Responsi anemia

1. COMPLETE BLOOD COUNT
OLEH SIGIT ESTU ISWAHYUDI (201910401011064)
RESPONSI
Pembimbing :
dr. Een Hendarsih SpPD, KHOM, FINASIM
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSU HAJI SURABAYA
2020

2. • INTERPRETASI HEMATOLOGI

3. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
• Leukemia
• Gagal ginjal
• Anemia hemolitik
• Penyakit
autoimmune:
SLE
• Polisitemia vera
• Dehidrasi
• OR berat
• Hidup di dataran
tinggi
• Luka bakar
Normal:
Pria: 4,4 - 5,6 x 106 sel/mm3
wanita: 3,8-5,0 x 106 sel/mm3
• Eritrosit
• Mengangkut Hb
• Berbentuk bikonkaf,
berusia 120 hari dlm
sirkulasi darah tepi

4. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
• Anemia def besi
• Cirrhosis hepatis
• Pendarahan
• Peningakatan intake
cairan
• Kehamilan
• Kondisi hemokonsentrasi
(luka bakar, polisitemia
vera)
• Hidup di dataran tinggi
Normal Pria: 13-18 g/dL Wanita: 12-16 g/dL
• Hemoglobin (Hb)
Berfungsi sebagai alat pengangkut
oksigen dan karbon dioksida
1 gram  1.34 mL oksigen
Hb <5,0 g/dL adalah kondisi yang
dapat memicu gagal jantung dan
kematian
Nilai >20 g/dL memicu
capillary clogging sebagai
akibat hemokonsenstrasi

5. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
• Anemia hemolitik
• Cirrhosis Hepatis
• Anemia def besi  Hct
menurun
• Eritrositosis
• Dehidrasi
• Syok
Normal Pria: 40%-50% Wanita: 35%-45%
• Hematocrit (Hct)
Satu unit darah
meningkatkan Hct
2%-4%
Hct <20%  gagal jantung
Pada bayi Hct meningkat
karena sel darah makrositik

6. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
• Anemia def besi
• Anemia penyakit kronis
• Hemoglobinopati
(talasemia, anemia sel
sabit, hemoglobin C)
• Keracunan timbal
• Radiasi
• Anemia def as.folat, def Vit B12
• Anemia aplastik, hemolitik,
pernisiosa;
• Penyakit hati kronis;
• Hipotiroidisme (miksedema)
• Obat (antikonvulsan,
antimetabolik, Zidovudin (AZT))
• Normal: 80-100 fL | <80 fL : Mikrositik, >100 fL: Makrositik
• Mean Corpuscular Volume
(MCV)
Menentukan ukuran sel
darah merah
Rumus: 10xHct (%)/eritrosit
Sickle Cell Anemia  Sulit dievaluasi

7. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
• Anemia mikrositik-
normokromik
• Anemia mikrositik-
hipokromik
• Anemia
megaloblastik
akibat def asam
folat, vit. B12
• Spherositosis
Normal:28-34 pg/sel
• Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH)
Menyatakan bobot Hb
dalam sel darah merah
(menentukan kuantitas
warna)
Rumus: Hbx10/eritrosit

8. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
• Anemia def besi
• Thalassemia
• Spherositosis
herediter
• Anemia hemolitik
• Luka bakar
parah
Normal: 32-36 g/dL
• Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration (MCHC)
Mengukur konsentrasi Hb
rata2 dalam SDM
Rumus: Hb/Hct x 100%

9. RDW-SD 38,2
fL; RDW-CV
12,8% dengan
MCV 81,4 fL

10. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
• Thalassemia
• Anisositosis
• Anemia def besi,
asam folat, vit B12
• Anemia hemolitik
• Anemia sel sabit
Normal:
RDW-SD: 39-46 fL | RDW-CV: 11.6-14.6%
• Red Cell Distribution Width (RDW)
Merupakan parameter yang
mengukur variasi ukuran sel
darah merah dan volume sel
darah merah. Peningkatan RDW
menunjukkan adanya
anisositosis
RDW-SD = penghitungan
lebar dari 20% tinggi
pada hasil histogram
eritrosit
RDW-CV (%) = 1 standard
deviation of RBC
volume/MCV x 100%

11. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
• anemia kekurangan
besi
• anemia aplastik
• anemia pernisiosa
• infeksi kronik
• terapi radiasi
• anemia hemolitik
• penyakit sel sabit
• metastase
karsinoma
Normal: 0,5-2%
• Retikulosit
Rumus: [Jumlah retikulosit /
Jumlah eritrosit] X 100%

12. Leukosit
01
AGRANULOSIT:
• Monosit
• Limfosit
02
GRANULOSIT:
Nutrofil, Eosinofil, Basofil
DIFF COUNT
Normal: 4.000-10.000 sel/mm3
Flow cytometry

13. DIFF COUNT
Shift to the right
Shift to the
left

15. Shift to
the left
• Infeksi
• Kemoterapi
• Penggunaan
obat-obatan
• Perdarahan
• Leukemia
Shift to
the right
• Penyakit hati
• Anemia
pernisiosa
• Anemia
megaloblastik

16. Platelet
Pct MPV
PDW P-LCR
INDEKS
PLATELET
Pct
Menyatakan kadar
platelet dalam darah,
menyatakan massa total
platelet.
Normal: 0.15-0.4%.
MPV
Ukuran rata2 platelet
dalam darah.
Normal: 7.5-11.5 fL.
PDW
Indikasi variasi ukuran
platelet dalam darah.
P-LCR
Meningkat pada kasus2
trombositopeni akibat
destruksi
Normal:
150.000-450.000 sel/mm3
Usia 7-10 hari
2/3 dari jumlah
keseluruhan berada di
peredaran darah, 1/3 di
sistem limfatik
Trombositopenia
ITP, Anemia
aplastik, Leukemia,
Obat-obatan:
as.valproat,
heparin, NSAID
Trombositosis
Polisitemia
vera,
Splenectomy,
Perdarahan

17. INTERPRETASI HISTOGRAM
& SCATTERGRAM

18. You can simply impress your audience and
add a unique zing and appeal to your
Presentations.
Add Contents Title
Eritrosit
Ukuran eritrosit:
80-100 fL
Berbentuk
Gaussian Bell
Leukosit
Melewati detektor
berukuran 30-450 fL
Interpretasi Histogram
Platelet
Berukuran 8-12 fL
 melewati
detektor
berukuran 2-30 fL

19. INTERPRETASI SCATTERGRAM

20. Scattergram
Leukosit
Menunjukkan sebaran normal jenis leukosit
pada sampel darah yang diperiksa.
Semakin besar jumlah sebaran  jumlah
dan jenis leukosit semakin banyak

21. SCATTERGRAM ABNORMAL
Leukositosis
Leukopenia

22. Scattergram
Eritrosit

23. Fluorescence flow cytometry pada
Perhitungan Trombosit

24. Definisi
24
▪ Anemia defisiensi besi adalah anemia yang
terjadi oleh karena jumlah zat besi di dalam
tubuh berkurang

25. ETIOLOGI
25
‐ Diet Yang Kurang
‐ Perdarahan
‐ Hipermenorhoe,
Polimenorhoe
‐ Kehamilan
‐ GI Tract
‐ Airway
‐ UTI
‐ Cacing
‐ Gangguan Absorbsi

26. MANIFESTASI KLINIS
26
Gejala umum anemia
Lemah
Lesu
Lelah
Mata berkunang-kunang
Telinga berdenging
Gejala khas anemia
defisiensi besi
Kolinikia
Atrofi papil lidah
Stomatitis angularis
Disfagia
Pica
Gejala penyakit dasar
Cacing tambang
Perdarahan kronis

27. MANIFESTASI KLINIS
27
Kolinikia Atrofi papil lidah Stomatitis Angularis

28. TEMUAN LABORATORIUM
28
‐ Anemia hipokrom mikrositer
‐ Serum iron (SI) menurun <15-60 mcgr/100/ CC)
‐ TIBC meningkat >500 mcgr/100 CC
‐ Saturasi iron <16%
‐ Kadar feriten menurun <12 mcgr/100 CC
‐ Portoforfirin rendah <100-600 mcgr/100 CC
‐ Pengecatan besi sumsum tulang negative
‐ Mencari penyebab anemia defisiensi besi seperti
pemeriksaan kandungan, foto saluran makan atas dan
bawah.

