2. CME
Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrags sind Sie in der Lage,
F
die unterschiedlichen Formen der Kieferosteomyelitiden klinisch und radiologisch zu
diagnostizieren,
F
die vereinfachte Zürich-Klassifikation derartiger Erkrankungen zu benutzen,
F
die entscheidende Bedeutung der Prophylaxe bei den Sonderformen der radiogenen
und der medikamenteninduzierten Osteomyelitis zu erkennen,
F
die entsprechenden Krankheitsformen den dazugehörigenTherapieoptionen zuzuord-
nen.
Hintergrund
Bei der Osteomyelitis der Kieferknochen handelt es sich um eine relativ häufig vorkommende Er-
krankung von chronifizierendem Charakter. Bei einer Vielzahl gängiger, teilweise inkonsistenter
Klassifikationssysteme und Terminologien ist eine einheitliche Begutachtung erschwert. Herauszu-
heben sind die Sonderformen der infizierten Osteoradionekrose und der medikamenteninduzierten
Osteomyelitis. Das Spektrum aller Osteomyelitiden erstreckt sich vom harmlosen Verlauf, der durch
orale Antibiotika therapierbar ist, bis hin zur Kiefernekrose, die eine Teilresektion des betroffenen
Knochens erforderlich machen kann.
Osteomyelitis
Gemäß der derzeitigen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie
und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) han-
delt es sich bei der Osteomyelitis („osteon“: Knochen, „myelos“: Mark) der Kiefer um eine bakteriel-
le Mischinfektion des knöchernen Markraums [1]. Die infrage kommenden Erreger ähneln denen
der odontogenen Infektion (Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken, Mykobakterien,
Mischinfektionen mit Anaerobiern und Candida).
Klassifikation
Eine genauere Unterteilung der zahlreichen Manifestationsformen dieses Krankheitsbildes wird
durch vielfältige, teilweise inkonsistente Terminologien (z. B. diffus sklerosierende Osteomyelitis,
floride ossäre Dysplasie, juvenile Osteomyelitis etc.) erschwert. Hilfe bietet hier die Zürich-Klassifi-
kation, die sowohl auf dem klinischen als auch auf dem radiologischen Verlauf basiert. Da die his-
topathologische Untersuchung zum Großteil nur unspezifische Entzündungsreaktionen verifizieren
kann, gilt sie daneben als sekundäres Klassifikationsmerkmal; Ätiologie und Pathogenese werden so-
gar als eher tertiäre Klassifikationsmerkmale angesehen (. Abb. 1, [2]). Wie auf der Abbildung er-
sichtlich, werden nur noch drei verschiedene Osteomyelitiden unterschieden: die akute und sekun-
där chronische sowie die primär chronische Osteomyelitis.
Bei der akuten und der sekundär chronischen Erkrankung handelt es sich prinzipiell um dassel-
be Krankheitsbild, zwischen ihnen liegt lediglich ein arbiträres Zeitfenster von mehr als 4 Wochen
seit Erkrankungsbeginn. Bei beiden Subformen handelt es sich um bakterielle Infektionen des Kie-
ferknochens. Klassische Zeichen sind der Austritt von Pus sowie Fistel- und Sequesterbildung ([3],
. Abb. 2, 3, 4).
Die primär chronische Osteomyelitis ist deutlich seltener; es handelt sich hier um eine nichtpustu-
lierende Inflammation unklarer Ätiologie. Sie kann, in Abhängigkeit von dem Patientenalter, dem kli-
nischen Auftreten, dem Verlauf sowie der radiologischen Bildgebung und der Histologie, in eine Ear
ly- (20 Jahre) und eine Adult-Onset-Form (20 Jahre) unterteilt werden. Eine Assoziation zwischen
primär chronischer Osteomyelitis und extragnathischen, dermatoskelettalen Beteiligungen im Rah-
men eines SAPHO-Syndroms (Synovitis, Akne, Pustulosis palmoplantaris, Hyperostose und Ostei-
tis/Osteomyelitis) ist bekannt.
Die Osteomyelitis der Kieferkno-
chen ist relativ häufig und chronifi-
zierend
Die Zürich-Klassifikation basiert auf
dem klinischen und dem radiologi-
schenVerlauf
Die seltene primär chronische Os-
teomyelitis ist eine nichtpustulie-
rende Inflammation
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3. CME
Ätiologie und Pathogenese
In den meisten Fällen liegt der akuten und sekundär chronischen Osteomyelitis eine lokale Infek-
tion über die entsprechenden Eintrittspforten in den Knochen – beispielsweise durch fortgeleitete
odontogene Infektionen, pulpale und/oder parodontale Infektionen, infizierte Extraktionswunden,
Frakturen und Fremdkörper (auch Implantate und Knochentransplantate) – zugrunde. Neben die-
ser exogenen Ursache wird alternativ von einer extrem seltenen, endogenen Ursache, einer häma-
togenen Streuung der entsprechenden Erreger, ausgegangen. Als prädisponierende Faktoren für die
Osteomyelitis gelten lokale und systemische Einschränkungen der Immunität sowie der knöchernen
Vaskularisierung. Generell ist das Auftreten von Osteomyelitiden nach jedem operativen Eingriff am
Kieferknochen durch die ischämische Reaktion und die erleichterte bakterielle Invasion in den me-
dullären Knochenraum denkbar. Dieses Risiko kann weiter durch bereits bestehende lokale Infek-
tionen gesteigert werden. Die Entstehung eines Sequesters – eines klassischen Zeichens der sekun-
där chronischen Osteomyelitis – ist auf den intraossären Druckanstieg und damit die beeinträchtig-
te Blutversorgung durch Pus und Ödeme in der medullären Kavität zurückzuführen [4].
