AVM Research, Barrow
Neurological Institute, Phoenix; and Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of
California, San Francisco.
Los aneurismas craneales no rotos se encuentran presentes en el 1 al 5% de la población. Aun con los
avances actuales en su diagnostico y manejo la ruptura de los aneurismas cerebrales conlleva una alta
morbilidad y mortalidad. Una de las relaciones especificas es el tabaquismo el cual aumenta tres veces el
riesgo de ruptura en comparación a la población que no esta expuesta. En este estudio se demuestra el
contenido de las subunidades α7*-nAChR en los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs) en las
celulas vasculares incluidas células endoteliales y células de musculo liso, los cuales al tener interacción
con la nicotina promueve inflamación y angiogénesis, lo cual es un proceso biológico fundamental para el
desarrollo, crecimiento y ruptura de los aneurismas intracraneales. Por lo que se utiliza un modelo en rata
para simular la exposición a la nicotina y el rol del receptor α7*-nAChR, al igual que se utilizo inyecciones de
elastasa en el liquido cefalorraquídeo y para inducir hipertensión acetato de deoxicorticosterona, así
obteniendo un aneurisma en la circulación de la rata.
Al compararse los grupos expuestos a nicotina y los que no, se evidencio que las ratas expuestas
incrementaron significativamente su ruptura (p<0.01). Se corrobora que la activación del α7*-nAChR
promueve angiogénesis, inflamación por medio de la liberación de factores angiogenicos lo que conlleva a
la ruptura aneurismática, esto mediado por el mRNA induce los factures antes mencionados al igual que
citosinas inflamatorias (IL-6, IL-1β, TNF-α, MMP-9) en las arterias cerebrales, a su vez se comprueba el
aumento en la expresión de los factores VEGF y PDGF-B.
Se propone junto con estudios previamente publicados que al activar específicamente las células
de musculo liso y la subnuidad de Acetilcolina (VSMC α7*-nAChR) incrementa significativamente el riesgo
de ruptura, corroborado al inducirlo con agonistas. Stroke 2018;49:2445-2452.
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/str.48.suppl_1.147
Profilaxis quirúrgica utilizando vancomicina tópica en craneotomías abiertas:
experiencia institucional (Topical vancomycin surgical prophylaxis in pediatric open
craniotomies: an institutional experience).
Ho AL Cannon JGD Mohole J Pendharkar AV Sussman ES Li G1 1 1 1 1 1
, , , , , ,
Edwards MSB Cheshier SH Grant GA1,2 1,2 1,2
, , .
1. Department of Neurosurgery, Stanford University School of Medicine; and.
2. Division of Pediatric Neurosurgery, Lucile Packard Children's Hospital Stanford, Stanford, California.
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, Dr. Juan I. Menchaca, Guadalajara, Jal., México.
Dr. Oscar Gutiérrez Ávila
Fuente bibliográfica:
Leschke JM, Hunt MA. ERAS Application Characteristics Associated
with Successful Residency Matching in Neurosurgery 2009-2016.
W o r l d N e u r o s u r g e r y 2 0 1 8 M a y ; 1 1 3 : e 5 2 9 - e 5 3 4 .
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1878-8750(18)30353-
X

9. 1413
Se reconoce que las infecciones del sitio quirúrgico seguido de una craneotomía abierta representan una
fuente de morbilidad hasta en un 5% y un costo de $14,126 dlls por caso. Por lo que este articulo propone
que la vancomicina tópica durante el cierre logra una gran concentración en el sitio quirúrgico,
minimizando la toxicidad sistémica, dada la importancia en el incremento y la prevalencia de
Staphylococcus aureus meticilina resistente. Ya es conocido la utilización de vancomicina tópica en
cirugías de columna como una estrategia para disminuir las infecciones en el sitio quirúrgico. Al igual que
la utilización de la misma en adultos representando solo un 0%-1.3% de las infecciones de sitio quirúrgico.
Se realizó de manera retrospectiva un análisis de craneotomías pediátricas del 05/2014 al 12/2016, un
total de 466 craneotomías consecutivas fueron incluidas, 265 de ellas comprenden el grupo control y 201
el cual incluyeron la aplicación de vancomicina para irrigar el sitio quirúrgico. Se reporta una reducción
significativa con una p=0.045, al igual que una reducción significativa en los costos (1gr de vancomicina
con 10-20cc solución salina= $49.40dlls).
Una de las preocupaciones es la toxicidad de la vancomicina, sin embargo es visto solo en la
aplicación intravenosa y a niveles séricos >15–25 μg/ml ya que los reportes en cirugías de columna se
estudian los niveles séricos y se encuentran indetectable. Otra cuestión debatible es la resistencia, por lo
que hacen referencia al estudio realizado en 1,200 pacientes recibiendo vancomicina posterior a cirugía
de columna en los cuales no se demuestra resistencia hacia la vancomicina. Las limitaciones del estudio
son que es una sola institución y que posiblemente algunos pacientes pudieron haberse atendido en otro
hospital posterior al manejo quirúrgico si es que resultaron con alguna infección del sitio quirúrgicos. Aun
con las limitaciones del estudio se concluye que es seguro y disminuye de manera significativa las
infecciones del sitio quirúrgico al igual que los costos con la utilización de vancomicina tópica. J
N e u r o s u r g P e d i a t r 2 0 1 8 A u g 2 4 : 1 - 6 . [ E p u b a h e a d o f p r i n t ] D O I :
https://doi.org/10.3171/2018.5.PEDS17719
Presión intraocular durante los procedimientos neuroquirurgicos en el
contexto relacionado a la posición de la cabeza y la pérdida del líquido
cefalorraquídeo (Intraocular pressure during neurosurgical procedures in context of head position
and loss of cerebrospinal fluid).
Czorlich P Krätzig T Kluge N Skevas C Knospe V Spitzer MS1 1 1 2 2 2
, , , , , ,
Dreimann M Mende KC Westphal M Eicker SO3 1 1 1
, , , .
1. Departments of 1 Neurosurgery.
2. Ophthalmology, and.
3. Trauma, Hand and Reconstructive Surgery, University Medical Center Hamburg-Eppendorf,
Hamburg, Germany.
La Perdida visual perioperatoria temporal o permanente (POVL) es una complicación infrecuente pero un
efecto adverso serio principalmente reportado en las cirugías de columna en la posición prono. Los rangos
de POVL varían de un 0.03% a 0.028% dependiendo del procedimiento quirúrgico. Continúa siendo un
debate su fisiopatología. La neuropatía isquémica óptica, referente en varios estudios se relaciona con el
aporte sanguíneo, la presión de perfusión, resistencia en el flujo, presión intraocular y la presencia de una
autorregulación.
Varios autores describen cambios en la presión intraocular dependiendo la posición del
paciente aumentando en prono o Trendelenburg, sobre todo cuando son cirugías prolongas. Otros
factores adicionales a la posición prono son, obesidad, sexo masculino, utilización del marco Wilson,
volumen sanguíneo, anemia, y el uso de grandes volúmenes de cristaloides intraoperatorios todos
relacionados con POVL. Se toma en cuenta los aspectos fisiológicos al considerar que el aumento de la
presión intraocular desencadena en disminuir la presión de perfusión ocular y subsecuente una
neuropatía isquémica óptica por consiguiente perdida visual temporal o permanente, llegando a la
hipótesis que la apertura dural mejora la presión de perfusión a nivel ocular, por lo que se evaluó un grupo de
paciente con apertura dural y otros sin ella en cirugía de columna y la posición prono, al igual que la
valoración por neuro-oftalmologo junto con mediciones de la presión intraocular, antes, durante y después
de la cirugía.
Se concluye que el estudio es el primero en demostrar que a la apertura dural con perdida de
liquido cefalorraquídeo durante los procedimientos neuroquirurgicos, disminuyen la presión intraocular.
