2. Введение
Клиническая классификация острой ишемии и тактика
лечения — две неразрывно связанные позиции, которые
должны рассматриваться в совокупности. Алгоритм действий
врача последовательно складывается из решения ряда задач:
•установить диагноз острой артериальной непроходимости;
•уточнить характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз,
эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости;
•определить степень ишемического повреждения тканей
конечности.
3. Классификация Савельева (1972)
До 2002 г. широко использовалась классификация острой
ишемии при эмболии, разработанная в 1972 г В.С.Савельевым
4. Классификация острой
ишемии конечности
(Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Д.)
Острая Степень Клинические признаки УЗДГ уровень лодыжки
ишемия ишемии артерия вена
Не угрожающая 1 Онемение, парастезии,
боль (в покое или при нагрузке) + +
Угрожающая 2 А Парез (снижение мышечной силы) + +
Б Паралич - +
В Субфасциальный отек - +
Необратимая 3 А Дистальная контрактура, - -
некротические дефекты
Б Тотальная контрактура, - -
некротические дефекты
5. Ценные комментарии
Классификация построена на клинических признаках и
результатах УЗДГ. Каждая из степеней ишемии имеет свой
основной классифицирующий признак. По мере возрастания
степени ишемии появляются новые признаки с сохранением
присущих более низким степеням ишемии.
6. Ценные комментарии
Ишемия I степени — появление боли и(или) парастезий в
покое либо при малейшей физической нагрузке. Эта степень
при стабильном течении не угрожает жизни конечности. По
сути I степень острой ишемии подобна "критической ишемии"
при хронической артериальной недостаточности. При этом
необходимости в экстренных мероприятиях нет. Есть
возможность для обследования больного, проведения
пробной консервативной терапии и выбора окончательного
метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная ар-
териальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные
вмешательства.
7. Ценные комментарии
Ишемия II степени объединяет ишемические повреждения,
угрожающие жизнеспособности конечности, т.е.
прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене. Это
диктует необходимость восстановления кровообращения в
конечности, что приводит к регрессу ишемии и
восстановлению ее функции. В связи с этим ишемию II
степени целесообразно из тактических соображений
разделить на три подгруппы соответственно тяжести
ишемического повреждения, скорости обследования,
возможности "пробного" консервативного лечения или
немедленной операции.
8. Ценные комментарии
В целом для всех больных с ишемией II степени характерно
появление двигательных расстройств: IIА степень — это парез
конечности, IIБ — паралич и ИВ — паралич в сочетании с
субфасциальным отеком мышц.
9. Ценные комментарии
При IIА степени (парез, проявляющийся снижением мышечной
силы и объемом активных движений прежде всего в
дистальных суставах) еще есть возможность для пробной
анти-коагулянтной или тромболитической терапии. Возможно
полноценное обследование, включая УЗДГ, УЗДС и
ангиографию. В результате может быть принято оптимальное
решение для каждого конкретного больного:
тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис,
в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией;
различного рода эндовазальные вмешательства или открытые
операции с необходимым объемом реконструкции сосудов,
обеспечивающие реваскуляризацию, с обязательной оценкой
способности больного перенести операцию.
10. Ценные комментарии
Ишемия IIБ степени — это паралич конечности. Активные
движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное
состояние требует немедленной реваскуляризации. Обследование
и подготовка к операции не должны превышать 2—2,5 ч. При
уверенности в диагнозе эмболии потеря времени вообще
недопустима. Эмболэктомию в степени IIБ следует рассматривать
как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза
или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне
хронической артериальной недостаточности) экстренная операция
также не имеет альтернативы, поскольку на следующем этапе (при
промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а
уровень ампутации.
11. Ценные комментарии
Ишемия IIВ степени — это дальнейшее прогрессирование
процесса ишемии, характеризующееся появлением отека
мышц (субфасциальный отек). В этой стадии недостаточно
освободить артериальное русло — надо освободить и
мышцы, поэтому при IIВ степени ишемии реваскуляризация
должна сопровождаться фасциотомией.
12. Ценные комментарии
Ишемия III степени — финальная стадия ишемических
повреждений тканей конечностей, прежде всего мышц.
Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническое
проявление этой стадии — развитие мышечных контрактур.
13.
14. Stages of acute limb ischemia (2007)
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA
