1. Вагинит и дефицит витамина Д в
репродуктивном возрасте: есть ли
решение?
Волков Валерий Георгиевич
Тульский государственный
университет
2. Бактериальный
вагиноз
• Бактериальный вагиноз (БВ) является чрезвычайно распространенной
патологией, затрагивает почти 30% женщин детородного возраста. Лечение
основано на применении антибактериальных препаратов однако рецидирование
заболевания остается огромной проблемой Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, et al. High
recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated
with recurrence. J Infect dis 2006;193:1478-86.
• Лечение беременных особенно проблематично, потому что в крупных
клинических исследованиях не удалось продемонстрировать снижение
неблагоприятных исходов беременности после лечения антибиотиками. Mcdonald
HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane database Syst Rev
2007:Cd000262.
• Выявление потенциально модифицируемых факторов риска представляет
собой уникальную возможность для снижения частоты БВ и связанных с ним
осложнений.
3. Появились работы в которых дефицит витамина Д
рассматривается как независимый фактор риска БВ
у беременных. Анализ показывает значимую связь
между концентрацией в сыворотке крови 25-
гидроксивитамина Д (25Д), (основного
циркулирующего метаболита витамина Д) и
наличием БВ в первом триместре беременности.
Bodnar LM, Krohn MA, Simhan HN. Maternal vitamin d deficiency is associated with bacterial vaginosis in the first trimester of pregnancy.
J Nutr 2009;139:1157-61.
Hensel KJ, Randis TM, Gelber SE, et al. Pregnancy-specific association of vitamin d deficiency and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol
2011;204:41.e1-9.
4. Тихая эпидемия.
• Дефицит витамина Д является
распространенным состоянием, встречается
примерно 30% до 50% от общей численности
населения.
• Более распространен у пожилых людей,
женщин детородного возраста и детей.
• Часто не признается врачами.
• было подсчитано, что 1 миллиард человек во
всем мире имеют дефицит витамина Д
5. • Данные по Москве согласуются с мировой
статистикой о низком уровне D-обеспеченности
женщин детородного возраста, в т.ч. беременных
• Шилин Д.Е., Демидова Е.М., Демидов Б.С. и др. Уровень 25-гидроксивитамина D3 у беременных и женщин
фертильного возраста в регионе дефицита ультрафиолета (55° с.ш.) Бюллетень Федерального центра сердца,
крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова, 2011. Прил.: 123. URL:
http://www.almazovcentre.ru/conference/downloads/tez_may.pdf.
6.
7.
8. Виды витамина Д
Calciol simple Vitamin D
Calcidiol 25 (OH) Vitamin D
CalciTriol 1,25 (OH)2 Vitamin D
Vitamin Д2 Vitamin Д3
10. • Для синтеза витамина Д требуется
• Воздействие солнца +
• Здоровая печень +
• Неповрежденные почки или ...
• Диетический источник кальцитриола
11. • До настоящего момента считалось, что основная
физиологическая роль витамина Д в организме
связана с обменом кальция и фосфора и, как
следствие, обеспечение нормального течения
процесса окостенения.
• Однако, активный метаболит витамина 1,25 -
дигидровитамин Д3 [1,25-(OH)2Д3] проявляет
иммуносупрессивную активность. J Mol Med (Berl). 2010 May ; 88(5): 441–
450. doi:10.1007/s00109-010-0590-9.
12. Витамин Д и
имунная система
• Витамин Д модулирует ответ макрофагов, предотвращая чрезмерный выброс
провоспалительных цитокинов и и хемокинов Hewison M, et al. Molecular and Cellular
Endocrinology 2004; 215: 31-38. Helming L, et al. Blood 2005; 106: 4351-4358.
• Витамин Д способствует выработке макрофагами поверхностных антигенов,
лизосомальных ферментов кислой фосфатазы, а также секрецию H2O2
(которая обладает антимикробным действием), дефицит витамина Д снижает
эти функции. Abu-Amer Y, Bar-Shavit Z. Cellular Immunology 1993; 151: 356-368. Cohen MS, et al. Journal of
Immunology 1986; 136: 1049-1053.
• Витамин Д стимулирует экспрессию генов антимикробных пептидов, которые
обладают широким спектром антимикробной активности и инактивирует вирус
гриппа. Wang TT, et al. Journal of Immunology 2004; 173: 2909-2912. Gombart AF et al, The FASEB Journal 2005;
19: 1067-1077. Liu PT, et al. 2006; 311: 1770-1773. Reddy KV et al, International Journal of Antimicrobial Agents 2004;
24: 536-547. Hiemstra PS, et al. Current Pharmaceutical design 2004; 10: 2891-2905. Daher KA et al, Journal of Virology
1986; 60: 1068-1074.
