Trần Văn Ngọc

1. Đi U TR VIÊM PH I C NG Đ NGỀ Ị Ổ Ộ Ồ
VÀ VIÊM PH I B NH Vi NỔ Ệ Ệ
PGS.TS. Trần Văn Ngọc

2. Đ kháng kháng sinhề
trong viêm ph i c ngổ ộ
đ ngồ
- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone
- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase
- CAP-MRSA
- Vi khu n không đi n hìnhẩ ể

3. N I DUNGỘN I DUNGỘ
 Đề kháng kháng sinh :Đề kháng kháng sinh :
 Viêm phổi cộng đồngViêm phổi cộng đồng
 Viêm phổi bệnh việnViêm phổi bệnh viện
 Điều tri viêm phổiĐiều tri viêm phổi
 Viêm phổi cộng đồngViêm phổi cộng đồng
 Viêm phổi bệnh việnViêm phổi bệnh viện

4. VPCĐ
 Nguyên nhân chết hàng thứ 6 tại Mỹ
 2-3 triệu ca / năm
 500,000 nhập viện / năm
 45,000 chết / năm
 Tỉ lệ tử vong
 Ngọai trú < 1%
 Nội trú 10%-14%
 ICU 30%-40%
Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

5.  Tử vong do VPCĐ không giảm từ khi
Penicilline được sử dụng đến nay.
 Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1%
 Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14%
 Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40%.
 Việt Nam: VPCĐ nguyên nhân thường gặp
nhất trong các bệnh nhiễm trùng.
Sử dụng KS không hợp lý  VK kháng thuốc
ngày càng tăng .
DỊCH TỄ HỌC :

6. T vong do VPTMử
CHEST 2005; 128:3854–3862

7. NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU ÁNGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.
36.5
3
3.1
4.9
6.7
15.1
29.2
15.4
0 10 20 30 40
Unknown
M. tuberculosis
M. catarrhalis
S. aureus
P. aeruginosa
H. influenzae
K. pneumoniae
S. pneumoniae
NT phối hợp 15-20%
VK KĐH 25%

8. Tình hình S.pneumoniae kháng PNC
Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001
Thấp (<10%) Trung bình (10-
30%)
Cao (>30%)
Ý Irland Pháp
Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha
Anh Hungary Cộng hòa Slovac
Thụy Sỹ Canada Bungari
Benelux Ác-hen-ti-na Rumani
Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ
Bắc Phi Isreal Mỹ
Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô
New Zealand Kenia Bắc Phi
Nigeria Thái Lan
Philippines Nhật bản
Singapore Hàn Quốc
Australia Đài Loan
Hồng Kông

9. Nguyeân nhaân ñeà khaùngNguyeân nhaân ñeà khaùng
khaùng sinhkhaùng sinh
 Söû duïng KS khoâng caàn thieátSöû duïng KS khoâng caàn thieát  choïn loïcchoïn loïc
VK khaùng thuoácVK khaùng thuoác  laây sang BN khaùclaây sang BN khaùc
 Laïm duïng KSLaïm duïng KS
 Moät soá BN ñaõ mang VK khaùng thuoác khiMoät soá BN ñaõ mang VK khaùng thuoác khi
nhaäp vieännhaäp vieän  laây sang BN khaùc.laây sang BN khaùc.
 Söû duïng khaùng sinh khoâng thích hôïpSöû duïng khaùng sinh khoâng thích hôïp
: lieàu , khoaûng thôøi gian , muoän ,xaâm: lieàu , khoaûng thôøi gian , muoän ,xaâm
nhaäp vaøo moâ …nhaäp vaøo moâ …

10. Möùc ñoä khaùng Penicillin V
töø caùc chuûng pneumococci chaâu AÙ
Quoác gia MIC50 MIC90 % Resistant*
(mg/L) (mg/L)
Vietnam 2 4 71.4
Korea 2 4 54.8
Hong Kong 2 4 43.0–69.9
Taiwan 2 4 38.6
Singapore 0.03 2 17.1–24.8
Japan 0.12 4 28.5
Song JH et al. Antimicrob Agents Chemother. In press.
Jacobs MR et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229.
* penicillin MIC ≥2 mg/L

11. K T H P Đ KHÁNG PNCẾ Ợ Ề
VÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC
Pen S Pen I Pen R
Cefotaxime 0 2.8% 42.4%
Erythromycin 3.2% 35.1% 61.3%
TMP/SMX 6.6% 49.4% 92.3%
Tetracycline 1.3% 19.1% 25.5%
Levofloxacin 0.1% 0.3% 0.7%
R > 3 thuốc : 14%
(Whitney, et al. NEJM 343:1917, 2000)

12. Tiêu chuẩn CLSI 2009Tiêu chuẩn CLSI 2009
Đối với penicillinĐối với penicillin
Nếu dùng PNC uống,Nếu dùng PNC uống,
MIC≥2 là khángMIC≥2 là kháng
MIC≤0.06 là nhạyMIC≤0.06 là nhạy
Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNMNếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM
MIC≥8 là khángMIC≥8 là kháng
MIC≤2 là nhạyMIC≤2 là nhạy
Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNMNếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM
MIC≥12 là khángMIC≥12 là kháng
MIC≤ 6 là nhạyMIC≤ 6 là nhạy

13. (SOAR Viet Nam 2011)
S.PNEUMONIAE KHÁNG
THUỐC

14. 9.1
5.2
3.3
2.6
0.9
0.5
0 0 0 0 0
2.4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Taiwan South
Korea
Thailand Hong Kong Philippines China India Japan Malaysia Sri Lanka Vietnam Total
%levofloxacinnon-susceptibility S. pneumoniae kháng levofloxacin
11 Asian Countries, 2010
Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.

