Powiklania zakrzepowo zatorowe OUN w cukrzycy Jacek Staszewski
•
0 j'aime•2,193 vues
Powikłania zakrzepowo-zatorowe ośrodkowego układu nerwowego (udary, TIA) w cukrzycy.
Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Similaire à Powiklania zakrzepowo zatorowe OUN w cukrzycy Jacek Staszewski
Similaire à Powiklania zakrzepowo zatorowe OUN w cukrzycy Jacek Staszewski (7)
Plus de Jacek Staszewski
Plus de Jacek Staszewski (6)
Powiklania zakrzepowo zatorowe OUN w cukrzycy Jacek Staszewski
- 1. Zmiany zakrzepowo-zatorowe w ośrodkowym układzie nerwowym u chorych na cukrzycę. Diagnostyka i terapia –blaski i cienie. Jacek Staszewski
- 2. Zapadalność na udar mózgu (UM) w Polsce 175/100 000 rocznie wśród mężczyzn 125/100 000 rocznie wśród kobiet Polska: 90 000 przypadków udarów mózgu rocznie 7-10% rocznie doznaje kolejnego udaru Epidemiologia Interstroke Study. Int J Stroke 2011,21 25-33% (1999-2011) ma cukrzycę
- 3. 80% udarów można uniknąć przez właściwą kontrolę czynników ryzyka 20% chorych umiera w ciągu 30 dni
- 4. Udar mózgu u chorych z DM Badania epidemiologiczne i RCT • Udar mózgu jest rzadko uwzględniany jako I rzędowy punkt końcowy • Zróżnicowana etiologia • Część udarów jest niemych klinicznie • Trudności w rozpoznaniu i różnicowaniu TIA Brak swoistych zaleceń postępowania dla chorych z udarem i DM
- 5. HR LACI: 2.01 TACI: 2.33 ICH: 1.55 DM jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu • Podobne ryzyko dla różnych UNM • Zależność od czasu trwania DM Ryzyko roczne: HR 1.03 < 5 lat: HR 1.72 (1.09-2.71) >10 lat: HR 3.23 (2.36-4.51) NOMAS Study • DM2: 97% udarów mózgu • DM1: RR 3-4 dla UNM RR 16 w przedziale 15-34 lat RR 75 w nefropatii cukrzycowej The Emerging Risk Factors Collaboration Lancet 2010, 375; Diabetes Care. 2007; 30
- 6. Ryzyko udaru po TIA Skala ABCD2 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 0-1 2-3 4-5 6-7 0% 1% 4% 8% 0% 1% 6% 12% 2% 3% 10% 18% 2 Day Risk 7 Day Risk 90 Day Risk A - Age ≥ 60 lat = 1 pkt B - Blood pressure ≥ 140/90 = 1 pkt C - Clinical features niedowład = 2 pkt.; afazja = 1 pkt D - Duration of the symptoms ≥ 60 min = 2 pkt.;10-59 min = 1; < 10 min = 0 pkt D2 - Diabetes mellitus tak = 1 pkt Johnston SC, et al. Lancet. 2007;369:283-292. Cukrzyca Ryzyko TIA: HR 3-4 Miażdżyca tt szyjnych IMT 0.18 mm stenoza >50% ICA: 8.5% vs 0.8%
- 7. Słupki błędów = 95% przedziały ufności. * Częstość teoretyczna przy braku leczenia. Wytyczne ACC/AHA/ESC: Fuster V et al. Circulation 2006; 114: e257-354 & Eur Heart J 2006; 27: 1979-2030. Gage BF et al. JAMA 2001; 285: 2864-70. Ryzyko wystąpienia udaru kardiogennego Skala CHADS2 Kryteria skali CHADS2 Wynik Zastoinowa niewydolność serca (Congestive heart failure) 1 Nadciśnienie (Hypertension) 1 Wiek (Age) ≥ 75 lat 1 Cukrzyca (Diabetes mellitus) 1 Udar mózgu (Stroke)/przemijający epizod niedokrwienny 2 Ryzyko udaru, odsetek/rok* CałkowitywynikwskaliCHADS2 30 0 2 3 4 5 6 0 5 10 15 20 25 1 80% chorych po udarze 1/4 DM
- 8. CBF, VMR Diabet Med 23:609–616, 2006 Patogeneza udaru niedokrwiennego w DM Inflammation RR 3-5RR 1.8 stenoza ICA: 30% 30% Aut.F. 40%
- 9. The Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study. Diabetes Care 28:355–359, 2005 Czynniki predykcyjne UNM w DM RR for A1C (per 1% increase): 1.17 OR* wiek >45 lat 4.5 NT** 4.09 retinopatia 2.34 płeć: M 1.86 CHD 1.49 hiperlipidemia 1.30 nefropatia 1.18 *p<0,001 ** NT występuje u 80% chorych z DM i UM złe wyrównanie cukrzycy: OR 4.2
- 10. PLOS ONE 2013 ,8
- 11. Journal of Hypertension 2011,29; J Stroke Cerebrovasc Dis 2013;22 Kontrola RR w prewencji pierwotnej i wtórnej udaru w DM NNT 89 SAEs 3.3% vs 1.3%, p<0.001 SBP o 5 mmHg: HR 0.87 DBP o 2 mmHg: HR 0.89
- 12. Leczenie hipolipemizujące w prewencji pierwotnej i wtórnej UM BMJ 2009;338:b2376 n =165 tys 25 badań Leczenie statyna wiąże się z redukcją ryzyka udaru niezależnie od wyjściowego poziomu cholesterolu i obecności CHD oraz DM.
