Жирэмслэлт ба зүрх судасны өвчин
•Télécharger en tant que PPTX, PDF•
15 j'aime•6,021 vues
Pregnancy and heart disease Pregnancy and cardiovascular disease Congenital heart diseases Management Зүрхний төрөлхийн гажиг Менежмент Гипертензи
Recommandé
Contenu connexe
Tendances
Tendances (20)
En vedette
En vedette (20)
Similaire à Жирэмслэлт ба зүрх судасны өвчин
Similaire à Жирэмслэлт ба зүрх судасны өвчин (20)
Plus de Munkhtulga Gantulga
Жирэмслэлт ба зүрх судасны өвчин
- 1. Жирэмслэлт ба зүрх судасны өвчин Г.Мөнхтулга АУС-640 2016 он
- 2. Агуулга 1. Жирэмслэлтийн өмнөх үзлэг, зөвлөгөө 2. Жирэмсний гемодинамикийн өөрчлөлт 3. Үзлэг, үнэлгээ 4. Менежмент 1. Зүрхний төрөлхийн гажигууд 2. Засагдсан зүрхний төрөлхийн гажигууд 3. Уушгины артерийн гипертензи 4. Зүрхний хавхлагын гажигууд 5. Холбогч эдийн эмгэгүүд 6. Кардиомиопати 7. Титэм судасны эмгэг 8. Гипертензи 9. Гипотензи 10. Хэм алдагдлууд
- 3. Жирэмслэлтийн өмнөх үзлэг, зөвлөгөө • Эмнэлзүй, өндөр эрсдэлтэй жирэмсэн • ЭКГ • Цээжний рентген • ЭхоКГ • Ачаалалтай сорилууд, <70% 1. Зүрхний өвчний түүх (жирэмслэхээс өмнөHF, TIA, харвалт; одоо хэм алдагдалтай) 2. NYHA >class II / хөхрөлт 3. Зүрхний зүүн хэсгийн бөглөрөлт (митрал <2см2, аорт <1.5см2, зүүн ховдлын гарах урсгалын дээд градиент >30 мм муб) 4. Системийн ховдлын систолын ү/а буурсан (EF <40%) Хиймэл хавхлага, эмнэлзүйтэй уушгины артерийн гипертензи, тэлэгдэлтэй аорт
- 4. Гемодинамикийн өөрчлөлт Жирэмсний үед Төрлөгийн үед Жирэмслэлт ба зүрх ЭЗЛЭХҮҮНИЙ ӨӨРЧЛӨЛТ ~50% ЖИРЭМСНИЙ ГЕМОДИНАМИК • Захын судасны эсэргүүцэл ↓ ↑ умайн цусны урсгал • Цусны эзлэхүүн ↑ 40-45% • Зүрхний цохилтын тоо ↑ 10-20% • Цусны даралт → эсвэл ↓ • Уушгины судасны эсэргүүцэл ↓ • Доод мөчдийн венийн даралт ↑ Зүрхний минутын эзлэхүүн ↑ 30%
- 5. Төрлөгийн үеийн гемодинамик (огцом өөрчлөлт) • Умайн агшилт бүрт 500 мл хүртэлх цус цусны эргэлт рүү ордог • Төрлөгийн 2-р үед зүрхний минутын эзлэхүүн 50%-иар нэмэгдэнэ • Төрсний дараа венийн буцах урсгал огцом их хэмжээтэй нэмэгдэнэ • Умайнаас аутотрансфюз • Ураг доод хөндийн венийг дарахгүй • 24-72 цаг үргэлжлэнэ • Төрөх замаар хэвийн төрөхөд – 400 мл цус алдана • Кесараар төрөхөд – 800 мл цус алдана • Өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүд • Кардиологич, анестезиологич, эх барихын эмч
- 6. Төрөлтийн менежмент Төрөх замаар төрүүлэх • Эх, ургийн ЭКГ монитор • Зүүн хажуу байрлалаар (венийн буцах урсгал) • 2-р үеийг хөнгөвчлөх (хавчуур, вакуум таталт) • Цус, шингэнийг сэлбэх • Swan-Ganz катетер Кесар хагалгаа • Эх барихын заалтууд • Варфарин хэрэглэдэг • Тэлэгдэлтэй, тогтворгүй аорт (Марфаны х/ш) • Хүнд зэргийн УАГ • Хүнд зэргийн бөглөрлүүд (аортын стеноз)
- 7. Үзлэг, үнэлгээ • Зүрхний оройд 1-р авиа тодрох • Өвчүүний зүүн ирмэгт систолын шуугиан 3/6 • 3-р авиа сонсогдоно • Диастолын шуугиан байж болохгүй • 2-р авиа тодорч болно • Эдгээр өөрчлөлтүүд хавсарч илэрвэл тосгуурын хоорондын таславчийн цоорхой, уушгины артерийн гипертензиг сэжиглэх • Лаб: BNP ↑ • Цээжний рентген! • TTE (ЭхоКГ) • TEE (ЭхоКГ) • Ургийн ЭхоКГ, 20 нед.
