HEMORRAGIA OBSTETRICA 2022.pptx

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
IVAN ALEJANDRO LIBREROS DÍAZ
MEDICO RESIDENTE DE TERCER AÑO

INTRODUCCION
 La hemorragia es la es la salida de sangre desde el aparato circulatorio
 La hemorragia postparto es una de las complicaciones más temidas durante el embarazo
 Aún en los países de mayor desarrollo, esta es una causa importante de muerte materna.
 Aun cuando la madre sobrevive puede tener repercusiones importantes .
Juan Antonio Suárez González,Impact of major obstetric hemorrhage in extremely severe maternal morbidity, 2017

DEFINICIÓN:
 No existe una definición universal de la hemorragia obstétrica, porque no se ha establecido claramente.
constituye una pérdida sanguínea excesiva.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO, GUIA DE PRACTICA CLINICA, EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES, MEXICO 2021

HEMORRAGIA POSTPARTO
FIGO 2022 ACOG 2017 RCOG 2017 SOGC 2018 RANZCOG 2020 OMS 2012 ReVITALize
2014
CONCENSO
NATA 2019
RCOG???
GPC 2018 SS-103-
08
VIA
VAGINAL:
>500 ml
>1000 ml
*No importa
vía de
resolución
cualquier
pérdida de
sangre
+
Datos de
choque
MENOR:
500 - 1000 ml
cualquier
pérdida de
sangre
+
Datos de
choque
HPP
≥500 ml
HPP
≥ 500 ml
en 24 hr.
≥1000 ml ≥ 500 ml en
hrs
>500 ml
*No importa vía
de resolución
HPP grave
≥1000 ml.
HPP
GRAVE
≥ 1000 ml
en 24 hr.
cualquier
pérdida de
sangre
+
Datos de
choque
SEVERA:
≥ 1000 ml o
cualquier
cantidad
+
Datos de
choque
*MENOR:
500-1000 ML
MAYOR:
> 1000 ml
VIA
CESAREA:
>1000 ML
*Tener en cuenta
el nivel de
hemoglobina
previo
GRAVE O
SEVERA:
*pérdida de
sangre > 40%
del volumen
total
*≥2800 ml
MASIVA :
>2500 ml o
choque que
compromete
la vida
*MAYOR:
>1000 ml
-moderada
1001 -2000 ML
-.severa
>2000 ML
*No importa
vía de
resolución.
*PRIMARIA:
<24 Hr
*SECUNDARIA
>24 Horas hasta12
semanas

OTRAS DEFINICIONES…..
Datos de bajo gasto
Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
Pérdida aproximada de 150 ml/
minuto en 20 minutos
Descenso del hematocrito 10 o más
puntos
Perdida mayor al 25% de la volemia.
Consenso FASGO, Hemorragia PostParto, 2019

EPIDEMIOLOGIA: MUNDIAL
https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/es/

EPIDEMIOLOGIA: MUNDIAL
OMS
PRINCIPAL CAUSA DE
MORBILIDAD Y
MORTARLIDAD MATERNA
INCIDENCIA DEL 6.09%
ANUAL:
14 MILLONES DE MUJERES
SUFREN HPP
125,000 FALLECEN
https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/es/

EPIDEMIOLOGIA: MEXICO
2022
Muerte Materna
16 defunciones
4.4 defunciones
por 100 000
nacidos vivos
EDO MÉXICO, CHIHUAHUA, DURANGO, VERACRUZ
Informe semanal de vigilancia epidemiológica 2022- información relevante de Muerte Materna

EPIDEMIOLOGIA: MEXICO SEMANA 09
Informe semanal de vigilancia epidemiológica 2022- información relevante de Muerte Materna

PACIENTES CÓDIGO ORO
0 50 100 150 200 250 300 350 400
2018
2019
2020
2021
2018 2019 2020 2021
234 364 292 353
EPIDEMIOLOGIA: CAE
COMITÉ DE PREVENCIÓN, ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNAY PERINATAL 2021

CÓDIGO ORO 2021
0 20 40 60 80 100 120 140 160
PREECLAMPSIA
HEMORRAGIA OBSTETRICA
COVID
SX HELLP
ECLAMPSIA 19
(5.3%)
9 (2.5%)
29 (8.2%)
129(36.5%)
142 (40.2%)
EPIDEMIOLOGIA: CAE

Principales causas de hemorragia obstétrica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ATONIA UTERINA EMBARAZO ECTOPICO ABORTO
TOTAL 129 CASOS
EPIDEMIOLOGIA: CAE

FACTORES DE RIESGO
CONSENSO Hemorragia Postparto (HPP), SOGIBA 2018
ANEMIA
Obesidad materna
Multiparidad
Edad materna avanzada
Cesáreas anteriores
Historia de HPP previa
FACTORES PREEXISTENTES

FACTORES DE RIESGO
Preeclampsia
Corioamnionitis
Diabetes gestacional
Embarazo múltiple/ Polihidramnios
Macrosomía fetal
Placenta previa-Acretismo placentario
FACTORES ANTENATALES

FACTORES DE RIESGO
Trabajo de parto prolongado
Inducción/conducción trabajo parto
Inducción al parto
Manejo espontáneo del alumbramiento
Cesárea
FACTORES INTRAPARTO

Factores de riesgo
EDAD MAYOR 35 AÑOS
daños crónicos del sistema
vascular
esclerosis de los vasos.
Alteración regulación del flujo
altera la musculatura lisa
Dra. Silvana Rivera Fumero, Primary postpartum hemorrhage: prompt diagnosis in the management, Revista Médica Sinergia. Vol. 5 Num. 6. Junio 2020

Factores de riesgo
-gestación múltiple
-Polihidramnios
-macrosomía
la sobredistensión del miometrio
disrupción de las fibras de
actinamiosina

