HIV/Aids em 2019: manejo e prevenção nos dias de hoje

HIV/Aids em 2019
Manejo e Prevenção nos dias de hoje
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Graduação da Medicina
Infectologia Medicina UNESP
Jul/2019 - Botucatu - SP - Brasil

Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista
- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses)
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAPESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Merck Sharp and Dohme
- Sanofi Pasteur

Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

HIV/Aids: Cenário Mundial
Unaids - Aids Epidemic Update, 2018
1981-2017: > 75 milhões de casos
1981-2017: ± 40 milhões de mortes
2017: 36,9 milhões de PVHA
2017: 1,8 milhões de casos novos
2017: 940.000 mortes
2017: 21,1 milhões de PVHA em TARV

HIV/Aids: Cenário Mundial
Unaids - Aids Epidemic Update, 2018

HIV/Aids: Cenário Nacional
Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018
1981-2017: 926.742 casos de aids
1981-2017: ? milhões de mortes
2017: 866.000 PVHA (0,4% prev.)
2017: 42.420 casos novos
2017: 11.463 mortes
2017: 585.000 de PVHA em TARV

HIV/Aids: Dados de Botucatu (SP)

HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil

HIV/Aids: Populações Chave no Brasil

HIV/Aids: Populações Chave no Brasil
- Epidemia presente em todas as segmentos
- Concentrada em populações vulneráveis

HIV/Aids: Populações em Risco
A
JH
K
I
G
F
E
D
C
B

HIV/Aids: Populações em Risco

HIV/Aids: Órgãos de Transmissão Sexual
 Mucosa ou Epitélio
 Vascularização
 Rede Linfática
 Área de Exposição
 DSTs ou Lesões de Órgãos

HIV/Aids: Tipos de Relação Sexual
 Lesões por Atrito
 Lubrificação
 Retenção fluídos
 Fluídos Sexuais
 Muco anal
 Sangue

HIV/Aids: Fatores Contribuintes
 Uso de Drogas
 Uso de Álcool

HIV/Aids: Risco de Transmissão

HIV/Aids: Comportamentos de Maior Risco
 Festas Barebacking
 Saunas e Casas de Banho
 Casas de Swing
 Gang Bang, Roleta Russa
 Transmissão Intencional

HIV/Aids: Falta de Percepção de Risco

HIV/Aids: Não Uso do Preservativo
Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014

HIV/Aids: Como lidar com essa situação?

HIV/Aids: Cascata Cuidado Contínuo

HIV/Aids: Diagnóstico Tardio

HIV/Aids: Importância da Testagem

HIV/Aids: Testagem Convencional

TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar
TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)
 CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida
 CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo
 CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos
 CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade
 CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro
 Outros...

HIV/Aids: Indetectável = Intransmissível

HIV/Aids: Virologia
 RNA: 2 moléculas
 Capsídeo Protéico (p17, p24)
 Envelope (gp41, gp120)
 Enzimas: TR, PT, IT, RNAse
 Células Alvo: Receptores CD4 (LT)
 Co-receptores: CCR5, CXCR4

HIV/Aids: Infecção Inicial
< 72h, chance de
impedir a formação
de pró-vírus, ARVs
impedem a perpetuação
da infecção
Infecção crônica
pelo HIV, ARVs controlam
replicação, mas não
esterilizam as células

TARV HIV: Ciclo Replicativo
NRTTI

TARV HIV: Arsenal Terapêutico
Classe Drogas
Chemokine receptor antagonists
(CCR5 antagonists)
Maraviroc
Entry inhibitors (CD4-directed post-
attachement inhibitors)
Ibalizumab
Fusion inhibitors (FIs) Enfuvertide
Nucleoside reverse transcriptase
inhibitors (NRTIs)
Abacavir, Emtricitabine, Lamivudine, Tenofovir Disoproxil Fumarate,
Tenofovir Alafenamida, Zidovudine
Non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitors (NNRTIs)
Efavirenz, Etravirine, Nevirapine, Rlpivirine
Nucleoside reverse transcriptase
translocation inhibitor (NRTTI)
Islatravir
Integrase inhibitors (INSTIs) Dolutegravir, Raltegravir, Bictegravir, Elvitegravir
Protease inhibitors (PIs)
Atazanavir, Darunavir,
Ritonavir, Tipranavir
8 Classes > 20 Drogas