29. TATALAKSANA
29
‐ Menentukan penyebab anemia kurang besi
‐ Mengeliminasi penyebab yang mungkin seperti
perdarahan pada penyakit keganasan, operasi
‐ Terapi replacement yang efektif
‐ Evaluasi respons terapi

30. TATALAKSANA
30
‐ Memberikan diet yang kaya kalori, protein dan zat besi
‐ Memberikan preparat besi
‐ ferrous sulfat per oral 3x200mg selama 3-6 bulan
‐ vitamin C 3x100mg untuk meningkatkan penyerapan
zat besi
‐ Terapi besi parenteral: iron dextran complex (100 mg/ml)
‐ Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB X 3

31. 31
TRANSFUSI DARAH

32. TRANSFUSI DARAH
• adalah pemberian darah atau komponen darah dari
satu individu (donor) ke individu lainnya
(resipien).
MACAM KOMPONEN DARAH
• DARAH UTUH ( WB)
• DARAH ENDAP ( PRC)
• DARAH MERAH CUCI ( WASHED RED CELLS)
• TROMBOSIT KONSENTRAT (TC)
• FRESH FROZEN PLASMA(FFP)
• CRYOPRECIPITATE
3
2

33. INDIKASI TRANSFUSI DARAH SESUAI
DENGAN SEDIAAN
33

34. SEDIAAN DARAH
UNTUK TRANSFUSI :
1. Darah Lengkap (Whole Blood)
▪ Deskripsi
▫ Volume 350 ml WB mengandung :
▫ 287 ml darah donor (Whole Blood)
▫ 63 ml larutan pengawet antikoagulan
▫ Darah segar, darah baru, darah simpan.
▪ Indikasi :
▫ Perdarahan akut dengan hipovolemia
▫ Transfusi Tukar (Exchange transfusion)
▫ Pengganti darah merah endap (packed
red cell) saat memerlukan transfusi sel
darah merah
34

35. SEDIAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI :
▪ Perhatian
Golongan darah harus sesuai (ABO dan
RhD compatible)
Dilarang memasukkan obat-obatan ke
dalam kantong darah
Waktu transfusi maksimal 4 jam
Risiko infeksi
▪ Rumus
▪ Penyimpanan :
▫ Suhu +2° hingga +6°C
▫ Maksimal penyimpanan WB di Bank
Darah 3 minggu
▫ Harus segera ditransfusikan 30 menit
setelah keluar dari tempat
penyimpanan
▪ Pemberian :
▫ Diberikan dalam 2 – 4 jam.
▫ Ppada perdarahan akut diberi
secepatnya
35
Whole Blood (cc) = 6 x ∆Hb (Hb
normal -Hb pasien) x BB

36. SEDIAAN DARAH
UNTUK TRANSFUSI :
2. Packed red cell
• Deskripsi :
– Volume 150-250 ml eritrosit dengan jumlah
plasma yang minimal
– Hb ± 20 g/100 dl ( ≥ 45 g/unit)
– Hct 55-75%
• Indikasi:
– Pengganti sel darah merah pada anemia
– Anemia karena perdarahan akut
– Kehilangan darah >20% dan volume darah
lebih dari 1000 ml.
36

37. SEDIAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI :
Kondisi Hb khusus :
– Hemoglobin <8 gr/dl dengan tanda-tanda penurunan perfusi oksigen jaringan (Letargis,
hiperkapnea)
– Hemoglobin <10 gr/dl dengan penyakit-penyakit utama : (misalnya empisema, atau
penyakit jantung iskemik)
– Hemoglobin <12 gr/dl dan tergantung pada ventilator.
Perhatian :
• Resiko infeksi dan cara penyimpanan sama dengan WB
• Pemberian sama dengan WB
• Penambahan infus cairan NS 50-100 ml dengan infus set-Y memperbaiki aliran transfusi
• Waktu transfusi maksimal 4 jam kecuali pasien dengan Congestive Heart Failure, AKI (Acute
Kidney Injury dan Chronic Kidney Disease)
37

38. SEDIAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI :
Rumus kebutuhan Packed Red
Cells
Kebutuhan darah (ml) :
3 x ∆Hb (Hb normal -Hb
pasien) x BB
• Penyimpanan:
– Sama seperti whole blood. Penambahan
larutan rejuvenating dapat memperlama
penyimpanan hingga 42 hari
• Pemberian :
– Diberikan dalam 2 – 4 jam. Dosis 3 ml/Kg
akan meningkatkan Ht 3%.
– Jika status kardiovas-kuler stabil, berikan
10 ml/KgBB dalam 2 – 4 jam. Jika tidak
stabil, gunakan volume yang lebih kecil.
38

39. TINJAUAN KASUS

40. Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Usia : 75 thn
• Status : Sudah menikah
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Alamat : Klampis ngasem 95 kota Surabaya
• Pendidikan : -
• Tgl MRS : 16 Februari 2019
• Tgl KRS : 21 Februari 2019
• No. RM : 467411
40

41. Anamnesis
• Keluhan Utama : Lemas badan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSU Haji dengan keluhan lemas badan sejak 2 minggu SMRS.
Awalnya terasa lemas dan cepat lelah disertai pusing, 2 hari SMRS keluhan lemas
semakin memberat dan pasien merasakan seperti tidak kuat bangun dari tempat tidur.
Pasien juga mengeluh selama 2 minggu terakhir merasa kaki gemetar dan susah untuk
berjalan. Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam seperti petis. Namun BAB hitam
sudah dialami beberapa kali selama 3 tahun terakhir ini. Dan baru-baru ini pasien
mengalami BAB hitam lagi sebanyak ± 4x. Untuk BAK pasien tidak mengeluhkan nyeri,
frekuensi normal, berwarna kuning encer, tidak ada darah. Pasien juga mengeluh nyeri
dibagian ulu hati, Mual (+), nyeri malam hari (+), nyeri saat makan (+) dan membaik
setelah makan, muntah (-) keringat malam hari (-), demam (-). Pasien tampak pucat dan
mengeluhkan mudah lelah, lesu. sehingga menghambat aktifitas keseharian pasien.
Nafsu makan menurun (+).
• Riwayat Pemberian Obat : obat penambah darah
41

42. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan yang sama (+), MRS
3 tahun yang lalu
• Riwayat tranfusi (+)
• Pasien rutin kontrol ke dokter spesialis
penyakit dalam
• Riwayat Gastritis (+)
• Riwayat sakit kuning (-)
• Riwayat minum jamu-jamuan atau obat
anti nyeri (tidak diketahui)
• Riwayat HT (+), DM (-)
• Riwayat Alergi: Obat & Makanan (-) 42
▪ - Riwayat Penyakit Keluarga:
▪ Keluhan yang sama (-)
▪ DM (-)
▪ HT (+) ibu kandung
▪ - RPsos:
▪ Merokok (-)
▪ Minum alkohol (-)
▪ dahulu pasien bekerja sebagai perawat di
RSDS tetapi sudah pensiun.

43. PEMERIKSAAN FISIK
• Saat Di IGD
• - Keadaan Umum : Tampak Lemah
• - AICD : +/-/-/-
• - Tekanan Darah : 150/80 mmHg
• - Nadi : 88x/menit
• - Suhu : 36º C
• - RR : 18x/menit
• - SpO2 : 98 %
43

44. • Pemeriksaan Fisik tanggal
16/02/20
• - Keadaan Umum : Tampak Lemah
• - Kesadaran : Composmentis /
456
• - Tekanan Darah : 160/100 mmHg
• - N : 82x/mnt;
• - Suhu : 36 C
• - RR : 18 x/menit
• - SpO2 : 99 %
• BB : 70
• TB : 172 cm
• IMT : 23,25 kg/m2
(normal weight) 44
▪ K/L
▪ - Kepala : Bentuk normal, tidak ada tanda trauma,
sianosis (-)
▪ - Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-).
▪ - Hidung : dbn, tidak ada discharge
▪ - Telinga : dbn, tidak ada discharge
▪ - Mulut : bibir dan gusi tampak pucat (+). Sariawan (-)
gusi berdarah (-), Lidah
▪ kotor (-), tepi lidah hiperemi (-), Lidah tremor (-).
▪ - Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (-)