- 13. HR 0.43 HR 0.47 Stroke. 2014;45; Steno-2 Study Postępowanie wieloczynnikowe: leczenie hiperglikemii, NT, dyslipidemii, redukcja masy ciała After a TIA or ischemic stroke, all patients should probably be screened for DM. Class IIa,C Use of existing guidelines from the ADA for glycemic control and cardiovascular risk factor management is recommended for patients with an ischemic stroke or TIA who also have DM or pre-DM. Class I,B 2016 American Diabetes Association (ADA) Diabetes Guidelines
- 14. Pioglitazone w redukcji ryzyka udaru nawrotowego PROactive Study Fatal / nonfatal stroke (HR = 0.53, 95% CI 0.34-0.85; P= 0.0085) IRIS Study: Insulin Resistance Intervention after Stroke Stroke. 2007;38:865-87; N Engl J Med. April 7, 2016 Na każdy 1000 leczonych chorych przez 5 lat 28 unika UM lub MI
- 15. 2016 American Diabetes Association (ADA) Diabetes Guidelines Leczenie przeciwpłytkowe w prewencji wtórnej udaru
- 16. CHANCE Klopidogrel+ASA w prewencji wtórnej udaru lakunarnego n=5170 NNT: 29 Endpoint C+ASA (%) ASA (%) HR (95% CI) P Stroke (primary endpoint) 8.2 11.7 0.68 <.001 Stroke/MI/CV death 8.4 11.9 0.69 <.001 Hemorrhagic stroke 0.3 0.3 1.01 .98 Severe bleeding 0.2 0.2 0.94 .94 Moderate bleeding 0.1 0.2 0.73 .68 Mild bleeding 1.2 0.7 1.57 .12 Czas terapii 21 dni DM:30%
- 17. Cilostazole CSPS2 Study: non-inferiority of cilostazol vs ASA for secondary prevention of stroke DM: 36% The Lancet Neurology 2010, 9
- 18. N Engl J Med. 2014;370:1514-1523. Trendy w częstości powikłań DM: US 1990-2010
- 19. Następstwa metaboliczne i hemodynamiczne HG Bezpośredni efekt toksyczny ↑ mleczanów => kwasica metaboliczna dysfunkcja mitochondrialna Upośledzona rekanalizacja ↑ stanu prozakrzepowego aktywacja wewnątrzpochodnej kaskady krzepnięcia ↑ endogennego PAI ↓ rtPA Upośledzenie CBF ↓ NO ↑ prostaglandyn => wazokonstrykcja zaburzenie autoregulacji przepływu Nasilenie uszkodzenia reperfuzyjnego ↑ stresu oksydacyjnego ↑ reakcja zapalna uszkodzenie B-K-M „accelerated penumbra-into-infarction conversion” Hiperglikemia w fazie ostrej UM: 40% chorych • 30% DM, 30% nierozpoznana DM • 40% hiperglikemia reaktywna
- 20. Stroke 2010,41; Stroke 1997,28 mRS12mcy • 3x mniej udarów odwracalnych • 2x wzrost ryzyka zgonu i u.nawrotowego • gorszy efekt rtPA/trombektomii • dłuższy czas hospitalizacji ±3-5 dni • stopień niesprawności i ryzyko zgonu skorelowane ze stężeniem glukozy < 94 mg/dL 95-110 111-136 >136 HG reaktywna niesprawność funkcjonalna chory samodzielny DM
- 22. Critical Care 2012,16 Stan funkcjonalny – 30 dzień Udar niedokrwienny 0.97 0.71
- 23. Ryzyko hipoglikemii 30% vs 14%, RR 3.10, p=0.002 Critical Care 2012,16
- 24. Śmiertelność 30-dniowa 26% vs 27%, RR 0.99, p=0.89Critical Care 2012,16
- 25. Postępowanie w ostrej fazie UM
- 26. Wpływ leczenia metforminą na przebieg udaru J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016 ,25 Neuroprotekcja poprzez aktywację AMPK stresu oksydacyjnego poprawa f. śródbłonka PAI-1 angiogenezy
- 27. Niesprawność fizyczna Zaburzenia pamięci Zależność od otoczenia Choroba małych naczyń mózgowych Cerebral small vessel disease (CSVD) CSVD: najczęstsza przewlekła, postępująca mikroangiopatia OUN • 60% osób >70 rż • 95% >85 rż OR* NT: 3-14 wiek>65 rż: 3 nikotynizm: 4 cukrzyca: 2-11 *70% chorych ma ≥2 cz.ryzyka Stroke 2002,33