Die klinischen Zeichen der akuten Osteomyelitis sind meist unspezifisch: Austritt von Pus aus
dem Parodonatal(PA)-Spalt, gelockerte, „tanzende“ Zähne, Schwellungen, Schmerzen, Kieferöff-
nungsbehinderung, Foetor ex ore und ein Vincent-Syndrom (Hypästhesie im Bereich des N. alveo-
laris inferior). Das klassische Zeichen der sekundär chronischen Osteomyelitis ist die Nekrose des
infizierten Knochen, die zur Bildung eines Sequesters führt. Neben dieser Klinik und den bildge-
benden Verfahren (typisch ist ein Nebeneinander von hypo- und hyperdensen Knochenstrukturen)
sind Histologie – gerade zum Ausschluss von Malignität – und Mikrobiologie selbstverständlich in
die Diagnose mit einzubeziehen. Bei der sekundär chronischen Osteomyelitis bestehen oft Ähnlich-
keiten mit Malignomen, die mit sekundären Knocheninfektionen einhergehen.
Bei der primär chronischen Osteomyelitis liegen per definitionem weder Pus, Fisteln noch Seques-
ter vor. Es gibt zahlreiche, größtenteils unbestätigte Hypothesen bezüglich der Ätiologie, sei es nun
ein bakterielles oder autoimmunes Geschehen, eine vaskuläre Defizienz oder Defekte am RANK/
RANKL-System (RANKL: „receptor activator of NF-κB ligand“; Proteine aus der Familie der Tumor-
nekrosefaktoren, die wesentlich am Knochenstoffwechsel beteiligt sind; [5, 6]). Die Klinik besteht aus
periodischen Episoden variabler symptomatischer Intensität (Schmerzen, Schwellungen, limitierte
Mundöffnung, Lymphadenopathie, Vincent-Syndrom) über den Zeitraum von Tagen bis Monaten
[7]. In den bildgebenden Verfahren ist häufig eine inhomogene Radioopazität /Radio
luzenz sowie
eine subperiostale knöcherne Neubildung zu beobachten. Alle Formen der Osteomyelitis kommen
Als prädisponierende Faktoren für
die Osteomyelitis gelten lokale und
systemische Einschränkungen der
Immunität sowie der knöchernen
Vaskularisierung
Alle Formen der Osteomyelitis kom-
men bevorzugt in der Mandibu-
la vor
Übergangszeit:
4 Wochen
Sekundär chronische
Osteomyelitis
(ca. 70% der Fälle)
Akute Osteomyelitis
(ca. 17% der Fälle)
Nicht zu klassifizieren
Neonatal
Trauma
Odontogen
Fremdkörperinduziert
Knöcherne Pathologien
Systemische Erkrankungen
Primär chronische
Osteomyelitis
(ca. 10% der Fälle)
Early onset
Adult onset
Assoziiert mit Syndromen
Abb. 18Die von Baltensperger und Eyrich vorgeschlagene Zürich-Klassifi-
kation [2, 3]
Abb. 28Klinischer Situs: nach 3Wochen nicht abgeheilte Extraktionsalveo-
le Regio 45. Die Mukosa ist verfärbt und lässt das entzündliche Geschehen
erahnen. In Regio 47 hat sich bereits eine Fistel gebildet, über die der Kno-
chen sondiert werden kann. Diagnose: akute Osteomyelitis
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wissen kompakt 1 · 2013 |
4. CME
bevorzugt in der Mandibula vor; dies liegt wahrscheinlich an dem im Verhältnis zur Maxilla weni-
ger ausgeprägten Gefäßnetz, einem geringeren Spongiosaanteil sowie einem höheren Gehalt an mi-
neralischer Substanz [2].
Neben der konventionellen Radiologie mittels Orthopantomogramm (OPG) können die Compu-
tertomographie (CT), die digitale Volumentomographie (DVT), eine Magnetresonanztomographie
(MRT) oder die Skelettszintigraphie die Diagnostik sinnvoll ergänzen [8].
Therapie
Die therapeutische Grundlage ist die Fokuseradikation durch Abtragung des infizierten und nek-
rotischen Knochens zusammen mit einer empirischen – im Optimalfall erregerspezifischen – anti-
biotischen Langzeittherapie. Bei der akuten Osteomyelitis wird üblicherweise mit einer Breitspek-
trumantibiose begonnen (β-Laktam- (+Laktamaseinhibitor) oder Clindamycinpräparate). Etabliert
ist auch eine intravenöse, hochdosierte Penicillintherapie (3-mal 10 Mio. IE Penicillin G). Wenn nö-
tig, erfolgt anschließend die Umstellung auf eine kulturspezifische Antibiose. Im akuten Zustand ist
sowohl eine Zahnentfernung als auch eine chirurgische Knochenabtragung kontraindiziert, da sich
unter der konservativen Therapie meist eine Besserung einstellt. Bei beginnender Chronifizierung
(4 Wochen) ist ein anschließendes Débridement nach dem Abklingen akuter Entzündungszustände
oft unumgänglich: Nekrotischer Knochen wird reseziert, Sequester werden entfernt und der umge-
bende, gesunde Knochen wird angefrischt. Je nach Ausmaß der Nekrose umfasst die Therapie dem-
entsprechend ein Débridement, eine Dekortikation oder in schweren Fällen eine partielle oder gar
eine Kontinuitätsresektion des befallenen Kiefers. Einige Autoren empfehlen, dass die Antibiotika-
gabe noch 4–6 Wochen post operationem weitergeführt werden soll [2].
Die hyperbare Sauerstofftherapie, bei der die Patienten in einer Druckkammer einem erhöh-
ten Sauerstoffpartialdruck ausgesetzt werden, ist neben der Antibiose und der Chirurgie ein dritter
Grundpfeiler zur Behandlung der akuten und sekundär chronischen Krankheitsform [9].