45. • Thoraks:
• Pulmo
• - Inspeksi  Normochest dan dinding dada
simetris
• - Palpasi  Fremitus kanan dan kiri
simetris, Ekspansi dinding dada simetris,
nyeri tekan (-), Krepitasi (-), ICS dalam batas
normal.
• - Perkusi  Sonor seluruh lapang paru
• - Auskultasi  Vesikuler, ronki -/-, wheezing
-/-
45
▪ Cor
▪ - Inspeksi  Iktus cordis tidak
tampak
▪ - Palpasi  Thrill tidak teraba
▪ - Perkusi  Kanan: ICS IV
parasternal Dex, Kiri ICS V
Midclavicula Sin, Atas: ICS III Sternal
line Sin
▪ - Auskultasi  S1- S2 tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-)

46. • Abdomen :
• - Inspeksi  flat, grey sign (-)
• - Auskultasi  bising usus (+) normal
• - Perkusi  timpani, shifting dullness (-
), Troub space redup
• - Palpasi  soepel, nyeri tekan (-).
Hepar tidak teraba, dan ginjal tidak
teraba, nyeri ketok (-), Nyeri tekan
epigastrium
46
▪ Ekstremitas:
▪ - Akral hangat, kering, pucat,
▪ CRT < 2 detik,
▪ edema (-/-/-/-)

47. Pemeriksaan Penunjang
• - Hb : 3,3 g/dl (DUPLO)
• - RBC : 2.17 x 106/ul
• - HCT : 12.3%
• - MCV : 56,7 fl
• - MCH : 15,2 pg
• - MCHC : 26,8 g/dl
• - HDW : 41,8 fL
• - RDW-CV : 20,7%
47
▪ - WBC : 8.350/ul
▪ - EO % : 0,00
▪ - BASO % : 0,2
▪ - NEUT% : 83,2
▪ - Lymph% : 22,3
▪ - Mono % : 11.2
▪ - EO 0,00 (10^3/ul)
▪ - BASO 0.02 (10^3/ul)
▪ - NEUT 6,94 (10^3/ul)
▪ - LYMPH 1,82 (10^3/ul)
▪ - MONO 0,68 (10^3/ul)
▪ - PLT : 533 x 103/ul
▪ - PDW : 9,0 fL
▪ - MPV : 9,0 fL
▪ - PCT : 0.48 %

48. Problem List
48
▪ - TD : 160/100 mmHg (riwayat HT +)
▪ - KU : Tampak Lemah
▪ - Anemis
▪ - Bibir gusi pucat
▪ - nyeri tekan epigastrium
▪ - Akral pucat, Kuku Pucat
▪ - Hb : 3,3 g/dl (DUPLO)
▪ - RBC : 2.17 x 106/ul
▪ - HCT : 12.3%
▪ - MCV : 56,7 fl
▪ - MCH : 15,2 pg
▪ - PLT : 533 x 103/ul
- Laki-laki, 75 th
- Post Melena
- Malaise
- Cephalgia
- Penurunan nafsu makan
- Nausea
- Nyeri epigastrium
- Riwayat Keluhan BAB hitam (+)
- Riwayat transfusi (+)
- Riwayat Gastritis (+)
- Riwayat minum jamu-jamuan atau obat
anti nyeri (tidak diketahui)
- Riwayat sakit kuning (-)

49. Assesment
• Melena et causa susp. ulkus gaster dd gastritis
erosiva dengan Anemia gravis Hipokrom Mikrositik
• Hipertensi JNC VIII derajat 2
49

50. Planning
• Diagnosis
• FL
• Serum iron, TIBC,
Ferritin
• Endoskopi
• Foto Thorax
50
▪ Terapi
▪ MRS
▪ Tranfusi PRC 4 kolf/
hari
▪ Omeprazole 2 x 40
mg
▪ Sukralfat 2x1
▪ TTD 1x1
▪ IVFD RL 1000 cc/24
jam 14 tpm
▪ Asam folat 3x1
▪ amlodipine 1-0-0
▪ Monitoring
▪ Keluhan pasien
▪ EKG
▪ TTV- DL post
transfusi
▪ Tanda-tanda reaksi
transfusi
▪ DL Serial
▪ Urine output dan
input
▪ Edukasi
▪ - Menjelaskan
kepada pasien dan
keluarga tentang
penyakit yang
diderita pasien,
pemeriksaan yang
akan dilakukan,
rencana terapi, dan
prognosis penyakit
pasien.