- 8. Жирэмсний үеийн менежмент • NYHA Class I ба II • эрчимтэй хөдөлгөөн хязгаарлана • Хангалттай амралт • Төмөр ба витамины бэлдмэл • Давс багатай хоол хүнс • Тогтмол үзлэг • NYHA Class III ба IV • Эмнэлэгт хэвтүүлэх • Эрт төрүүлэх талаар нягтлах • Өндөр эрсдэлтэй жирэмсэн • Уушгины артерийн гипертензи (Системийн даралтын 60-70%-иас дээш бол хүнд) • ДКМП, EF <40% • Симптоматик стенозтой гажигууд • Аортын стеноз • Митрал стеноз • УА-ийн стеноз • Аортын коарктаци • Марфаны х/ш, аорт >40 мм • Хөхрөлттэй гажигууд • Механик хиймэл хавхлага
- 9. 1. Зүрхний төрөлхийн гажигууд 1. Тосгуур хоорондын таславчийн цоорхой (ASD, ДМПП) 2. Ховдол хоорондын таславчийн цоорхой (VSD, ДМЖП) 3. Артерийн битүүрээгүй цорго (PDA, НАП) 4. Аортын төрөлхийн стеноз 5. Аортын коарктаци 6. Уушгины артерийн стеноз 7. Зүрхний хөхрөлттэй гажигууд 8. Эбстейний гажиг 9. L-Transposition (congenitally corrected transposition, төрөлхийн засагдсан солбицон байршил)
- 10. ASD •Хамгийн түгээмэл •Foramen ovale •Жирэмслэлт, төрөлтийн явц дажгүй •УАГ, мерцани •Жирэмслэлтээс өмнө гажигийг бөглөх VSD •Жижиг дажгүй •Жирэмслэлт зогсоох • Том цоорхой • УАГ • Эйзенменгерийн х/ш
- 11. PDA •Жижиг цорго дажгүй •Том шунт зүүн ховдлын дутагдлыг сэдээнэ •УАГ жирэмслэлт эсрэг заалттай Уушгины артерийн нарийсал •Жирэмслэлт дажгүй: • Баруун ховдлын даралт систеийн даралтын <70%, синусын хэмтэй • Balloon valvuloplasty, If needed
- 12. Аортын төрөлхийн нарийсал • Аортын бикуспид хавхлага • Хавхлагын Ү/а хэвийн ч Аортын тэлэгдэл, аортын өгсөх хэсгийн аневризм байж болно • >4.5 см2 – жирэмслэлт эсрэг заалттай • >5 см2 (27.5 мм/м2) – хагалгааны заалт • Хөнгөн дажгүй • Дунд зэргийн нарийсал ш/т-гүй, ачаалалтай сорилд ST-T шүдний өөрчлөлтгүй бол дажгүй • Хүнд нарийсал (<1 см2; дундаж градиент >50 мм муб) – жирэмслэлт зогсоох
- 13. Аортын төрөлхийн нарийсал • Жирэмсэн үед захын судасны эсэргүүцэл буурахад аортын градиентыг нэмэгдүүлж шинж тэмдгийг даамжруулна. • Хэвтрийн дэглэм • Бетта блокатор • Эрт төрүүлэх • Хүүхэд төрөхөд дараах ачаалал огцом унадаг • Эпидурал мэдээгүйжүүлэлт, нугасны хориг гипотензи • Percutaneous aortic balloon valvuloplasty
- 14. Аортын коарктаци • Эхний ш/т: Систолын гипертензи байж болно • Умай болон урагт очих цусны урсгалыг бууруулна • Ургийн хэмжээ хугацаандаа тохирохгүй жижиг, ураг амьгүй болох • Даралт бууруулах эм, стент, мэс заслын интервенци • Даралтыг их хэмжээгээр бууруулвал ихэст гипоперфуз болно • Аорт өөрөө тэлэгдэх, аневризм, хуулрах эрсдэлтэй • Ихэнх тохиолдолд зөв менежментийн дор жирэмслэлт, төрөлт боломжтой