Bei der primär chronischen Osteomyelitis zeigen die gängigen Therapieformen allerdings nur
einen geringen Langzeiteffekt [10] weshalb hier, wenn möglich, eine exzessiv-chirurgische und abla-
tive Therapie vermieden werden sollte. Zusätzliche Maßnahmen wie die hyperbare Sauerstoffthera-
pie sowie die Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika und Kortikoiden sind als hilfreich bekannt
[7, 11]. Insbesondere bei den multifokalen Formen steht die medikamentöse Therapie im Vorder-
Bei der akuten Osteomyelitis wird
üblicherweise mit einer Breitspek-
trumantibiose begonnen
Bei beginnender Chronifizierung ist
ein Débridement nach Abklingen
der akuten Entzündung oft unum-
gänglich
Bei der primär chronischen Osteo-
myelitis sollte eine exzessiv-chirur-
gische und ablativeTherapie ver-
mieden werden
Abb. 38Orthopantomogramm (OPG). Bereits 3Wochen nach Extraktion
des Zahns 36 zeigte sich eine unspezifische Schwellung der Region, wobei
bei unspezifischem radiologischem Befund alio loco eine orale Antibiose für
2Wochen begonnen wurde. Bei ausbleibender Besserung stellte sich die Pa-
tientin in unserer Klinik vor, das OPG bestätigte denVerdacht aufVorliegen
einer sekundär chronischen Osteomyelitis mit Sequesterbildung. Nach an-
fänglicher i.v.-Antibiose wurde der Befund operativ saniert
Abb. 48Ausschnitt aus dem Orthopantomogramm (OPG). Ohne erkenn-
bare Ursache entwickelte sich eine Fistel nach submandibulär rechts, durch
die sich Pus entleerte. Radiologisch ließ sich geschädigter Knochen von Re-
gio 46 bis zum Kieferwinkel erkennen. Mittels eines radioopaken Guttaper-
chastifts konnte der Ursprung der Fistel ermittelt werden. Diagnose: sekun-
där chronische Osteomyelitis ohne eruierbare Ursache
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5. CME
grund. Hier zeigte in der jüngeren Vergangenheit die Verwendung von Kalzitonin, Bisphosphonaten
und Anti-TNF-α-Medikamenten wie Infliximab vielversprechende Ergebnisse [12].
Differenzialdiagnostik
Osteomyelitiden zeigen nur selten klinisch eindeutige Symptome. Daher sind in die differenzialdiag-
nostischen Überlegungen immer maligne Erkrankungen (Osteosarkom,. Abb. 5; Chondrosarkom,
Ewing-Sarkom) und benigne Erkrankungen (fibröse Dysplasie, ossifizierende Fibrome) einzubezie-
hen. Eine Probebiopsie, oftmals auch im Rahmen der definitiven chirurgischen Therapie, ist obligat.
Als weitere Differenzialdiagnosen kommen Sonderformen der Osteomyelitis infrage.
Sonderformen
Infizierte Osteoradionekrose
Im RahmenderTherapiedes oralenPlattenepithelkarzinoms,derhäufigstenFormvonMundkrebs,
erhalten etwa 50% aller Patienten eine hochenergetische Bestrahlung mit Röntgenstrahlen [8]. Oft-
mals wird nach primärer Operation mit dem Ziel der vollständigen Resektion des Tumors, abhängig
von der TNM-Klassifikation (Tumorgröße T2, Lymphknotenstatus N1, R1, Lymphangiosis/Hä-
mangiosis carcinomatosa) eine sequenziell fraktionierte Bestrahlung (i. d. R. 60 Gy) angeschlossen
(adjuvantes Konzept). Im Rahmen eines neoadjuvanten Konzepts erfolgt die chirurgische Therapie
im Anschluss an eine Radio(chemo)therapie mit dem Ziel der Verkleinerung des Tumors. Ebenso ist
die alleinige, ggf. auch palliative Strahlentherapie bekannt. Die Tumorzellen sollen durch die Bestrah-
lung in den programmierten Zelltod überführt werden, da sich die biologischen Effekte der ionisie-
renden Strahlung vornehmlich auf Zellen mit erhöhter Teilungsrate auswirken. Gleichzeitig erklärt
dies auch das Nebenwirkungsspektrum der Therapie mit Schäden an Schleimhaut und Knochen.
In der Literatur werden verschiedene Erklärungsmodelle für das Auftreten der Osteoradionekro-
se diskutiert: Eine Entstehungstheorie geht von einer strahleninduzierten knöchernen Endarteriitis
aus, deren konsekutive Hypoxie, Hypozellularität und Hypovaskularisierung zur Ausbildung einer
Osteonekrose prädisponiert [13]. Neuere Theorien gehen von einer komplexeren Interaktion zwi-
schen Osteoklasten und dem durch die Bestrahlung hypovaskularisierten Knochen aus, vergleichbar
mit den Effekten einer Bisphosphonattherapie. Das Risiko zur Entwicklung einer Osteoradionekro-
se erhöht sich dabei mit der applizierten Gesamtstrahlendosis (hohes Risiko: Gesamtdosis 60 Gy,
geringes Risiko: Gesamtdosis 60 Gy, [14]) und bei Durchführung invasiver chirurgischer Eingrif-
fe im ersten Jahr nach Bestrahlung.