- 28. wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie mózgu […] zmiany ogniskowe istoty białej lakuny mikrokrwotoki (CMBs) (WMLs) i/lub leukoarajoza 37% takich chorych ma DM 15% w DM vs 4% populacji HR 1.2 w NT
- 29. Tętnice przeszywające • 100-400 µm • podstawowe naczynia biorące udział w autoregulacji krążenia • zaopatrują głównie istotę białą i pień mózgu • duża podatność na uszkodzenie • brak możliwości wizualizacji • obrazowanie naczyń siatkówki ? CSVD • martwica włóknikowata • NT, cukrzyca , podeszły wiek • przyczyna ok. ¾ UL • ok. 30% otępień i parkinsonizmu naczyniowego
- 30. Silent strokes JASN 2010, 21 • UBO – unidentified bright object • zwykle lokalizacja podkorowa (90%) • 80% chorych >65rż z DM i NT ! • brak objawów ostrego udaru • nieme klinicznie – rzadko • subtelne deficyty neurologiczne • progresja u 50% chorych • zwiększa ryzyko: • zgonu z przyczyn naczyniowych [OR 1.5] • udaru mózgu [OR 2] • otępienia naczyniowego [OR 2.26] • nefropatii cukrzycowej [OR 4.7] Stroke. 2014;45
- 31. Zaburzenia poznawcze w cukrzycy • MCI: HR 1.2-1.7 • otępienie naczyniowe: HR 2.28 + WMLs: HR 4.1 • choroba Alzheimera: HR 1.4 • atrofia mózgu: HR 1.9 • zależność od czasu trwania DM • związek z wyrównaniem DM ? Medscape. 2015, 08
- 32. Podsumowanie • DM jest istotnym czynnikiem ryzyka chorób naczyniowych OUN • Patomechanizm tych incydentów w DM jest coraz lepiej poznany jednak brak jest specyficznych wytycznych leczenia • Zapobieganie DM i właściwe leczenie naczyniowych czynników ryzyka udaru jest aktualnie najskuteczniejszą opcją terapeutyczną
Notes de l'éditeur
- Dziękuję za możliwość przedstawienia z persektywy neurologicznej waznego zagadnienia jakim są powikłania naczyniowe cukrzycy obejmujące oun. Zagadnienie to jest złożone i tym bardzie ciekawe ponieważ nie jest wbrew pozorom dokładnie zbadane co może budzić zdziwienie przy wielu dotychczasowych przeprowadzonych badanich epidemiologicznych lub klinicznych. Powikłania naczyniowe cukrzycy objemują zarówno ostre incydenty naczyniowe czyli udary mózgu jak również stany przelekłej hipoperfuzji mózgowej spowodowanej mikroangiopatią naczyń mózgowych będącej istotną przycyzna np. otepienia naczyniowego. Jest to zatem zagadnienie multidyscyplinarne wspolne dla lekarzy roznych specjalnosci.
- Zapadlaność na udar w Polsce nalzęy do najwyższych w Europie i nie wykazuje istotnych tendencji spadkowych. Rocznie w Polsce hospitalzujemy ponad 90 tys chorych z pierwszym w życiu UNM, 10% rocznie doznaje rocznie kolejnego udaru. Około 1/3% tych chorych ma cukrzyc ę. Polskie Rejestry szpitalne wskazują na wzrost częstości cukrzycy stwierdzanej wśród chorych z UM z 25% do 33% między 1999 a 2011rkiem i ozwierciedla on trwającą obecnie epidemię cukrzycy. Zważywszy na występujące także stażenie się społeczeństwa spodziewamy się w kolejnych latach wzrostu zapadalności na udar.
- Nic tak nie przemawia do wyobraźni jak prosty przekaz - Udar mózgu jest jedną z najczęstszych chorób naczyniowych. W skali globalnej, srednio 1 na 6 osób będzie miala w czasie swojego życia udar. 20% z tych osób umrze w ciągu 30 dni po udarze, jednoczęnie 80% z wszystkich udarów można by uniknąć poprzez właściwe metody profilaktyki pierwotnej i wtórnej.