Factores de riesgo
OBESIDAD: IMC MAYOR 35
exceso de tejido adiposo en la zona intraabdominal
Alteración de la dinámica uterina y compromete la
circulación feto-placentaria
La leptina ejerció un efecto inhibidor sobre las
contracciones espontáneas

FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO:
• Edad materna
• Conducción del trabajo de parto
• Peso materno
• Peso fetal
• Cesárea previa
• Tiempo en trabajo de parto
• Inducción del trabajo de parto
• Conducción del trabajo de parto
• Ruptura prematura de membranas
• Tiempo de expulsión
• Operadores
Edad materna: 25 y 35 años
Parto: 74% >25 y < 35 años
Cesárea: 58% < 25 y >35 años
La incidencia de hemorragia obstétrica fue de 16%.
PESO MATERNO: > 70 kg
Parto: 60%
Cesárea: 50%
PESO FETAL: > 3.8 kg
Parto: 38%
Cesárea: 24%
CESAREA PREVIA:
Parto: 22%
Cesárea: 14%
TIEMPO DE TP:
Mayor 12 horas 22%
Menor 12 horas 14%
INDUCCIÓN DEL TP:
20%
SIN INDUCCIÓN 14%
CONDUCCIÓN DEL TP:
20%
SIN CONDUCCIÓN 09%
RPM:
21%
no especifica vía resolución
TIEMPO DE EXPULSION:
mayor 30 minutos: 14%
menor 30 minutos: 22%
OPERADORES:
MIP
, R1 Y R2:
PARTO 15%
CESÁREA 21%
R3,R4,ADSCRITO
PARTO 12%
CESÁREA 12%
Numero de embarazos.
Parto Cesárea
Primigesta Multiparas Primigesta Cesarea
previa
77% 23% 14% 29%

ETIOLOGÍA: PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
Anjan Trikha,, Management of major obstetric haemorrhage, 2018 Indian Journal of Anaesthesia

ETIOLOGÍA: SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO

Consenso FASGO, Hemorragia PostParto, 2019
70-80%
19-20%
10%
1%
ETIOLOGÍA: POSTPARTO

CAMBIOS
HEMODINAMICOS EN EL
EMBARAZO

CAMBIOS HEMODINAMICOS
Aumento del volumen sistolico y la
frecuencia cardiaca
Disminución de la distensibilidad
periférica total
La disminución
de la presión arterial
Aumento del gasto cardiaco
Michael E. Hall, El corazo´n durante el embarazo, Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050

El volumen de sangre materna
aumenta un 50%,
1200 a 1600 ml aprox.
El volumen de plasma aumenta
desproporcionadamente en
comparación con el aumento
de la masa de glóbulos rojos
(20-30%) lo que disminuye la
viscosidad de la sangre.
En embarazos a término, el
útero recibe 700 a 900 ml de
flujo sanguíneo por minuto.
(20% del gasto cardiaco).
Volumen sanguineo estimado
es de 100ml/kg peso.
de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, Collis RE, Rayment R, Sanders J, et al. Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anesth. 2017;20:135-141.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS

ayuda a la perfusión uterina
Aumento de la
distensibilidad arterial
Disminución de la resistencia
vascular sistémica

favorecerá los
fenómenos trombóticos
aumento de los factores
de coagulación
Hipercoagulabilidad

FISIOPATOLOGÍA: ATONÍA UTERINA
Dra. Silvana Rivera Fumero, Primary postpartum hemorrhage: prompt diagnosis in the management, Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020
2.- factores hemostáticos liberados
en la decidua
1.- hemostasia mecánica.
dos mecanismos hemostáticos
principales
POSTERIOR AL ALUMBRAMIENTO

La compresión facilitan el desprendimiento
placentario
ligaduras vivas de pinard
compresión de los vasos espirales
Ayuda de la oxitócina y las prostaglandinas
1 HEMOSTASIA MECÁNICA

provocaría la disrupción de
las fibras de actinamiosina
sobre distensión uterina
Alteración de los niveles
de calcio
Agotamiento de la fibras
uterinas

FISIOPATOLOGÍA
falla orgánica y muerte
Choque hipovolemico
perfusión y oxigenación
tisulares inadecuadas
signos y síntomas tras superar el 25%
del volumen sanguíneo

Dra. Leslian Janet Mejía-Gómez, Fisiopatología choque hemorrágico, Revista Mexicana de Anestesiología,2014
circulación útero placentaria se encuentra
afectada
La perfusión cerebral se mantiene
perfusión coronaria: se incrementa
disminución del flujo sanguíneo: piel, músculo e
intestino
Redistribución del flujo sanguíneo
MECANISMOS COMPENSATORIOS
MECANISMO REGULATORIO

Eje
neuroinmunologico.
Aumento en la
actividad neutrofílica,
linfocitaria, de
macrófagos y
monocitos.
Liberación de IL 1 -8;
TNF-a;
Lipoperiodixación de
acido araquidónico.
Productos terminales:
Leucotrienos y
TROMBOXANOS
(hiperactividad
plaquetaria).
Eje autonómico
adrenal.
Liberación de
catecolaminas.
Aumento de la
resistencias vasculares
periféricas.
Secuestro de liquido al
cierre de esfínteres
precapilar.
Eje hipotálamo -
hipofisario.
Secreción de ADH
(Detección de
baroreceptores y
Osm).
Apertura de AQ en
tubulos proximal y asa
de Henle.
Moore
FA,
McKinley
BA,
Moore
EE,
et
al.
Inflammation
and
the
Host
Response
to
Injury,
a
large-scale
collaborative
project:
patient-oriented
research
core
standard
operating
procedures
for
clinical
care.
Guidelines
for
shock
resuscitation.
J
Trauma.
2016;61:82-89
.
MECANISMO REGULATORIO

SHOCK HIPOVOLÉMICO:
HEMORRÁGICO

SHOCK HIPOVOLÉMICO
falla orgánica y muerte
inadecuada perfusión y oxigenación
déficit del riego sanguíneo a los
tejidos
síndrome de instalación aguda
José Ignacio Tomás Marsilla, Actualizacion en el manejo del shock hemorrágico traumático,Npunto, Vol. III. Número 25. Abril 2020