Esto explicar por que POVL, ocurre predominantemente en cirugías de columna y raramente en cirugías de
cráneo, esto ofreciendo nuevos avances en la fisiología para futuros estudios y tratamientos. J Neurosurg.
2 0 1 8 A u g 2 4 : 1 - 1 0 . [ E p u b a h e a d o f p r i n t ] D O I :
https://doi.org/10.3171/2018.3.JNS173098
Mapeo y estimulación subcortical de vías motoras descendentes para
gliomas perirolandicos: evaluación de la morbilidad y resultado funcional en
702 casos (Subcortical stimulation mapping of descending motor pathways for perirolandic gliomas:
assessment of morbidity and functional outcome in 702 cases).
Han SJ Morshed RA Troncon I Jordan KM Henry RG Hervey-1,2 1 3 4 4
, , , , ,
Jumper SL Berger MS1 1
, .
1. Department of Neurological Surgery, University of California, San Francisco, California.
2. Department of Neurological Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon.
3. Department of Neurological Surgery, Padua University Hospital, Padua, Italy; and.
4. Department of Neurology, University of California, San Francisco, California.
Los tumores gliales que involucran la corteza motora o las fibras subcorticales descendentes representan
un reto para el manejo. Ya que el objetivo es realizar la resección máxima con mínima morbilidad por lo que
para el neurocirujano es crucial identificar de manera segura y preservar la corteza motora al igual que los
tractos descendentes. La utilidad de la estimulación es para localizar, confirmar áreas elocuentes y
minimizar la morbilidad neurológica durante la resección, lo cual ya es un protocolo en varios centros como
un tratamiento estándar. El avance en imágenes perioperatorias son métodos adicionales para identificar
áreas funcionales y su relación con el tumor. Aun así, existen susceptibilidades en los modelos de
reconstrucción de los tractos debido a que hay cierto grado de edema y desplazamiento de la línea media.
En medida que continúa siendo un gold estándar el mapeo con estimulación, se presenta el seguimiento y
su análisis de mas de 700 casos, justificando que continúa siendo una técnica que reduce el daño a la
corteza motora durante la exéresis de un glioma.
Se incluyeron pacientes tratados entre 1997 y 2016, con una evaluación pre, peri y postoperatoria
de al menos 3 meses, para identificar algún déficit a largo plazo. Con el protocolo ya establecido para
exéresis de glioma perirolandico en paciente despierto se realizo la exéresis del mismo, respetando los
limites que determinaba la estimulación. Los gliomas difusos por naturaleza invaden la sustancia blanca,
por consiguiente, un daño a los tractos subcorticales, responsable de la alta morbilidad al resecar este tipo
de tumores. Esta técnica de resección se remonta desde hace 20 años acuñada por Penfield, ya que al
identificar durante la estimulación se puede evitar un nuevo déficit postoperatorio. En la experiencia de este
estudio, 30% de los pacientes presentaron un nuevo déficit o empeoramiento del déficit que tenían en el
preoperatorio, en el postoperatorio. Sin embargo, eran déficits transitorios. Cuando la resección se
realizaba cerca de las fibras motores y la estimulación directa de las fibras descendentes, la tasa a largo
plazo de un déficit motor fue del 12%. Si no se identificaba los tractos subcorticales, la incidencia de
morbilidad motora a largo plazo fue del 3.2% (1.7% leve, 1.4% moderado/severo).
Se concluye que las técnicas de mapeo y estimulación transoperatoria facilitan la resección de
tumores perirolandicos con una aceptable morbilidad en pacientes de alto riesgo. J Neurosurg 2018 Aug
17:1-8. [Epub ahead of print] DOI: https://doi.org/10.3171/2018.3.JNS172494

10. 1615
Conceptos básicos
· Generación de imagen: la tomografía computarizada (CT) es una técnica de imagen que crea
imágenes transversales de la estructura interna de un objeto a partir de múltiples proyecciones de
rayos X. CT utiliza una fuente giratoria de rayos X (120-140 KVp) acoplada con una matriz de
detectores y un pórtico de mesa móvil. Los escáneres más modernos utilizan anillos jos de
detectores. Conforme la fuente de rayos X progresa a través de cada rotación de 360°, los
detectores registran la cantidad de radiación trasmitida a través del objeto escaneado en ángulos
prescritos. La información registrada de cada corte plano se suma utilizando un algoritmo conocido
como“proyecciónltrada”paraproducirlaimagennal.
Ilustración de cómo el tubo de rayos X rodea el abdomen
del paciente para producir una imagen (corte) como se
muestra en B. B. Demostración de cómo un equipo de TC
crea la imagen axial de un corte no del abdomen (echas)
sinvalorarelrestodelmismo.
· Visualización de imagen: las imágenes de CT se muestran en matrices bidimensionales en
píxeles de escala de grises. A los píxeles se les asigna un coeciente de atenuación relativa o un
número CT, (medido en unidades Hounseld, HU), que es directamente proporcional a los
coecientes de atenuación lineal del tejido contenido dentro del volumen de cada pixel. El
coeciente de atenuación relativa de un material dado (HU ) se calcula a partir de a siguientex
ecuación,donde''eselcoecientedeatenuacióndeunasustanciadada:HUx=1000( - )/x agua agua
· EjemplosdeHU
-La intensidad de un pixel dado es proporcional al número de CT del tejido contenido en ese píxel.
Debido a esto, los pixeles que contienen una alta intensidad de tejido (hueso, p.ej.), aparecen más
brillantesqueaquellosquecontienenunabajadensidad(aguaomúsculo,p.ej.).
· Ancho de ventana (W) y nivel (L) son parámetros que pueden ser ajustados para afectar el
contraste y el brillo de las imágenes mostradas. Estos parámetros pueden modicarse por el
usuario para enfocarse en un tipo de tejido especíco. Los parámetros comunes utilizados en
neuroimagenincluyen:
-Ventanascerebrales(W=80,L=40),queproveecontrasteentremateriagrisyblanca.
-Ventanas intermedias o subdurales (W=250, L=70), que es útil para detectar densidades
pequeñaseintermediasenhematomassubdurales.
-Ventanas óseas (W=3500, L=700), que son útiles para demostrar patología ósea (fracturas,
metástasisóseas,etc.).
Tipos de escáner
· Tomografíaaxialcomputarizadaconvencional
-Cada rotación de 360° en el tubo de rayos X ocurre con la mesa de pórtico y el paciente
estacionarios.Lamesasemueveincrementalmentedespuésdequecadacorteesregistrado.
-ElgrosordecortesedenevariandolacolimacióndelhazderayosX.
· TChelicoidal
-El tubo de rayos X rota continuamente mientras la tabla se mueve a una velocidad constante.
Debido a que el punto focal del rayo X se mueve con el movimiento del pórtico en CT helicoidal,
cada rotación del tubo de 360° no dene una sola división de imagen como lo hace en la TC
convencional.
-Las imágenes para cada sector deben ser interpoladas (interpolación del eje z) para el uso de
proyección retrospectiva ltrada. Las imágenes pueden reconstruirse a cualquier nivel y en
cualquierincremento,perodebentenerungrosorigualalacolimaciónutilizada.
-Este tipo de tomografía permite cubrir un volumen amplio en un solo respiro en comparación con
CTconvencional.
Equipo de TC helicoidal. El tubo de rayos X gira continuamente alrededor del paciente mientras la
mesa radiológica se desplaza continuamente a través de la apertura de la carcasa del tubo de rayos
X.
· La TC multidetectora utiliza múltiples las paralelas de matrices de detectores para hacer uso
deunaporciónmásampliadelhazderayosXdurantelaadquisicióndedatos.