- Zagadnienia dt właściwej oceny ryzyka, predyktorów przebiegu, epidemiologii mózgowych incydentów naczyniowych wśród chorych z cukrzycą nie są dobrze poznane ponieważ klasyczne duże badania epidemiologiczne i kliniczne na których opieramy swoją wiedzę przede wszystkim skupiały się na ocenie ryzyka choroby wieńcowej a nie udaru, udar rzadko był uwzględniany jako izolowany I rz PK. Pierwsze badania nie uwzględniały nawet rodzaju udaru – czy był niedokrwienny czy krwotoc\zny, kolejne nawet aktualne nie uwzględniają zróznicowanej etiologii udaru niedokrwiennego: np. czy udar jest spowodowany zatorowością w przebiegu miażdzycy dużych naczyń ew materiałem sercowopochodnym lub jest udarem lakunarnym w przenbiegu mikroangiopatii tetnic przeszywających, część incydentów jest niemeych klinicznie można je rozpoznać wyłacznie na podstaiwe badań obrazowych, wreszcie rozpoznanie stanów przemijającego nied. mózgu, które jest zaliczane do spektrum incydentów naczyniowych mózgu może być trudne zwłaszcza u chorych z cukrzyca u których objawy ogniskowe mogą wynikać np. z hipoglikemii. Te trudności przekładają się na niejednoznaczność wyników wielu badań a to z kolei prowadzi do sytuacji w której brak jest swoistych zaleceń postępowania dla chorych z udarem i DM.
- Na podstawie licznych badań epidemiologicznych potwierdzono, że cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Ryzyko udaru uwzględniając wpływ innych naczyniowych czynników ryzyka jest w różnych populacjach od półtora do 4x wyższe u chorych z cukrzycą niż bez cukrzycy. Większość badań wskazuje, żer ryzyko to jest podobne dla udarów lakunarnych i w przebiegu miażdzycy dużych naczyń i nieznacznie niższe dla udarów krwotocznych. Ryzyko udaru jest wyższe u kobiet niż u mężczyzn, osób młodych<60 lat oraz z wysokim wskaźnikiem masy ci BMI. Istnieje silny związek między ryzykioem udaru i czasem trwania cukzrcyy: rocznie ryzyko udaru zwiększa się o ok. 3% i jest około 3x wyższe przy ponad 10 letnim obciążeniu cukzrcyą. Zdecydowana większość udarów dotyczy chorych z cukzrycą typu 2, dokładne ryzyko wystąpienia udaru w cukrzycy typu 1 nie jest dobrze poznane, przyjmuje się, że jest silnejszym cz ryzyka niż cukrzyca typu 2 ze względu na jej czas trwania: 3-4x zwiększa ryzyko udaru, ale nawet 16x w popoulacji młodych ludzi, ryzyko jest kilkudziesięcio krotnie wyższe u osób z nefropatią cukrzycową.
- Wykazano,że cukzrcya zwiększa 3-4xryzyko także przemijajacego nied mózgu czyli stanu często porzedzającego wystąpeinie dokonanego udaru, te incydenty przede wszystkim spowodowane są miażdzycą dużych naczyń domózgowych: wykazano u osób z cukzrycą, większą grubość komplesu IM ;wysoką 25% częstość asymproamtycznej stenozy tt szyjnych oraz częstsze hemodynamicznie istotne zwężenie ICA w porównaniu do dobranej względem wieku i płci grupy kontrolnej osób bez cukrzycy. DM jest istonym czynnikie ryzyka wystąpienia udaru po TIA, które u osóby >60 letniej z źle kontrolowanym NT, obecnością przemijającego niedowłądu trwającego kilkanaście minut wynosi nawet >10% w ciągu 7 dni
- Podobnie cukrzyca jest czynnikeim ryzyka wystąpienia u kardiogennecyh w przebiegu MP uzwględniona w skalach Chads2 i Chadsvasc, szqcuje się, ze 80% chorych po udarze kardiogennym uzyskuje średnio 4 punkty w skali CHADS odzwierecieldające wysokioe prawei 10% roczne ryzyko wystąpienia kolejnego udaru, co czwarty z tych chorych jest obciążony cukrzycą. Ostatnie badania wskazują, że uwzględnienie czasu trwania cukrzycy bardziej niż samej cukrzycy umżłiwi bardzie dokłądną ocenę ryzyka wystąpeinia udaru wśród chorych z MP.
- Dokładna patogeneza udaru w cukrzycy nie jest jednoznacznie poznana. Zakłada się, wpływ mechanizmu pośredniego poprzez przyspieszoną aterogenezę poprzez akcelerację innych naczyniowych czynników ryzyka : nasilenie dyslipidemi a zwłąszcza wpływ na rozwój NT, które jest najsilniejszym czynnikem ryzyka udaru oraz mechanzim bezpośredni przede wszystkim związany z nasiloną dysfunckją śródbłonka, wyzwalaniem stanu zapalnego powodujących stan prozakrzepowy sprzyjający tworzeniu skrzeplin oraz formowaniu blaszki miażżycowej. Przyjmue się, że około 60% UN w cukrzycy jest spowodowanych miażdżycą z tego połowa dotyczy miażdzycy dużych naczyń domózgowych, u pozostałych 40% chorych udary są następstwem niezwiązanych bezpośrednio z procesem miażdżycowym zaburzeń autoregulacji przepływu mózgowego, spadkiem wazoreaktywności naczyniowej które prowadzą do większości udarów lakunarnych w strukturach głębokich mózgu lub do udarów typu „ostatniej łąki” na granicy rejonów unaczynienia w przebiegu spadku perfuzji np. związanych z spowodowanego z hipotonią ortostatyczną w przebiegu neuropatii autonomicznej.