15. Nước Năm báo cáo
Macrolide
resistance (%)
MIC90
(µg/mL)
Vietnam 2004 92.1 > 128
Taiwan 2004 86 > 128
Korea 2004 80.6 > 128
Japan 2007 78.9 NA
Hong Kong 2004 76.8 > 128
China 2004 73.9 > 128
South Africa 2003 61 > 32
France 2005 46.1 > 32
Spain 2005 43.6 > 32
USA 2007 40.4 > 32
Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2101; Reinert RR et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49;2903;
Sahm DF et al. Otolaryn Head Neck Surg. 2007;136;385; Liebowitz LD et al. J Clin Pathol 52003;6;344;
Harimaya A et al. J Infect Chemother. 13;219, 2007
S. Pneumoniae kháng macrolideS. Pneumoniae kháng macrolide
(2000-2007)

16. Quốc gia % kháng ampicillin
Korea 65% (Protekt 2000)
Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003)
Australia 20% (Turnidge 2003)
Singapore 20% (Alexander Project 1999)
Malaysia 25% (Rohani 2000)
Japan
8.5% (Protekt 2000); BLNAR
common
Vietnam 49% (P.H.Van, 2006)
H. influenzae tiết men beta-lactamase
kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương
*Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007

17. H. Influenzae kháng thuốc
(SOAR Viet Nam 2011)

18. Các tác nhân gây nhi m khu n hô h p khácễ ẩ ấCác tác nhân gây nhi m khu n hô h p khácễ ẩ ấ
 Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis
 Gần như cácGần như các chủng đều sinh betalactamasechủng đều sinh betalactamase
 Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae
 Đề kháng nội sinh do sinh betalactamaseĐề kháng nội sinh do sinh betalactamase
 Rất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạyRất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạy
Amox/clavAmox/clav
 Các chủng ESBL đã kháng Amox/clavCác chủng ESBL đã kháng Amox/clav

20. VPBV-
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTM-
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
VP ≥ 48 h
Sau nhập viện
VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ
(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước
(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

21. VK Gram dương:
 MRSA
 VRE
VK Gram âm:
 PA và Acinetobacter
 Kháng Quinolone
 Kháng Cephalosporin và penicillin

 Enterobacteriaceae
 Chromosomal beta-lactamases
 ESBLs
 Kháng Quinolone
 Kháng Carbapenem
ESKAPE
Enterobacter
Staph aureus
Klebsiella (KPC/CRE)
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
ESBLs
Others

22. VIÊM PH I B NH VI N &Ổ Ệ ỆVIÊM PH I B NH VI N &Ổ Ệ Ệ
VI M PH I TH MÁYỆ Ổ ỞVI M PH I TH MÁYỆ Ổ Ở
T I VNẠT I VNẠ
2009-2010 / 5 BV TP HCM2009-2010 / 5 BV TP HCM BV BẠCH MAI 2012BV BẠCH MAI 2012 BV TW CẦN THƠ 2011

23. ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
VPBV-VPTM TẠI BV BM

24. Viêm ph i th máyổ ở
33.30%
44.40%
33.30%33.30%
22.20%22.20%22.20%
11.10%
33.30%
44.40%
33.30%
0.00%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gentamycin
Amikacin
NetilmicinCiprofloxacinCeftazidime
Cefepime
Piper/tazo
Sul/Cefope
Ticar/cla
ImipenemMeropenem
Colistin
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
2010 Column 3 Column 4 Column 2
89%85%
57%
92%
49%
94%94%94%89%
49%
94%
81%83%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gentamycin
AmikacinNetilmicinCiprofloxacinDoxycyclineCeftazidimeCeftriaxoneCefepimePiper/tazoSul/Cefope
Ticar/claImipenemMeropenem
Colistin
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear(2010)
P.aeruginosa A.baumannii

25. BV DKTW CẦN THƠBV DKTW CẦN THƠ

26. Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp. được làm test ESBL
E.coli hay Klebsiella
(n=301)
Tỉ lệ
Có làm ESBL ESBL (+) 125 (77%) 55%
ESBL (-) 38 (23%)
Không làm ESBL 138 45%
Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn
vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010
Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

27.  VK CHỦ YẾUVK CHỦ YẾU
 AcinetobacterAcinetobacter,, P. aeruginosaP. aeruginosa,, S. aureusS. aureus,, K. pneumoniaeK. pneumoniae
 Resistance ratesResistance rates Imipenem MDR XDR PDRImipenem MDR XDR PDR
 A. baumanniiA. baumannii (479)(479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%67.3% 82.0% 51.1% 0.2%
 P. aeruginosaP. aeruginosa (411)(411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%30.1% 42.8% 4.9% 0.7%
 K. pneumoniaeK. pneumoniae (275) 2.2% 44.7%(275) 2.2% 44.7% ((ESBL, 41.4%;ESBL, 41.4%; No NDM-No NDM-
1)1)
 Colistin-R inColistin-R in A. baumanniiA. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%): all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)
 MRSA:MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)82.1% (No VISA or VRSA)
 TỬ VONG : 38.9%TỬ VONG : 38.9%
HAP & VAP CHÂU ÁỞ
DTH , ĐỀ KHÁNG
Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 201

28. ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA
ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Frequency
MIC (mg/L)
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144;
Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6
MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ RẫyChợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

29. ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

30. Đánh giá VPCĐĐánh giá VPCĐ
 Các thang điểm đánh giáCác thang điểm đánh giá
 Tiêu chuẩn nhập việnTiêu chuẩn nhập viện
 Điều trịĐiều trị