Aufgrund der strahlenbedingten Devaskularisation des Kieferknochens ist das Abwehrvermögen
des Knochens gegenüber in der Mundhöhle ortsständigen Keimen deutlich herabgesetzt, was in einer
erhöhten Infektionsgefahr des Knochens resultiert [8]. Das wird in der Terminologie „infizierte Os-
Das Risiko zur Entwicklung einer Os-
teoradionekrose erhöht sich mit der
applizierten Gesamtstrahlendosis
Durch strahlenbedingte Devaskula-
risation des Kieferknochens erhöht
sich die Infektionsgefahr
Abb. 59Orthopantomogramm
(OPG). Am rechten Unterkiefer er-
kennbare, wabenartige Osteoly-
se, die in dieser Form auch bei einer
ausgeprägten Osteomyelitis auftre-
ten kann. Hier handelt es sich um ein
Osteosarkom
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6. CME
teoradionekrose“ (IORN) verdeutlicht. Entzündliche Erkrankungen der Mundschleimhaut wie Pa-
rodontalerkrankungen oder kariöse Zähne begünstigen die Entwicklung einer Osteoradionekrose
und einer daraus resultierenden Superinfektion bzw. werden als Auslöser angesehen. Druckstellen
durch insuffizient sitzende Zahnprothesen prädisponieren ebenfalls zur Ausbildung einer Osteora-
dionekrose mit sekundärer Superinfektion. Eine diabetische Stoffwechsellage gilt ebenfalls als Risi-
kofaktor zur Ausbildung einer IORN. Darüber hinaus stellen Nikotin- und Alkoholabusus etablier-
te Risikofaktoren zur Ausbildung einer Osteoradionekrose dar [15].
Klinische Symptome
Grundsätzlich kann zwischen röntgenologischen Zufallsbefunden ohne klinischen Stellenwert und
der manifesten IORN unterschieden werden [16]. Die betroffenen Patienten zeigen als unspezifische
Symptome eine deutliche Schmerz- und Schwellungssymptomatik, meist begleitet von einer Lymph-
adenitis oder fieberhaften Infekten. Neben ödematös veränderter Mundschleimhaut können Fluktua-
tionen und Indurationen der Weichgewebe feststellbar sein. Außerdem kann sich eine erhöhte Zahn-
motilität bis hin zur Okklusionsstörung entwickeln.
Diagnostik
Neben der klinischen Untersuchung ist v. a. die gründliche Anamnese bei der Diagnosestellung rich-
tungsweisend (Frage nach Bestrahlungstherapie im Kopf-Hals-Bereich). Als pathognomonisch gilt
die positive Anamnese bzgl. stattgehabter Radiatio (50 Gy) im Kopf-Hals-Bereich und freiliegen-
der Kieferknochen (. Abb. 6a,b) mit Sequesterbildung. Putride fistulierende Befunde sind in die-
sem Zusammenhang nicht selten. Radiologisch imponieren meist osteolytische Areale neben Berei-
chen vermehrter Knochendichte und erhöhter Radioopazität. Nicht selten kommt es zu pathologi-
schen Frakturen.
Prophylaxe undTherapie
Da die orale Gesundheitsfürsorge in den Händen des behandelnden Zahnarztes gut aufgehoben ist,
fällt die Prävention der infizierten Osteoradionekrose auch in das zahnärztliche Aufgabengebiet bei
der interdisziplinären Betreuung von Bestrahlungspatienten. Nach Indikationsstellung für eine Strah-
lentherapie sollte ein sorgfältiger klinischer wie radiologischer (OPG/Zahnfilme) Befund durch den
erfahrenen Zahnarzt erhoben sein. Eine Überweisung in eine MKG-chirurgische Klinik kann in die-
sem Zusammenhang sinnvoll sein. Es gilt vor Beginn der Bestrahlungstherapie, neben der Anferti-
gung von Fluoridierungsschienen und Wangenretraktoren, zur Prävention der Strahlenkaries und
radiogener Schleimhautschäden, erhaltungswürdige, aber erkrankte Zähne durch konservierende
Schmerz und Schwellung werden
meist begleitet von einer Lymph-
adenitis oder fieberhaften Infekten
Radiologisch imponieren meist os-
teolytische Areale neben Bereichen
vermehrter Knochendichte
Vor Beginn der Bestrahlungsthera-
pie sind erhaltungswürdige, aber
erkrankte Zähne zu behandeln
Abb. 68a Os liber im retromandibulären rechten Unterkiefer bei einem Patienten nach Bestrahlung. b Das wahre
Ausmaß der knöchernen Destruktion zeigt das dazu korrespondierende OPG
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7. CME
Maßnahmen zu therapieren. Scharfe Kanten sollten abgetragen, nicht erhaltenswerte Zähne ex-
trahiert sowie weitere Infektionsherde (wie z. B. parodontale Läsionen) therapiert werden. Außer-
dem ist es unerlässlich, die orale Mundhygiene durch professionelle Zahnreinigung und ausführli-
che Aufklärung zu optimieren. Die Indikation zur Extraktion nichterhaltungswürdiger, kariöser und
stark parodontal geschädigter Zähne richtet sich nach der individuellen Risikoeinschätzung (Zahn
im Strahlenfeld, Dosis 50 Gy, schlechte Compliance, Gesamtprognose des Patienten). Bei der Pla-
nung ist zu beachten, dass durch dentale Komplikationen (Gingivitis, Parodontitis, apikale Ostitiden,
Abszesse) prospektiv eine Unterbrechung der Radiotherapie unbedingt zu vermeiden ist. Diese hät-
te deutlich negative Auswirkungen auf den Erfolg der Tumortherapie. Nach chirurgischer Zahnsa-
nierung mit obligater plastischer Deckung der Extraktionsalveolen sollte vor Beginn der Radiothe-
rapie eine Zeitspanne von mindestens 14 Tagen eingehalten werden, um ein regelrechtes weichge-
webliches Abheilen der Extraktionswunden zu gewährleisten. Zahnextraktionen oder andere oral-
bzw. kieferchi
rurgische Eingriffe stellen unter Strahlentherapie strenge Kontraindikationen dar, da
sie das Risiko der Ausbildung einer Osteoradionekrose mit Superinfektion begünstigen. Darüber hi-
naus muss unbedingt Prothesenkarenz unter der Bestrahlung bis mehrere Monate nach Abschluss
der Radiotherapie eingehalten werden.
