3. Ausencia de menstruación durante 3 meses
en una mujer con ciclos menstruales
previamente regulares.
Ausencia de menstruación durante 6
meses en una mujer con ciclos menstruales
irregulares previos.
Ausencia de menstruaciones durante 3 ciclos
(para mujeres con ciclos más largos).
5. Normalmente, el hipotálamo genera
pulsos de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH).
La GnRH estimula a la hipófisis para
producir gonadotropinas (hormona
foliculoestimulante [FSH] y hormona
luteinizante [LH], las cuales son liberadas
en la circulación sanguínea.
La gonadotropinas estimulan a los ovarios
para que
produzcan estrógenos (principalmente, es
tradiol), andrógenos
(principalmente, testosterona)
y progesterona.
Estas hormonas tienen las siguientes acciones:
La hormona foliculoestimulante activa a la aromatasa
en las células de la granulosa que rodean a los ovocitos
en desarrollo para convertir los andrógenos en estradiol.
Los estrógenos estimulan el endometrio y hacen que
prolifere.
La hormona luteinizante, cuando comienza a aumentar
durante el ciclo menstrual, promueve la maduración del
ovocito dominante, la liberación del ovocito, y la formación
del cuerpo lúteo, que produce progesterona.
La progesterona transforma el endometrio en una
estructura secretora y lo prepara para la implantación del
huevo (decidualización endometrial).
Cambios cíclicos idealizados en las gonadotropinas
hipofisarias, el estradiol (E2), la progesterona (P) y el
endometrio uterino durante un ciclo menstrual normal
6. • Si se produce un embarazo, la producción de estrógenos y progesterona disminuye,
y el endometrio se necrosa y se esfacela durante la menstruación.
La menstruación se produce 14 días después de la ovulación en ciclos típicos.
• Cuando parte de este sistema funciona mal, se produce una disfunción ovulatoria; el
ciclo de la producción de estrógenos estimulados por la gonadotropina y los
cambios endometriales está alterado, produciendo una amenorrea anovulatoria, y el
flujo menstrual podría no ocurrir. La mayoría de las amenorreas, especialmente las
secundarias, son anovulatorias.
• Sin embargo, la amenorrea puede ocurrir con una ovulación normal, como en las
anomalías anatómicas genitales (p. ej., anomalías congénitas que producen
obstrucción del flujo, adherencias intrauterinas [síndrome de Asherman]), en las
cuales el flujo menstrual está impedido a pesar de una estimulación hormonal
normal.
10. Una mujer en edad reproductiva con ausencia de menstruación por:
3 meses con antecedentes de ciclos menstruales previamente regulares.
6 meses con antecedentes de ciclos menstruales irregulares previos.
3 longitudes de ciclo (para mujeres con longitudes de ciclo más largas).
• Fatiga, náuseas, agrandamiento del útero.
Signos de embarazo
• Bajo peso o pérdida de peso reciente, antecedente
de trastorno alimentario, atleta femenina o
antecedentes de ejercicio excesivo, fractura
osteoporótica.
Signos de amenorrea
hipotalámica
funcional
• Galactorrea, congestión mamaria.
Signos de
hiperprolactinemia
11. • Fatiga, estreñimiento, adelgazamiento del cabello, la piel o las uñas, sensación
frío.
Signos de hipotiroidismo
• Considerar SOP, hiperplasia adrenal congénita y tumores secretores de
andrógenos.
• Hirsutismo (crecimiento de vello facial y corporal), acné, pérdida de cabello de
patrón masculino, virilización (ocurre solo cuando los andrógenos son ↑↑).
Signos de
hiperandrogenismo
• Sofocos, sudoración nocturna, cambios de humor, sequedad vaginal,
disminución de la libido.