- 15. Зүрхний хөхрөлттэй гажигууд Хөхрөлтгүй Зүүн Баруун шунт • ASD • VSD • PDA • Обструкци: • PS • AS • Аортын коарктаци Хөхрөлттэй “5 T” Баруун Зүүн шунт • Tetralogy of Fallot • TGA • Трикуспид атрези • Total anomalous pulmonary venous return (TAPVR) • Truncus arteriosus • Hypoplastic left heart syndrome • УА атрези • Double outlet right ventricle • Эбстейний гажиг
- 16. Хөхрөлттэй төрөлхийн гажигтай эх ба ургийн тавилангийн хамаарал From Presbitero P, Somerville J, Stone S, et al: Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation 89:2673, 1994.
- 17. Ebstein’s anomaly • Жирэмслэлт баруун ховдлын хэмжээ, ү/а, трикуспид регургитацийн зэрэг, тосгуурын харьцаатай эсэхээс хамаарна. • Хөхрөлт Эрсдэлтэй • Мерцани, реэнтри тахикарди – түгээмэл, төвөгтэй L-Transposition (LTGA, CCTGA) • Системийн ховдлын EF хэвийн бол жирэмслэлт дажгүй • Трикуспидын регургитаци түгээмэл • ховдлын дисфункци
- 18. Ерөнхий менежмент • Уушгины артерийн гипертензи • Шинж тэмдгийн илрэл • Тайван үеийн хөхрөлт • Ejection fraction • SaO2 • Хавхлагын талбай • Жирэмслэхээс өмнөх • үзлэг, • Оношилгоо (ЭхоКГ), • эмчилгээ • ХАМГИЙН ЧУХАЛ!!
- 20. 2. Засагдсан төрөлхийн гажигууд Фаллотын дөрвөл • Ихэнх хүмүүс хагалгаанд орчихсон байна • Хагалгаанд ороогүй цөөн хүмүүст хөхрөлтийн зэргээс хамаарч эрсдэл нэмэгдэнэ • УАРегургитаци БХ дисфункци Трикуспид регургитаци тосгуур ховдлын хэм алдагдал • Генетикчийн зөвлөгөө, 22q11 делеци илрүүлэх D-Transposition (DTGA) • Ихэнх хүмүүс хагалгаанд орчихсон байна • Системийн ховдлын дисфункцитэй бол жирэмслэлт эсрэг заалттай • Жирэмслэхээс өмнө сайн үнэл
- 21. Засагдсан төрөлхийн гажигууд Коарктаци • Үгүйсгэ: • Үлдэц коарктаци • Дахисан коарктаци • Аневризм • Үнэл: • Аортын тэлэгдэл • Аневризм • Хөнгөн Төрөх замаар • Тогтворгүй Кесар Ганц ховдолтой зүрх ба Фонтан хагалгаа Univentricular heart and Fontan operations • Протромботик байна • Тосгуурын хэм алдагдал түгээмэл • Гемодинамик тогтворгүй, хямралтай байна
- 22. 3. Уушгины артерийн гипертензи • Нас баралт ӨНДӨР • Зүрх шунт (ASD, VSD, PDA…) • Системийн даралтын 60%-иас дээш болоход гарцаагүй хүндрэл тохиолдоно • Эйзенменгерийн х/ш Нас баралт 50% • 70 жирэмсэн, 44 Эйзенменгер: • 52% жирэмслэлтийн улмаас ЭНДСЭН • 34% үтрээгээр төрүүлсний улмаас ЭНДСЭН • Кесарын ¾ нь ЭНДСЭН • Жирэмслэлтийг зогсоо • Үтрээгээр: ICU, эпидурал анелгези • Кесар: Зүрхний анелгези • Постпартум 2 д/х эмнэлэгт хяна • NO, Epoprostenol IV, sildenafil • Жирэмслэлтээс хамгаал, эстроген агуулсан OCP эсрэг заалттай