Bei klinisch manifester Osteoradionekrose unter Bestrahlung gilt es abzuwägen, ob die Therapie
fortgesetzt werden kann oder eine chirurgische Intervention im Sinne einer Abtragung des nekro-
tischen Knochens und einer plastischen Deckung zu erfolgen hat. Die Therapie der infizierten Os-
teoradionekrose hat neben der akuten Schmerzbeseitigung v. a. die Deckung des freiliegenden Kno-
chens und die Frakturprophylaxe unter Erhalt von Knochen und benachbarter Organstrukturen so-
wie die Wiederherstellung von Form und Funktion zum Ziel. Zur Vermeidung einer Infektion oder
deren Ausbreitung ist somit die antibiotische Therapie [17] indiziert. Im Fall von Abszedierungen
muss zusätzlich die Inzision und Drainage erfolgen. Dies sollte unter stationären Bedingungen durch-
geführt werden, um auch eine suffiziente Analgesie entsprechend dem WHO-Stufenschema durch-
zuführen. Im Fall einer pathologischen Fraktur muss eine osteosynthetische Versorgung nach Ab-
klingen der akuten Entzündung erfolgen. Auf die plastische Deckung ist hierbei besonderes Augen-
merk zu legen, um Rezidive zu vermeiden. Prothesenkarenz ist in der Folge bis zum reizlosen Ab-
heilen der Wunden obligat.
Um eine optimale Betreuung zahnärztlicher Patienten mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich zu
gewährleisten, empfiehlt es sich für den behandelnden Zahnarzt, das Augenmerk v. a. auf die Präven-
tion einer infizierten Osteoradionekrose zu legen. Im Fall der manifesten Erkrankung sollte die um-
gehende Einweisung in eine Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie erfolgen.
Medikamenteninduzierte Osteomyelitis
Eine Reihe von Medikamenten führt über einen Eingriff in den Knochenstoffwechsel zur Ausbildung
von medikamenteninduzierten Osteomyelitiden und Osteonekrosen. Neben Patienten mit Hoch
dosiskortisontherapie besteht v. a. bei Patienten nach Einnahme von Bisphosphonaten ein erhöh-
tes Risiko für das Auftreten derartiger Komplikationen. Diese Medikamentengruppe wird häufig bei
metastasierendenTumoren wie dem Mamma- oder Prostatakarzinom eingesetzt. Des Weiteren fin-
det sie eine breite Anwendung bei Osteoporose und M. Paget. Hier führen sie zu einer Steigerung
der Lebensqualität über eine Verhinderung von Knochenbrüchen, insbesondere Wirbelkörperein-
brüchen, und eine Reduktion der Schmerzen bei Knochenmetastasen. Neben unspezifischen gast-
rointestinalen Nebenwirkungen stellt das Auftreten einer Osteonekrose eine schwere Nebenwirkung
dar, die den Patienten über eine Störung des Kau- und Schluckvermögens massiv in seiner Lebens-
qualität einschränkt. Definitionsgemäß handelt es sich um eine bisphosphonatinduzierte Osteonek-
rose beim Auftreten folgender Trias:
F
Einnahme von Bisphosphonaten in der Vergangenheit,
F
keine Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich,
F
Vorhandensein von freiliegendem Knochen über einen Zeitraum von mindestens 8 Wochen ([17],
. Abb. 7).
Die Prävalenz für das Auftreten einer bisphosphonatassoziierten Osteonekrose ist abhängig von der
Medikamentenunterklasse und Verabreichungsform. Die Klasse derstickstoffhaltigenBisphospho-
naten ist im Gegensatz zu den stickstofffreien Bisphosphonaten mit einem erhöhten Auftreten von
Nach chirurgischer Zahnsanierung
sollten mindestens 14Tage bis zum
Beginn der Radiotherapie verstrei-
chen
Zahnextraktionen oder andere oral-
bzw. kieferchirurgische Eingrif-
fe stellen unter Strahlentherapie
strenge Kontraindikationen dar
DieTherapie der infizierten Os-
teoradionekrose dient der akuten
Schmerzbeseitigung und v. a. der
Frakturprophylaxe
Eine Osteonekrose mindert die Le-
bensqualität über eine Störung des
Kau- und Schluckvermögens massiv
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wissen kompakt 1 · 2013 |
8. CME
Nekrosen vergesellschaftet. Bei der Darreichungsform führt die intravenöse im Gegensatz zu der ora-
len Gabe zu einem erhöhten Risiko, an einer Osteonekrose zu erkranken.
Im Fokus der aktuellen Forschung steht der Pathomechanismus, der zur Ausbildung der avasku-
lären Nekrose führt. Neben einer Hemmung des Hartgewebes scheinen Bisphosphonate auch das
natürliche Regenerationsverhalten von Weichgewebe und ebenfalls die Angiogenese negativ beein-
flussen zu können.
Klinische Symptome
Dem Auftreten einer bisphosphonatassoziierten Osteonekrose geht häufig – jedoch nicht zwingend
– ein zahnärztlich chirurgischer Eingriff wie z. B. eine Zahnextraktion ohne plastische Deckung der
Alveole voraus. Das klinische Bild reicht vom asymptomatisch vorhandenen freiliegenden Knochen
bis zur putriden Osteomyelitis. In der Literatur zeigen sich weitere Symptome, die auf das Auftreten
einer Osteonekrose hindeuten können und analog zu der „normalen“ Osteomyelitis sind:
F
Lockerung von Zähnen,
F
Foetor ex ore,
F
Fistel mit Eiterabgang,
F
Schwellung und Schmerzen,
F
Vincent-Symptom (Dysästhesie der Unterlippe).
