1.
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Aula de Conceitos Básicos - 4º Med
UNESP - Faculdade de Medicina
2020 - Botucatu - SP - Brasil

2.
Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor MD PhD, Chefe do Departamento de Infectologia
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Membro da Comissão do Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
- HC FMB Botucatu: Coordenador do Grupo Técnico Médico da COVID-19
Sem Potenciais Conflitos de Interesse nessa Apresentação

3.
Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

4.
Hepatites Crônicas: Objetivo Discussão Teórico Prática
1. Contextualização Clínica
2. Panorama Atual das Hepatites Crônicas
3. Fisiopatologia e Manejo Clínico da HVB
4. Fisiopatologia e Manejo Clínico da HVC
5. Tratamento Específico
6. Discussão Final

5.
Hepatites Crônicas - Caso Clínico

6.
Hepatites Crônicas - Caso Clínico

7.
Hepatite B e Hepatite C: Principais Características
VHB VHC
Material Genético DNA RNA
Tamanho 40 nm 50 nm
Provírus Sim Não
Cura Funcional Esterilizante
Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%
Cirrose 20% 40%
Hepatocarcinoma 30% 60%
Transmissão Sexual muito frequente incomum
População Mundial 257 milhões 71 milhões

8.
Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial
MS – Boletim Epidemiológico, 2017
WHO, 2018Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%
Mundo Brasil
Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%)
Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil
Mortalidade/ano 887 mil 4 mil

9.
Hepatite B: Epidemiologia no Brasil

10.
Hepatite B: Epidemiologia no Brasil

11.
Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial
0% to < 0.6%
0.6% to < 0.8%
0.8% to < 1.3%
1.3% to < 2.9%
2.9% to < 6.7%
Prevalence
(Viremic)
Mundo Brasil
Prevalência 71 milhões 657.000
Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil
Mortalidade/ano 399 mil 3 mil
WHO, 2018
MS-Brasil, 2018

12.
Hepatite C: Epidemiologia no Brasil

13.
Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global

14.
Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
Mortes por Hepatites B e C no Mundo:
1,3 Milhões de Pessoas/Ano

15.
Hepatite B e Hepatite C: Desfechos Clínicos
Cirrose Hepática Câncer de Fígado
VHB VHC

16.
Hepatites Crônicas: Estadiamento da Fibrose
F0
F1
F2
F3
F4

17.
Hepatites Virais: Estadiamento da Fibrose
Método mais indicado atualmente
(Desvantagens: doloroso e invasivo)

18.
Hepatite B e Hepatite C: História Natural
10 – 50 anos

19.
Hepatite B e Hepatite C: Fatores de Risco Tradicionais
VHB VHC
Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs HSHs
Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais
Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis
Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem
Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +
Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC +
Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC +
Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia

20.
Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos)
1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática
2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%

21.
Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

22.
Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

23.
Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

24.
Hepatite B: Fluxograma de Rastreio com TR

25.
Hepatite C: Fluxograma de Rastreio e Confirmação

26.
Hepatite C: Impacto do Diagnóstico Tardio

27.
Infecção pelo VHB: o Agente

28.
Infecção pelo VHB: Ciclo Replicativo

29.
HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

30.
Hepatite B: Quais os conceitos de Cura?
HBV

31.
Hepatite B: Quais os conceitos de Cura?
HBV

32.
HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

33.
HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

34.
Infecção pelo VHB: História Natural da Doença
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda*
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação

35.
Infecção pelo VHB: História Natural da Doença

36.
Infecção pelo VHB: Nova Classificação (EASL 2017)

37.
Hepatite B: Objetivos do Tratamento Atual

38.
Hepatite B: Mecanismo de Ação das Drogas Atuais

39.
Hepatite B: Metas do Tratamento Atual
Ideal:
AgHBs => Anti-HBs: raro (7%)
AgHBe (+) → (-): difícil (32%)
Pragmático:
Diminuir a progressão do dano hepático
- supressão da replicação viral
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: supressão sustentada

40.
Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo
Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
Negativo ou
Muito Baixo
Infecção VHB
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑
Hepatite B
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑
Infecção VHB
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa)
Hepatite B
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