-El grosor de la sección es determinada por un detector a lo ancho en lugar de por colimación. Los
escáneresmulticorteactualesutilizanhasta64seccionesenunarotaciónindividualde360°.
-Una CT multicorte permite un escaneo más rápido y mejora la resolución comparada con una CT
helicoidaldecanalúnico.
Ventajas y desventajas de la TC
· Ventajas: i) velocidad ii) disponibilidad generalizada iii) visualización mejorada de detalle
Jorge Alejandro Rochin Mozqueda

11. 17
radiación de una CT simple de cráneo es 2 mSv (aproximadamente equivalente a la exposición
acumulativa a la radiación de fondo normal de fuentes naturales durante 8 meses). La dosis de
radiaciónpromediodeunaCTdecolumnaes10mSv.
-Necesidad frecuente por contraste IV: reacciones adversas son observadas in 1-3% de inyecciones
de contraste no iónico. Nefrotoxicidad puede ser causada por medios de contraste yodados en
pacientes con insuciencia renal pre-existente o condiciones que predisponen a lesión renal como
diabetesmellitus.
-Artefactos de objetos de alta densidad (hueso, metal) pueden oscurecer estructuras vecinas. Esto
puedeserparticularmenteproblemáticoenlafosaposteriorybasedecráneo.
Angiotomografía (CTA)
El advenimiento de las tecnologías de imagen en CT helicoidal han permitido crear imágenes selectivas
de vasos sanguíneos en forma de CTA. Las técnicas incluyen administración de un bolo simple de
contrasteyodado,seguidodeunaimagendeCThelicoidalatravésdeunvolumendeinterésespecíco.
- La adquisición de la exploración está programada de forma tal que las imágenes de las arterias se
encuentranenelpuntodemáximaopacicaciónintravascular.
-La sincronización exacta del bolo se puede realizar de forma empírica, con el uso de un bolo de
sincronización o con seguimiento computarizado del bolo. Con modernas técnicas de post-
procesamiento,lasimágenessepuedenreconstruirvirtualmenteencualquierplano.
-En adición, los datos pueden ser mostrados en forma de proyecciones de máxima intensidad (MIP) que
permiteremovereltejidoblandosubyacenteyunavisualizaciónen3Ddelosvasos.
Indicaciones de CTA
· Detecciónycaracterizacióndeaneurismas
-En paciente que se presentan con hemorragia subaracnoidea espontánea, la CTA tiene 94-98% de
sensibilidaddetectandoaneurismas,encomparaciónconangiografíaporsubstraccióndigital(DSA).
-Decualquiermodo,lasensibilidaddeCTAparaaneurismas<3mmsolamentetiene70%.
-En la mayoría de los casos, la CTA provee información morfológica suciente para categorizar a los
pacientesentrecliplajeocoiling.
-En estudios recientes, la CTA fue suciente para determinar el tratamiento en 86-95.7% de los casos,
perolaDSAcontinúasiendoelestándardeoroparalacaracterizacióndeaneurismas.
· Enfermedadateroescleróticacarotídea
-La CTA se ha convertido en una herramienta cada vez más popular para evaluar esta patología, pero su
sensibilidad y especicidad continúan siendo inferiores a los de la DSA debido a su pobre resolución y
susceptibilidadaefectosdelacalcicacióndelaplaca.
-Pequeños estudios sugieren que la CTA es más certera que el ultrasonido para detectar oclusión
completa.
· Eventocerebralvascularagudo
-La CTA puede ser realizada en el evento agudo para identicar el nivel de oclusión arterial, lo cual
puedeinuirenlatomadedecisionesparatratamientoendovascular.
· Trauma
-La CTA puede ser realizada rápidamente para mostrar lesiones vasculares de la unión craneocervical
(disección,pseudoaneurismas,transección)resultantesdetraumacontusoopenetrante.
-La sensibilidad y especicidad de la CTA para detectar lesión cerebrovascular contusa es de 74% y 84%,
respectivamente,comparadoconDSA.
· Vasoespasmo
-La CTA puede ser utilizada como un método no invasivo para evaluar el vasoespasmo después de una
hemorragiasubaracnoidea,ypuedeserutilizadaparamonitorearefectosdelaterapia.
-La sensibilidad y especicidad de la CTA para vasoespasmo angiográco son 75% y 95%,
respectivamente,comparadoconDSA.
· Ventajas: CTA es i) no invasiva y ii) provee información adicional sobre el cebero y tejidos
blandos.
· Limitaciones: i) requiere trasporte del paciente al escáner ii) requiere radiación ionizante y
contraste yodado iii) la visualización del lumen puede ser obscurecido por hueso o calcicación y iv)
tieneunamenoragudezaquelaDSA.
TC de perfusión (CTP)
Las imágenes de CTP proveen información funcional sobre el ujo sanguíneo cerebral. Las técnicas
incluyen la administración de un bolo único de contraste yodado, seguido de una serie de imágenes de
CT a través del cerebro durante el paso de contraste a través de la circulación cerebral. De los datos
obtenidos, pueden crearse mapas cuantitativos del tiempo medio de tránsito (MTT), el tiempo hasta el
pico(TTP),elujosanguíneocerebral(CBF),yelvolumensanguíneocerebral(CBV).
Indicaciones
· Enfermedad cerebrovascular oclusiva: La CTP es útil al evaluar el estado hemodinámico de
pacientes con desórdenes oclusivos crónicos en arterias cerebrales grandes y pacientes con infarto
cerebralesdeterritorioamplioparaevaluarelvolumenviableperoqueseencuentraenriesgo.
· Vasoespamo
-LaCTPhasidoutilizadaenlaevaluacióndevasoespasmodespuésdehemorragiasubaracnoideay
se ha demostrado en estudios pequeños que tienen un mayor VPP y VPN para detectar
vasoespasmoangiográcoquelaTCD.
-En un estudio, un MTT >6.4 segundos fue el dato más preciso de CTP para vasoespasmo con un
VPNde98.7%,perounVPPdesólo71.3%comparadoconDSA.
Fuentes bibliográcas:
-Computed tomography. En: Samandouras G, editor. The Neurosurgeon's
Handbook.Oxford,ReinoUnido:OxfordUniversityPress;2010.p.75-79.
-Radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía:
principios e indicaciones. En: Erkonen WE. Radiología 101. Philadelphia,
EUA:LippincottWlliams&Wilkins;3ra.Ed. 2010.
anatómico comparado con una radiografía simple o
ultrasonido, y iv) las imágenes pueden ser reconstruidas
encualquierplano
· Desventajas
-Exposición a radiación ionizante: la dosis efectiva de
18

12. 2019
Biomecánica espinal:Biomecánica espinal:Biomecánica espinal:
estabilidad e inestabilidad
Diego Armando Torres Torres
D
entro del abordaje quirúrgico de los pacientes con traumatismo
vertebral es menester el conocimiento exacto de la biomecánica
espinal, ya que resulta imprescindible determinar si una lesión es
estable o inestable para decidir su tratamiento.
· Estabilidad: capacidad de la columna vertebral para proteger la médula
espinal de las fuerzas de estrés fisiológico.
· Inestabilidad: pérdida de la capacidad de la columna vertebral, bajo
cargas fisiológicas, para mantener su patrón de desplazamiento sin que
haya un déficit neurológico.
Existen varias clasificaciones que permiten sistematizar el tratamiento con
base al tipo y mecanismo de lesión vertebral, apoyada de patrones
imagenológicos. La primera fue propuesta por Boher (1929), la cual fue base
en el desarrollo de las teorías más clásicas, por Holdsworth (1963) y Denis
(1983).
Teoría de Holdsworth y Denis
Ø Teoría de Holdsworth: clasificación de la columna en dos porciones.