Diagnostik
Wie auch bei allen anderen Formen ist die klinische Inspektion des Patienten die führende Diag-
nostik; daneben gibt es eine Reihe von radiologischen Anzeichen wie Sequesterbildung oder patho
logische Frakturen (. Abb. 8), die sich jedoch erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium zeigen.
Anfangsstadien können insbesondere im OPG einen unauffälligen Befund aufweisen.
Prophylaxe undTherapie
Entscheidend für die Prävention der bisphosphonatassoziierten Osteonekrose ist die Aufklärung
des Patienten und der behandelnden Ärzte und Zahnärzte. Bereits im Vorfeld einer Bisphosphonat
therapie ist der Patient zu einer überdurchschnittlichen Mundhygiene zu motivieren. Nicht erhal-
tungswürdige Zähne sind zu extrahieren, eine Parodontitistherapie erfolgreich abzuschließen. Stö-
Abb. 88DigitaleVolumentomographie (DVT). Fissurale pathologische
Fraktur des Unterkiefers in Regio 47 bei bisphosphonatassoziierter Osteone-
krose bei Zustand nach Zahnextraktion alio loco
Abb. 78Klinischer Situs: ausgeprägte bisphosphonatassoziierte Osteonek-
rose in Regio 15. DieTherapie stellte, nach einer initialen antibiotischen Be-
handlung, die chirurgische Revision dar
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9. CME
rende Knochenkanten als mögliche Auslöser sollten schonend geglättet und nivelliert werden. Ge-
mäß den AWMF-Leitlinien erfolgt die Therapie nach Aufstellung eines Therapieplans unter Auswahl
der geeigneten Behandlungsmethode und Begleittherapie [8]. Je nach Krankheitsstadium ist im Ini-
tialstadium lediglich eine antiinfektiöse Therapie mittels Antibiotika und Mundspüllösung indiziert.
Bei fortgeschrittener Erkrankung liegt der Fokus in der vorsichtigen Entfernung der Nekrose und der
spannungsfreien, plastischen (möglichst mehrschichtigen) Deckung. Hierbei sollte eine Antibiotika-
gabe als Begleittherapie erfolgen. Adjuvanzien, die die operativen Maßnahmen ergänzen, sind die Er-
nährung mittels Nasogastralsonde und Mundspülungen, z. B. mit Chlorhexidin.
Ausblick
Im Rahmen der patientenorientierten Tumortherapie drängen verschiedene neue Medikamenten-
klassen auf den Markt. Hier seien die Angiogenesehemmer Bevacizumab oder Sunitinib genannt.
Sie stehen im Verdacht, avaskuläre Knochennekrosen des Kiefers auslösen zu können. Als eine Fort-
entwicklung der Bisphosphonate ist der RANK-Ligand-Inhibitor Denosumab (Prolia®) zu nennen.
Diese Substanzklasse wirkt biochemisch in der gleichen Wirkkaskade wie die Bisphosphonate und
steht auch im Verdacht, Knochennekrosen des Kiefers verursachen zu können.
Fazit für die Praxis
F
Osteomyelitiden und Osteonekrosen sind eine wichtige Gruppe von pathologischen Prozessen,
die dem Zahnarzt in seinem Alltag begegnen und ihn herausfordern.
F
Trotz ähnlicher klinischer Bilder sind die Ursachen höchst vielfältig.
F
Neben dem Erkennen sind es die differenzialdiagnostischen Überlegungen und eine gute Ana-
mnese, die zu einer patientenorientiertenTherapie führen.
F
Für den Praktiker ergibt sich vornehmlich die Aufgabe der Prävention und der richtigen Diag-
nosestellung mit einer Bahnung der entsprechendenTherapie durch eine Fachklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie.
Korrespondenzadresse
Dr. Dr. P.W. Kämmerer
Tissue Engr/Orthopedic Surgery, MS 151,
V.A. Medical Center – Boston and Harvard Medical School
150 S Huntington Ave, MA 02130 Jamaica Plain
peer.kaemmerer@gmx.de
Dr. Dr. Peer Kämmerer legte 2007 die medizinische und 2010 die zahnmedizinische Promotion an der Universi-
tät Mainz ab. Seit 2007 ist er als wissenschaftlicher Mitarbeiter der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in
Mainz tätig. Zur Zeit tritt er eine Stelle alsVisiting Assistant Professor der Harvard Medical-School, USA, als Stipendiat
der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) an. Er ist weiterhin klinisch in der Abteilung für Plastische Chirurgie,
Brigham andWomen’s Hospital, Boston, USA, tätig.
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Gemäß den AWMF-Leitlinien erfolgt
dieTherapie nach Aufstellung eines
Therapieplans
Literatur
Das Literaturverzeichnis finden Sie
online unter: springerzahnmedizin.de/
wissen-kompakt
41
wissen kompakt 1 · 2013 |
10. 42 | wissen kompakt 1 · 2013
?Mithilfe der Zürich-Klassifikation lässt
sich die Osteomyelitis in 3 Formen unter-
teilen.Welche der folgenden Klassifika-
tionen trifft zu?
o Die marginale, die akut abszedierende
und die chronisch sklerosierende Osteo-
myelitis
o Die akute, die primäre und die sekundäre
chronische Osteomyelitis
o Die streuende, die diffuse und die lokal
sklerosierende Osteomyelitis.
o Die superfizielle, die primär floride ossäre
und die sekundär ossäre Dysplasie.
o Die juvenile aggressive, die juvenile chro-
nische und die adulte chronische Osteo-
myelitis.
