Atualização PCDT HIV Aids 2017

Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Discussão Científica Jansen
Piracicaba - Botucatu - Bauru/SP - Ago/2017

Declaro ter recebido incentivos na forma de inscrições de eventos
científicos e/ou; viagens aéreas e terrestres e/ou; gastos com
alimentação, hospedagem e translados e/ou; patrocínio para a
realização de congressos; pagamentos por serviços prestados
e/ou consultorias das seguintes empresas ou instituições nos
últimos 12 meses:
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAMESP
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- MRG - DISTAH - Ministério da Saúde
- Merck Sharp and Dohme
- Prefeitura de Botucatu - SMS
- Sanofi Pasteur
- Sociedade Brasileira de Infectologia
- UNESP

O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

Brasil, Ministério da Saúde - 2017
2015 2017

Preferidos
Alternativos
Não recomendados/ Não disponíveis/Situações especiais
* Testar HLA-B*5701
** Não usar em pacientes com doença ou risco de doença óssea ou renal
GUIDELINES
Dupla ITRNs ITRNNs INIs IPs
ABC/3TC AZT/3TC TAF/FTC TDF/XTC EFV NVP RPV DTG EVG RAL ATV DRV LPV
IAS (2016) * **
DHHS (2016) * **
EACS (2016) * **
WHO (2016)
Brasil (2015) * **
Brasil (2017) * **

Esquema
Preferencial
- 2 ITRN + INI
- ITRN: TDF + 3TC
- ITRNN: DTG
Esquema
Alternativo
Preferencial
- 2ITRN + ITRNN
- ITRN: 1. ABC, 2. AZT
- ITRNN: 1. EFZ
Esquema
Alternativo
Secundário
- 2 ITRN + IP/r - IP: 1. ATV/r, 2. DRV/r
Esquema
Excepcional
- 2 ITRN + INI - INI: 1. RAL

Tenofovir: Toxicidade Renal (reversível)
-> Potencializada por IP/r

Tenofovir: Cuidado em TFG < 60
-> Principalmente com IP/r
-> Opções: ABC/AZT/Simplificação

Tenofovir: Cuidado em TFG < 60
-> Evitar em TFG < 50

Tenofovir: toxicidade óssea
-> evitar em osteopenias e osteoporose

Tenofovir: evitar em doença óssea

Tenofovir: melhor perfil de lípides vs
-> ABC e TAF

Abacavir: Hipersensibilidade
Geneticamente imunomediada
HLA-B*5701

Abacavir: realizar HLA-B*5701
-> interromper se suspeita de RHS
Opções: TDF/AZT/Simplificação

Abacavir: Risco de IAM?
Abacavir: Risco de IAM menor que o anteriormente apontado

Diaz R, 2013
Zidovudina: Toxicidade Mitocondrial

Zidovudina: Toxicidade Medular

Dolutegravir: RHS ocasionais
-> Efeitos Neuro-Psiquiátricos em avaliação

Dolutegravir: Efeitos Neuro-Psiquiátricos ???
-> Estudos Observacionais

Dolutegravir: Efeitos Neuro-Psiquiátricos ???

Dolutegravir: intolerância ou interações?
-> EFZ -> ATV/r -> DRV/r (Não precisa de Autorização
da Câmara Técnica)

Raltegravir: segurança bem estabelecida;
posologia 12/12h

Raltegravir: segurança bem estabelecida

Efavirenz: toxicidade neuro-psiquiátrica
-> Maior descontinuação e suicidabilidade

-> Metabolização e concentração sérica
University of Washington, 2013

-> Metabolização e concentração sérica

Atazanavir/r: ↑ bilirrubina; toxicidade renal
Interação com IBPs

Darunavir/r: Toxicidade RTV
Posologia 12/12h (em bula)

Darunavir/r: toxicidade RTV
-> ↑ Risco de Evento Cardio-Vascular (?)

Darunavir/r: dose única diária, ↓ RTV
OFF-LABEL
DRV 600 2cp
+
RTV 100 1 cp
1x/dia

Lopinavir/r: Diarreia; Dislipidemias
Posologia 2cps 12/12h

Lopinavir/r: switch para DRV/r toxicidade

Lopinavir/r: switch para ATV/r ou DRV/r

IPs: Risco de Evento Cárdio-Vascular (?)

IPs: Switch de IPs por INIs se ↑ RCV
ACTG 5257

 HAART: CV indetectável
 Supressão em virgens ou não
 Grande redução da mortalidade
 Taxas próximas do normal
Hzdaz, KF - NEJM - 2009

Vírus resistentes
Nível de droga Insuficiente
Razões pessoais/sociais
Regime
Toxicidades
Potência inadequada
Dose errada
Absorção
Farmacocinética das drogas
Resistência transmitida
Interações medicamentosas
Adesão inadequada
Replicação viral na
presença de drogas

- Supressão Virológica: manutenção da CV HIV abaixo dos limites de detecção
- Falha Virológica: Inabilidade em atingir ou manter a supressão da CV HIV abaixo dos
limites de detecção
- Resposta Virológica Incompleta: duas detecções de CV HIV > 200 cp/ml, após 24
semanas (seis meses), em uso de TARV sem resistência documentada prévia. Em
algumas situações, a supressão virológica pode demorar um pouco mais.
- Recidiva Virológica: CV HIV > 200 cp/ml confirmada após supressão virológica
- Blip Virológico: após a supressão virológica, CV HIV detectável isolada (e baixa),
seguida de retorno da CV abaixo dos limites de detecção

Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015
50.000 Falhados

Ainda há um considerável “gap” entre a prescrição de ARVs e
CV Supressa Sustentada nos EUA

Barbosa AN, 2017
IP sem
Mutações de Peso
IP com
Mutações de Peso
BO + IP/r + 1 Droga Ativa BO + IP/r + 2 Drogas Ativas

- Um comprimido dia
- Eventos Adversos Mínimos
- Alta Barreira Genética
- Poucas Interações Medicamentosas
- Baixo Custo

- CV Suprimida: evitar causas de falha
- Reconhecimento e Manejo da Falha: deve ser precoce
- Não existe mais cenário para aceitar CV > limite de detecção
- Possibilidade de atingir CV Indetectável na maioria dos casos
- Paciente com Falha às 3 Classes: Problema atual
- Analisar cuidadosamente o perfil de resistência
- Discussão e compartilhamento dos casos difíceis

Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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