La comunicación telefónica es un medio efectivo para el tratamiento de los pacientes, cualquiera que sea el grado de complejidad de su padecimiento. Objetivo: Revisar la literatura sobre la consulta telefónica en el tratamiento psicológico y psiquiátrico. Método: Revisión de la literatura. Desarrollo: Se revisa el material y se compara con la terapia dialéc- tico-conductual. Se presenta una guía para que el terapeuta tenga práctica en la realización de preguntas y comentarios. Conclusión: El uso por parte de los profesionales de determi- nadas tecnologías implica una instancia de refl exión que lo acompañe. Es importante que los terapeutas reciban el entrenamiento sufi ciente en el manejo de la asistencia telefónica y estén preparados para dar este tipo de apoyo. Se espera contar con una mayor cantidad de estudios que investiguen esta línea de acción.

1. Asistencia telefónica: una aproximación desde
la terapia dialéctico-conductual en pacientes
con trastornos límites
Guillermo Lencioni1
Pablo Gagliesi2
Resumen
Introducción: La comunicación telefónica es un medio efectivo para el tratamiento de los
pacientes, cualquiera que sea el grado de complejidad de su padecimiento. Objetivo: Revisar
la literatura sobre la consulta telefónica en el tratamiento psicológico y psiquiátrico. Método:
Revisión de la literatura. Desarrollo: Se revisa el material y se compara con la terapia dialéc-
tico-conductual. Se presenta una guía para que el terapeuta tenga práctica en la realización
de preguntas y comentarios. Conclusión: El uso por parte de los profesionales de determi-
nadas tecnologías implica una instancia de reflexión que lo acompañe. Es importante que
los terapeutas reciban el entrenamiento suficiente en el manejo de la asistencia telefónica y
estén preparados para dar este tipo de apoyo. Se espera contar con una mayor cantidad de
estudios que investiguen esta línea de acción.
Palabras clave: terapia dialéctica conductual, consulta telefónica, trastorno límite de la
personalidad.
Title: Phone Consultation: An approach from Behavior Dialectic Therapy in Patients
with Borderline Disorders
Abstract
Introduction: Phone consultation is an effective way for the treatment of patients with pro-
blems of any level of complexity. Objective: To review the literature on phone consultation
during psychological and psychiatric treatment. Methodology: Revision of the topic and its
comparison with DBT. Development of a question-and-answer protocol for therapists. Con-
clusion: The use of certain technologies by professionals implies also to reflect on them. It is
important for therapists to get an effective training in phone consultation and to be prepared
for providing this kind of support. Further studies are expected about this topic.
Key words: Behavior dialectic therapy, phone consultation, borderline personality disorder.
1
Licenciado en psicología. Docente de Psicoterapias, Facultad de Psicología, Universidad
de Buenos Aires, Argentina.
2
Médico psiquiatra. Director de La Fundación Foro, Buenos Aires, Argentina.
216 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008

2. Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual...
Introducción dos efectivamente en el esquema o
en la estructuración original de una
El inusitado avance de las tecnolo- forma de trabajo. Consecuentemen-
gías de la información y la comu- te, esto apareja muchas dudas al
nicación (TIC) ha impactado casi profesional, de las que menciona-
todos los campos del conocimiento mos sólo algunas:
y los diferentes planos de la vida
de los individuos. La comunicación • Atender llamados de los pacien-
telefónica, cualquiera sea (celular, tes fuera del horario de sesión.
domiciliaria, vía internet, etc.), si- • En qué circunstancias habilitar
gue siendo una herramienta para el al paciente a llamar por fuera
tratamiento de los pacientes, inde- del horario de atención.
pendientemente de la complejidad • En el caso de profesionales mé-
de su padecimiento. En algunos dicos, realizar ajustes de dosis
casos resulta ser fundamental. de medicación telefónicamente.