?Welche der folgenden Aussagen zur aku-
ten Osteomyelitis trifft zu?
o Die häufigste Ursache akuter Osteomyeli-
tiden ist die lokale Infektion.
o Bei der akuten Osteomyelitis ist die häma-
togene Streuung von Bakterien eine häufi-
ge Krankheitsursache.
o Eine verbesserteVaskularisation prädispo-
niert die Entwicklung einer Osteomyelitis.
o Akute Osteomyelitiden sind vor allem im
Oberkieferseitenzahnbereich zu beobach-
ten.
o Eine akute Osteomyelitis tritt wesentlich
seltener auf als eine primär chronische Os-
teomyelitis.
?Welche der folgenden Aussagen zur pri-
mär chronischen Osteomyelitis trifft zu?
o Bei der primär chronischen Osteomyelitis
handelt es sich in allen Fällen um bakte-
rielle Infektionen.
o Um eine primär chronische Osteomyelitis
zuverlässig zu therapieren, ist eine zügige
chirurgische Sanierung anzustreben.
o Bei der primär chronischen Osteomyelitis
kommt es regelmäßig zum Abgang von
Pus über Fistelöffnungen.
o Im Rahmen derTherapie einer primär
chronischen Osteomyelitis konnte ein
positiver Effekt der hyperbaren Sauerstoff-
therapie gezeigt werden.
o Das Fehlen von Lymphadenopathien ist
typisch für das klinische Bild einer primär
chronischen Osteomyelitis.
?Was müssen Sie bei derTherapie einer
sekundär chronischen Osteomyelitis be-
rücksichtigen?
o Die Gabe von Antibiotika sollte erst nach
Anfertigung eines Antibiogramms der Er-
reger begonnen werden
o Es wird empfohlen, die Antibiotikagabe
noch 4–6Tage post operationem weiter-
zuführen.
o Je nach Umfang der Erkrankung kann ein
Knochendébridement erforderlich sein.
o Eine zusätzliche hyperbare Sauerstoffthe-
rapie hat sich im Rahmen derTherapie
einer sekundär chronischen Osteomyelitis
als ineffektiv erwiesen.
o Die chirurgische Knochenabtragung sollte
im akuten Zustand sofort erfolgen.
?Welcher der folgenden Faktoren zählt
nicht als Risikofaktor für die Ausbildung
einer infizierten Osteoradionekrose?
o Druckstellen durch insuffizient sitzende
Prothesen
o Diabetes mellitus
o Nikotin- und Alkoholabusus
o Invasive chirurgische Eingriffe im ersten
Jahr nach Bestrahlung
o Regelmäßige professionelle supragingiva-
le Zahnreinigungen
?Wie lange sollte nach chirurgischer
Zahnsanierung mit dem Beginn einer Ra-
diotherapie gewartet werden, um ein re-
gelrechtes Abheilen der Extraktionswun-
den sowie eine komplette Bedeckung
des Kieferknochens mit Schleimhaut zu
gewährleisten?
o Höchstens 7Tage
o Höchstens 10Tage
o Mindestens 7Tage
o Mindestens 14Tage
o Mindestens einen Monat
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42 | wissen kompakt 1 · 2013
11. CME-Fragebogen
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wissen kompakt 1 · 2013 |
?Ein 67-jähriger Patient berichtet Ihnen
bei Erstvorstellung in Ihrer Praxis von
einer„wunden Stelle“ im Unterkiefer
und einem seit einerWoche bestehen-
den„üblen Geschmack im Mund“. Die all-
gemeine Anamnese ergibt eine stattge-
habte Strahlentherapie mit 70 Gy auf-
grund einesTonsillenkarzinoms, die seit
10Tagen beendet ist. Klinisch imponiert
nach Herausnehmen derTotalprothesen
in Ober- und Unterkiefer freiliegender
Knochen in Regio 46 mit putrider Sekre-
tion.WelchesVorgehen ist richtig?
o Sie verschreiben ein orales Antibiotikum
(z. B. Ciprofloxacin) sowie ein Schmerz-
mittel (z. B.Thomapyrin) und vereinbaren
einenTermin im neuen Quartal.
o ZurTherapie der Druckstelle schleifen sie
die Unterkieferprothese in der betreffen-
den Regio 46 ein und vereinbaren einen
Termin zurWiedervorstellung in einerWo-
che.
o Sie verschreiben ein orales Antibiotikum
(z. B. Amoxycomp 875/125), klären den
Patienten über Prothesenkarenz auf und
überweisen ihn an eine Klinik für MKG-
Chirurgie zur weiteren Diagnostik und
Therapie bei klinischemVerdacht auf Os-
teoradionekrose.
o Sie klären den Patienten über die Not-
wendigkeit einer Optimierung der pro-
thetischenVersorgung auf und raten ihm
zu einer implantatgetragenen Unter- wie
Oberkieferprothese.
o Bei klinisch eindeutiger Ostreoradione-
krose führen sie in lokaler Betäubung um-
gehend die plastische Deckung des frei-
liegenden Knochens durch und schicken
den Patienten mit oraler Antibiose (Amo-
xicillin) nach Hause.
?Um definitionsgemäß von einer bisphos-
phonatinduzierten Osteonekrose spre-
chen zu können, muss folgendeTrias er-
füllt sein: Einnahme von Bisphosphona-
ten in derVergangenheit, keine Bestrah-
lung im Kopf-Hals-Bereich und …
o Vorhandensein von freiliegendem Kno-
chen über einen Zeitraum von mindestens
8Wochen.
o eine schlecht heilende Alveole über einen
Zeitraum von 6Wochen.
o anhaltende Schmerzen unklarer Genese
über einen Zeitraum von 4Wochen.
o Dysästhesie der Unterlippe über einen
Zeitraum von 6Wochen.
o Foetor ex ore über einen Zeitraum von
4Wochen.