SHOCK HIPOVOLÉMICO
Intercambio normal entre la sangre y las células
Función correcta de bomba cardíaca
Volumen suficiente de sangre circulante
ALTERACIÓN DE LOS 3 MECANISMOS
PRIMORDIALES

SHOCK HEMORRÁGICO
Signos de hipoperfusión
Taquicardia, pulso débil
Hipotensión arterial con TA sistólica menor
de 90 mmHg
SX SECUNDARIO A PERDIDA SANGUÍNEA
Desarrollo del shock:
• la gestante tolera pérdidas de hasta 15% de su
volumen circulante.
• Clinica apartir de los 1000-1500cc

SHOCK HEMORRÁGICO

SHOCK HEMORRÁGICO
“compensado” se refiere a la conservación de la
tensión arterial
diuresis mayor a 30ml/hora
Pérdida hemática de hasta 750 ml o hasta 15% de
la volemia
Clase 1. Shock “compensado”

SHOCK HEMORRÁGICO
estimulación simpática central
estímulos a receptores carotídeos y
aórticos
Reducción TA
MECANISMOS COMPENSATORIOS
• INCREMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
• AUMENTO DE LA FUERZA DE CONTRACCIÓN
MIOCÁRDICA
• VASOCONSTRICCIÓN REGIONAL SELECTIVA.

SHOCK HEMORRÁGICO
riñón el sistema renina-angiotensina-aldosterona
HIPOFISIS: AUMENTO DE ADH
ESTIMULACIÓN DE LA MEDULA SUPRARENAL
OTROS MECANISMOS COMPENSATORIOS

SHOCK HEMORRÁGICO
tensión arterial normal, frecuencia cardiaca entre
100 y 120
equivalente a 15 a 30% de la volemia
Pérdida hemática de 750 a 1.500 ml
Clase 2. Shock leve

SHOCK HEMORRÁGICO
diuresis de 5-15 ml/hora
frecuencia cardiaca de 120 a 140
tensión arterial disminuida entre 70 -
80 mmHg
Pérdida hemática entre 1.500 a 2.000
ml, 30 a 40% de la volemia
Clase 3. Shock moderado
valor normal es de 0.2 a 0.3 (20-30%)

SHOCK HEMORRÁGICO
metabolismo celular pasa de aerobio a anaerobio
liberación de enzimas líticas
favorece la coagulación intravascular
La acidez del medio Y enlentecimiento
circulatorio
Clase 3. Shock moderado

riesgo de falla orgánica multiple
frecuencia cardíaca mayor de 140 y diuresis
menor a 5 ml/hora
Pérdida hemática mayor de 2.000 ml o mayor de
40% de la volemia
Clase 4. Shock severo
SHOCK HEMORRÁGICO

pérdida de la integridad de las membranas celulares y
desplazamiento de agua hacia el espacio intracelular
incapacidad de la bomba de sodio/potasio y
calcio para ejercer su función
pérdida en la autorregulación local debido a
cambios estructurales en los receptores periférico
secretan fibrinolisinas que llevan a la necrosis
Clase 4. Shock severo
SHOCK HEMORRÁGICO

AFECTACION ORGANICA
una precarga baja con aumento de las
resistencias vasculares sistémicas
habrá un gasto cardíaco (GC) bajo
pérdida del 30% del volumen intravascular
para provocarlo
DISMINUCIÓN DE LA VOLEMIA

Se enfoca en continuar con la
glucolisis
concentración de lactato está
relacionada con la disponibilidad de
oxígeno.
marcador de hipoperfusión tisular
Lactato
AFECTACIÓN ORGÁNICA
EFECTOS METABÓLICOS

EFECTOS METABÓLICOS
disfunción de la membrana celular
producto final
del metabolismo anaerobio de
la glucosa
Acidosis lactica
ACIDOSIS METABÓLICA
• Coagulación intravascular diseminada.
• Depresión de la contractilidad miocárdica
• Arritmias ventriculares.
• Alteraciones de la coagulacion

Forma prolongada: necrosis tubular
aguda
nivel alto de productos de desecho
nitrogenados
hipoperfusión renal: Oliguria
AFECTACIÓN RENAL
AFECTACIÓN RENAL

Fibrilación auricular
disfunción ventricular izquierda
irreversible
Perdida del 35-45% del volumen
sanguíneo
AFECTACIÓN CARDIACA
AFECTACIÓN CARDIACA

evolucionan en un periodo corto,
horas y días
hígado de shock
Necrosis centrolobulillar extensa
AFECTACIÓN HEPÁTICA
AFECTACIÓN HEPÁTICA

Coagulación intravascular diseminada
Coagulopatia por consumo
existe cosnumo de plaquetas,
fibrinogeno y factores coagulacion
AFECTACIÓN HEMATOLOGÍA

Coagulación
Coagulación
primaria.
Consumo excesivo de
plaquetas y
fibrinógeno.
Coagulopatia de consumo:
Fibrinógeno -
Trombocitopenia -
Fibrinógeno  Biomarcador de
progresión a HO severa
< 200mg/dl.
Hb, Hto  marcador
pobre.
Reducción posterior
4hrs.
Reducción máxima
48 – 72hrs.
Niveles normales.
Plaquetas Fibrinógeno.
150,000 – 450,000 /mm3 250 – 400mg/dl
Moore FA, McKinley BA, Moore EE, et al. Inflammation and the Host Response to Injury, a large-scale collaborative project: patient-oriented research core standard operating procedures for clinical care.
Guidelines for shock resuscitation. J Trauma. 2016;61:82-89.