Anterior: ligamento longitudinal anterior, cuerpo vertebral, disco
intervertebral, anillo fibroso y ligamento longitudinal posterior; y Posterior:
facetas, ligamento amarillo y ligamento interespinoso y supraespinoso.
Ø Teoría de Denis: clasificación de la columna en tres porciones, donde la
estabilidad depende, por lo menos, de dos columnas intactas. Se divide en
anterior, media y posterior. Anterior: ligamento longitudinal anterior, mitad
anterior del anillo fibroso y cuerpo vertebral; media: ligamento longitudinal
posterior, mitad posterior del anillo fibroso y cuerpo vertebral; y Posterior:
todas las estructuras posteriores al ligamento longitudinal posterior.
Indicaciones para intervención
ü Fracturas inestables
ü Lesión parcial de la médula con deterioro neurológico
ü Lesión incompleta de la médula
ü Déficit neurológico compresivo por elementos óseos o hematomas
Manejo
Si la lesión compromete significativamente la estabilidad de la columna, debe
ser compensada por una o más de las siguientes intervenciones:
Ø Postural: tratamiento no quirúrgico, y se recomienda la inmovilización
espinal; para permitir la cicatrización ósea y ligamentosa, disminuyendo la
alteración de la integridad espinal.
Ø Ventral: soporte vertebral o colocación de instrumentación.
Ø Dorsal: colocación de instrumentación.
Estabilidad espinal después de una descompresión
Descompresión ventral
Ø Ligamento longitudinal anterior: Proporciona efecto tipo banda de
tensión, generando estabilidad debido a su posición ventral. Normalmente
no ocasiona alteraciones debido al ancho de extensión del ligamento.
Ø Ligamento longitudinal posterior: Resiste a la flexión, pero tiene mucha
menos fuerza biomecánica por sus débiles propiedades intrínsecas. En la
vertebrectomía con descompresión del saco tecal puede ocasionar lesión al
LLP.
Ø Anillo fibroso-cuerpo vertebral: Después de la corpectomía, la
estabilidad está determinada por la porción vertebral, pero la resección de
la porción ventral puede provocar inestabilidad.
Descompresión dorsal
Ø Faceta conjunta: En vértebras cervicales, aproximadamente de un
tercio a la mitad, se puede resecar sin causar inestabilidad. En la disrupción
de la cara lumbar, la inestabilidad es de tipo “glacial”, y no representa un
riesgo significativo de deformidad.
Ø Ligamento interespinoso: Es relativamente débil, en especial en L4-L5,
pero tiene ventajas biomecánicas relacionadas con sus propiedades
intrínsecas.
Ø Articulaciones uncovertebrales: Tienen resistencia a la torsión,
extensión y flexión lateral regular, pero la destrucción (especialmente de las
posteriores) puede provocar la pérdida de las fuerzas de resistencia.
Fuente bibliográfica:
-Samandouras G, editor. The Neurosurgeon's Handbook. Oxford, Reino Unido: Oxford University
Press; 2010. p. 254-257.

13. 2221
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las causas más frecuentes de
ingreso a los servicios de urgencias y uno de los principales productores de
discapacidada nivelmundial,al menos una tercerapartede los sujetos presentan
secuelas desde la fase aguda hasta convertirse en una limitación para la calidad de vida,
lo que ha llevado al desarrollo de diversos protocolos de práctica clínica como lo son los
biomarcadores, para la identificación temprana de severidad de la lesión, con la
intención de mejorar el pronóstico del paciente, disminuir factores de riesgo, y costos
sanitarios.
Clasificación del TCE
El TCE se ha sido conceptualizado como una lesión en el cerebro resultado de una
fuerza mecánica externa que puede producir daño transitorio o permanente y que
implica morbilidad y mortalidad significativa (5). A nivel mundial ha sido aceptada la
Escala de Coma de Glasgow, desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (11), que
divide el TCE en leve, moderado y severo, evaluando el estado de consciencia del
paciente. Además de tomar en cuenta la severidad mediante el estado de consciencia,
debemos tomar en cuenta el mecanismo de la lesión, que nos conllevará a una lesión
abierta o cerrada, si la lesión ha desencadenado daño focal o difuso y al mismo tiempo la
posiblerespuestafisiológicaquepuedeconllevaradañocelular.
Biomarcadoresentraumatismo craneoencefálico
Los marcadores en sangre han sido propuestos como una medición temprana en
pacientes con TCE para determinar la gravedad y su probable pronóstico (4). Se ha
estudiado una amplia gama de biomarcadores en sangre (12), de los cuales hemos de
destacar la proteína glial acídica fibrilar (GFAP) descrita como haces de filamentos del
citoesqueleto en las células astrogliales (2), la ubiquitina C-terminal hidrolasa L-1
(UCH-L1), componente importante del sistema ubiquitina-proteasoma, su principal
función es mantener la degradación de proteínas y la proteína ligadora de calcio(3)
(S100b) que es una proteína de células gliales implicada en la regulación intracelular
(4).
Sensibilidad yespecificidadde biomarcadores:S100b, UCH-L1 yGFAP
Los niveles de S100b se han correlacionado con la evidencia en tomografía
computarizada (TC) (13), sin embargo, en otros estudios esto no ha sido concluyente y
se han encontrado elevados sus niveles en pacientes con lesiones extracraneales, lo que
demuestra que no es una proteína específica del sistema nervioso central (7, 10). En un
1. Diaz-Arrastia, R., Wang, K., Papa, L., Sorani, M. D.,
Yue, J. K., Puccio, A. M., McMahon, P. J., Inoue, T., Yuh, E. L.,
Lingsma, H. F., Maas, A., Valadka, A., Okonkwo, D. O. y Manley, G.
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plasma levels of ubiquitin C-terminal hydrolase-L1 and glial fibrillary
acidic protein. Journal of neurotrauma. 2014; 31, 19-25.
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D. O. Measurement of the GFAP-BDP biomarker for the detection of
traumatic brain injury compared to CT and MRI. Journal of
neurotrauma. 2014; 1-34.
7. Metting, Z., Wilczak, N., Rodiger, L. A., Schaaf, J. M. y
van der Naalt, J. GFAP and S100b in the acute phase of mild
traumatic brain injury. Neurology. 2012; 78, 1428-1433.
estudio (9), compararon los niveles séricos de UCH-L1 entre pacientes con TCE y
controles, asociándolo con medidas de gravedad y evidencia de lesión en TC, en otros
estudios (1, 9, 13) también se ha relacionado con la evidencia de lesión en neuroimagen.
Por otro lado, GFAP ha demostrado buena capacidad para predecir la gravedad de las
lesiones y, la existencia de lesión intracraneal (6), en estudios donde han comparado
GFAP y S100b (8, 10), se ha concluido que GFAP es más específica del SNC y tiene
mayor sensibilidad que S100b para predecir lesiones intracraneales.Aunque UCH-L1 a
mostrado al igual que GFAP correlación con evidencia de lesión, se ha concluido que
GFAP tiene mayor sensibilidad y especificidad ante el TCE, y, de los tres
biomarcadores es el único que aumenta de manera temporal cuando existe evidencia de
lesión(1,13).
Conclusiones
A pesar de que han sido muchos los esfuerzos por hacer investigación sobre los
biomarcadores en TCE, estos aún no son suficientes ni concluyentes para la aplicación
en la práctica clínica. Los datos sugieren que, aunque los tres biomarcadores han
demostrado cierta sensibilidad y especificidad ante el TCE, GFAPha superado a S100b
en su especificidad y sensibilidad, y a UCH-L1 en temporalidad, ya que esta última
puede estar limitada durante las primeras horas después de la lesión. Definitivamente se
necesitan más estudios por esta misma línea, comparando las medidas séricas de los
biomarcadores y haciendo hincapié en la sensibilidad y especificidad que tienen para
determinarlagravedaddelalesiónyelposiblepronósticodelospacientes
Referencias bibliográficas:
8. Papa L., Mittal M. K., Ramirez J. et al. In children and
youth with mild and moderate traumatic brain injury, glial fibrillary
acidic protein out-performs S100β in detecting traumatic
intracranial lesions on computed tomography. J Neurotrauma. 2016;
33 (1):58-64.