- Ryzyko udaru koreluje ze wzrostem poziomu glikemii na czczo a przede wszytskimHemoglobiny gtlikowanej ale ryzyko to nie jest liniowe, widoczny jest tu efekt progowy z podobnym wysokim ryzykiem przy poziomach glikemii na czczo powyżej 7 mmol czy Hemoglobiny glikowanej >6.5%. W analizie wieloczynnikowej predyktorów udaru w cukrzycy wykazano najsilinieszy wpływ wieku, NT – które występuje u więksozści chorych z DM i udarem, powikłań związanych z mikroangiopatią na ryzykop udaru mózgu.
- Kolejne badania zwłąszcza o długim okresie obserwacji nie wykazały tej zależności w odnieseniu do redukcji ryzyka udaru mózgu. W metaanzlizie badań wykazano, że korzyśc z leczenia mogą jednka odnieść chorzy np. grupy chorych z otylością z BMI>30. W kilku badaniach np. w badaniu Accord wykazano, że takie leczenie wiąże się z istotnym wzrostem ryzyka hipogliemii oraz zwiększa ryzyko zgonu.
- NT jest najsilniejszym czynnikeim ryzyka udaru a ryzyko istotnie koreluje zwłąszcza z RR skurczowym. Wiele badań wykazało, że redukcja RR prowadzi do obniżenia ryzka wystąpienia incydentów naczyniowych w tym udaru u chorych z cukrzycą ale tylko w kilku badaniach udar był pierwszorzędowym punktem końcowym. W wielu badanich prowadzonych wśród chorych z cukrzycą wykazano, że utrzymanie RR <135 mmHg istotnie obniża ryzyko udaru niedokrwiennego o ok. 17%, redukcja SBP o 5 mmHg redukcuje RR o 13%, DBP o 2 mm o 11%. Agresywna kontrola RR poniżej 130 mm SBP redukuje to ryzyko nawet o 47%, wykazana korzyść jest redukowana przez występującve działania nieporządane, efektywnośc leczenia to 1 osoba na 89 leczonych przez 5 lat unika wystąpienia udaru. Brak przewagi konkretnego leku hipotensyjnego nad innym w redukcji ryyzka udaru . W jednym z ostatnio publikowanych dużych badanń oceniającyh skutecznośc i bezpieczeństwo redukcji RR w prewencji wtórnej udaru – po udarze lakunarnym, w tym badaniu wzięło udział 3000 chorych, 32% miało cukrzycę niższe wratości RR nie wiązał się istotnie z ryzykiem udaru nawrotowego w całej grupie i u starszych>75 rż ale u młodszych tak, ale wiązały się z istotna redukajca zgonuy z przyczyn naczyniwocyh u starszych ale nie u młodszych oraz u. krwotocznych w calej grupie.
- Dyslipidemia nie jest silnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu dlatego reduckja ryzyka zdarzeń naczyniowych związanych z leczenia hipolipemuzującym przede wszystkim wiąże się z redukcja ryzyka choroby wieńcowej. W metaanalizach badań stwierdzo jednak, że w prewencji pierwotnej udaru leczenie hipolipemizujące zmniejszalo ryzyko udaru o 19%, w prewencji wtórenj o około 12% wśród wszystkich chorych i efekt ten był widoczy również u osób z cukzrycą niezależnie od wyjściowego poziomu cholesterolu oraz obecności choroby wieńcowej.
- W badaniu Steno- 2 stwierdzono, że wieloczynnikowe postępowanie w postaci wyrównania glikemii, zmniejszenie stężenia lipidów, normalizacji ciśnienia tętniczego krwi oraz reredukcji masy ciała może w cukrzycy typu 2 spowolnić rozwój neuropatii, retinopatii, nefropatii i w mniejszym stopniu powikłań związanych z makroangiopatią. Obniża ryzyko zgonu z przycyzn naczyniowych oraz udaru o ok. 50%. Podsumowując Aktualne rekomendacje AHA/ASA dotyczące postępowania w udarze wskazują poza koniecnością skriningu w kierunku cukrzycy wszytskich chorych z udarem lub tia, wskazuja na koniecznośc podjęcia działań w kierunku dobrego wyrównania gliekmii oraz wlaściwwje kontrli naczyniowych czynników ryzyka rekomendowanych przez Towarzystwo Daibetologiczne. Brak jest innych specyficznych dla tej grupy chorych metod postępowania. W prewencji wtórnej udaru u chorych z cukzrycą stosujemy się więc do bieżących zaleceń diabetologicznych dotyczących docelowych wartości hemoglobiny glikowanej, poziomu LDL, RR indywidualizując to leczenie u wybranych chorych. O ile u osób młodszych może być zasadne utrzmanie RR w przedziale <130/80 i ścisła kontrola glikemii o tyle U osób po przebytym udarze w wieku podeszłym, z zespołami otępiennymi, z wysokim ryzykiem nieprzestrzegania zaleceń mogących skutkować np.. hipogliekmią bezpieczniejsze mogą być wyższe przedziały glikemii.