31. Thang i m CURB-65đ ể
 Điểm: 0-1 kết hợp với tửĐiểm: 0-1 kết hợp với tử
suất < 2%suất < 2%
 Có lẽ thích hợp đểCó lẽ thích hợp để
xử lý tại nhàxử lý tại nhà
 Bệnh nhân 2 điểmBệnh nhân 2 điểm
có nguy cơ tử vongcó nguy cơ tử vong
trung bình (9%)trung bình (9%)
 Xem xét điều trịXem xét điều trị
trong bệnh việntrong bệnh viện
 Bệnh nhân > 2 điểm cóBệnh nhân > 2 điểm có
tử suất cao (>19%)tử suất cao (>19%)
 Xử trí trong bệnhXử trí trong bệnh
viện như CAPviện như CAP
nặngnặng
0 hoặc 1 2 3 +
Bất kỳ tiêu chuẩn:
Lú lẫn (Confusion)*
Urea >7 mmol/l
Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút
Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg hay
DBP ≤60 mm Hg)
Tuổi ≥65
Nhóm 1
Tử vong
thấp
(1.5%)
(n=324, tử vong=5)
Nhóm 2
Tử vong trung bình
(9.2%)
(n=184, tử vong=17)
Nhóm 3
Tử vong
cao
(22%)
(n=210, tử vong=47)
Có thể thích hợp
để điều trị tại nhà
Xem xét điều trị theo
dõi trong bệnh viện
Các l a ch n có th g m:ự ọ ể ồ
N i trú ng n h n;ộ ắ ạ
Ngo i vi n theo dõi t iạ ệ ạ
b nh vi nệ ệ
Xử trí trong bệnh
viện như viêm phổi
nặng
Đánh giá chuy n ICUể
đ c bi t n u đi mặ ệ ế ể
CURB-65 = 4 ho c 5ặ
Điểm
CURB-65
Lựa chọn
điều trị
*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.

32. ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAËNG CUÛAÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAËNG CUÛA
VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNGVIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
TIEÂU CHUAÅN FINE :TIEÂU CHUAÅN FINE :Fine et al.N.Eng.Med 1997,336:243Fine et al.N.Eng.Med 1997,336:243
ÑAËC TÍNH BNÑAËC TÍNH BN ÑIEÅMÑIEÅM
YEÁU TOÁ CAÙ NHAÂNYEÁU TOÁ CAÙ NHAÂN
- TUOÅI :TUOÅI :
NAMNAM TUOÅITUOÅI
NÖÕNÖÕ TUOÅI – 10TUOÅI – 10
- SOÁNG / NHAØ DÖÔÕNG LAÕOSOÁNG / NHAØ DÖÔÕNG LAÕO +10+10

33. ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAËNGÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAËNG
CUÛA VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNGCUÛA VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
 TIEÂU CHUAÅN FINE :TIEÂU CHUAÅN FINE :
ÑAËC TÍNH BNÑAËC TÍNH BN ÑIEÅMÑIEÅM
- BÒNH ÑOÀNG THÔØIBÒNH ÑOÀNG THÔØI
-- UNG THÖUNG THÖ + 30+ 30
- BÒNH GANBÒNH GAN + 20+ 20
- SUY TIM XUNG HUYEÁTSUY TIM XUNG HUYEÁT + 10+ 10
- BÒNH M. MAÙU NAÕOBÒNH M. MAÙU NAÕO + 10+ 10
- BÒNH THAÄNBÒNH THAÄN + 10+ 10

34. ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAËNGÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAËNG
CUÛA VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNGCUÛA VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
TIEÂU CHUAÅN FINE :TIEÂU CHUAÅN FINE :
ÑAËC TÍNH BNÑAËC TÍNH BN ÑIEÅMÑIEÅM
KHAÙM THÖÏÏC THEÅKHAÙM THÖÏÏC THEÅ
- RL YÙ THÖÙCRL YÙ THÖÙC + 20+ 20
- NHÒP THÔÛ > 30L /PNHÒP THÔÛ > 30L /P + 20+ 20
- HA MAXHA MAX < 90 mm Hg< 90 mm Hg + 20+ 20
- NHIEÄT ÑOÄ < 35NHIEÄT ÑOÄ < 35oo
C HAY > 40C HAY > 40oo
CC + 15+ 15
- Maïch > 125 l / pMaïch > 125 l / p + 10+ 10

35. ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAËNGÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAËNG
CUÛA VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNGCUÛA VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
TIEÂU CHUAÅN FINE :TIEÂU CHUAÅN FINE :
ÑAËC TÍNH BNÑAËC TÍNH BN ÑIEÅMÑIEÅM
CAÄN LAÂM SAØNGCAÄN LAÂM SAØNG
- PH < 7,35PH < 7,35 + 30+ 30
- BUN > 10,7 mmol/ LBUN > 10,7 mmol/ L + 20+ 20
- Na < 130 mEq / LNa < 130 mEq / L + 20+ 20
- Glucose > 13,9 mmol / LGlucose > 13,9 mmol / L + 10+ 10
- Hct < 30%Hct < 30% + 10+ 10
- PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg + 10+ 10
- TDMPTDMP + 10+ 10

36. Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổiQui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi
dùng để đánh giá nguy cơ tử vongdùng để đánh giá nguy cơ tử vong
B C 1ƯỚ B CƯỚ 2
Không
Nhóm I
không
có
Nhóm III
(71–90 điểm)
Nhóm IV
(91–130 điểm)
Nhóm V
(>130 điểm)
Nhóm II
(≤70 điểm)
Cho điểm theo:
Các biến số nhân
chủng học
Bệnh đi kèm
Thăm khám lâm
sàng
Các xét nghiệm và X
quang
Bệnh nhân > 50 tuổi?
Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại
sau :
Ung thư; suy tim ứ huyết;
Tai biến mạch máu não;
Bệnh thận; bệnh gan
Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:
Rối loạn tâm thần; mạch ≥125
lần/phút; tần số thở ≥30 lần/phút;
huyết áp tâm thu <90 mmHg; nhiệt độ
< 35ºC hay ≥ 40ºC
Không
có
có

37. Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.
Phân loại nguy cơPhân loại nguy cơ
Điểm tổngĐiểm tổng
cộngcộng
NhómNhóm Tử suất (%)Tử suất (%) Cách điều trịCách điều trị
11 0.1-0.40.1-0.4 Ngoại trúNgoại trú
≤≤7070 22 0.6-0.70.6-0.7 Ngoại trúNgoại trú
71–9071–90 33 0.9-2.80.9-2.8
Theo dõiTheo dõi
ngắn trongngắn trong
bệnh việnbệnh viện
91–13091–130 44 8.5-9.38.5-9.3 Nhập việnNhập viện
≥≥130130 55 27.0-31.127.0-31.1
Nhập KhoaNhập Khoa
ICUICU

38. Tieâu chuaån ñoä naëng c nầ
nh p ICU cuûa ATS/IDSAậ
 1 trong 2 tieâu chuaån chính
 Caàn thôû maùy
 Soác nhieãm truøng
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

39.  Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :
 Nhịp thởNhịp thở ≥≥ 30 lần/min30 lần/min
 Lú lẫn/mất phương hướngLú lẫn/mất phương hướng
 BUNBUN ≥≥ 20 mg/dL20 mg/dL
 Giảm BC ( < 4000 cells/mmGiảm BC ( < 4000 cells/mm33
))
 Huyết áp tâm thu < 90 mm HgHuyết áp tâm thu < 90 mm Hg
 Thâm nhiễm nhiều thùyThâm nhiễm nhiều thùy
 Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
 Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mmGiảm TC ( < 100,000 tế bào/mm33
))
 Hạ nhiệt độ (t < 36°C)Hạ nhiệt độ (t < 36°C)
 ↓↓ HA cần truyền dịch tích cựcHA cần truyền dịch tích cực
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
Tieâu chuaån ñoä naëng c nầ
nh p ICU cuûa ATS/IDSAậ

40. TIEÂU CHUAÅN NHAÄP VIEÄNTIEÂU CHUAÅN NHAÄP VIEÄN
+ Tuoåi >65+ Tuoåi >65
+ Coù beänh ñoàng thôøi : COPD, DPQ, K, TÑ, STM,+ Coù beänh ñoàng thôøi : COPD, DPQ, K, TÑ, STM,
CHF, SGM,TBMMN, sau moã caét laùch,CHF, SGM,TBMMN, sau moã caét laùch,
+ Laïm duïng röôïu maõn, suy DD+ Laïm duïng röôïu maõn, suy DD
+T.söû nhaäp vieän trong naêm qua.+T.söû nhaäp vieän trong naêm qua.
+ LS: nhòp thôû+ LS: nhòp thôû ≥≥ 30 l/p, HAmin30 l/p, HAmin ≤≤ 60 mmHg ,60 mmHg ,
HAmaxHAmax ≤≤ 90mmHg, M>125l/phuùt, nhieät ñoä90mmHg, M>125l/phuùt, nhieät ñoä ≥≥
4040oo
C hayC hay ≤≤ 3535oo
C, RL yù thöùc, N. truøng ngoaøiC, RL yù thöùc, N. truøng ngoaøi
phoåi.phoåi.

41. TIEÂU CHUAÅN NHAÄP VIEÄNTIEÂU CHUAÅN NHAÄP VIEÄN
+ CLS:+ CLS:
. BC < 4000 / > 20.000/mm. BC < 4000 / > 20.000/mm33
, N < 1000, N < 1000
. Pa02< 60mmHg, PaC02 > 50mmHg/ thôû khí trôøi. Pa02< 60mmHg, PaC02 > 50mmHg/ thôû khí trôøi
. Creatinin maùu > 1,2 mg% hay BUN >20 mg%. Creatinin maùu > 1,2 mg% hay BUN >20 mg%
. Xq phoåi: toån thöông > 1 thuøy, hoaïi töû, toån. Xq phoåi: toån thöông > 1 thuøy, hoaïi töû, toån
thöông lan nhanh, TDMP keøm theo.thöông lan nhanh, TDMP keøm theo.
. Hct < 30% hay Hb < 9 g%. Hct < 30% hay Hb < 9 g%
. Baèng chöùng cuûa nhieãm truøng hay RLCN cô quan. Baèng chöùng cuûa nhieãm truøng hay RLCN cô quan
(toan chuyeån hoùa, beänh lyù ñoâng maùu)(toan chuyeån hoùa, beänh lyù ñoâng maùu)
. pHmaùu < 7,35.. pHmaùu < 7,35.

42. ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNGÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG
NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ KHAÙNGNGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG
SINHSINH
 Ñieàu trò ban ñaàu theo kinh nghieämÑieàu trò ban ñaàu theo kinh nghieäm
trong voøng 8 giôø nhaäp vieäntrong voøng 8 giôø nhaäp vieän
 Choïn KS : traùnh khaùng sinh phoåChoïn KS : traùnh khaùng sinh phoå
roäng neáu khoâng caàn thieátroäng neáu khoâng caàn thieát
 Thôøi gian ñieàu trò tuøy nguyeânThôøi gian ñieàu trò tuøy nguyeân
nhaân, möùc ñoä vaø yeáu toá noäi taïinhaân, möùc ñoä vaø yeáu toá noäi taïi
BN:BN:
 + Pheá caàu vaø VK khaùc : 7-10+ Pheá caàu vaø VK khaùc : 7-10
ngaøyngaøy
 + C. pneumoniae ,M.pneumoniae,+ C. pneumoniae ,M.pneumoniae,
Legionella : 10 -14 ngaøy.Legionella : 10 -14 ngaøy.
 + BN öùc cheá MD vaø ñieàu trò laâu+ BN öùc cheá MD vaø ñieàu trò laâu
daøi cort : > 14 ngaøydaøi cort : > 14 ngaøy

43. ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG (tt)ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI COÄNG ÑOÀNG (tt)
NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒNGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ
KHAÙNG SINHKHAÙNG SINH
 Duøng KS ñuû lieàuDuøng KS ñuû lieàu
 Neân duøng khaùng sinh dieät khuaånNeân duøng khaùng sinh dieät khuaån
 Söû duïng KS theo döôïc ñoäng hoïc : KSSöû duïng KS theo döôïc ñoäng hoïc : KS
dieät khuaån phuï thuoäc noàng ñoä -dieät khuaån phuï thuoäc noàng ñoä -
thôøi gianthôøi gian
 Ñieàu trò KS khoâng thay ñoåi trong 72Ñieàu trò KS khoâng thay ñoåi trong 72
giôø ñaàu tröø VP naëng ,LS xaáu hôngiôø ñaàu tröø VP naëng ,LS xaáu hôn
hay KQ VTH caàn thay ñoåihay KQ VTH caàn thay ñoåi
 Chuyeån sang uoáng :caûi thieän ho ,Chuyeån sang uoáng :caûi thieän ho ,
khoù thôû, heát soát 2 laàn caùch 8 giôøkhoù thôû, heát soát 2 laàn caùch 8 giôø
vaø bn uoáng ñöôïcvaø bn uoáng ñöôïc
 Xuaát vieän : khi oån ñònh LS vaøXuaát vieän : khi oån ñònh LS vaø

44. Caân nhaéc trong choïn löïaCaân nhaéc trong choïn löïa
khaùng sinhkhaùng sinh
Chi phí /Chi phí /
ThuoácThuoác
trong danhtrong danh
muïcmuïc
Caùc yeáu toá caàn caân
nhaéc khi choïn
löïa khaùng sinh
Hoaït tính cuûa khaùng sinhHoaït tính cuûa khaùng sinh
ñoái vôùi vi khuaån gaây beänhñoái vôùi vi khuaån gaây beänh
Tình traïng vk khaùng thuoácTình traïng vk khaùng thuoác
Döôïc ñoäng hoïx(PK)/Döôïc ñoäng hoïx(PK)/
Döôïc löïc hoïc (PD)Döôïc löïc hoïc (PD)
Dò öùng thuoácDò öùng thuoác
Taùc duïng phuïTaùc duïng phuï
Deã phaân lieàu thuoDeã phaân lieàu thuo
Adapted from Kennedy et al.Adapted from Kennedy et al. Ann Otol Rhinol Laryngol SupplAnn Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995;167:22;1995;167:22;
Sinus & Allergy Health Partnership.Sinus & Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg.Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1.2000;123:S1.

46. ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNGĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Phổ tác dụng của các nhóm kháng sinhPhổ tác dụng của các nhóm kháng sinh
Macrolides / Doxycycline
phổ TD của KS
MRSA Pseudo-
monas
Gram(–)
enterics
Anaerobes MTBMSSAGroup A
Strep
Atypicals
B-Lactams
Fluoroquinolones
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis

47. Aminoglycosides:Aminoglycosides:
ββ-lactam/-lactam/ ββ-lactamase inhibitors:-lactamase inhibitors:
MRSA;MRSA; E. faeciumE. faecium
chromosomalchromosomal ββ-lactamases-lactamases
Carbapenems:Carbapenems:
MRSA;MRSA; E. faeciumE. faecium; GNB sinh carbapenemase (; GNB sinh carbapenemase (KlebsiellaKlebsiella,,
Ps. aeruginosaPs. aeruginosa,, AcinetobacterAcinetobacter, etc.), etc.)
Extended-spectrum cephalosporins:Extended-spectrum cephalosporins:
MRSA; enterococci; Enterobacteriaceae sinh ESBL;MRSA; enterococci; Enterobacteriaceae sinh ESBL;
Ps. aeruginosaPs. aeruginosa,, AcinetobacterAcinetobacter,, XanthomonasXanthomonas
((StenotrophomonasStenotrophomonas)) BurkholderiaBurkholderia
““

48. Fluoroquinolones:Fluoroquinolones:
MRSA; enterococci (VRE); FQ-RMRSA; enterococci (VRE); FQ-R EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae;;
Daptomycin:Daptomycin:
Glycopeptides (vancomycin, teicoplanin):Glycopeptides (vancomycin, teicoplanin):
GNB; VRE; VRSA; GISAGNB; VRE; VRSA; GISA
Linezolid:Linezolid:
GNBGNB
Quinupristin/dalfopristin:Quinupristin/dalfopristin:
E. faecalisE. faecalis; GNB; GNB
““

49. Diệt hết VK hay giảm
tối đa VK tại vị trí
nhiễm trùng
Giảm mang VK kháng
thuốc
Hạn chế tác động đến
dòng VK bình thường
Tối đa hiệu quả LS
Hiệu quả -giá thành
Giảm thiểu chọn lọc kháng
thuốc
Giảm thiểu phát tán VK
kháng thuốc
Giảm thiểu chọn lọc dòng VK
kháng thuốc
Mục đích điều trị :

50. Khởi đầu điều trị kháng sinh
càng sớm càng tốt
100
Meehan, et al.,. JAMA 1997;278:2080-4.
80
60
20
0
PercentofPatients
AdjustedOddsof
30DaySurvival(95%CI)
Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn
% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu
40
2 h 4 h 6 h 8 h 10 h
Time Until Antibiotic Therapy (h)
1.2
1.0
0.8
0.6
2 h 4 h 6 h 8 h 10 h
Hours Within Which Antibiotics Were
Administered
NC hồi cứu
14, 069 BN Medicare >65 yrs /3555 BV tại Mỹ

51. T ＞ MIC
PAE
Cmin(trough)
MIC
AUC / MIC
Cmax / MIC
Cmax(peak)
Penicillins
Cephalosporins
Carbapenems
Macrolides
Vancomycin
Clindamycin
Aminoglycosides
Fluoroquinolones
Linezolid
Daptomycin
Tigecycline
Phụ thuộc
nồng độ
Phụ thuộc
thời gian
TIME
CONCENTRATION
AUC
TỐI ƯU HÓA HOẠT TÍNH KHÁNG SINH LÀTỐI ƯU HÓA HOẠT TÍNH KHÁNG SINH LÀ
CHÌA KHÓA ĐỂ KIỂM SOÁT NHIỂM KHUẨNCHÌA KHÓA ĐỂ KIỂM SOÁT NHIỂM KHUẨN
AUC, area under the concentration-time curve; PAE, post-antibiotic
effect. Slide (modified) courtesy of Shannon Holt, PharmD.
Rybak MJ. Am J Med. 2006;119:S37-S44.