9. Papa, L., Lewis, L. M., Silvestri, S., Falk, J. L.,
Giordano, P., Brophy, G. M., ... & Schmid, K. Serum levels of
ubiquitin C-terminal hydrolase distinguish mild traumatic brain injury
from trauma controls and are elevated in mild and moderate
traumatic brain injury patients with intracranial lesions and
neurosurgical intervention. JTrauma. 2011; 72(5), 1335.
10. Papa, L., Silvestri,S., Brophy, G. M., Giordano, P.,
Falk, J. L., Braga, C. F., Tan, C. N., Ameli, N. J., Demery, J. A., Dixit,
N. K., Mendes, M. E., Hayes, R. L., Wang, K. y Robertson, C. S.
GFAP out-performs S100b in detecting traumatic intracranial
lesions on computed tomography in trauma patients with mild
traumatic brain injury and those with extracranial lesions. Journal of
neurotrauma. 2014; 31, 1815-1822.
11. Teasdale, G. y Jennett, B. Assessment of coma and
impaired consciousness. The lancet. 1974; 81 - 83.
12. van Geel, W. J. A., de Reus, H., Nijzing, H., Verbeek,
M. M., Vos, P. E. y Lamers K. Measurement of glial fibrillary acidic
protein in blood: an analytical method. Clinica chimica acta. 2002;
326, 151 - 154.
13. Welch, R. D., Ellis, M., Lewis, L. M., Ayaz, S. I., Mika,
V. H., Millis, S. y Papa, L. Modeling the kinetics of serum glial
fibrillary acidic protein, ubiquitin carboxyl-terminal hydrolase-L1,
and S100b concentrations in patients with traumatic brain injury.
Journal of neurotrauma. 2016; 1-45.
Gravedad de la lesión en trauma
craneoencefálico mediante
biomarcadores séricos Ilse Serrano

14. 23
La Neuropsicología emplea distintas técnicas de evaluación para explicar las relaciones entre el cerebro y la conducta. La
evaluación neuropsicológica consiste en una evaluación integral del funcionamiento cognitivo, motor y emocional del
individuo. Las funciones cognitivas muestreadas incluyen atención, habilidades lingüísticas, capacidades visoespaciales,
habilidadesejecutivasyotrashabilidadesasociadasconlafuncióndellóbulofrontalyelaprendizajeylamemoria.Porlotanto,
lasmuestrasdeevaluaciónvaríanampliamenteentreunavariedaddefunciones,proporcionandounaimagencompletadelas
fortalezasydebilidadesdeunindividuo.Elpatrónresultanteapuntaalsitioprobabledelfocoepiléptico.
Actualmente, la evaluación neuropsicológica es considerada como la mejor aproximación para caracterizar y
cuantificar la naturaleza y grado de disfunción cognitiva que surge de la epilepsia. En una revisión reciente, se indica cómo la
evaluaciónneuropsicológicaformapartedelprotocolodecirugíadelaepilepsiaenequiposdecirugíadelaepilepsiaenmásdel
85% de los centros encuestados, no obstante, desafortunadamente ésta no es empleada en casos de pacientes que no van a
someterseacirugía.Estehechodeberíamodificarseparapodermejoraratravésdetécnicasderehabilitaciónaquellasfunciones
cognitivasqueesténdeprimidasenpacientesepilépticos,seanonocandidatosacirugíadelaepilepsia.
ALTERACIÓNDELASFUNCIONESCOGNITIVASENLAEPILEPSIA
BrendaMilner(Manchester,1918),consideradaunadelaspioneraseneldesarrollodelaneuropsicologíadelaepilepsia,fuede
las primeras psicólogas en utilizar pruebas estandarizadas para evaluar los efectos de las crisis sobre las funciones cognitivas.
Uno de los casos más paradigmáticos que registró fue el del paciente H.M. Desde entonces el papel de la neuropsicología en la
evaluaciónyeltratamientodepersonasconepilepsiaaevolucionadoconstantementeenrespuestaanuevasclasificacionesdel
trastorno, avances en neuroimagen y técnicas genéticas, desarrollo de nuevos tratamientos y una mejor comprensión de la
naturaleza,eltiempoylascausasdelosproblemascognitivosasociados.
Siendo la memoria la alteración cognitiva más frecuente en las epilepsias, otras funciones como la atención, el
lenguajeolasfuncionesejecutivastambiénparecenestaralteradas,siempreenfuncióndelasáreascerebralesimplicadas.Los
estudiosdeatenciónenlaepilepsiahanreveladodatosdegraninterés.Yaenladécadadelos60,LansdellyMirskyindicabanque
los pacientes con crisis generalizadas presentaban más déficit en tareas de atención sostenida que los pacientes con crisis
parciales,aunqueestosúltimosmostrabanmásdéficitenlacapacidaddeatenciónselectiva.Engeneral,estosdéficitspueden
debersealosfármacosantiepilépticosenmuchoscasos.Enellenguaje,ademásdelaafasiaadquiridaquecursaconelsíndrome
deLandau-Kleffner,sehandescritootrasalteracioneslingüísticascomolaanomiaolahipergrafía.
Estudios más recientes revelan que, respecto a un grupo control, los pacientes con focos en el lóbulo temporal
dominante para el lenguaje muestran más dificultades en la realización de pruebas neuropsicológicas de lenguaje,
contaminandolosresultadosdelaspruebasdememoria.Losestudiossobrefuncionesejecutivasrevelanquelospacientescon
focalidad prefrontal muestran alteraciones en la planificación, inhibición y flexibilidad de la conducta, que influyen en la
ejecucióndelactomotor.Porúltimo,lamemoriahasidounadelasfuncionesmásinvestigadasyaqueeslaquejamásfrecuente
de los pacientes epilépticos. Las lesiones de las áreas mesiales del lóbulo temporal se han relacionado con déficit de memoria
declarativadetipoepisódicoylaslesionesprefrontales,conalteracionesdeladenominadamemoriadetrabajo.Lospacientes
con epilepsias temporales muestran déficit de memoria básicamente en tareas de recuerdo libre; para material verbal,
relacionada con el lóbulo temporal dominante para el lenguaje, y para material visuoespacial para el lóbulo temporal no
Evaluación Neuropsicológica
en Pacientes
Epilépticos Dra. Isabel María Martín Monzón
Laboratorio de Psicobiología, Facultad de Psicología,
Universidad de Sevilla, España. isabelmartin@us.es
dominante(imagen1).Lospacientesenlosquelascrisissehanmantenidoduranteperíodosprolongadospresentandéficitsde
memoriamásgravesqueaquellosconmenostiempodeevolución.Lasepilepsiasfrontalesmuestrandéficitdelacapacidadde
memoriadetrabajoyflexibilidaddelaconducta.
NEUROPSICOLOGÍAYCIRUGÍADELAEPILEPSIA
El tratamiento quirúrgico de la epilepsia es una de las posibilidades terapéuticas más eficaces para los pacientes
farmacorresistentes, que tienen el origen de sus crisis en el lóbulo temporal, la cual es el tipo de epilepsia farmacorresistente
más frecuente en humanos. La evaluación completa del aprendizaje y la memoria, así como del lenguaje es particularmente
importante en este contexto. Para ello, a pesar de los avances en neuroimagen, continúa siendo de especial relevancia el
empleo del procedimiento de propofol/amobarbital intracarotídeo. La caracterización de la lateralización del lenguaje y de la
memoriaenpacientesconsospechadeafectacióndedichasfuncionestraslaresecciónquirúrgicaesfundamentalparapoder
predecirelriesgodedeteriorocognitivoposquirúrgicoomejoríacognitiva.