- W kilku badaniach zaobserwowano jednak korzystny wpływ leków hipoglikemizujących na ryzyko udaru nawrotowego w grupie chorych wysokiego ryzyka wykraczający poza kontrolę glikemii. i wynikający prawdoodobnie z działań neurprotekcyjnych. W prospektywnym badaniu PROactive, prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, 5238 chorych na cukrzycę typu 2 z wywiadem w kierunku choroby małych naczyń przypisano losowo do leczenia pioglitazonem lub placebo. W analizie wtórnej pioglitazon zmniejszał częstość udaru nawrotowego , zakończonego zakończonego lub niezakończonego zgonem (HR 0,53; 95% CI: 0,34–0,85; p = 0,0085). Podobnie w ostatnio ogłoszonym badaniu IRIS prowadzonym u prawie 4tys chorych po przebytm udarze mózgu bez rozpoznanej cukzrcyy ale ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym (opornosc na insulinę) wykanzo, że pioglitazone 45 mg/d redukował ryzyko udaru nawrotowego lub zawału serca o 24%, rozwinięcia się cukzrcyy o ponad 50%, przy wzrosćei ryzyka działań ubocznych przyrostu masy ciała, obrzęków i złaan kości. Mechanizm odpowiedzialny za redukcję ryzyka udaru poza wzrostem wrażliwosci na isnulinę nie jest jasny.
- Jak wpamiętamy z badań Match i Charisma nie wykazano przewagi skojarzonej terapii p/plytk w udarach miażdżycowych na rzyko wystapeinia udaru nawrotowego, leczeanie takie zwiększał istotnie ryzyko krwawien zwlaszca oi 3 miesiacach leczenia. Z tego powodu wciąż Zaleca się stosowanie ASA w monoterapii w dawce 75-162 mg/d, nie ma sprecyzowanej etiologii udaru w przebiegu mikro luyb makroangipatii ale
- inhibitorem fosfodiesterazy typu 3 wykazujący działania antyagregregacyjne a także naczyniorozszerzające /wazodylatacyjne. Działanie wykraczające poza antyagregracyjne. 6 mcy
- Pomimo braku bardziej szczegółowych wytycznych okazuje się, ze to postępowanie zmierzające do własciwej kontroli czynników ryzyka w cukzrycy jest właściwe i przynosi efekt w odniesieuniu do redukcji ryzyka zapadalności na udar – w ciągu 20 lat od 1990-2010 w USA o 50%. Ale nie w odniesieun do redukcji ryzyka zgonów spowodowanych udarem. Dzlacego tak się dzieje: Diabetes diagnosis among adults in the U.S. increased from 6.5 million in 1990 to 20.7 million in 2010. Despite this increase, the rate of diabetes-related complications decreased. Significant decreases in five major complications were seen from 1990 to 2010 in adults with diagnosed diabetes per 10,000 persons/year (P<0.001 for all changes; relative percent change and absolute change, respectively [95% CI]): Lower-extremity amputation: -51.4% (-68.2 to -34.5); -30.0 (-42.6 to -17.4) Acute MI: -67.8% (-76.2 to -59.3); -95.6 (-114.6 to -76.6) Stroke: -52.7% (-64.4 to -40.9); -58.9 (-76.2 to -41.6) ESRD: -28.3% (-34.6 to -21.6); -7.9 (-10.2 to -5.5) Death from hyperglycemic crisis: -64.4% (-68.0 to -60.9); -2.7 (-3.0 to -2.4) Declines were first seen in 1995 and remained consistent thereafter. Additional trends observed: Greatest absolute and relative declines in complications: adults aged ≥75 years (except for ESRD, which declined in younger adults but not in older adults) By 2010: amputation rates similar among younger and older adults; rates of death from hyperglycemic crisis higher in younger adults vs older adults Considerable narrowing of differences between younger and older adults in MI and stroke rates Incident cases of diabetes-related complications were identified from the National Health Interview Survey (NHIS), the National Hospital Discharge Survey (NHDS), the U.S. Renal Data System (USRDS) and the National Vital Statistics System (NVSS). Age was standardized to the U.S. population in 2000. Complications assessed included lower-extremity amputation, acute MI, stroke, ESRD, and death from hyperglycemic crisis. ESRD=end-stage renal disease; MI=myocardial infarction Gregg EW, Li Y, Wang J, et al. Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990–2010. N Engl J Med. 2014;370:1514-1523. May 2014 This slide was created by KnowledgePoint360 Group, LLC, and was not associated with funding via an educational grant or a promotional/commercial interest. Click here for the NDEI.org Slide Library. Click here to return to NDEI.org. Diabetes diagnosis among adults in the U.S. increased from 6.5 million in 1990 to 20.7 million in 2010. Despite this increase, the rate of diabetes-related complications decreased. Declines were seen for death from hyperglycemic crisis and acute MI, ESRD increased, and no significant changes were seen for amputation and stroke when data were examined for adults with and without diabetes, per 10,000 persons/year (relative percent change and absolute change, respectively [95% CI]): Death from hyperglycemic crisis:* -42.0%; -0.07 ESRD:* 90.9%; 1.0 Acute MI: -32.3% (-42.7 to -22.0); -2.7(-3.7 to -1.8); P<0.001 Lower-extremity amputation: -0.5% (-21.3 to 20.4); -0.01 (-0.6 to 0.6); P=0.97 Stroke: 3.4% (-13.5 to 20.3); 0.3 (-1.0 to 1.5); P=0.35 *P value not provided because estimates based on complete registries of U.S. population, not on samples Incident cases of diabetes-related complications were identified from the National Health Interview Survey (NHIS), the National Hospital Discharge Survey (NHDS), the U.S. Renal Data System (USRDS) and the National Vital Statistics System (NVSS). Age was standardized to the U.S. population in 2000. Complications assessed included lower-extremity amputation, acute MI, stroke, ESRD, and death from hyperglycemic crisis. ESRD=end-stage renal disease; MI=myocardial infarction Gregg EW, Li Y, Wang J, et al. Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990–2010. N Engl J Med. 2014;370:1514-1523. May 2014 This slide was created by KnowledgePoint360 Group, LLC, and was not associated with funding via an educational grant or a promotional/commercial interest.
- Jest to spowodowane niekorzystnymi następstwami metabolicnzymi i hemodyanmciznymi HG w ostrym okresie udaru co zostało wykazane na licznych modelach zwierzęcych. HG stwioerda się u około 40% chorych z ostrym udarem: 30% z nich ma rozznana cukrzycę, 30% nierozpoznaną, 40% to chorzy z tzw hiperglikemią reaktywną związaną z ostrą faza choroby. Zwieksza stan prozakrzepowy poprzez wzrost kompleksów trombina-AT, Wzrost aktywności endogennego inhibitora plazminogenu, uposledza perfuzje mózgową poprzez zab autor przepływu.Wzrost stresu oksydacyjnego, nasila produkcję wolnych rodników, uszkodzenie BKM z obrzękiem mózgu, te mechanizmy prowadzą w głównej mierze do niekorzystnego wpływu na penambrę mózgową: czyli strefę odwracalnego jeszcze niedokrwienia prowadząc do przyspieszona konwersja penumbry w dokonane niedokrwienie. Wykazano zależnośc liniową między wzrostem poziomem glikemii w ostrej fazie udaru a wielkością strefy odwracalnego niedokrwienia.
- Przekłąda się to na istotmny wzrot ryzyka wystąpienia rozleglego udaru z nieustępującym deficytem neurologicznym, 2x ryzyka zgonu u osób z cukzrycą. Wykazano, zaleznośc typu krzywej J między poziomem glikemii a sprawnością funkcjonalną która była najmniejsza przy hipo jak i hiperglikemii. U osób z hiperglikemią reaktywną ryzyko śmiertlelności istotnie koreluje z wyjściowym stężeniem glukozy, ulegając wyraźnemu zwiększeniu już nawet w przedziałach od 95 mg/dL czyli wartości uznawanych za normoglikemię. Ryzyko ulegało istotnemu zwiększeniu i było najwyższe przy glikemii >136 mg/dL. Zależność była mniej wyraźna w cukrzycy. Pozostaje istotne pytanie czy hiperglikemia w unm jest epifenomenem towrayszącym ostremu rozległemu uszkodzeniu mózgu czy też wywiera bezpośredni szkodliwy efekt na niedokrwiony mózg.
- Postępowanie u osób z hiperglikemią w ostrej fazie udaru nie jest jednoznacznie ustalone. Dotychczas przeprowadzono wiele badań – na różnych populacjach chorych neurologicznych w ostrej fazie udaru – oceniających wpływ intensywnej insuliniterapii u chorych z rozległymi udarami wymahgający intensynej terapii na śmiertelnośc i stan funckjonalny. Takie badanie prowadzone był np. w klinice WIM Przeprowadziliśmy badanie u chorych z hiperglikemią reaktywną, bez wywiadu w kierunku DM, z HbA1c<6%, PGL 126-180 mg/dL […] Protokół Leuven 2j/h potem o 1 lub 2 / Mayo glikemia/100 = x/h bolus i pierwsza dawka. Porównanie wyników jest trudne, ponieważ badania obejmowały niejednoroden populacje, rożne przedziały docelowe glikemii: najczęsciej miedzy 80-110/120 mg/dl, ale niektórzy badacze także obnizali do 70 mg/dl. Różnice były jednak największe w odniesieniu do grup kontrolnych w których docelowe przedziały glikemii zawierały się w granicahc od 150 – 300 mg/dl, w większości >180 mg/dL, wreszcie różnice dotyczyły długości leczenia id 24h-5dni lub dłużej.