- 23. 4. Зүрхний хавхлагын гажигууд • Ревматизмын шалтгаантай • Аортын бикуспид стеноз • Митрал стеноз • Шахалтын эзлэхүүн ↓ - Рефлекс – ЗЦТ ↑ • Мерцани – Уушгины хаван • Бетта блокатор • Хэвтрийн дэглэм • Шээс хөөх эм!!! • Ихэсийн цусан хангамжийг бууруулна • Антикоагулянт • Баллонт валвулопласти • Мэс заслын валвотоми • Регургитаци?? • (Дажгүй, эрт төрүүлэлт)
- 24. Зүрхний хавхлагын гажигууд Хиймэл хавхлага • Эдийн – • тромбоген ш/ч багатай, варфарин шаардахгүй, жирэмсний явцад тохиромжтой • Дегенераци амархан (≈10 ж), • давтан хагалгаа шаардана, • эрсдэл ба нас баралт • Дегенераци, кальцификаци, залуу хүнд илүүтэй • Механик: • Удаан хугацаанд хэрэглэнэ • Антикоагуляци шаардана, ураг алдах, ихэсийн цус алдалт, хиймэл хавхлагын тромбоз
- 25. Зүрхний хавхлагын гажигууд Хиймэл хавхлага Эдийн простез • Гахайн, перикардийн • Аспирин 81 мг • Митрал нь аортоос хурдан дегенерацид орно • Жирэмслэлт дегенерацийг даамжруулж болно • Давтан хагалгааны эрсдэл эхний хагалгаанаас илүү, нас баралт 6% • Ross хагалгаа (УА Аорт) • Жирэмсэнд тавилан сайтай Механик простез • Жирэмсний цус: • Тромбоген ш/ч өндөр • Бүлэгнэлтийн х/з өндөр • Фибринолиз буурна • Аспирин 75-162 мг • Гепарин • Эхний 13-14 д/хоног • Варфарин • Эмбриопати (1-р триместер) • 2, 3-р триместер
- 26. 5. Холбогч эдийн эмгэг Марфан хамшинж • FBN-1 ген мутацитай, фибриллин уураг • Аутосомын доминант • Генетикчийн зөвлөгөө • ЭхоКГ • Аортын CT, MRI • Аортын регургитаци • Митрал пролапс, регургитаци • Аортын тэлэгдэл • >4см2 • >4.5см2 эрсдэл өндөр • Аортын хуулралт • β-блокатор тогтмол • Дүлэлт хориотой • 2-р үеийг дэмжих
- 27. 6. Кардиомиопатинууд (анхдагч) Тэлэгдлийн кардиомиопати (ДКМП) • EF <40% - Жирэмслэлт эсрэг заалттай • EF 40-50% - Ачаалалтай сорил • Тэсвэржилтгүй – жирэмслэхгүй • Гидралазин – Дараах ачаалал буруулахаар авах Гипертрофийн кардиомиопати (ГКМП) • Зүүн ховдлын гарах урсгалын саад, митрал регургитаци, арритми, диастолын дисфункци • Удамшил, ЭКГ, ачаалалтай сорил, ЭхоКГ • Жирэмслэлт дажгүй • β-блокатор • Симпоматик бол жирэмслэлт асуудалтай
- 28. Peripartum Cardiomyopathy (PPCM) • Амь насанд аюултай • Зүүн ховдлын дисфункци • Жирэмсний сүүлийн сарууд • Төрсний дараах 5 сар дотор • ЭхоКГ (TTE) • 1:2500 – 1:4000 АНУ • 1:300 Гайти • Эрсдэл: Давтан төрөгч, хар арьстан, ахимаг нас, ПРЕЭКЛАМПСИ, гипертензи, ихэр жирэмсэн • Бромокриптин (D2 агонист) • +Гепарин (тромбины ялгарал) • Na, Ус хязгаарлана • Гидралазин • β-блокатор • Дигоксин • EF >30% Ховдлын ү/а сэргэлт 23-54% Шээс хөөх эм!!! Нитрат ба Инотроп EF <35% - Гепарин Эрт төрүүлэлт, Кесар Цусны эргэлтийн аппаратууд Зүрх шилжүүлэн суулгах