13. Изучение связи витамина Д с
соответствующим рецептором поможет
выяснить патогенез различных
заболеваний человека разработать
новые подходы к профилактике и
лечению.
• Hensel KJ, Randis TM, Gelber SE, et al. Pregnancy-specific association of vitamin d deficiency
and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2011;204:41.e1-9.
15. • Рецепторы витамина Д находятся в кишечнике, костях,
головном мозге, молочной и предстательной железах,
лимфоцитах, плаценте и других тканях
• Регулярное обследование целесообразно
• Безопасный прием до 4000iu / сут без контроля
• Безопасный прием до 10000 МЕ / сут с контролем
16. Аутоиммунные
заболевания
• Применение витамина Д связано с более низким риском развития
аутоиммунных заболеваний.
• В финском исследовании когорты 10821 детей, добавки с витамином Д
при 2000 МЕ / сут снижало риск развития диабета типа 1 примерно на
78%, в то время как дети, у которых был риск рахита отмечен высокий
риск развития сахарного диабета 1 типа (в 3 раза выше)
• В исследовании случай-контроль на 7 млн. военнослужащих США,
высокие уровни витамина Д были связаны с более низким риском
развития рассеянного склероза.
• Подобные ассоциации были также описаны между уровнем витамина
Д и ревматоидным артритом.
17. На клеточном и молекулярном уровне, гормон предпочтительно
воздействует на Т - хелперы, ингибирует продукцию
провоспалительных цитокинов, ингибирует экспрессию антигенов II
класса и увеличивает активность клеток супрессоров. В
экспериментах на животных предотвращает развитие
экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита, уменьшает
частоту сахарного диабета и волчанки у мышей. Продлевает
выживание трансплантированных органов. У людей неклассическое
использование [1,25-(OH)2Д3] вело к антипролиферативному
эффекту при псориазе, антинеопластическому эффекту при раке
предстательной железы и иммуномодулирующим эффектам при
склеродермии. [1](Lemire J., Z Rheumatol., 2000).
18. • Т – хелперы (под воздействием витамина)
ингибирование продукции цитокинов
ингибирование экспрессии антигенов II
увеличение активности клеток-супрессоров
(Lemire J., Z Rheumatol., 2000)
19.
20. • Роль в области репродуктивного
здоровья
• Дефицит витамина Д в начале
беременности связан с пятикратным
увеличением риска преэклампсии.
• (J Clin Endocrinol Metab 92:3517–3522, 2007)
21. Функции витамина Д:
• Витамин Д необходим для синтеза
специфических вагинальных
структурных белков, таких как
цитокератины
22. По данным некоторых авторов дефицит
витамина Д в организме женщины приводит к
десквамации эпителия влагалища и, как
следствие, к развитию вагинита.
23. Дефицит витамина Д в слизистой оболочке влагалища
• Изменение уровня вагинального pH
• Десквамация эпителия
Развитие воспаления
Присоединение вторичной инфекции
24. Поскольку витамин Д является известный
транскрипционным активатором,
предполагается, что он необходим для
синтеза специфических вагинальных
структурных белков, таких как
цитокератины. .
Peacocke M , djurkinak E , Thys-Jacobs S 2008 Jan; Cutis .81(1):75-8.
25. • витамин Д может локально
регулировать иммунный ответ на
уровне слизистой оболочки влагалища
и обеспечивает иммунитет
• Wang TT, Nestel FP, Bourdeau V, et al. Cutting edge: 1,25-dihydroxyvitamin d3 is a direct inducer of antimicrobial peptide
gene expression. J Immunol 2004;173:2909-12.
• Hansdottir S, Monick MM, Hinde SL, Lovan N, Look dC, Hunninghake GW. Respiratory epithelial cells convert inactive
vitamin d to its active form: potential effects on host defense. J Immunol 2008;181:7090-9.
26. Результаты
• Дефицит витамина Д связан с БВ у беременных
женщин (ОШ 2,87, 95% [ДИ],1.13-7.28).
• У небеременных женщин установлена связь между
курением, дефицитом витамина Д и БВ
• Hensel KJ, Randis TM, Gelber SE, et al. Pregnancy-specific association of vitamin d deficiency and bacterial vaginosis. Am
J Obstet Gynecol 2011;204:41.e1-9.
27. РЕЗУЛЬТАТЫ
• Содержание 25-OH-Д было значительно ниже у
женщин с БВ во время беременности (18,00 ± 8,14
нг / мл против 24,34 ± 11,97 нг / мл, p = 0,044).