• Las características y la dura-
Es larga la bibliografía que trata la ción de una llamada telefónica
temática y que llama a la reflexión previa al inicio del tratamiento
permanente sobre los acomoda- del teléfono.
mientos que se van realizando de • El seguimiento de los pacientes
manera constante en los diferentes de forma telefónica por iniciati-
ámbitos disciplinarios. En el caso de va del propio profesional.
los profesionales de la salud mental, • Las condiciones y particularida-
como psicólogos y psiquiatras, en des en las que estas llamadas
múltiples ocasiones se interrogan interfieren en la cotidianeidad
por la utilidad y pertinencia de los de la vida del profesional o la
contactos telefónicos, en particular, medida en que estas lo perju-
con los pacientes: si es ético o no, dican.
cuándo es necesario y cuándo no
se justifica, los límites que se deben Desarrollo conceptual
establecer para su uso, etc. de la asistencia telefónica
Sin duda, el llamado telefónico de Ante todo, existen algunos hallazgos
los pacientes a los profesionales de científicos que apoyan la idea de que
la salud mental está mediado por el contacto telefónico en los trata-
horarios, circunstancias prescrip- mientos con pacientes ambulatorios
tas, motivos o pedidos particulares. es bueno, aparte de que mejora la
En este sentido, aparecen muchas adherencia al tratamiento farma-
disyuntivas en el momento de en- cológico y, por ende, los resultados
cauzar los llamados telefónicos, se alcanzan más rápido y son más
cuando estos no están contempla- estables. Y aunque casi todas estas
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 217 S

3. Lencioni G., Gagliesi P.
investigaciones se relacionan con • La creencias de que los contac-
los trastornos mentales (depresión, tos por fuera de las sesiones
alcoholismo, etc.), este artículo se atentan contra el proceso de la
centra en los aportes de la asisten- terapia (17-20).
cia telefónica a los pacientes que su- • El temor a que los profesionales
fren de trastornos de personalidad, sufran altos índices de estrés
especialmente con pacientes límites (burnout) (21).
o limítrofes. • Las preocupaciones acerca de
que la vida privada del profesio-
Los hallazgos consolidan la idea de nal vaya a ser interferida con los
su utilidad en adicciones, alcoho- consiguientes efectos (22,23).
lismo (1,2), suicidio (3,4), depresión • El miedo a tomar alguna deci-
(5), en la adherencia a los tratamien- sión clínica difícil en ausencia
tos (6), programas de afrontamiento del apoyo de otros colegas (24).
en diversos trastornos de ansiedad • El riesgo a reforzar en el pacien-
(7,8) trastorno límite (9,10), duelo, te, mediante la comunicación
cesación del fumar, trastornos ali- telefónica, conductas desadap-
mentarios (11), trastorno obsesivo- tativas (25,26).
compulsivo (TOC) (12,13), insomnio
(14,15), entre otras. Muchas de las explicaciones que
los terapeutas dan —seguramente
De hecho, la mayoría de los terapeu- basados en la experiencia en el
tas reciben llamadas de sus pacien- tratamiento de estos pacientes— se
tes fuera del horario de sesión. Gran deben a que la asistencia telefónica
parte de ellas son administrativas brindada no descansa en los prin-
(60%), otra parte son importantes cipios del aprendizaje y a que esta
(35%) y en una mínima proporción ha estado excluida de los modelos
son urgentes (5%). Las terapias de clínicos más tradicionales. En el pri-
desarrollo más reciente dedican mero de los casos (la inadecuación
algún capítulo a contemplar los al- a los principios del aprendizaje), no
cances y las posibilidades de utilizar existe una clara estructura sobre
el teléfono como una herramienta lo que se debería reforzar y lo que
útil en determinadas circunstan- se debería extinguir: ¿reforzamos
cias. Tal como observa Beutler (16), el autocontrol o aprender a pedir
lo nodal acá es “qué decir, en qué ayuda? ¿Extinguimos la sensación
momento y a quién”. de desamparo?