HIV/Aids: Imunologia
Linfócito T CD4

HIV/Aids:
Sintomas ou não
Teste HIV pode ser negativo
Elevada Carga Viral

HIV/Aids: História Natural
CD4: 500 - 350
Mild symptoms
Less frequency
CD4: 350 - 200
Moderate symptoms
More frequency

HIV/Aids: História Natural
CD4: 500 - 350
Mild symptoms
Less frequency
CD4: 350 - 200
Moderate symptoms
More frequency
CD4 Imunodeficiência
> 500 Ausente
500 - 350 Leve
350 - 200 Moderada
< 200 Grave

TARV HIV: PCDT Brasil 2017
Brasil, Ministério da Saúde - 2017

HIV/Aids: Tratamento como Prevenção

TARV HIV: Linha do Tempo dos Objetivos
2009 - 20191987 - 1994 1994 - 2004 2004 - 2009
Aumentar
Sobrevida
Sustentabilidade da
CV Indetectável à
longo prazo, ↓ EAs
CV Indetectável,
mesmo com ↑ EAs
Resgate dos Falhados
1ª e 2ª Era

HIV/Aids: Importância da CV Indetectável
 Objetivo da TARV: CV indetectável
 Supressão em virgens ou experimentados
 Expectativa de Vida (quase) Normal
 Indetectável = Intransmissível
Objetivo da TARV
Tempo Carga Viral
4 - 6 semanas ↓ 1 log
4 meses ↓ 2 log
6 meses Indetectável
À longo prazo Indetectável

HIV/Aids: Inflamação Crônica
 Doença Cardiovascular (IAM, AVE)
 Câncer (Não-Aids)
 Osteopenias e Fraturas
 Disfunção Ventricular Esquerda
 Insuficiência Hepática
 Insuficiência Renal
 Distúrbios Neuro-Cognitivos
 “Síndrome da Fragilidade”
 Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195

HIV/Aids: Cinética Viral da TARV
Stop HAART
Carl W. Dieffenbach, 2013

HIV/Aids: Cinética Viral da TARV

HIV/Aids: Reservatórios vs Santuários
De Elgui, 2010

HIV/Aids: Latência Viral Celular
De Elgui, 2010

HIV/Aids: Reservatórios vs Santuários
Carl W. Dieffenbach, 2013

HIV/Aids: Controlador ou Supressor de Elite
Diaz, R. - 2018

HIV/Aids: Receptores Celulares

HIV/Aids: O Paciente Berlin
Hutter G, et al N Engl J Med, 2009.

HIV/Aids: O Paciente Berlin
Prova de Conceito que a
Cura do HIV é Possível!

HIV/Aids: O Paciente Düsseldorf

HIV/Aids: Cura Esterilizante
Muito difícil reproduzir essa proposta em larga escala
atualmente, devido ao alto risco de complicações graves
do transplante de medula óssea e raridade em se
encontrar um doador compatível ao paciente, e que ao
mesmo tempo abrigue com a mutação delta-32.

HIV/Aids: Prevenção Combinada

HIV/Aids: Ação de TDF/FTC nos LT CD4

HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição
PrEP HIV: O que é?
- Proteção Pré Exposição de Risco
- Populações ↑ Vulnerabilidade
- 1 cp, 1 x/dia: TDF/FTC (Truvada)
- Altíssima eficácia
- Aprovado pela Anvisa
- Disponível pelo SUS
- Centros em Expansão no Brasil