origina edema pulmonar
PULMÓN DE CHOQUE
Se presenta en 1 a 2% de los casos
AFECTACIÓN PULMONAR
AFECTACIÓN PULMONAR

perforaciones intestinales
hemorragias de la submucosa
intestinal
microtrombosis y estados de bajo
flujo
AFECTACIÓN INTESTINAL
AFECTACIÓN INTESTINAL

encefalopatía hipóxica o muerte
cerebral
Se pierde la autorregulación efectiva
PAM Menor 50 mmHg
Afectación cerebral
AFECTACIÓN CEREBRAL

Criterios diagnósticos.
Clínicos.
 Sangrado vía parto >500ml.
 Sangrado vía cesárea > 1000ml.
 50% de la volemia en 3hrs.
 Cambios hemodinámicos (taquicardia, sincope,
hipotensión y oliguria).
Bioquímicos.
 Descenso del Hto >10%.
 Descenso de Hb >4g/dl.
Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017// ACOG PRACTICE BULLETIN.
Postpartum Hemorrhage. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol. 2017;108:1039-1047

Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017
ESTIMACIÓN DEL SANGRADO
conlleva a un retraso en la toma de
medidas de actuación
como método aislado resulta poco
sensible
asociada a una infraestimación
ESTIMACIÓN VISUAL

ESTIMACIÓN DEL SANGRADO
Tiene dos cinturones que se atan
alrededor del abdomen de la mujer
se coloca debajo de las nalgas de la
mujer
en entornos de bajos recursos
BOLSA BRASS-V

PREVENCION: MANEJO DE LA ANEMIA
FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022, Int J Gynecol Obstet. 2022;157(Suppl. 1):3–50.
Hb ≤9.0 g/Dl se asoció con HPP
severa
tratar la anemia (Hb menor o igual a
11 g/dl)
INICIAR MANEJO PARA REGULAR
NIVELES DE HB
DIAGNOSTICO OPORTUNO

PREVENCION: MANEJO ACTIVO DEL 3ER
PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
masaje uterino a través de la pared
abdominal
tracción suave y sostenida del cordón
umbilical
10 UI de oxitocina por IM o IV posterior
al nacimiento del hombro anterior
MANEJO ACTIVO DEL 3ER PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO

PREVENCION: MANEJO ACTIVO DEL 3ER
PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
4.- carbetocina 100 μg
3.- misoprostol 400–600 μg por
víaoral
2.-Ergometrina 200 μg IM/IV
OTROS UTEROTONICOS
Carbetocina primera elección en:
• Sobredistención
• Trabajo de parto prolongado,
• restricción hídrica
• Si no hay, Se sugiere el uso de misoprostol
+ oxitocina

MANEJO DE LA PACIENTE
CON HEMORRAGIA
OBSTETRICA

MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
 Vigilancia constante de signos
vitales.
 Oxigenoterapia.
 Dos vías permeables (14G,
330ml/min o 16G, 225ml/min).
 Sondaje vesical 16F con vigilancia de
uresis.
MANEJO MULTIDICIPLINARIO.  Paraclínicos.
 Biometría hemática.
 Química sanguínea.
 Electrolitos séricos.
 Gasometría (lactato y HCO3).
 Tiempos de coagulación.
 Fibrinógeno.
 Cruce sanguíneo

grado de choque lo establece el peor
parámetro encontrado
Monitoreo de signos vitales
Calculo de volumen perdido
Clasificación de gravedad

INDICE DE CHOQUE
el IC es normal 0,7 a 0,9
predictor de mortalidad
estratificar las pacientes con requerimientos de
transfusiones
frecuencia cardiaca /Tensión Arterial
índice predictor de Hipovolemia
INDICE DE CHOQUE

• Se analizaron 250 expedientes clínicos con
hemorragia obstétrica
• 105 casos reunieron los criterios de selección
• 47 (45%) pacientes requirieron trasfusión masiva
• 58 (55%) no fue necesaria.
• IC: >0.9 se asoció con el requerimiento de trasfusión
masiva en mujeres con hemorragia.
• Debido a que en el embarazo y el posparto puede
ocurrir un retraso en el reconocimiento de la
hipovolemia, algunos estudios han propuesto
umbrales de índice de choque ≥ 0.9.
• IC: ≥ 1.0 se asoció con mayor riesgo de
complicaciones graves por lo que estas pacientes
deben ser tratadas en un centro de tercer nivel de
atención obstétrica.

MANEJO DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA
OBSTETRICA:
REANIMACION

Son mas baratos
concentración determinada de sodio y
cloro
permeables a la membrana capilar
SOLUCIONES CRISTALOIDES
MANEJO DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTETRICA:
REANIMACION

la reanimación inicial se realiza con
soluciones cristaloides isotónicas
NO ALTERA LA RESPUESTA
INMUNITARIA Y HEMOSTATICA
Presión Osmotica
SOLUCIONES CRISTALOIDES
REANIMACION

los almidones son los de mayor
duración
Gelatinas: potencia baja y tiempo
acción corto
ALBUMINA: coloide más potente
como expansor
Incapaces de cruzar la membrana
capilar
SOLUCIONES COLOIDES
REANIMACION

Falla Renal????
Mayor duración efecto
Mas potentes y rápidos
Presión Oncotica
SOLUCIONES COLOIDES
REANIMACION

REANIMACION

-USO DE HEMODERIVADOS
2.- REANIMACIÓN HEMOSTASITCA
-ENFOQUE HIPOTENSIVO
-ENFOQUE AGRESIVO
1.- REANIMACIÓN CON
SOLUCIONES
REANIMACION

Carlos Alberto Peña Pérez, Integral management of reanimation in the patient with critical bleeding: reanimation of damage control, Med Crit. 2021;35(4):200-205
Induce hipotermia
Diluye los factores de coagulación
aumentar las presiones hidrostáticas
empeorar la coagulopatía y la
hemorragia
ENFOQUE AGRESIVO
REANIMACION

menos probable que se desintegren
los coágulos
reduce el riesgo de coagulopatía por
dilución
adecuado por períodos cortos
reanimación restrictiva con cristaloides
REANIMACIÓN HIPOTENSIVA
(PAS) entre 80 y 90 mmHg.
REANIMACION

evaluar el estado clínico de los
pacientes
Solución Hartmann
pequeños bolos de 500 ml
REANIMACIÓN CRISTALOIDES
REANIMACION

FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022, Int J Gynecol Obstet. 2022;157(Suppl. 1):3–50
edema cerebral, cardíaco y pulmonar
extravasación de líquido
Adelgazamiento del glucocalix
células endoteliales
AFECTOS ADVERSOS
REANIMACION

protocolos de transfusión masiva en la piedra
angular de la reanimación
disminución de la mortalidad en las primeras 24
horas
proporción de 1: 1:
administración temprana de hemoderivados
REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA
REANIMACION

3 unidades globulares en una hora
10 unidades globulares en 24 horas
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA
PAS debajo de 90 mmHg y los FC
mayor 120 con sangrando activo
sangrado activo luego de 4 PG
2 Horas se transfunde un volumen
mayor al 50%.
ACTIVACIÓN: CIRUJANO Y
ANESTESIÓLOGO
REANIMACION

Reaccion a tranfusion: pulmonar, renal
hipercalemia e hipocalcemia
disminución de la contractilidad
cardiaca y RVP
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN
REANIMACION

2.-CCP
1-crioprecipitado
METAS: 150-200 mg/dl
indicación de reposición: <200 mg/dl-
FIBRINOGENO Y CRIOPRECIPITADO
REANIMACION

Posterior ajustarse de acuerdo a niveles
de fibrinógeno
Dosis habitual: 10 unidades: aumenta 100
mg/dl
1 UNIDAD: aumenta 10 mg/dl
1 UNIDAD: 10-15 ml
CRIOPRECIPITADO
Requiere decongelarse antes de
usarse
No recibe tratamiento para virus
DESVENTAJAS
Reposición con menos volumen
VENTAJAS:
REANIMACION

velocidad máx. es de 4 ml/min (25 minutos)
eleva el fibrinógeno sérico en 100
mg/dl
presentación: 1.5G/100ML
CLOTTAFACT SOLUCIÓN
INYECTABLE
2.-CCP
su administración puede diluir el
fibrinógeno existente
DESVENTAJAS
liofilizado en polvo para reconstituirse en agua
estéril
doble procedimiento de inactivación viral
VENTAJAS:
REANIMACION

MANEJO DE LA PACIENTE CON
HEMORRAGIA OBSTETRICA:
ESTUDIOS DE LABORATORIO

Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017// ACOG PRACTICE BULLETI
Postpartum Hemorrhage. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol. 2017;108:1039-1047
 ESTUDIOS DE LABORATORIO
 Biometría hemática completa
 Grupo y RH
 Química sanguínea.
 Tiempos de coagulación.
 Electrolitos séricos.
 Pruebas de funcionamiento
hepático
 Fibrinógeno.
 ROTEM
 Gasometría (lactato y be).
Hb 6 a 7 g/dl: se indica transfusión
Descenso de la hb, hto, plaquetas
BHC:
RIFLE: > 1.5 mg/dL
AKIN: > 0.3 mg/dL
Valores de creatinina
QS:
Prolongacion de TP
, TTP
TIEMPOS:
Perdida de sodio y potasio
Desequilibrio hidroelectrolitico
ES:

E. Guasch, Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico Actual, Med Intensiva. 2016;40(5):298---310
administración individualizada de
hemocomponentes
favoreciendo la toma dedecisiones
Presentan los resultados gráficamente
Valora las propiedades viscoelásticas de
la coagulación
ROTEM

acortamiento: hipercoagulabilidad
prolonga: anticoagulación o déficit de
los factores
valores normales son entre 4 y 8 minutos
entre la colocación de la sangre y la
formación de fibrina
1.- R: TIEMPO DE REACCIÓN
Prolonga: déficit de coagulación,
anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios
Acorta: aumento plaquetario o de
fibrinógeno
valor normal : 1-4 minutos
comienzo de la formación de fibrina
hasta la máxima fuerza del coágulo
2.-K: Tiempo de coagulación
Aumenta: hiperagregabilidad plaquetaria.
Disminuye: antiagregantes plaquetarios
o trombocitopenia
normal es de 55-73 mm
interacción entre la fibrina y las plaquetas
3.- MA: Amplitud máxima
Disminuye: con bajas concentraciones de
fibrinógeno, anticoagulantes o
antiagregantes
formado por el brazo de R y la
pendiente de K
normal es de 47-74o
la velocidad de formación del coágulo
ANGULO ALFA

incrementa en fibrinólisis.
El valor normal es de 0 a 8%
expresa la estabilidad de éste
porcentaje de la lisis del coágulo
4.- LY30:
El valor normal es de 6-13 dinas por cm2
la firmeza del coágulo
5.-G:
mayores a 3: hipercoagulabilidad
valores inferiores a -3:
hipocoagulabilidad
valor normal: -3 a 3.
Mide el estado de la coagulación
6.- IC: Índice de coagulación
representa la actividad fibrinolítica
Lisis del coágulo
7.- F:

• EXTEM: vía extrínseca
• INTEM : vía intrínseca
• FIBTEM: reactivo, citocalasina D,Nos
indica la contribución del fibrinógeno a
la formación de la malla de fibrina.
• APTEM : ractivo, aprotinina, inhibe la
plasmina, si la lisis es normal, existe
hiperfibrinolisis
• HEPTEM: añadir heparinasa,
diagnosticar si una eventual
prolongación del tiempo de
coagulación es debida a un efecto
residual de heparina circulante

evaluar la gravedad del compromiso de los
tejidos
PATOLÓGICO: ACIDOSIS METABÓLICA
NORMAL: ALCALOSIS RESPIRATORIO
GASOMETRÍA ARTERIAL
MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA:

punto de corte el DB ≥ 5.0 mmol/L22,26
anticiparnos a la necesidad de
transfusión
medir indirectamente la perfusión tisular
clasifica el choque hipovolemico
GASOMETRÍA: DÉFICIT DE BASE