En principio, muchos investigado- Cuando el llamado telefónico se
res y profesionales rechazan esta estructura como una parte de un
práctica de apoyo, basándose en tratamiento integral, con objetivos
diferentes explicaciones: claros y teniendo en cuenta los
218 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008

4. Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual...
principios del aprendizaje, los resul- terapeutas, para favorecer el uso, en
tados deseados se logran con mayor su vida cotidiana, de las habilidades
efectividad. De cualquier manera, que se están aprendiendo en la tera-
existen muy pocos modelos terapéu- pia. En este contexto, la asistencia
ticos que expliquen cabalmente qué telefónica ayuda al terapeuta a brin-
se debe o no se debe hacer en esos dar al paciente el apoyo necesario
contactos telefónicos. para poder sobrevivir durante los
períodos de crisis, lo que aumenta
El modelo de tratamiento para pa- la probabilidad de ocurrencia de las
cientes con trastorno límite de la conductas adaptativas. Se espera
personalidad (TLP), validado por que al mismo tiempo se extingan
Marsha Linehan, llamado terapia tanto la pasividad-activa como las
dialéctico-conductual (TDC) (27), conductas dependientes y que se re-
es uno de los pocos que mostró, en fuercen activamente las habilidades
estudios controlados, ser eficaz para competentes (28,29).
el manejo de las conductas auto-
lesivas de pacientes con TLP. Este En resumen, en la TDC la asistencia
tratamiento se basa en un modelo telefónica persigue cuatro objetivos
biosocial y hace hincapié en la impo- o funciones: (i) darle al paciente la
sibilidad o falta de habilidades que oportunidad de reducir las con-
tienen estos pacientes para modular ductas suicidas, parasuicidas y
efectivamente sus emociones. desadaptativas que le sirven para
regular su estado de ánimo; (ii) ense-
Para este modelo, lejos de estar “sólo ñarle al paciente cómo pedir ayuda
permitidos” los contactos telefónicos, en forma más adaptativa; (iii) faci-
estos son uno de los cuatro compo- litar los procesos de generalización
nentes del tratamiento. De ahí que de las habilidades, al facilitar el uso
muchas veces sean los terapeutas de las habilidades aprendidas en el
quienes llamen a sus pacientes, para contexto terapéutico hacia contextos
animar a estos últimos a que ellos los cotidianos, y (iv) cuando sea necesa-
llamen. Siempre es importante que rio, proveer la oportunidad de repa-
se especifiquen con claridad: (i) cuál rar la relación terapéutica (28).
es el objetivo de las comunicaciones
telefónicas, (ii) en qué circunstancias Como decíamos, lo principal en la
se pueden utilizar y (iii) los límites asistencia telefónica es reducir la
que cada terapeuta tratante pondrá ocurrencia de la conducta metas
para su uso. que, en la primera fase del trata-
miento, son aquellas conductas que
A todas las personas que comien- atentan contra la vida del paciente.
zan un tratamiento de TDC se les La asistencia telefónica sólo se brin-
permite el llamado telefónico a sus dará si y solo si el paciente llama
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 219 S

5. Lencioni G., Gagliesi P.
antes de incurrir en la conducta inhumano terminar la asistencia
problema (más adelante explicamos telefónica o no brindarla justo
la importancia de llamar antes junto cuando el paciente ya se involucró
con la regla de las 24 horas). Duran- en conductas problemas.