- W naszym badaniu nie wykazaliśmy związku leczenia z poprawą stanu funkcjonalnego, ale w metaanalizie badań wykazano niewielki korzystny związek leczenia na stan funkcjonalny. Był on tylko obserwowany w analizie łącznej wszystkich chorych – z IS/HS/SAH/urazy. W analizie objemującej tylko chorych z IS lub IS/HS nie obserwowano takiego związku. W dalszej analizie stwierdzono, że analizując populację chorych z UN leczonych intensywnie z chorymi z grupy kontrolnej w której prowadzono leczenie tylko przy gliokemii >200 mg/dL, wówczas osiąga się znamienność statystyczną i takie leczenie zmniejsza o 12% ryzyko wystąpienia udaru prowadząvcego do niesamodizlności. W metaanzlizie badań nie stwierdzono wpływu intensywnego leczenia na poprawę stanu funkcjonalnego
- Ryzyko hipogelikemii było zróżnicowane i średnio w badaniach wyniosło od 30% vs z 14% z grupą kontrolną, w naszym badaniu było to 8%.
- Śmiertelność 30 dniowa nie różniła się istotnie między grupami. 26%-27%. W naszym badaniu 4% vs 8%
- Ciekawe, że ten niekorzystny efekt hiperglikemii wydaje się modulować metformina dla której wykazano, że u chorych otzrymujących to leczenie 2xczęściej stwierzda się udary zwiazane z niewiuelkim deficytem neurologciznym w skali nihss <3p, ale efekt ten był widoczny u chorych młodszych, nieobciążonych wywiadem w kierunku przebytego wcześniej udaru. Chociaż wykazano poprawę stanu funckjonalnego u tych chorych to nie była ona istotna statystycznie. Na przycyzny mnieszych defictów neurologicznych wskazuje się mołżiwość dizałń neuroprotekcyjnych związanych z leczeniem metfortminą modulowanych przez kinazę białkową aktywowaną AMP, spadek stresu oksydacyjnego, poprawe f. śródbłonklm stymulacja angiogenezy => uszczelneine BKM
- Na zakończenie kilka słów na temat przewlekłych chorób naczyniowych OUN które mogą mieć zwiazek z cukrzycą lub innymi przewlekłymi chorobami m.in. NT. Jest to aktualnie w neurologii modny temat ponieważ uważ asię, że tzw ChMNM lub jak uważają niektórzy przewlekła niewydolność krążenia mózgowego to jedna z najczęstszych przyczyn niesprawności fizycznej / otępienia prowadzących do m.in. do zależności od otoczenia.
- Radiologicznymi wykładnikami tej choroby są tzw. Wieloogniskowe zmiany naczyniopochodne –pewnie każdy z Pańswta zetjknął się z takim opiesm TK lub MRI mózgu. A bardziej dokłąnie: hiperintensywne zmiany okołokomorowe w istopcie białej, hipointensywen lakuny świadczące o dokonanym udarze niedokrwiennym często niemym, mikrokrwotoki mózgowe
- Obraz radiologicnzy jest następstwem mikroangiopatii tt preszywających Niestety brak jest możliwości wizualizacji tych naczyń in vivo badaniami obrazowymi ale o ich funkcji można wnioskowac na podstawie oceny naczyń siatkówki. Są to naczynia które zwykle wcześniej niż duże naczynia ulegają uszkodzeniu wskutek np. miażdzycy czy mikroangiopatii związanej z wiekiem i są, prowadząc do zaburzeń autoregulacji przepływu i wtym mechanizmie są główną przyczyną przewlekłych mózgowych zab krązenia.
- Upośledzxenie klirensu beta amyloidy odpowiedzialnego za rozwój ch. Alzheimrea Aburzenia pamięci wzrokowo-przestrzennej Brak danych w jaki sposób kontrola glikemii wpływa na ryzyko tych powikłań. Takei badania są trudne do zaplanowania bo wymagałyby wieloletniej obserwacji jakoże otępienie rozwija się w długim okresie. What are the mechanisms in the development of cognitive impairments and dementia? There are many mechanisms, and they are often poorly understood. Hyperglycemia plays a very important role as a direct result of oxidative stress, of advanced glycation end-products, but also as a result of micro- and macroangiopathy, hypertension, and dyslipidemia.[7,8] Other major factors, such as hypoglycemia,[9-12] play an extremely important role in the development of cognitive impairments. As well, a great deal of literature has been published lately on the role of inflammation[13] and genetic factors. Another widely known aspect is insulin resistance, which increases the risk for dementia at a fairly early stage by 40%[14,15]; this already during the metabolic syndrome, even before the onset of type 2 diabetes.
- Modyfikacja stylu życia Spektrum kliniczne jest szerokie