PrEP HIV: Início do Debate em 2010
https://youtu.be/1bzU-Sytxm4

PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão
Estudo clínico Participantes Número Droga
Eficácia de mITT a na redução da
% de infecção por HIV a
Eficácia ajustada à adesão com base
na detecção de TDF no sangue b
% (IC 95%) % (IC 95%)
iPrEx HSH 2499 TVDc 42 (18-60) 92 (40-99)
PrEP da Partners Casais HIV discordantes 4747
TDF 67 (44-81) 86 (67-94)
TVDc 75 (55-87) 90 (58-98)
TDF 2
Homens e mulheres
heterossexualmente ativos
1200 TVDc 62 (22-83) 84 NS
Estudo do Tenofovir em
Bangkok
UDI 2413 TDF 49 (10-72) 74 (2-91)
PROUD* HSH 500 TVDc 86 (58-96) ----- -----
KAISER* HSH 99%
388 pessoas-
ano
TVD 100 ___ ----- -----
PrEP-Fem Mulheres heterossexualmente ativas 1951 TVDc 6e .59-1,52 < 40% -----
VOICE Mulheres heterossexualmente ativas 5029 TVDc - 4e 0,97-2,3 <30% -----
a. Intenção de tratamento modificada
b. Foram excluídos apenas os pacientes inscritos que descobriram estar infectados no momento da randomização e aqueles que não tiveram visita de acompanhamento ou que não realizaram testes
para o HIV
c. TVD = FTC/TDF
d. O regime Sob demanda” constitui: FTC/TDF ou 2 placebos < 24 horas antes da exposição à prática sexual 1 dosagem de FTC/TDF ou placebo 24 horas após a prática sexual, e uma dosagem final 48
horas após a prática sexual
e. Não é estatisticamente significativo
* Considerado dados “reais”

PrEP HIV: Estratégias em Pesquisa

HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição
PEP: O que é?
- Proteção Pós Exposição de Risco
- Funciona até 72 horas
- Exposição Sexual Consentida
- Violência Sexual
- Exposição Ocupacional
- 2 cps, 1 x/dia, por 28 dias
- Altíssima Eficácia, Urgência Médica
- 451 Locais no Estado de São Paulo:
www3.crt.saude.sp.gov.br/profilaxia/hotsite

PEPs SAEI-DAM & HC UNESP (Infectologia FMB-HC UNESP (Jan/2014 - Jun/2015)
Categoria de Exposição Nº
Acidente Ocupacional 44
Exp. Hetero Ocasional 41
Violência Sexual - Mulher 17
HSH 8
Trabalhador(a) do Sexo 5
Violência Sexual - Criança 5
Outros 4
MSM 1
Violência Sexual - Adolescente 1
Usuário de Drogas 0
Total 126
35%
33%
13%
6%
4%
4% 3% 1% 1% 0%
Acidente Ocupacional
Exp. Sex. Hetero Ocasional
Violência Sexual - Mulher
Exp. Sex. HSH
Trabalhador(a) do Sexo
Violência Sexual - Criança
Outros
Exp. Sex. MSM
Violência Sexual - Adolescente
SAEI-DAM, 2015

SAEI-DAM, 2015
6%
10%
34%
26%
18%
6%
Crianças (< 13 anos)
13 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 ou mais
Idade Nº
Crianças (< 13 anos) 8
13 - 19 12
20 - 29 43
30 - 39 33
40 - 49 22
50 ou mais 8
Total 126
51%49%
Feminino
Masculino
Sexo Nº
Feminino 64
Masculino 62
Total 126

SAEI-DAM, 2015
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PEP Completa: Sim PEP Completa: Não
Completou PEP Nº
PEP Completa: Sim 126
PEP Completa: Não 0
Total 126
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Transmissão HIV: Sim Transmissão HIV: Não
Transmissão HIV Nº
Transmissão HIV: Sim 0
Transmissão HIV: Não 126
Total 126

Prevenção HIV 2019: Discussão Final

HIV/Aids: Serviços de Referência Botucatu (SP)

HIV/Aids: Discussão Final
 HIV/Aids: um dos mais graves problemas de saúde global
 Brasil: desperdício oportunidades, mais infecções e mortes
 Importante otimizar ferramentas disponíveis, sem banalizar
 Referenciar sempre que tiver dúvidas
 Divulgar em grupos mais vulneráveis
 Promover sempre o uso do preservativo
 Oferecer sempre a possibilidade de PEP
 PrEP: janela de oportunidades
 Testar e Tratar Sempre

Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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