te la llamada telefónica, el terapeuta
deberá utilizar las estrategias de El quid de esta situación es que la
resolución de problemas, cuyo ob- atención brindada al paciente en
jetivo será —siempre que estemos este momento se presente cuando
hablando de las conductas que aten- aparece una conducta adaptativa,
ten contra la vida— evaluar el grado por ejemplo, un pedido de ayuda
de destructividad de las conductas y “anterior” a una autolesión. Lo que
las soluciones más adaptativas que muchas veces se pierde de vista es
podrían ponerse en práctica. que no atendemos a estos pacientes
cuando llaman con angustia y deses-
Dentro de este modelo terapéutico, peración antes de utilizar conductas
el paciente tiene terminantemen- suicidas, porque consideramos esta
te prohibido llamar al terapeuta conducta “manipulativa”, y si los
después de haber incurrido en la escuchamos una vez que el paciente
conducta problema durante las 24 intentó suicidarse o autolesionarse,
horas posteriores. Esta regla sólo estamos transmitiendo, como segu-
se quebranta si el paciente necesita ramente ya aprendió en el entorno
conseguir ayuda médica. Si el lla- de su familia, que sólo escuchare-
mado ocurre después de la conduc- mos si está en riesgo su vida.
ta problema y el terapeuta evalúa
la necesidad de asistencia médica, La asistencia telefónica ayuda y
él deberá instruir al paciente en entrena al paciente en cómo pe-
forma breve y efectiva sobre cómo dir y conseguir ayuda de aquellas
conseguir dicha ayuda y luego se personas que le son significativas.
mantendrá la regla de las 24 horas, Esto se debe, como se le explica
donde no podrá haber contacto en- cuidadosamente al paciente, a la
tre paciente y terapeuta. regla de las 24 horas. Este, por un
lado, conoce y aprende vivencial-
La explicación de la regla de las 24 mente qué sucede si recurre a las
horas se basa en los principios del conductas desadaptativas; por el
aprendizaje, ya que, como dijimos, otro, el terapeuta le dedica tiempo
no queremos que el llamado tele- y atención al paciente cuando ellos
fónico refuerce la aparición de las aún no se han autodañado, y esto
conductas desadaptativas, y esto es una manera experiencial de cómo
es lo que a muchos terapeutas les utilizar otros medios, esta vez adap-
resulta más dificultoso: suponen tativos de pedir ayuda.
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6. Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual...
A su vez, si el paciento falló en pedir cia, el uso de habilidades nuevas
ayuda de manera adaptativa (llama- y funcionales es crucial. La TDC
das excesivas, amenazas durante garantizaría, por medio de la asis-
la llamada, llamar por motivos que tencia telefónica, que lo aprendido
no estarían acorde con los límites en el contexto terapéutico pueda ser
personales del terapeuta), esto se utilizado en el mundo real.
tomará como conductas que inter-
fieren en la terapia y serán objeto El terapeuta debe, como lo dijimos,
de la sesión siguiente. utilizar habilidades de resolución de
conflictos para identificar y evaluar
Con aquellos pacientes que llaman el problema inmediato. Para ello
demasiado se puede establecer una tiene en cuenta la evaluación de las
agenda estructurada para las llama- habilidades ya utilizadas, y dentro
das, enfocada en la asistencia telefó- de ellas cuáles fueron exitosas y,
nica sólo a lo aquello estrictamente por lo tanto, reforzarlas. Al evaluar
pautado. Si la conducta no puede qué habilidades fracasaron, debería
ser extinguida o modelada, quizás poder identificar qué impidió su éxi-
deba recurrir a la interrupción to. Una vez hecho esto, el terapeuta
temporal de las comunicaciones por ayudará al paciente a elaborar un
teléfono, para evitar que el terapeuta plan de acción, teniendo en cuenta
se estrese o incurra en errores du- los problemas potenciales que lo di-
rante la asistencia telefónica. ficultarían o impedirían. Por último,
el paciente deberá comprometerse
Sabemos que cuando adquirimos con este plan de acción3.