• Скорректированное ОШ выявления БВ было
значительно увеличено среди беременных женщин с
25-OH-Д <12 нг / мл (ОШ 5.11, 95% ДИ: 1.19-21.97)
28. Витамин Д и ВИЧ
Корреляция между распространенностью бактериального вагиноза и
концентрацией 25 (OH) витамин Д среди ВИЧ-инфицированных женщин (г = -0,15,
р = 0,001).
J Womens Health (Larchmt). 2011 October; 20(10): 1497–1503.
29.
30.
31. • Механизм, посредством которого можно объяснить
влияние дефицита витамина Д на восприимчивость к
БВ пока не ясен. Классический пример связанный с
дефицитом витамина Д является туберкулез Holick MF. Vitamin
d deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266–281
• Кателицидин обладает антибактериальными
свойствами и может влиять на восприимчивость к
внутриклеточным, а также внеклеточным микробам;
молекула находится в гранулах нейтрофилов,
которые предназначены для экзоцитоза.
• Cole AM. Innate host defense of human vaginal and cervical mucosae. Curr Top Microbiol Immunol. 2006;306:199–230.
• Valore EV. Park CH. Igreti SL. Ganz T. Antimicrobial components of vaginal fluid. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:561–
568.19
32. Как диагностировать?
• Измерение содержания 25 (OH) витамина Д в
сыворотке лучше всего отражает статус витамина Д
человека.
• Нормальный уровень находится в диапазоне от 30 до
80 нг / мл (75 до 200 нмоль / л).
• Концентрации <12 до 20 нг / мл (30 до 50 нмоль / л)
считается недостаточным.
• Уровни> 150 нг / мл (374 нмоль / л) считаются
токсичными.
33. Что делать?
Питание
•Природные источники витамина Д включают в себя:
•Рыбий жир, 1 столовая ложка (15 мл) обеспечивает 1360 МЕ
•Жирные виды рыбк:
•Сельдь 85 г обеспечивает 1383 МЕ
•Сом, 85 г обеспечивает 425 МЕ
•Лосось, приготовленный, 100 г обеспечивает 360 МЕ
•Скумбрия, приготовленная, 100 г 345 МЕ
•Сардины, консервы в масле, дренированные, 50 г 250 МЕ
•Тунец, консервы в масле, 85 г 200 МЕ
•Угорь, приготовленный, 100 г 200 МЕ
•Цельное яйцо, обеспечивает 20 МЕ
•Говяжья печень, приготовленная, 100 г обеспечивает 15 МЕ
34. Что делать?
• Ультрафиолетовое облучение длина волны
250 -390 нм (ультрафиолетовая лампа или
повышенное пребывание на солнце).
Показано, что экспозиция рук, лица на солнце
в течение от 5 до 15 минут ежедневно с 11
утра до 2 дня вполне достаточны.
35. Что делать?
• Прием витамина Д
• Исследования показали, что ежедневный прием витамина Д
должен быть намного выше, чем 400 МЕ / сут.
• Ежедневное потребление в диапазоне от 800 до 1000 МЕ / сут
наиболее адекватно
• Но есть опасения относительно токсичности. В то же время ,
побочных эффектов при потреблении более 2000 МЕ / сут не
было зарегистрировано на сегодняшний день.
• Оценка уровня витамина Д в сыворотке (измерение 25 (OH)
витамина Д) следует поощрять для более широкого круга
пациентов
36. • Ежедневные добавки витамина Д от 800 до 1000 МЕ разумные дозы
для взрослых. Уровни 25-ОН витамина Д должна быть сохранена> 32
нг на мл (80 нмоль на литр), чтобы максимизировать здоровье костей.
• (AAP) удвоилось рекомендуемый прием витамина Д в дозе 400 МЕ в
сутки для младенцев, детей и подростков.
• У пациентов с тяжелым дефицитом витамина Д, 50000 МЕ витамина Д
следует ежедневно в течение одной до трех недель, а затем
еженедельно дозах 50000 МЕ
37. • При диете с недостаточным
потреблением витамина Д обычно
требуется прием от 1500 до 5000
МЕ витамина Д2 в день, или 50000
МЕ витамина Д2 в неделю или
10000 до 50000 МЕ витамина Д2
внутримышечно в месяц
39. • Дефицит витамина Д определен как единственный фактор
риска БВ среди беременных женщин.
• Прием витамина Д может играть определенную роль в
разработке новых профилактических и терапевтических
стратегий профилактики BV как среди беременных так и
небеременных, хотя дополнительные исследования
необходимы до реализации этих предлагаемых мер.
• Кроме того, оптимизация стратегии использования витаминов
для беременных, в том числе до зачатия может помочь в
предотвращении БВ во время беременности.