52. Döôïc ñoäng hoïcDöôïc ñoäng hoïc
T>MICT>MIC Penicillins, cephalosporins,Penicillins, cephalosporins,
aztreonam, monobactams,aztreonam, monobactams,
carbapenems,carbapenems,
"macrolides","macrolides",
clindamycinclindamycin
AUC/MICAUC/MIC fluoroquinolones, azithromycin,fluoroquinolones, azithromycin,
tetracyclines,tetracyclines,
vancomycin,vancomycin,
ketolides, Streptograminsketolides, Streptogramins
Peak/MICPeak/MIC Aminoglycosides, fluoroquinolonesAminoglycosides, fluoroquinolones

53. Khuyến cáo .Khuyến cáo . Điều trị kháng sinhĐiều trị kháng sinh
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :
-- Amoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụngAmoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụng ( bằng chứng( bằng chứng
loại I).loại I).
- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không
dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III).dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III).
- Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao- Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao
(bằng chứng loại III)(bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấphoặc fluoroquinolon hô hấp
(bằng chứng loại III).

54. Khuyến cáo .Khuyến cáo . Điều trị kháng sinhĐiều trị kháng sinh (tt)(tt)
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:
- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồKết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ
được ưu tiên lựa chọnđược ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).(bằng chứng loại III).
- Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệuKhi không dung nạp với PNC và cần trị liệu
tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II,tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II,
III kết hợp với clarithromycin hoặc FQIII kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng(bằng
chứng loại III).

55. Khuyến cáo .Khuyến cáo . Điều trị kháng sinhĐiều trị kháng sinh (tt)(tt)
( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)
Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:
-- Kết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trịKết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trị
liệu ưu tiên lựa chọnliệu ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III).(bằng chứng loại III).
-- Có thể sử dụng FQ thay thế macrolidesCó thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng(bằng chứng
loại III).loại III).
-- Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốcKhi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc
uống co-amoxiclave hơn là cephalosporine uốnguống co-amoxiclave hơn là cephalosporine uống
(bằng chứng loại III).(bằng chứng loại III).

56. European CAP Guideline-2007
Managing community-acquired pneumonia:A European perspective Hartmut M. Lode . Research Center for Medical Studies (RCMS), Institute for Clinical
Pharmacology, Charite´-Universitatsmedizin Berlin,Hohenzollerndamm 2, Ecke Bundesallee, D-10717 Berlin-Wilmersdorf, Germany
Received 14 December 2006; accepted 6 April 2007.Available online 4 June 2007

57. Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%)
nhiễm S. pneumoniae kháng
Macrotide ở nồng độ cao
(MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những
nhóm không mắc bệnh sẵn)
Có sẵn bệnh:
- Bệnh tim, gan, phổi hay thận
- Đái tháo đường
- Nghiện rượu
- Bệnh lý ác tính
- Không có lách
Suy giảm miễn dịch hay điều trị làm
giảm miễn dịch
Dùng kháng sinh trong 3 tháng trước
đó
Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP
Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều
trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ
Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace good clinical
judgment. For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each product.
Adapted from Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
Khỏe mạnh trước đó và không
dùng kháng sinh trong vòng 3
tháng trước đó
Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3
A. A macrolide
B. Doxycycline
A. A macrolide
B. Doxycycline
A. Fluoroquinolone hô h pấ
(levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin)
B . β-lactam + a macrolide ho c doxycyclineặ
A. Fluoroquinolone hô h pấ
(levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin)
B . β-lactam + a macrolide ho c doxycyclineặ

58. Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo
điều trị bệnh nhân nội trú VPMPCĐ
Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
A. Fluoroquinolone hô h pấ
B. β-lactam + 1 macrolide
A. Fluoroquinolone hô h pấ
B. β-lactam + 1 macrolide
A. β-lactam + azithromycin ho c I fluoroquinoloneặ
hô h pấ
B. B nh nhân d ng penicillin: fluroquinolon hôệ ị ứ
h p và aztreonamấ
A. β-lactam + azithromycin ho c I fluoroquinoloneặ
hô h pấ
B. B nh nhân d ng penicillin: fluroquinolon hôệ ị ứ
h p và aztreonamấ
N i trú không ICUộN i trú không ICUộ N i trú, nh p ICUộ ậN i trú, nh p ICUộ ậ
N u nghi nhi m Pseudomonasế ễ
 β-lactam kháng pneumococus, kháng
pseudomonas + ciprofloxacin ho c levofloxacinặ
(750 mg) ho cặ
 β-lactam trên + 1 aminoglycoside
và azithromycin ho cặ
 β-lactam trên + 1 aminoglycoside
và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (b nhệ
nhân d ng penicillin thay aztreonam choị ứ β-
lactam trên)
N u nghi nhi m CA-MRSA: Thêm vancomycin ho cế ễ ặ
linezolid
N u nghi nhi m Pseudomonasế ễ
 β-lactam kháng pneumococus, kháng
pseudomonas + ciprofloxacin ho c levofloxacinặ
(750 mg) ho cặ
 β-lactam trên + 1 aminoglycoside
và azithromycin ho cặ
 β-lactam trên + 1 aminoglycoside
và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (b nhệ
nhân d ng penicillin thay aztreonam choị ứ β-
lactam trên)
N u nghi nhi m CA-MRSA: Thêm vancomycin ho cế ễ ặ
linezolid