Signos de
menopausia/insuficiencia
ovárica prematura
13. Estudios de Laboratorio
Pruebas iniciales
Prueba de embarazo en orina positiva o hCG cualitativa → embarazada
↑ Prolactina → hiperprolactinemia
Pruebas de función tiroidea:
TSH ↓ o normal con ↓ tiroxina (T4) → hipotiroidismo central
↑ TSH con ↓ T4 → hipotiroidismo primario
↓ TSH con ↑T4 → hipertiroidismo
FSH y estrógenos:
↑ FSH y ↓ estradiol: insuficiencia ovárica prematura
↓ FSH y ↓ estradiol: hipogonadismo hipotalámico → amenorrea hipotalámica funcional,
enfermedad sistémica, enfermedad infiltrativa, tumores cerebrales
↓ FSH y ↑ estradiol: el estrógeno suprime la FSH → observe la testosterona
Testosterona:
↑ Testosterona y ↑ estradiol: SOP
↓ Testosterona y ↑ estradiol: tumor ovárico secretor de estrógenos
↑ Testosterona y ↓ estradiol: tumor de ovario secretor de testosterona
14. Estudios de Laboratorio
Si hay signos de ↑ andrógenos, pero la
testosterona es normal:
Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S):
Un andrógeno suprarrenal que puede causar irregularidades menstruales cuando ↑
Puede ser ↑ en tumores suprarrenales
17-hidroxiprogesterona:
El sustrato para la 21-hidroxilasa
↑ en hiperplasia suprarrenal adrenal congénita no clásica
SOP:
Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas
Panel de lípidos en ayunas
15. IMAGENOLOGÍA
Ultrasonido pélvico:
SOP: ovarios de apariencia poliquística y endometrio engrosado (debido a la
exposición al estrógeno sin progesterona posovulatoria).
Insuficiencia ovárica prematura: endometrio delgado (debido a la falta de exposición al
estrógeno).
Tumores ováricos secretores de hormonas: masa ovárica sólida.
RM cerebral:
Si se sospecha una causa hipotalámica (o hipofisaria) distinta de la amenorrea
hipotalámica funcional o enfermedad sistémica.
Hiperprolactinemia: probablemente secundaria a un adenoma hipofisario.
Enfermedades infiltrativas.
Masas o tumores.
Exploración de densidad ósea DEXA:
Evaluar la densidad mineral ósea en pacientes con hipogonadismo hipotalámico.
Especialmente importante en los trastornos alimentarios y en atletas con riesgo de la
tríada de la atleta femenina.
16. Los valores normales son
-DHEAS: 250–300 ng/dL (0,7-0,8 mcmol/L)
-FSH: 5-20 UI/L
-Cariotipo (mujer): 46 XX
-Prolactina: 50 ng/mL
-Testosterone: 20–80 ng/dL (0.7–2.8 nmol/L)
DHEAS = sulfato de dehidroepiandrosterona;
FSH = hormona foliculoestimulante; LH =
hormona luteinizante; SOP = síndrome de ovario
poliquístico; TSH = tirotrofina.
18. DEPENDE DE LA ETIOLOGÍA
Tratar otras
afecciones médicas:
-Atención obstétrica, si está
embarazada
-Tratamiento del hipotiroidismo o
hipertiroidismo
-Enfermedad sistémica
Gestión del estilo de
vida:
-Amenorrea hipotalámica
funcional: aumento de peso (hasta
un IMC > 19), ↓ Intensidad del
ejercicio, psicoterapia, tratamiento
del estrés.
-SOP: pérdida de peso, si tiene
sobrepeso
Tratamiento de
fertilidad, si lo desea:
-Inducción de la ovulación
-Fertilización in vitro
Tratamiento
quirúrgico:
-Corregir obstrucciones
anatómicas.
-Tumores especiales.
19. Tratamiento médico
Asegúrese de que la paciente tenga exposición al estrógeno y la progesterona a través de:
Reanudación de la ovulación normal
Píldoras anticonceptivas orales
Terapia de reemplazo hormonal
Hiperprolactinemia:
Agonistas de la dopamina → ↓ prolactina → restaurar la función eje hipotalámico-pituitario-ovárico
Opciones: cabergolina, bromocriptina
Hiperandrogenismo/SOP:
Píldoras anticonceptivas orales
Espironolactona
Agentes sensibilizantes a la insulina (metformina)