Es interesante resaltar el conocimiento alcanzado por la neuropsicología en la cirugía de la epilepsia, de tal
manera que se ha logrado describir el perfil del paciente epiléptico que presentará más riesgo o beneficio cognitivo
postoperatorio. Así, un sujeto en edad adulta, con alto nivel intelectual, con las funciones mnésicas preservadas y complejo
lesivoepileptógenoenellóbulotemporaldominanteseráelpacienteconmásriesgo,siempreenfuncióndelaextensióndela
resección. Por otro lado, un paciente joven con déficit cognitivo moderado (alteración de memoria en la modalidad verbal y
visuoespacial) y con reducción posquirúrgica significativa del número de crisis o libre de crisis, será el que presentará mayor
beneficio cognitivo postoperatorio. La neuropsicología en una Unidad de Cirugía de la Epilepsia cobra, por tanto, un papel
importante. Colabora en la localización del complejo lesivo epileptógeno y describe el estado cognitivo del paciente, las
funciones preservadas y las alteradas, además de señalar los efectos (positivos/negativos) de la cirugía sobre las funciones
superiores.
Fuentesbibliográficas
-Helmstaedter, C., and Witt, J.A. How neuropsychology can improve the care of individual patients with epilepsy. Looking back and into the future. Seizure 2017, 44; 113-120. doi:
10.1016/j.seizure.2016.09.010. Epub2016Oct13.Review.
-Jones-Gotman, M.,Smith,M.L.,Risse,G.L.,Westerveld, M.,Swanson,S.J.,Giovagnoli, A.R.,Lee,T.,Mader-Joaquim, M.J.,andPiazziniA.Thecontribution ofneuropsychology todiagnostic assessment
inepilepsy. EpilepsyandBehavior2010,18;3-12.doi:10.1016/j.yebeh.2010.02.019. Epub2010May14.Review.
-LeeG.Neuropsychological assessment inepilepsysurgery.En:Neuropsychology ofEpilepsyandEpilepsySurgery(1ra),Oxford,2010.pp.165-173.
-Loring,DW,Meador,KJ,Lee,GP,andKing,DW.Amobarbital effectsandlateralized brainfunction. En:TheWadatest.NewYork:SpringerVerlag, 1992.
-Wilson, S.J., Baxendale, S., Barr, W., Hamed, S., Langfitt, J., Samson, S., Watanabe, M., Baker, G.A., Helmstaedter, C., Hermann, B.P., and Smith, M.L. Indications and expectations for
neuropsychological assessment in routine epilepsy care: Report of the ILAE Neuropsychology Task Force, Diagnostic Methods Commission, 2013–2017. Epilepsia 2015, 56; 674–681. doi:
10.1111/epi.12962. Epub2015Mar16.
Imagen1.RMpreypostquirúrgicasdepacienteconepilepsia
dellóbulotemporalizquierdo. A.Esclerosistemporalmedial
izquierda.Seobservagliosisenhipocampoizquierdo(flecha
azul) y atrofia (flecha amarilla). B. Resultado postquirúrgico
trasamigdalo-hipocampectomíaizquierda.
24

15. 26
L
a neuralgia del trigémino o tic douloureux es un dolor facial paroxístico, lancinante, descrito
como una descarga eléctrica que usualmente dura segundos, desencadenado por un
estímulo sensorial en zonas de la cara específicas (zonas gatillo) y distribuido por el territorio
de inervación de una o más ramas del nervio trigémino. Fue descrito por primera vez por el Dr.
JamesFothergillenelsigloXVIII.
Con base en estadísticas, se ha observado que las ramas 2ª y 3ª del trigémino, en
conjunto,sonlasqueusualmenteestáninvolucradasconun40%,seguidasporla2ªramaafectada
aisladamente con un 20%, este hecho se podría explicar por el trayecto anatómico del que
disponen y la cercanía que hay entre la 2ª y 3ª rama. El ganglio de Gasser contiene los cuerpos
neuronales de las fibras aferentes de las tres ramas del trigémino. Este se encuentra situado en
una excavación del ápex del peñasco y detrás de él se encuentra la cisterna trigeminal. Cabe
destacar que está posicionado en sentido medial-lateral y, por lo tanto, las neuronas de la rama
oftálmica se sitúan anteromedialmente, las de la rama mandibular posterolateralmente y las de la
ramamaxilarenmedio.
Aún sin conocer por completo la patogénesis de la neuralgia del trigémino, se realizaban
abordajes terapéuticos con el objetivo de abolir el dolor, estos se enfocaban en distintos
procedimientos neuroablativos periféricos. Carnochan realizó la primera cirugía exitosa en 1856
extirpando el ganglio de Gasser vía transantral, seguido por Horsley en 1890 vía subtemporal y
Hartley & Krause quienes describieron un enfoque extradural de ganglionectomía gasserina en el
mismo año. Con base en su experiencia quirúrgica, Dandy fue el primero en describir la alta
incidenciadelacompresiónvasculardelsegmentocisternaldelnerviotrigémino.En1960,Gardner
siguió esta teoría y publico resultados exitosos mediante la descompresión de la raíz del nervio en
unagrancantidaddepacientes.
Con el advenimiento del microscopio quirúrgico, en 1967, Jannetta solidifico la teoría de
la compresión vascular como etiología de la neuralgia del trigémino y demostró una técnica segura
yexitosadedescompresiónmicrovascular,revolucionandolastécnicaspreviamenteutilizadas.
Consecutivamente, aparecieron nuevas técnicas como: la técnica percutánea de
inyección de glicerol descrita por Harris en 1910, la técnica de rizotomía por radiofrecuencia
descrita por Sweet, la técnica de compresión de balón descrita por Mullan, así como la técnica de
radiocirugía estereotáctica descrita por Leksell en 1950. En conjunto, estas técnicas actualmente
siguensiendoelarmamentodelosneurocirujanosparatratarlaneuralgiadeltrigémino.
Una hipótesis importante sobre la patogenia de esta patología se le atribuye a la
desmielinización de las fibras sensitivas del trigémino a causa de la compresión arterial, o con
menor frecuencia por compresión venosa, esclerosis múltiple o compresión por lesiones en la fosa
posterior.
Compresión arterial del nervio trigémino
en la protuberancia en pacientes
con neuralgia del trigémino
Nelmy Lourdes Pérez Elizondo
25
¿Qué tipos de sensación están afectadas en la esclerosis
amiotróficalateral?
Ninguna,lasensaciónestáintacta.
¿Qué grupo de músculos debe ser examinado en miembros
inferiores con el objetivo de diferenciar la caída de pie
causada por radiculopatía de la caída de pie de por parálisis
delnerviodelperoneo?
Evaluar la inversión del pie, movimiento controlado por los
músculos tibial anterior y posterior. En la neuropatía peronea
pura, la inversión se encuentra intacta. Notar que el glúteo medio
(rotación interna sobre la cadera flexionada) está respetado en la
parálisisdelnervioperoneo.
¿Cuál es la presentación más frecuente del atrapamiento del
nerviointeróseoanterior?
Dolor localizado en la región proximal del antebrazo que
incrementa con el ejercicio y cede en reposo; el 85 % de los
pacientespresentanestaforma.
¿Cuáles son los músculos involucrados en el atrapamiento
delnerviointeróseoanterior?
Flexor profundo de los dedos 1 y 2, flexor largo del pulgar y el
pronadorcuadrado.
¿Qué síntomas pueden estar presentes en la radiculopatía
T1 causada por un tumor de Pancoast en la pleura apical del
pulmón?