41.
Hepatite B: Indicação de Tratamento
Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos
- AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml
- Cirrose ou Insuficiência Hepática
- Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa
*quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000)
- Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC
- História familiar de CHC
- Manifestações extra-hepáticas
- Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias)
- Reativação de infecção prévia imunologicamente resolvida
- Prevenção de reativação viral em pacientes de IMSS ou QT

42.
Infecção pelo VHB: Quem tratar?
Deve Tratar:
1. AgHBe +; ALT ↑; (CV ↑)
2. AgHBe -; ALT ↑; CV ↑
3. Cirrose Hepática
4. CHC ou História Familiar
5. Fibrose Hepática ≥ F2
5. Coinfecção HIV
6. Coinfecção HVC
7. Clínica Extra-Hepática
8. Reativações
Zona Cinza:
1. ALT e/ou CV limítrofes
2. AgBHe +; ALT ↓; CV ↑
3. AgHBe -; ALT ↑; CV ↓
4. AgHBe -; ALT ↓; CV ↑
Deve Aguardar:
1. AgHBe -; ALT ↓; CV ↓
2. Contra-Indicação Drogas
3. Não Concordância
4. Abandono/Má Adesão

43.
Hepatite B: Aplicativo Prático de Tratamento

44.
Hepatite B: Medicamentos (GRADE)

45.
Hepatite B: Benefícios do Tratamento Atual

46.
Hepatite B: Futuro do Tratamento

47.
Hepatite B: Futuro do Tratamento
Número Atual
de Ensaios
Clínicos com
Objetivo de
Cura
“Esterilizante”
= > 20

48.
Hepatite C: Morfologia Viral

49.
Hepatite C: Etapas do Ciclo Replicativo Viral

50.
Hepatite C: Genótipos Virais

51.
Hepatite C: História Natural da Doença

52.
Hepatite C: Marcadores de Progressão da Fibrose
F0 F1 F2 F3 F4

53.
Hepatite C: Manifestações Extra-Hepáticas

54.
Infecção pelo VHC: História Natural da Doença
Resolução Espontânea Cronificação
+

55.
Hepatite C: Objetivos do Tratamento
Objetivos do Tratamento
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento
Cura
Esterilizante

56.
Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante

57.
Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento
Anti-VHC
Reagente
PCR RNA VHC
Negativo (20%)
Não Portador
Detectado
Avaliação Fibrose + Genotipagem +
Outras Variáveis
Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018):
Indicação Universal Independente do
Grau de Fibrose ou Outros Fatores

58.
Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica
Wyles, 2013
RVS:
90 - 95%

59.
Hepatite C: Drogas Contempladas no PCDT Brasil 2019
*
*
*Grazoprevir/Elbasvir: sem compra pelo SUS até Dez/2019
** Daclatasvir: fora do pregão

60.
Hepatite C: Drogas Contempladas no PCDT Brasil 2019
*Grazoprevir/Elbasvir: sem compra pelo SUS até Dez/2019
SOF/LED
1 cp 1x/dia
Gen. 1
SOF/VEL
1 cp 1x/dia
PanGen.
GLE/PIB
3 cps 1x/dia
PanGen.
GZR/EBR
1 cp1 1x/dia
Gen. 1 e 4

61.
Hepatite C: Guidelines Mundiais em 2019
Guidelines PCDT Brasil AASLD EASL
SOF/LED S S S
SOF/VEL S S S
GLE/PIB S S S
GZR/EBR I S S
SOF/VEL/VOX (Retramento/Resgate) N S S

62.
RVS VHC Vida Real: SBH

63.
RVS VHC
Período: Nov/2015 - Nov/2018
Nº Pacientes: 85
Sexo: 65% Masculino
Idade (Mediana): 51 anos
Fibrose: F3 + F4 -> 71%
Virgens de tto: 58%
HVC/HIV: 14%
Genótipo: G1 -> 83%
G3 -> 15%
G2/4 -> 2%
RVS: PP -> 98%; ITT: 89%
Barbosa, AN - CBI 2019
RVS VHC Vida Real: Botucatu/SP

64.
Hepatite C: Benefícios da RVS

65.
Hepatite C: Futuro

66.
Hepatites Crônicas - Caso Clínico

67.
Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP
@dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa
@NaimeDrAlexandre Naime Barbosa