?Welche der folgenden Aussagen zu me-
dikamenteninduzierten Osteomyeliti-
den trifft zu?
o Die RANK-Ligand-Inhibitoren lösen im
Gegensatz zu Bisphosphonaten keine
avaskuläre Nekrosen des Kiefers aus.
o Stickstofffreie Bisphosphonate sind ge-
fährlicher als stickstoffhaltige Bisphospho-
nate.
o Die wichtigste Prävention zurVermeidung
einer Bisphosphonatnekrose ist die klini-
sche regelmäßige Inspektion.
o Besonders im Anfangsstadium lassen sich
bisphosphonatassoziierte Osteonekrosen
eindeutig in Panoramaschichtaufnahmen
diagnostizieren.
o Bisphosphonatassoziierte Osteonekrosen
treten nur bei Patienten auf, die zusätzlich
noch bestrahlt wurden.
?Bei welcher der folgenden Erkrankun-
gen werden Bisphosphonate in derThe-
rapie nicht eingesetzt?
o Bei metastasierendem Mammakarzinom
o Bei metastasierendem Prostatakarzinom
o Bei Osteoporose
o Bei M. Paget
o Bei Knochenbrüchen
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wissen kompakt 1 · 2013 |
![CME
Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrags sind Sie in der Lage,
F
die unterschiedlichen Formen der Kieferosteomyelitiden klinisch und radiologisch zu
diagnostizieren,
F
die vereinfachte Zürich-Klassifikation derartiger Erkrankungen zu benutzen,
F
die entscheidende Bedeutung der Prophylaxe bei den Sonderformen der radiogenen
und der medikamenteninduzierten Osteomyelitis zu erkennen,
F
die entsprechenden Krankheitsformen den dazugehörigenTherapieoptionen zuzuord-
nen.
Hintergrund
Bei der Osteomyelitis der Kieferknochen handelt es sich um eine relativ häufig vorkommende Er-
krankung von chronifizierendem Charakter. Bei einer Vielzahl gängiger, teilweise inkonsistenter
Klassifikationssysteme und Terminologien ist eine einheitliche Begutachtung erschwert. Herauszu-
heben sind die Sonderformen der infizierten Osteoradionekrose und der medikamenteninduzierten
Osteomyelitis. Das Spektrum aller Osteomyelitiden erstreckt sich vom harmlosen Verlauf, der durch
orale Antibiotika therapierbar ist, bis hin zur Kiefernekrose, die eine Teilresektion des betroffenen
Knochens erforderlich machen kann.
Osteomyelitis
Gemäß der derzeitigen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie
und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) han-
delt es sich bei der Osteomyelitis („osteon“: Knochen, „myelos“: Mark) der Kiefer um eine bakteriel-
le Mischinfektion des knöchernen Markraums [1]. Die infrage kommenden Erreger ähneln denen
der odontogenen Infektion (Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken, Mykobakterien,
Mischinfektionen mit Anaerobiern und Candida).
Klassifikation
Eine genauere Unterteilung der zahlreichen Manifestationsformen dieses Krankheitsbildes wird
durch vielfältige, teilweise inkonsistente Terminologien (z. B. diffus sklerosierende Osteomyelitis,
floride ossäre Dysplasie, juvenile Osteomyelitis etc.) erschwert. Hilfe bietet hier die Zürich-Klassifi-
kation, die sowohl auf dem klinischen als auch auf dem radiologischen Verlauf basiert. Da die his-
topathologische Untersuchung zum Großteil nur unspezifische Entzündungsreaktionen verifizieren
kann, gilt sie daneben als sekundäres Klassifikationsmerkmal; Ätiologie und Pathogenese werden so-
gar als eher tertiäre Klassifikationsmerkmale angesehen (. Abb. 1, [2]). Wie auf der Abbildung er-
sichtlich, werden nur noch drei verschiedene Osteomyelitiden unterschieden: die akute und sekun-
där chronische sowie die primär chronische Osteomyelitis.
Bei der akuten und der sekundär chronischen Erkrankung handelt es sich prinzipiell um dassel-
be Krankheitsbild, zwischen ihnen liegt lediglich ein arbiträres Zeitfenster von mehr als 4 Wochen
seit Erkrankungsbeginn. Bei beiden Subformen handelt es sich um bakterielle Infektionen des Kie-
ferknochens. Klassische Zeichen sind der Austritt von Pus sowie Fistel- und Sequesterbildung ([3],
. Abb. 2, 3, 4).
Die primär chronische Osteomyelitis ist deutlich seltener; es handelt sich hier um eine nichtpustu-
lierende Inflammation unklarer Ätiologie. Sie kann, in Abhängigkeit von dem Patientenalter, dem kli-
nischen Auftreten, dem Verlauf sowie der radiologischen Bildgebung und der Histologie, in eine Ear
ly- (20 Jahre) und eine Adult-Onset-Form (20 Jahre) unterteilt werden. Eine Assoziation zwischen
primär chronischer Osteomyelitis und extragnathischen, dermatoskelettalen Beteiligungen im Rah-
men eines SAPHO-Syndroms (Synovitis, Akne, Pustulosis palmoplantaris, Hyperostose und Ostei-
tis/Osteomyelitis) ist bekannt.
Die Osteomyelitis der Kieferkno-
chen ist relativ häufig und chronifi-
zierend
Die Zürich-Klassifikation basiert auf
dem klinischen und dem radiologi-
schenVerlauf
Die seltene primär chronische Os-
teomyelitis ist eine nichtpustulie-
rende Inflammation
34 | wissen kompakt 1 · 2013](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)