nuevas habilidades (de cualquier
tipo), es más probable que las Algo fundamental para recordar es
utilicemos en contextos calmos y que todos los contactos telefónicos
seguros. Lamentablemente, las ha- no son terapia individual telefónica,
bilidades que estamos enseñando sino que están centrados en que los
a un paciente con TLP son aquellas pacientes sepan “echar mano” de
que le permitirían sobrevivir a las las habilidades para actuar según
crisis, y, por definición, estas deben diferentes situaciones. Marsha Li-
ser efectivas en contextos poco se- nehan recomienda que el contacto
guros y poco calmos. En consecuen- telefónico sea:
3
Los pacientes, una vez que entran en el plan de tratamiento con la TDC, se compro-
meten a aceptar la ayuda cuando la piden. No es poco frecuente que los terapeutas
recuerden esta regla cuando el paciente no quiere comprometerse en el plan a acción
ideado, bajo las reglas TDC, durante la asistencia telefónica.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 221 S

7. Lencioni G., Gagliesi P.
• Breve: no debe superar los 20 cuando existe mayor probabilidad
minutos. de que las crisis ocurran.
• Directivo.
• Enfocado en el uso de las habi- Es importante que los terapeutas
lidades. que atienden a pacientes con TLP
reciban el entrenamiento suficiente
Es esencial que esto se respete, en el manejo de la asistencia telefó-
porque en caso de que la asistencia nica y estén preparados a la hora de
telefónica se convierta en una charla realizar este tipo de apoyo. Es cru-
cálida y contenedora, se estaría re- cial que el terapeuta tenga práctica
forzando la aparición de las crisis a en la utilización de preguntas y co-
cambio de contención y atención. mentarios como: ¿qué habilidades
pudiste utilizar? ¿Qué conseguiste
Por último, y no menos importante, al utilizar las habilidades? O “re-
los contactos telefónicos pueden cuerda que el objetivo de la asisten-
ser utilizados para reparar la rela- cia telefónica no es resolver la crisis,
ción terapéutica cuando esto fuera sino lograr mantenerte viva para
necesario. Muchos pacientes ma- poder llegar a la próxima sesión”. Ir
linterpretan algunos comentarios directo al uso de las habilidades y
realizados durante las sesiones, y evitar que el paciente nos relate la
el llamado telefónico puede reparar historia de cómo y por qué llegó a
ese error: por ejemplo, si el lapso estar en medio de esta crisis.
entre sesión y sesión es muy largo,
y una mala interpretación de una Guía marco para la atención
indicación o intervención podría telefónica
ocasionar algún tipo de deterioro
tanto en el paciente como en la re- A continuación, describimos al-
lación terapéutica. gunos puntos que parecen impor-
tantes al momento de dar marco a
Si estamos atentos a estas situacio- las llamadas telefónicas y hacerlas
nes, estaremos en la capacidad de realmente útiles en el ciclo de vida
prevenir algún tipo de crisis inter- de un proceso terapéutico:
personal en la relación entre el tera-
peuta y el paciente, y como sostiene • Explicitar los límites personales
Linehan, cuando estos conflictos del propio profesional, tomando
crecen o aparecen, no se espera en cuenta que el paciente no ne-
que el paciente deje transcurrir con cesariamente los conoce y que
tranquilidad una semana completa negar su existencia no facilitará
para resolverlos. En estos casos, el proceso terapéutico.
la asistencia telefónica provee un • Dejar claro y expreso cuáles
contacto adicional entre sesiones serán los horarios disponibles
222 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008

8. Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual...
en los que se puede llamar por que lo acompañe. En toda circuns-
teléfono. tancia se debe tener presente que la
• En esta línea de pensamiento, falta de claridad en las prácticas del
resulta importante entrenar terapeuta provocarán inestabilidad,
a los pacientes en recursos y incertidumbre o, al menos, confu-
herramientas disponibles para sión en los pacientes. Una breve
reducir su malestar. De otra guía como la sugerida en este traba-
manera, el terapeuta no contará jo puede ser enriquecida, discutida
con dispositivos de los cuales o refutada, pero principalmente se
echar mano ante la llamada del espera que sea la base o una herra-
paciente, y esto generará una mienta para ser pensada y conside-
intensa ansiedad en el terapeu- rada en la práctica profesional.