59. KS phối hợp trong CAP
nặng
 NC tiền cứu đa
trung tâm 844
BN nhiễm trùng
huyết do S.
pneumoniae
 % tử vong giảm
23.4% vs.
55.3%,
P=0.0015
Baddour LM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-44.
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 7 14 21 28 35
Ngày sau cấy máu
khảnăngsôngcòn
Điều trị phối hợp đơn trị liệu

60. ĐiỀU TRỊĐiỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ,VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ,
VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀVIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ
VIÊM PHỔI CHĂM SÓC Y TẾVIÊM PHỔI CHĂM SÓC Y TẾ

61. Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.
Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.
HCAP , HAP
Guidelines
VN guidelines for the management of lower
respiratory infections -2013

62. H NG D N VÀ NGUYÊN T CƯỚ Ẫ ẮH NG D N VÀ NGUYÊN T CƯỚ Ẫ Ắ
X TRÍ VIÊM PH I B NH VI NỬ Ổ Ệ ỆX TRÍ VIÊM PH I B NH VI NỬ Ổ Ệ Ệ
 BN VPBV cần điều trị KS hướng đến VK đaBN VPBV cần điều trị KS hướng đến VK đa
kháng thuốckháng thuốc
 Cấy VK trước khi dùng KS nhưng không đượcCấy VK trước khi dùng KS nhưng không được
làm trì hõan điều trị những BN nặnglàm trì hõan điều trị những BN nặng
 Nên cấy định lượng trong VPBVNên cấy định lượng trong VPBV
 Cấy đường hô hấp dưới (-) được dùng đểCấy đường hô hấp dưới (-) được dùng để
ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS trongngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS trong
72 giờ qua72 giờ qua
ATS 2004

63. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU
 Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành , sẳn có ,
và chính sách hạn chế tại địa phương(Level II).
 BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể
viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II) .
 Cần điều trị KS ban đầu sớm vì trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử
vong do VPTM (Level II) .
 Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS
được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với
tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật
đều đặn (LevelII) .

64. 16.2
41.5 38
33.3
15
24.7
63
81
61.4
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarez-
Lerma
Rello Luna Kollef Clec'h
%mortality
Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic
(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-
200)200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S.(Kollef MH and Ward S. ChestChest 1998;113:412-20)1998;113:412-20)
p <.05p <.05**
** ** ** **
(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333(Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333

65. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Nghiên cứu của Cục QLKCB năm 2009-2010 tại 19 bệnh viện của HN, HCM, HP
74%
67%
84%
26%
33%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Tổngcộng E.colihay Klebsiella Acinetobacter hayPseudomonas
KS khôngthích hợp KS thích hợp

66. 


( ampicillin /sulbactam )( ampicillin /sulbactam )
 ErtapenemErtapenem

 Monobactam + clindamycinMonobactam + clindamycin
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-
2013

67. 
/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-
tazobactamtazobactam

tazobactam / colistintazobactam / colistin

sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam.sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam.
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013

68. Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med
2005;171: 388-416
VPBV sớm /không
YTNC VK đa kháng
K. pneumoniae
ESBL+ hay
nghi ngờ
Acinetobacter
PRSP (-)
VPBV muộn /có YTNC
VK đa kháng
PRSP (+)
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
hay
Ceftriaxone
hay
Ertapenem
hay
Ampicillin /
sulbactam
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc
aminoglycoside
Nghi ngờ
MRSA
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Vancomycin /
Linezolid
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc aminoglycoside
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc combination of
aminoglycoside and
azithromycin
Nghi ngờ
Legionella
All doses mentioned are for intravenous routes
MDR = Multidrug resistant
PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase
ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA
2005

69. Viêm ph i b nh vi n – Asean (2008)ổ ệ ệ
Am J Infect Control. 2008 May;36(4 Suppl):S83-92.

70. CÁC Y U T NGUY C VPBV VÀ VPTM DO VK ĐAẾ Ố ƠCÁC Y U T NGUY C VPBV VÀ VPTM DO VK ĐAẾ Ố Ơ
KHÁNG KHÁNG SINH ( MDRA)KHÁNG KHÁNG SINH ( MDRA)
 Điều trị KS trong 90 ngày trướcĐiều trị KS trong 90 ngày trước
 Nhập viện >/= 5 ngàyNhập viện >/= 5 ngày
 Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BVTần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV
 Có yếu tố nguy cơ VPBVCó yếu tố nguy cơ VPBV
 Nhập viện >/= 2 ngày trong 90 ngày trướcNhập viện >/= 2 ngày trong 90 ngày trước
 Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sócCư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc
 Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm KS)Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm KS)
 Lọc máu trong vòng 30 ngàyLọc máu trong vòng 30 ngày
 Chăm sóc vết thương tại nhàChăm sóc vết thương tại nhà

Thành viên gia đình cóThành viên gia đình có VK đa kháng KSVK đa kháng KS
 Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịchBệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch
ATS 2004

71. Chi n l c đi u tr viêm ph i b nh vi nế ượ ề ị ổ ệ ệ
Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT
Cấy đàm đường hô hấp dướiCấy đàm đường hô hấp dưới ( định lượng hay bán định lượng và( định lượng hay bán định lượng và
nhuộm soi vi khuẩn)nhuộm soi vi khuẩn)
Bắt đầu điều trị kháng sinh theoBắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệmkinh nghiệm
Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tínhTrừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính
Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LSNgày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS
(T(T00
, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan))
Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?
khôngkhông cócó
Điều chỉnh KSĐiều chỉnh KS
Cấy (Cấy (−−)) Cấy (Cấy (−−))Cấy (+)Cấy (+) Cấy (+)Cấy (+)
Truy tìm
nguyên nhân≠
Xét ngưng KSXét ngưng KS Xuống thang KSXuống thang KS
nếu đượcnếu được