>4.0 mm identificar necesidad de
transfusión
se alterar y vuelve a la normalidad más
tardíamente
más específico que el déficit de base
marcador de hipoperfusión tisular
GASOMETRÍA: LACTATO

MANEJO FARMACOLÓGICO

Metabolismo: hígado y riñones
Provoca la contracción del
musculo liso
Interacion con receptores OXT-R
Hormona sintética
OXITÓCINA
ÁMPULA DE 5 U/1ML

DOSIS TERAPÉUTICA: IM 10 U, IV 10-40 u
en 500-1000 cc
VIDA MEDIA: 5 MINUTOS
TIEMPO DE INICIO: IV INMEDIATO
IM 3-5 MINUTOS
UTEROTONICO DE PRIMERA LINEA
OXITÓCINA
DOSIS MAXIMA 40 UNIDADES
CADA CUANTO SE PUEDE APLICAR: DE
ACUERDO A RESPUESTA
VECES DE APLICACIÓN: CONTINUO
OXITÓCINA

Metabolismo hepático,
eliminación renal
estimula musculo uterina y
vasoconstricción perfiferica
acoplado al receptor a-adrenergico1
alcaloide derivado del ergot
ERGONOVINA
ÁMPULA DE 0.2 mg/1ML
Contraindicaciones:
• hipersensibilidad al fármaco
• Hipertensión
• insuficiencia renal o hepática
Reacciones adversas
• Frecuentes: náusea, vómito, hipertensión, mareo,
cefalea, congestión nasal.
• Poco frecuentes: desórdenes del sistema
cardiovascular, angina, arritmias

VECES DE APLICACIÓN: DOSIS
RESPUESTA
DOSIS TERAPEUTICA: 0.2 MG
VIDA MEDIA: IV 45 MINUTOS, IM 3 HRS
TIEMPO DE INICIO: IV 1 minuto , IM 2-3
MINUTOS
ERGONOVINA
DOSIS MÁXIMA: 1MG/ 24 HRS
CADA CUANTO SE PUEDE APLICAR: 2-4
HRS
ERGONOVINA

Eliminacion renal
provoca modificaciones cervicales y
contracción UTERINA
aumento de la contracción uterina por
apertura de canales de ca
análogo de las prostaglandinas
MISOPROSTOL
TABLETA 200 MCG

VECES DE APLICACIÓN: DOSIS UNICA
DOSIS TERAPEUTICA: 800-1600 SL O VR
VIDA MEDIA: 30-40 MINUTOS
TIEMPO DE INICIO: SL 3-5 MINUTOS, VR
6-8 MINUTOS
MISOPROSTOL
DOSIS MAXIMA: 1600 MCG
CADA CUANTO TIEMPO SE PUEDE
APLICAR: DOSIS UNICA
MISOPROSTOL

metabolismo hepático
eliminacion renal
aumenta la frecuencia de contracciones
y el tono uterino
Se une selectivamente a los receptores
de oxitócina
agonista de la oxitócina de acción
prolongada
CARBETOCINA
ÁMPULA DE 0.2 mg/1ML
+Infusión 300 ml de solución
fisiológica y esperar 5 minutos,
sí previamente se utilizó
oxitocina

VECES DE APLICACIÓN: DOSIS UNICA
DOSIS TERAPEUTICA: 100 MCG
VIDA MEDIA: 60-120 MINUTOS
TIEMPO DE INICIO: 2 MINUTOS
CARBETOCINA
DOSIS MAXIMA: 100 MCG
CADA CUANTO TIEMPO SE PUEDE
APLICAR: DOSIS UNICA
CARBETOCINA

Eliminación Renal
mejorar la coagulación
inhibidor competitivo de la
activación de plasminógeno
fármaco antifibrinolítico
ACIDO TRANEXAMICO (TXA)
Ámpula 1 gr/10 ml Ámpula 500 mg/5 ml
EFECTOS SECUNDARIOS:
• Dolor de cabeza.
• Cansancio.
• Dolor en los senos
paranasales.
• Dolor de espalda.
• Dolor de estómago.
• Dolor óseo, articular o
muscular.
CONTRAINDICACIONES
• Hipersensibilidad
• Insuficiencia renal grave
• Enfermedad tromboembólica
• Antecedentes de trombosis
• Trastornos fibrinolíticos
secundarios a coagulopatía de
consumo.

efecto antifibrinolítico dura hasta 7-8 h
en el suero
uso guiado por pruebas viscoelásticas
Valorar segunda dosis 15-30 minutos
1 gr iv en 10 ml de solución durante 10-
20 minutos
primeras tres 3 del inicio del evento
hemorrágico
ACIDO TRANEXAMICO (TXA)

Reducción significativa del riesgo de
hemorragia
Mas eficaz que la carbetocina
Valorar segunda dosis 15 minutos
10 UI de oxitocina más 0.5mg de
ergonovina
GPC
SINTOMETRINA

combinaciones:
-Ergometrina+oxitocina
-misoprostol + oxitocina

RIESGO DE HPP de ≥ 500 ml:
1.- ergometrina + oxitocina: 7,2 %
2..-Carbetocina: 7,6 %
3.-misoprostol + oxitocina: 7,7 %
4.- Oxitocina : 10.5 %
RIESGO DE HPP de ≥ 1000 ml
Los resultados fueron similares:
EFECTOS SECUNDARIOS
• ergometrina + oxitocina: mayor riesgo de vómitos
e hipertension
• Misoprostol + oxitocina: mayor riesgo de fiebre
• Carbetocina : riesgo similar a la oxitocina,