51. PEMBAHASAN

52. Assesment
52
• Melena et causa ulkus gaster dd gastritis erosiva dengan
Anemia gravis Hipokrom Mikrositik
• Hipertensi JNC VIII derajat 2
- Laki-laki, 75 th
- Post Melena
- Malaise
- Cephalgia
- Penurunan nafsu makan
- Nausea
- Nyeri epigastrium
- Riwayat Keluhan BAB hitam (+)
- Riwayat transfusi (+)
- Riwayat Gastritis (-)
- Riwayat minum jamu-jamuan atau obat
anti nyeri (-)
- Riwayat sakit kuning (-)
▪ - TD : 160/100 mmHg (riwayat HT +)
▪ - KU : Tampak Lemah
▪ - Anemis
▪ - Bibir gusi pucat
▪ - nyeri tekan epigastrium
▪ - Akral pucat, Kuku Pucat
▪ - Hb : 3,3 g/dl (DUPLO)
▪ - RBC : 2.17 x 106/ul
▪ - HCT : 12.3%
▪ - MCV : 56,7 fl
▪ - MCH : 15,2 pg
▪ - PLT : 533 x 103/ul

54. Planning Diagnosis
• FL  untuk memastikan bahwa berak kehitaman
merupakan darah dan menganalisa kemungkinan
infeksi
• Serum iron, TIBC, Ferritin  untuk memastikan
penyebab anemia hipokrom mikrositik
• Endoskopi  adanya kecurigaan ulkus gaster karena
pasien mengalami melena
54

55. • Tranfusi PRC 4 kolf/ hari  untuk menaikkan Hb
• Omeprazole 2 x 40 mg  mengurangi produksi asam lambung
• Sukralfat 2x1  melindungi mukosa gaster
• TTD 1x1  mengatasi kekurangan besi
• IVFD RL 1000 cc/24 jam 14 tpm  maintenance cairan
• Asam folat 3x1  meningkatkan kadar Hb dan serum ferritin
• amlodipine 1-0-0  terapi hipertensi
55

56. • Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan Hb : 3,3 g/dl,
RBC : 2.17 x 106/ul, HCT : 12.3%, MCV : 56,7 fl, MCH : 15,2 pg dengan
interpretasi hasilnya adalah anemia gravis hipokrom mikrositik.
• Beberapa penyakit yang mendasari anemia hipokrom mikrositik adalah
anemia sideroblastik, thalasemia beta, anemia defisiensi besi, dan anemia
akibat penyakir kronis. Maka dari itu untuk menegakkan diagnosis
diperlukan pemeriksaan serum iron, TIBC, dan ferritin. Pemeriksaan
tersebut didapatkan hasil Serum Iron : 13 ug/dL (<50 ug/dL), TIBC : 375
ug/dL (>350 ug/dL), Ferritin : 53,46 ng/mL. Jadi dapat disimpulkan bahwa
anemia yang diderita pasien adalah anemia defisiensi besi.
56

57. • Penyebab anemia defisiensi besi sendiri diantaranya adalah
perdarahan kronis, dapat berasal dari (Saluran urogenital :
hipermenore, polimenore, menoragia, hematuria), (Saluran cerna
: varises esofagus, tukak lambung/duodenum, karsinoma
kolon/rektum/sigmoid, cacing tambang, diverticulosis); Kebutuhan
yang meningkat akibat pertumbuhan atau usia masa subur,
kehamilan; Sindroma malabsorbsi; Kekurangan bahan yang
mengandung besi.
57

58. XIE-XIE