IrritaciónenlazonamedialdelbrazoysíndromedeHorner.
¿Cuáles son los estudios de laboratorio estándar para
neuropatíaperiférica?
Perfil tiroideo, perfiles de reumatología, vitamina B12, ácido
fólico, hemoglobina A1C, tasa de sedimentación de eritrocitos
(ESR), metales pesados e inmunoelectroforesis de proteínas
séricas.
¿QuéeselsignodeFroment?
Causado por parálisis del aductor del dedo pulgar: cuando se
toma una hoja de papel entre el dedo pulgar y el dedo índice, el
flexor del dedo pulgar se flexiona (resulta en una flexión de la
articulación interfalángica) debido a que el aductor del pulgar no
funciona.
¿Cuáleselsignodela“O”odelpellizco?
Para evaluar la parálisis del nervio interóseo anterior, el pulgar y
el dedo índice son incapaces de formar una “O”; resultando en el
contacto de las yemas del pulgar e índice. Lo anterior como
consecuencia de una debilidad en la flexión de las falanges
distales.
¿Cómo se puede diferenciar entre una lesión proximal o
distal del nervio cubital si no hay signos externos de lesión
enelantebrazo?
Si la lesión es distal se produce una garra cubital (el cuarto y
quinto dedo se encuentran hiperextendidos en la unión
metacarpofalángica por los extensores largos, y flexionados en
Sistema nervioso periférico
Jesús Oswaldo Vega Gastelum
las uniones interfalángicas), esta postura también es llamada
“mano de predicador”. Si la lesión es proximal, el pinzamiento de
los dedos del lado cubital puede no ocurrir en los músculos
extrínsecos que producen la flexión interfalángica si estos están
denervados.
¿Cómolalesióndelplexoinferiorresultaenunagarra?
Laslesionesdelplexobraquialinferiorusualmentesoncausadas
por una abducción excesiva del brazo como resultado de alguien
agarrado de un objeto mientras cae desde su altura.
FrecuentementeelnervioT1seencuentrarasgado.Lasfibrasde
este segmento contribuyen a los nervios cubital y mediano; los
músculos pequeños de la mano (interóseos y lumbricales) está
afectados y la mano se encuentra en garra. El músculo extensor
se encuentra sin oposición de los lumbricales y extendido a nivel
de la unión metacarpofalángica. Debido a la falta de oposición de
los músculos superficiales y profundos de los dedos se forma la
garra. También hay pérdida de la sensibilidad en zona medial del
antebrazo. Otras causas menos frecuentes pueden ser
metástasis provenientes de los pulmones en los nódulos
linfoidescervicalesinferioresprofundos.
Un golfista se queja de dolor palmar del lado cubital que se
agrava al tomar el palo de golf; ¿cuál es el diagnóstico
principal?
Fractura del gancho del hueso ganchoso. El gancho del
ganchoso forma el borde lateral (radial) del túnel de Guyon (que
transportaelnervioyarteriacubital).
¿Qué rama del nervio cubital gira abruptamente a nivel del
ganchodelhuesoganchoso?
Laramaprofunda.
¿En neuropatías qué músculos de extremidades superiores
usualmente en inicio se fatigan? ¿Y en extremidades
inferiores?
El primer dorsal interóseo y el extensor corto de los dedos,
respectivamente.
¿Cuál es la tasa de regeneración axonal en lesiones
periféricas?
Enlesionesdenerviosperiféricos,elaxónprogresaaunatasade
1mm por día. La tasa es mayor a más cercanía con sistema
nerviosocentral(2a3mmpordía)yviceversa(0.5mmpordía).
¿Cuál es la importancia de un signo de Tinel positivo en el
establecimientodeunaregeneracióndenervioperiférico?
Indicaquelasfibrasdepequeñocalibrehanalcanzadoeláreade
estimulación. Si el nervio está regenerado el paciente referirá
parestesias en la distribución del nervio estimulado. La ausencia
del signo de Tinel después de varios meses de la lesión puede
serindicativodeexploraciónquirúrgica.
Fuentebibliográfica
-Peripheral nerves: General. En: Shaya MR, Nader R, Citow JS, Farhat HI, Sabbagh
AJ. Neurosurgery Rounds: Questions and Answers. Estados Unidos de América:
Thieme.2011.p.358-361.

16. Osler vindicado: glioma de la corteza cerebral
con epilepsia Jacksoniana; remoción y cura
con un seguimiento de 50 años.
n trabajo publicado en The Boston Medical and Surgical Journal en enero de 1885, refería un caso reportado por
UWilliam Osler sobre la hija adolescente de un médico, quien sufría epilepsia Jacksoniana intermitente desde hace 14
años. Los ataques iniciaban en su mano y se propagaban hacia su pierna y su cara. Durante el último año de su
enfermedad,sufrióepisodiosrecurrentes,quefinalmenteculminaronenunestadoepiléptico,elcomaylamuerte.
El 8 de noviembre de 1883, el padre de la paciente donó el cerebro de su hija a William Osler, en ese entonces
patólogo del Hospital General de Montreal. Cuando realizó la disección del ejemplar, Osler encontró un glioma del tamaño
deunaalmendrajustodebajodelacortezamotoraderecha,exactamente2cmpordelantedelacisuradeRolando.
En su reporte publicado en 1885, Osler ponía a discusión las observaciones realizadas por Hughlings Jackson y
David Ferrier sobre las pistas que puede brindar la marcha jacksoniana en las crisis focales para dar un indicio de la
ubicación de la lesión cortical. Además, en ese mismo año, fue del conocimiento de Osler la incursión pionera de Bennet y
Godleeenlaeliminacióndeungliomadelacortezamotora,quefuediagnosticadoylocalizadoconbaseenlasconvulsiones
focalesylahemiparesiaprogresiva.Respectoaesto,Oslerescribióestareflexiónsobresucaso:“Estefueuncasoenelque
laoperaciónhabríasidojustificableyposiblementehabríasidoelmedioparasalvarlavida”.
Tiempo después, en octubre de 1953 otro paciente con una condición similar a la que Osler fue testigo fue
referido al Dr. Wilder Penfield en el Instituto Neurológico de Montreal. Se trataba de un hombre de 26 años que había
comenzado a experimentar crisis convulsivas con patrón Jacksoniano, las cuales iniciaban con flexión del pie derecho, un
doloroso calambre en la pantorrilla y sacudidas mioclónicas de la pierna derecha que finalmente culminaban en
convulsiones generalizadas. No hubo hallazgos anormales tanto en la exploración neurológica como en la angiografía
cerebral, sin embargo, el electroencefalograma detectó la presencia de ondas delta de bajo voltaje sobre la región central
izquierdacercadelalíneamediayespigasepilépticasenlaregiónparietal.
Se procedió a realizar la cirugía exploratoria con el paciente despierto usando anestesia local, y se encontró una
masa redonda de 3 cm de diámetro que sobresalía del extremo superior de la cisura central. Las circunvoluciones motora y
sensorial fueron identificadas por estimulación eléctrica monopolar (figura 1). Al estimular la corteza aledaña al tumor, el
paciente refirió sentir “alfileres y agujas” desde la cadera hasta la planta del pie, así como contracción de la pantorrilla de la
pierna derecha que asemejaba la presentación inicial de sus convulsiones. Posteriormente, el tumor fue removido y la
biopsiaevidencióungliomadebajogrado.
Aexcepción de una crisis aislada el segundo día después de la operación, el paciente se ha mantenido libre de
convulsionespormásde50añosysinelusodefármacosanticonvulsivosenlosúltimos40años.