MANEJO HEMOSTATICO MECANICO

EMBOLIZACION DE LAS ARTERIAS
UTERINAS
Prenda antichoque no neumática
(NASG)
TAPONAMIENTO UTERINO CON
BALON
PINZAMIENTO VAGINAL DE
ARTERIA UTERINAS
MANEJO HEMOSTATICO
MECANICO
• Compresión aortica
• Compresión bimanual
del útero

2.-una mano comprime el fondo uterino
desde la pared abdominal
1.- una mano empujando contra el
cuerpo del útero
utilidad como tratamiento temporal
compresión uterina bimanual

la compresión es efectiva cuando no se
advierta el pulso femoral.
se comprime con el puño encima del
ombligo ligeramente a la izquierda
utilidad como tratamiento temporal
Compresión aortica

actúa como un torniquete
eficaz para detener la hemorragia
obstétrica
Dr. Francisco Zea Prado publico la técnica
en 2011
Técnica ZEA
PINZAMIENTO VAGINAL DE ARTERIA
UTERINAS

4. Se palpa el ligamento cardinal izquierdo.
3. Mover las valvas anterior y posterior al lado
izquierdo, observar la comisura cervical.
2. Pinzamiento del cérvix en su labio anterior y
posterior con forester rectas en el centro
1. Colocación de valva anterior y posterior para
visualizar el cérvix
TÉCNICA ZEA
Material necesario:
• Dos pinzas de anillos curvas (Förester)
• Dos pinzas de anillos rectas (Förester)
• Dos valvas de Eastman o un espejo vaginal
de no contar con valvas
• Sonda Foley

8. Se coloca la sonda Foley para el control de líquidos
7. Se procede a pinzar la arteria uterina derecha dejando un
espacio suficiente para efectuar revisión uterina
6. Se movilizan las valvas hacia el lado derecho junto con las
forester para visualizar la comisura y ligamento cardinal.
5. coloca la forester curva con dirección medial del ligamento
cardinal hacia el centro del utero en forma horizontal
TÉCNICA ZEA

11. En casos refractarios se procede a
recolocación de pinzas
10. El pinzamiento se mantiene hasta
resolver la causa de la patología
9. verificar la hemostasia, se retiran pinzas
de anillos rectas
TÉCNICA ZEA

RESULTADOS: 83 expedientes de pacientes con diagnóstico
de HPP y se analizó el caso de 22 en quienes se ejecutó el pinzamiento Zea.
• El 63.9% tenía entre 20 y 34 años de edad (media de 25.3 años)
• 78% fueron embarazos a término.
• Los factores de riesgo: segundo embarazo, preeclampsia, DMG, anemia, trabajo
de parto prolongado, parto precipitado y tratamiento con sulfato de magnesio.
• El tiempo del pinzamiento tuvo una media de 6.3 horas.
• La diferencia promedio entre la hemorragia al aplicar el pinzamiento y la
hemorragia total fue de 311 mL.

limita la pérdida de sangre mientras se
inician medidas definitivas.
éxito general de 85,9 %: atonía uterina y
placenta previa
Deben excluirse los desgarros y ruptura
uterina
herramienta diagnóstica como
terapéutica
TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN
2. Dispositivos de volumen fijo
1. Dispositivos de flujo libre
SE DIVIDEN EN 2 GRUPOS
TAPONAMIENTO UTERINO CON
BALÓN

Mayor precio que los dispositivos
fijos
El agua es expulsada del globo para
permitir mejor el proceso de
contracción
permiten el control de la presión
intrauterina
1. Dispositivos de flujo libre
• globo de Zukovski
• UBT de Ellavi

sistema Ebb
balon Rusch
balon Bakri
2.- Dispositivos de volumen
fijo
Indicaciones
Atonía refractaria a uterotónicos y masaje uterino
Hemorragia de causa no traumática
Post parto vaginal o intracesarea.
Inversión uterina.
Malformaciones vasculares uterinas
Contraindicaciones
alérgia a componente de los dispositivos.
Lesión traumática vascular-visceral
Malformaciones uterinas
Alumbramiento incompleto no considerado.
Sospecha de corioamnionitis o cuadro infeccioso.
Coagulación intravascular diseminada
Útero de Couvellier.

tasas de éxito comparables al Bakri
No hay mayor riesgo de infecciones
tiempo de armado es de aproximadamente 2
minutos.
obturadas en el extremo distal para contener el
líquido y tener efecto compresor
Nelaton o Foley + condón
CATÉTER DE BANGLADESH

Se debe vigilar la uresis
De insuflarse demasiado puede
desplazarse al interior de la vagina
Debe insuflarse con liquido esteril
tiene doble luz: una de ellas
cuantifica el sangrado
Catéter- balón de silicona
BALÓN BAKRI
mecanismo de acción:
incremento de la presión
intraluminal sobre la
vasculatura uterina

FORMULA 2: 150 + (4.3 x sdg + (0.03
x peso RN)=cc
FORMULA 1 : 41 + (11X SDG) = ?? cc
Prueba de taponamiento positiva: 150-
200 ml en 24 hrs.
Colocarse mínimo 8 hrs
máximo 24 hrs
Volumen a insuflar: 250-500cc
BALÓN BAKRI
Otros: volumen total 800 cc
Insuflar como máximo: 500c
Embarazo de 38 sdg:
41 + (11 x 38 sdg) = 459 cc
Embarazo de 41 sdg:
41 + (11 x 41 sdg) = 492 cc
• Embarazo de 38 sdg:
150 + (4.3 x 38 + (0.03 x 3246 gr) = 410 cc
• Embarazo de 41 sdg:
150 + (4.3 x 41 + (0.03 x 3376 gr) = 427 cc

4.- Llenar el balón
3.- colocar balón
2.- determinar volumen de cavidad
uterina
1.- confirmar contraindicaciones
Colocación:
BALÓN BAKRI

9.- conectar drenaje a bolsa
recolección
8.- verificar instalación correcta con
USG
7.- valoración de taponamiento vaginal
6.- colocar sonda foley
Colocación:
BALÓN BAKRI

El líquido se elimina
gradualmente(100ml/hr)
EL médico determina cuándo se retira
el globo
11.- RETIRO DEL BALON
10.- valorar prueba de taponamiento
Colocación:
BALÓN BAKRI
Profilaxis con antibiótico:
• 48-36 hrs
• AMPICILINA: 1 g, IV cada 6 horas.
• CLINDAMICINA: 900 mg IV cada 8 horas.
Continuar con
esquema de
uterotonicos.