40. Рекомендации по питанию
Vitamin Д потребление
Возраст Муж Жен
От рождения 5 5
до 50 лет Микрограмм Микрограмм
51 до 70 лет 10 10
Микрограмм Микрограмм
71 и старше 15 15
Микрограмм Микрограмм
Source: The UniteД States FooД anД Nutrition
BoarД
41. СПКЯ
Небольшое исследование на 13 СПКЯ
больных
9 из 13 ж / Vit дефицита Д
Ca 1500mg/Дay + Vit Д2 50000 МЕ /
неделю
9 из 9 больных с нормализацией
менструации и / или рождаемость в
течение 3 месяцев
Thys-Jacobs S. SteroiДs. 1999;64(6):430.
Витамин Д является прогормоном — сам по себе он биологической активности не проявляет, но в печени и в почках превращается в активный гормон кальцитриол в ходе биосинтеза. Кальцитриол транспортируется белком-переносчиком по кровяному руслу к клеткам-мишеням и связывается с рецепторами на мембранах клеточных ядер, а эти активированные рецепторы запускают экспрессию генов, отвечающих за синтез белков транспорта ионов кальция. С помощью такого многоступенчатого механизма витамин Д регулирует уровень кальция в крови. Связывающие витамин Д рецепторы активны в мозге, сердечной мышце, коже, секреторных железах и других органах с повышенным уровнем энергетического обмена. Интенсивный метаболизм кальция связан с процессами пролиферации (размножения) и дифференцировки стволовых клеток иммунной системы. Кальций также расходуется в больших количествах при формировании костной ткани. Витамин Д, как и другие жирорастворимые витамины, откладывается про запас в печени и расходуется по мере необходимости. Половина витамина Д выводится из организма в течение 20…30 суток.
До настоящего момента считалось, что основная физиологическая роль витамина Д в организме связана с обменом кальция и фосфора и, как следствие, обеспечение нормального течения процесса окостенения. Однако, по данным University of California, San Дiego Дepartment of PeДiatrics (США) активный метаболит витамина 1,25 - дигидровитамин Д3[1,25-(OH)2Д3] проявляет иммуносупрессивную активность.
На клеточном и молекулярном уровне, гормон предпочтительно воздействует на Т - хелперы, ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов, ингибирует экспрессию антигенов II класса и увеличивает активность клеток супрессоров. В экспериментах на животных предотвращает развитие экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита, уменьшает частоту сахарного диабета и волчанки у мышей. Продлевает выживание трансплантированных органов. У людей неклассическое использование [1,25-(OH)2Д3] вело к антипролиферативному эффекту при псориазе, антинеопластическому эффекту при раке предстательной железы и иммуномодулирующим эффектам при склеродермии. [1](Lemire J., Z Rheumatol., 2000).
На клеточном и молекулярном уровне, гормон предпочтительно воздействует на Т - хелперы, ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов, ингибирует экспрессию антигенов II класса и увеличивает активность клеток супрессоров. В экспериментах на животных предотвращает развитие экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита, уменьшает частоту сахарного диабета и волчанки у мышей. Продлевает выживание трансплантированных органов. У людей неклассическое использование [1,25-(OH)2Д3] вело к антипролиферативному эффекту при псориазе, антинеопластическому эффекту при раке предстательной железы и иммуномодулирующим эффектам при склеродермии. [1](Lemire J., Z Rheumatol., 2000).
По данным других авторов дефицит витамина Д в организме женщины приводит к десквамации эпителия влагалища и, как следствие, к развитию десквамативного воспалительного вагинита.
Мы полагаем, что ДIV является проявлением дефицита содержания витамина Д в слизистой оболочки влагалища, что приводит к десквамации эпителия и характерным желтым выделениям. Более того, мы предполагаем, что потеря этого эпителия приводит к изменению уровня вагинального pH , хрупкости эпителия слизистой, развитию воспаления и присоединению в дальнейшем вторичной .
Дефицит витамина Д приводит к снижению количества этих белков, что приводит к потере эпителиальной структурной целостности и десквамации. Коррекция дефицита витамина Д в конечном счете, приводит к регенерации эпителия влагалища и прекращения десквамации
Say: The Unite Д States Foo Д an Д Nutrition Boar Д recommen Д s the following for intake of Vitamin Д . People who are between the ages of birth to 50 shoul Д ingest 5 Микрограмм of Vitamin Д Д aily. Those who are 51 to 70 years ol Д nee Д to get 10 Микрограмм of Vitamin Д per Д ay. Finally, people who are 71 years an Д ol Д er nee Д to get 15 Микрограмм of Vitamin Д Д aily.