Los 2 reportes de casos expuestos previamente ilustran el valor que tiene el patrón de convulsiones
Jacksonianas en la localización del tumor en la corteza sensorial y motora, también, resalta la ventaja del mapeo cortical
para permitir una máxima área de resección con el menor déficit neurológico, principalmente en el tratamiento de lesiones
epileptógenas, pero también para gliomas, tumores metastásicos y malformaciones arteriovenosas que involucran la
corteza contigua a áreas elocuentes, como la corteza motora, sensorial y del habla; además, el uso de esta técnica
contribuyóextensamentealacaracterizacióndelaanatomíafuncionaldelacortezacerebralhumana.
Figura 1. Fotografía del campo operatorio después de mapear la corteza
cerebral por medio de estimulación eléctrica para identificar las áreas
sensoriales(4,5y7)ymotora(8)delapierna.
Fuentebibliográfica:
Feindel W. Osler vindicated: glioma of the leg center with Jacksonian
epilepsy;removalandcure,witha50-yearfollow-up.JNeuros
Antolín Ernesto Serrano Farías
En la actualidad, la primera línea de manejo terapéutico es el uso de medicamentos
antiepilépticos como Oxcarbazepina o Carbamazepina, pero alrededor del 50% de los pacientes
eventualmente se tornan refractarios a los medicamentos y requieren de intervenciones
quirúrgicasparaabolireldolor.
Hay tres cirugías principales para el tratamiento de la neuralgia del trigémino:
radiocirugía estereotáctica, rizotomía percutánea y descompresión microvascular. La rizotomía
percutáneapuederealizarsemediantetermoablaciónporradiofrecuencia,compresióndebalóno
rizólisisconglicerol.
Por otra parte, se tiene la descompresión microvascular, descrita por Jannetta (figura
1), que tiene como objetivo eliminar la compresión neurovascular manteniendo la función del
nervio trigémino mediante una craneotomía retrosigmoidea. Se identifica el trigémino, se
inspecciona circunferencialmente observando la región de la zona de entrada de raíz cerca de su
unión con el puente y se sigue hasta su entrada a la cueva de Meckel. Los vasos que entran en
contacto con el nervio se disecan cuidadosamente y se usan pequeños pedazos de teflón
Politetrafluoroetilenoyseenrollaparareforzarlaarteriafueradelnervio.
En general, la descompresión microvascular desde 1967 ha sido una alternativa viable porque es
unprocedimientomuybientoleradoqueofreceunatasaderespuestaexcelenteyproporcionaun
controlmásduraderoenpacientesconneuralgiadeltrigémino.
Fuentes bibliográficas:
-Boto G. Neuralgia del trigémino. Neurocirugía 2010; 21:
3 6 1 - 3 7 2
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1130147
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-Dubey A., Yadav N., Ratre S. Full Endoscopic Vascular
Decompression in Trigeminal Neuralgia: Experience of 230
patients. World Neurosurgery 113, Mayo 2018; 612-617
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1878875
018303814
-Jannetta P. Arterial compression of the Trigeminal Nerve at
the Pons in Patients with Trigeminal Neuralgia. J Neurosurg
1 7 , 1 9 6 7 ; 1 5 9 - 1 8 0
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-Trigeminal Neuralgia. En: Ellenbogen R., Abdulrauf S.,
Sekhar L, editor. Principles of Neurological Surgery.
Pensilvania, Estados Unidos: Elsevier; 2012. P. 745-752.
Figura 2. Diagrama de descompresión
quirúrgica microvascular.
Ellenbogen R., Trigeminal Neuralgia,
Principles of Neurosurgery
27 28

17. 30
https://www.eans.org/events/event-1308/
SNO 2019
November 20 — November 24
Phoenix, AZ, USA
3rd Mapping Course
November 20 — November 23
Barcelona, Spain
The 3rd Annual London
Neuromonitoring & Mapping
International Course
November 23 — November 24
London, UK
New Generation Neuroendoscopy
Hands-on Dissection Course
November 25 — November 28
Berlin, Germany
Neurology and Neurosurgery: On
the Wards and On Call
November 29
London, UK
London Navigated TMS workshop
November 30 — December 1
London, UK
Advanced Neurology 2018 - World
Conference on Neurology and
Therapeutics
December 3 — December 4
Madrid, Spain
EANS Advanced Skull Base
HandsOn Course
December 3 — December 4
Geneva, Switzerland
The Pittsburgh Course:
Comprehensive Endoscopic
Endonasal Surgery of the Skull Base
December 5 — December 8
Pittsburgh, PA, USA
Frontiers in Connectivity: Exploring
and Dissecting the Cerebral White
Matter
December 5 — December 6
Tours, France
EANS White Matter Dissection
Course
December 6 — December 7
Tours, France
7. Gemeinsame Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für
Neurorehabilitation e. V. und der
Deutschen Gesellschaft für
Neurotraumatologie und Klinische
Neurorehabilitation e. V.
December 6 — December 8
Erlangen, Germany
The first EANS Trauma & Critical
Care Update Meeting
December 13 — December 14
Lund, Sweden
British Neurosurgical Training
Course (SPINE)
January 7, 2019 — January 9, 2019
Cambridge, UK
Brainstorm on Brainstem
January 9, 2019 — January 11, 2019
Zurich, Switzerland
EANS Spinal Step II Course
January 10, 2019 — January 11,
2019
Lyon, France
EANS Lyon Hands-On Course
January 14, 2019 — January 18,
2019
Lyon, France
Brainstem Anatomy for
Neurosurgeons
January 14, 2019 — January 15,
2019
Zurich, Switzerland
The impact of White Matter Anatomy
for Brain tumor and Epilepsy
surgery
January 16, 2019 — January 18,
2019
Zurich. Switzerland
7th Geneva Spine Course
January 18, 2019 — January 19,
2019
Geneva, Switzerland
7th London Pain Forum "Advances
in Pain Medicine" International
Winter Symposium
January 20, 2019 — January 25,
2019
Tignes Le Lac, France
EANS Basic Brain Surgery Course
January 21, 2019 — January 25,
2019
Milan, Italy and Geneva, Switzerland
360 degree Skull Base Course
January 22, 2019 — January 25,
2019
Strasbourg, France
Invitación a la presentación del libro:
El cerebro efímero
En el marco de la:
XXXII Feria Internacional del Libro de Guadalajara 2018
Orden del día:
-Presentación - 3 minutos
Intervenciones:
-Mtra. y Artista plástica Margarita Pointelín - 5 minutos
Miembro de la Benemérita Sociedad de Geografía y Estadística del Estado de Jalisco
-Dr. Miguel Ángel Macías Islas - 15 minutos
Coordinador del Doctorado en Farmacología, CUCS, Universidad de Guadalajara
-Dr. Ariel Pablos Méndez - 15 minutos
MPH. Prof. Columbia University & Past Coordinator for Global Health at USAID
Comentarios del autor:
-Dr. Rodrigo Ramos Zúñiga - 5 minutos
-Firma de libros
El día lunes 26 de noviembre de 2018, de 10:00 a 11:00 hrs en
Expo Guadalajara - Salón José Luis Martínez (planta alta)
29
Están invitados a pertenecer al capítulo médico estudiantil-AANS UdeG y las sesiones
mensuales que llevamos a cabo. Información en:
https://www.facebook.com/aansudg/
https://www.twitter.com/aansudg/
https://www.instagram.com/aansudg/

18. 3231
AANS Medical Student Chapter UdG. Curso de
Neuroanatomía descriptiva, con enfoque clínico y
neuroquirúrgico. De la fobia a la neurofilia.
Registro: https://goo.gl/Xg5aSw
El boletín "Neurocirugía Hoy "
es un órgano informativo de
divulgación científica en
neurocirugía, cuya versión
digital fue la primera en
insertarse en español en
Surgical Neurology
International:
http://surgicalneurologyint.c
om/category/societies/public
ations/neurocirugia-hoy-
publications/