72. Vi khuẩn
Đ kháng kháng sinh:ềĐ kháng kháng sinh:ề
Chi n l c phòng ng a chínhế ượ ừChi n l c phòng ng a chínhế ượ ừ
Nhiễm trùng
Phòng
nhiễm trùng
Dùng tối ưu
Đề kháng kháng sinh
Phòng ngừa
lây lan
Dùng Kháng sinh
Chẩn đoán và
điều trị hiệu
quả
Vi khu n đ kháng kháng sinhẩ ềVi khu n nh y c mẩ ạ ả

73. Lieàu löôïng caùc loïai khaùng sinh thöôøngLieàu löôïng caùc loïai khaùng sinh thöôøng
söû duïng ñieàu trò vieâm phoåi treân laâmsöû duïng ñieàu trò vieâm phoåi treân laâm
saøngsaøng
 PNC G :PNC G :
 Vieâm phoåi : 1-3 trieäu ñv x 3-4 laàn /Vieâm phoåi : 1-3 trieäu ñv x 3-4 laàn /
ngaøy TMngaøy TM
 AÙp xe phoåi : 3 -5 trieäu ñv x 4 laàn /AÙp xe phoåi : 3 -5 trieäu ñv x 4 laàn /
ngaøy TMngaøy TM
 Amox/clav.acid 1g x 3 / ngaøy TMAmox/clav.acid 1g x 3 / ngaøy TM
 Ceftriaxone :1-2g TM 1 laàn / ngaøyCeftriaxone :1-2g TM 1 laàn / ngaøy
 Ceftazidime : 1g x 3-4 laàn / ngaøy , 2gCeftazidime : 1g x 3-4 laàn / ngaøy , 2g
x 2 laàn / ngaøy TMx 2 laàn / ngaøy TM

74. Lieàu löôïng caùc loïai khaùng sinh thöôøngLieàu löôïng caùc loïai khaùng sinh thöôøng
söû duïng ñieàu trò vieâm phoåi treân laâmsöû duïng ñieàu trò vieâm phoåi treân laâm
saøngsaøng
 Cefoperazone/sulbactam : 1-4g x 2 laàn /Cefoperazone/sulbactam : 1-4g x 2 laàn /
ngaøy TMngaøy TM
 Cefepim :1g x 2-3 laàn / ngaøy TMCefepim :1g x 2-3 laàn / ngaøy TM
 Invanz : 1g / 100ml NaCl 0,9% x 1 laàn ngaøyInvanz : 1g / 100ml NaCl 0,9% x 1 laàn ngaøy
TTMTTM
 Ticarcilline/clav.acid 3,2 g: 1 loï / 100 ml NaClTicarcilline/clav.acid 3,2 g: 1 loï / 100 ml NaCl
0,9% x 3 laàn / ngaøy TTM.0,9% x 3 laàn / ngaøy TTM.
 Piperacilline /Tazobactam 4,5 g : 1 loï / 100Piperacilline /Tazobactam 4,5 g : 1 loï / 100
ml NaCl 0,9% x 4 laàn / ngaøy TTM.ml NaCl 0,9% x 4 laàn / ngaøy TTM.
 Imipenem 0,5g : 1 loï / 100 ml NaCl 0,9% x 4Imipenem 0,5g : 1 loï / 100 ml NaCl 0,9% x 4

75. Lieàu löôïng caùc loïai khaùng sinh thöôøngLieàu löôïng caùc loïai khaùng sinh thöôøng
söû duïng ñieàu trò vieâm phoåi treân laâmsöû duïng ñieàu trò vieâm phoåi treân laâm
saøngsaøng
 Quinolone:Quinolone:
 Ciprofloxacine 0,2g : 2 loï x 3 TTM / ngaøyCiprofloxacine 0,2g : 2 loï x 3 TTM / ngaøy
 levofloxacine 0,75g /100 ml 1 loï /ngaøylevofloxacine 0,75g /100 ml 1 loï /ngaøy
TTMTTM
 Moxifloxacine 0,4g : 1 loï / ngaøy TTMMoxifloxacine 0,4g : 1 loï / ngaøy TTM
 Azitromycine 0,5 g : 1-2 loï TTM / ngaøyAzitromycine 0,5 g : 1-2 loï TTM / ngaøy

76. Lieàu löôïng caùc loïai khaùng sinh thöôøngLieàu löôïng caùc loïai khaùng sinh thöôøng
söû duïng ñieàu trò vieâm phoåi treân laâmsöû duïng ñieàu trò vieâm phoåi treân laâm
saøngsaøng
 T c u khang methicillin : MRSAụ ầT c u khang methicillin : MRSAụ ầ
 Vancomycine 1g/ 100 ml NaCl0,9% x 2Vancomycine 1g/ 100 ml NaCl0,9% x 2
laàn / ngaøy TTM (MRSA)laàn / ngaøy TTM (MRSA)
 Lizolide 600 mg 1v x 2 / ngLizolide 600 mg 1v x 2 / ng
 Teicoplanin 800 mg / ngTeicoplanin 800 mg / ng  400 mg/ng400 mg/ng
 Tuï caàu nh y methicillinậTuï caàu nh y methicillinậ
 Clindamycine 600mg : 1 loï / 100 mlClindamycine 600mg : 1 loï / 100 ml
NaCl0,9% x 4 laàn / ngaøy TTM (MSSA)NaCl0,9% x 4 laàn / ngaøy TTM (MSSA)
 Oxacilline 0,5g 4 loï x 4 laàn TM / ngaøyOxacilline 0,5g 4 loï x 4 laàn TM / ngaøy