- 29. 7. Титэм судасны эмгэг • Ховор • Нас ахих, тамхидалт, чихрийн шижин • Титэм артерийн хуулралт • Зүүн урд уруудах салаа • Төрөлтийн үед ба төрсний дараа • Гипертензи • PCI > Thrombolysis • TPA ихэс нэвтрэхгүй • Эмтэй стент тавихгүй • 2 антиаггрегант эм шаардах тул
- 30. 8. Гипертензи “АГ” ХЭЛБЭР (4) ТАЙЛБАР Архаг Гипертензи - Жирэмслэхээс өмнөх гипертензи - Жирэмсний 20 дахь долоо хоногоос өмнөх АГ - ЭСВЭЛ жирэмсний 20 дахь д/х-оос хойш оношлогдсон боловч төрсний дараах 12 д/х-оос хойш үргэлжлэх Жирэмсний гипертензи - Шинээр оношлогдох - 2 удаагийн ирэлтээр ≥140/90 - Протейнуригүй - Төрсний дараах 12 д/х-оос өмнө хэвийн болно - Эцсийн оношийг зөвхөн постпартум үед тавина Преэклампси ба эклампси - АГ жирэмсний 20 д/х-оос хойш оношлогдох - Протейнури ≥300 мг/24 цагийн шээс эсвэл ≥1+ Архаг гипертензийн суурин дээр үүссэн преэклампси - Жирэмсний 20 д/х-оос өмнө шээсэнд уураггүй байсан АГ-тэй эмэгтэйд шинээр протейнури ≥300/мг - Архаг АГ-тэй эмэгтэйд жирэмсний 20 д/х-оос өмнө протейнури эсвэл даралт гэнэт ихсэх эсвэл ялтас буурах <100,000 National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High blood pressure in pregnancy 2000 *HELLP *AFLP
- 31. Цусны даралт • 1-р триместерийн сүүл үед буурна • 2-р триместерийн дунд үед хамгийн доод үедээ хүрнэ • 3-р триместерт жирэмсэн бус үеийн хэвийн даралтдаа хүрнэ
- 32. Эмчилгээ • Хэвтрийн дэглэм • Давс хязгаарлах • Нямбай хяналт • Магнийн сульфат • Даралт бууруулах эмүүд • β-блокатор, лабеталол, атенолол • Метилдопа • Аспирин 81 мг • Дигоксин • Гидралазин • Фуросемид • Лидокайн • Метилдопа • Амиодарон??!! • β-блокатор • Кальцийн антагонист • Варфарин
- 33. 9. Хэм алдагдлууд • Шинж тэмдэг илрүүл • Зүрх дэлсэх, зүрх гэнэт цохилохоо болих мэдрэмж • ЭКГ, ЭхоКГ • Лаб: ЦЕШ, Бамбайн даавар, электролит • Ховдлын дээрх, ховдлын экстрасистол • ихэнхдээ эмчилгээ шаардахгүй • Шалтгааныг олж, эмчил • Тосгуурын арритми түгээмэл • Эмчилгээ ижил • Тосгуурын реэнтри тахикарди • Вагусын маневр • Аденозин • Мерцани: • Эмэнд үр дүнгүй бол электро- кардиоверси • Ховдлын эртэдсэн сэрэл түгээмэл • Эмчилгээ шаардахгүй
- 34. Ном зүй 1. Carole A. Warnes, Chapter 78 Pregnancy and Heart Disease, Braunwald’s Heart Disease A textbook of Cardiovascular medicine 10th ed, 2015, pp1755-1766 2. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197 doi:10.1093/eurheartj/ehr218 3. Tamara L. Callahan, Aaron B. Caughey, Blueprints Obstetrics and Gynecology, 6th ed, 2013, pp111-115 4. Williams Obstetrics, 23rd ed, 2010, pp706-749 5. Tamam N Mohamad et al, Cardiovascular disease and pregnancy, Medscape review article http://emedicine.medscape.com/article/162004-overview
- 35. Баярлалаа Сайн аав ээж болоорой ;)