ta, la que devendrá en estrés
fácilmente. Se espera contar con mayor can-
• Habilitar la capacidad para tidad de estudios que investiguen
solicitar ayuda, lo que implica esta línea de acción y con trabajos
un cotejo de pertinencia para que sistematicen la eficacia, los
el paciente y de evaluación de recursos y las consideraciones que
circunstancias. Una manera narran los propios terapeutas en
de identificar la pertinencia es relación con esta particular forma
categorizar las llamadas como de comunicación.
administrativas, importantes o
urgentes, y prever alternativas Referencias
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Recibido para evaluación: 4 de abril de 2008
Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Pablo Gaglesi
Fundación foro
Malasia 857
1426 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
pablogaglesi@fibertel.com.ar
Anexo
Hoja para el llamado telefónico
La meta es asistir a la persona para identificar las habilidades que la
ayuden a evitar conductas suicidas, parasuicidas u otras conductas im-
pulsivas y que se comprometa a utilizarlas. El objetivo del entrenamiento
es aplicar las habilidades.
La siguiente es una lista de control. Revise los niveles que utilizó y bre-
vemente responda cada pregunta. El equipo encontró útil examinarla en
la reunión de la mañana. Esto ha sido también de ayuda para terapeutas
individuales, a fin de analizarla con el consultante en su próxima sesión
y darle una copia.
Día:
Consultante:
Tiempo de la llamada hasta:
1. Definición del problema
¿Qué está pasando? Evento Pensamientos Sentimientos
¿Cuándo comenzó?
Evaluación de la letalidad suicida o daño a terceros.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 225 S

11. Lencioni G., Gagliesi P.
2. Evaluación de la vulnerabilidad
Enfermedad física
Comida: ¿cuándo fue la última?
Drogas que alteran el ánimo: cafeína, alcohol, etc.
Sueño: demasiado, no suficiente.
Actividad física
3. ¿Qué habilidad intentó?
Nombrar la habilidad aun cuando el consultante no la haya podido
reconocer.
Reforzar el esfuerzo.
4. Generar habilidades alternativas
Mente plena: mente sabia, observar, describir, no juzgar, una cosa a
la vez con mente plena, efectividad: enfocarse en lo que funciona.
Regulación emocional: reducir la vulnerabilidad, construir domino,
construir experiencias positivas, acción opuesta.
Tolerancia al malestar:
• Distraerse: mente sabia, aceptar. Actividades (tareas que ayudan a
distraerte), contribuciones (p. ej., hacer algo por alguien más), compa-
raciones (compararte contigo mismo o con otro), emociones (un evento
que cree una emoción distinta), sacando afuera (p. ej. ponerle sufri-
miento en la repisa), pensamiento (contar, leer, rompecabezas), sen-
saciones (hielo en la mano, apretar una pelota, caminata enérgica).
• Cálmate: visión (mira algo hermoso), oído (música, escucha la naturale-
za), olfato (potpurrí, velas, sahumerios), gusto (come tu comida o tomate
tu té favorito), tacto (toca una frazada, báñate, acaricia a tu mascota).
• Mejora el momento: imaginación (imagina un lugar seguro y relajante),
significado (encuentra o crea algún propósito), reza (meditación), relajación
(baño caliente, ejercicio de respiración), una cosa en cada momento, vaca-
ciones (tómate 20 minutos), aliento (aliéntate diciendo “yo voy a poder”).
• Pros y contras.
• Aceptación radical.
Efectividad interpersonal: efectividad en los objetivos, efectividad en la
relación o efectividad en el autorrespeto.
5. En caso de que el plan no funcione, hacer resolución de problemas
para un plan B.
6. Planear, verificar la habilidad tratada llamando, preacordando el
próximo contacto.
226 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008