Resultados:
• % Exito: 95% Fallido: 5%
• Diferencia de 4 g/dl en los controles de
hemoglobina con quien no se coloco balón.
• La principal indicación:
atonía uterina por restos placentarios 53%
atonía uterina en el 42%
• El volumen de llenado: promedio 309 cc
• tiempo promedio: 19 h
• No se reportaron complicaciones por el uso del
balón de Bakri.
• estudio retrospectivo y descriptivo
• Se revisaron los expedientes clínicos de embarazadas
con hemorragia obstétrica que se coloco balón de
Bakri
• Se identificaron 23 expedientes clínicos

sin efectos adversos
la presión aplicada aumenta el FC y la circulación
central con mayor distribución del flujo
compresión para la parte inferior del cuerpo
medida temporal: cirugia, transfusiones o
transferencia a hospitales
(NASG)
• la presión aplicada aumenta el FC y la circulación central
• mayor distribución del flujo a la parte superior
• rápida recuperación del shock.
• la compresión de la aorta descendente reduce el sangrado
de las arterias uterinas disminuyendo un 90% el flujo
sanguineo

mantener ambas rodillas descubiertas para
preservar la movilidad articular
se puede ajustar a todos los tamaños y alturas
debe desplegarse por completo y colocarse
debajo del cuerpo del paciente
consta de 6 segmentos articulados y sujetadores
de velcro
(NASG)
COLOCACIÓN:
- En orden numérica:
3 son segmentos bilaterales tobillos, pantorrillas y
muslos.
3 segmentos se colocan sobre las áreas pélvica y
abdominal.
-segmento 6: borde superior sobre la costilla
inferior
-segmento 4: usar la sínfisis púbica como punto de
referencia – segmento 5 y 6: usar el ombligo como
guía
+todos los segmentos deben cerrarse con firmeza
y fuerza
+la sección abdominal no se cierra con demasiada
fuerza
SUPERVISIÓN Y RETIRO:
• se puede utilizar hasta 48 h
• retiro: pérdida de sangre <50 ml/h, FC <100 lpm
y PAS ≥100 mm Hg durante al menos 2 h
• Se retira en orden: del 1 hasta el 6.
• evaluar los signos vitales en período de 15
minutos entre segmentos
• Cerrar nuevamente: PAS cae ≥20 mmHg o la FC
aumenta ≥20 lpm

requiere un departamento de rayos X
completamente equipado.
requiere de un radiólogo capacitado
Se prefiere sobre la ligadura de arterias uterinas
Tasas de éxito del 90 %.
EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS
Complicaciones:
• ocurren en el 8,7%.
• la fiebre es la más común
• infección pélvica
• hematoma inguinal
• perforación de la arteria ilíaca
• isquemia transitoria de glúteos
• isquemia transitoria de pies
• gangrena vesical.

BIBLIOGRAFÍA:
 PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO, GUIA DE PRACTICA CLINICA, EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES, MEXICO 2021
 JUAN ANTONIO SUÁREZ GONZÁLEZ,IMPACT OF MAJOR OBSTETRIC HEMORRHAGE IN EXTREMELY SEVERE MATERNAL MORBIDITY, 2014
 CONSENSO HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP), SOGIBA 2018
 CONSENSO FASGO, HEMORRAGIA POSTPARTO, 2019
 ANJAN TRIKHA,, MANAGEMENT OF MAJOR OBSTETRIC HAEMORRHAGE, 2018 INDIAN JOURNAL OF ANAESTHESIA
 DRA. SILVANA RIVERA FUMERO, PRIMARY POSTPARTUM HEMORRHAGE: PROMPT DIAGNOSIS IN THE MANAGEMENT, REVISTA MÉDICA SINERGIA VOL.5 (6),
JUNIO 2020 - ISSN:2215-4523 / E-ISSN:2215-5279
 MARIE R. SHOCK AND PREGNANCY,EMEDICINE.MEDSCAPE.COM,JAN 08, 2019
 FIGO RECOMMENDATIONS ON THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HEMORRHAGE 2022, INT J GYNECOL OBSTET. 2022;157(SUPPL. 1):3–50.
 DRA. LESLIAN JANET MEJÍA-GÓMEZ, FISIOPATOLOGÍA CHOQUE HEMORRÁGICO, REVISTA MEXICANA DE ANESTESIOLOGÍA,2014
 JOSÉ IGNACIO TOMÁS MARSILLA, ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO TRAUMÁTICO,NPUNTO, VOL. III. NÚMERO 25. ABRIL 2020
 E. GUASCH, HEMORRAGIA MASIVA OBSTÉTRICA: ENFOQUE TERAPÉUTICO ACTUAL, MED INTENSIVA. 2016;40(5):298---310
 FABIÁN RODRÍGUEZ ESCUDERO,IMPORTANCIA DE LA GASOMETRÍA EN EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA , ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA. 2021; VOLUMEN 59, NÚMERO 3: 219–228
 JAIME ABOAL, REPOSICIÓN DE VOLUMEN: ¿CRISTALOIDES O COLOIDES?, REV ESP CARDIOL SUPL. 2015;15(D):15-19
 Dra. Silvana Rivera Fumero, Primary postpartum hemorrhage: prompt diagnosis in the management, Revista Médica Sinergia. Vol. 5 Num. 6. Junio 2020
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