Resumen exploración cardiovascular

RESUMEN EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR
ELECTROCARDIOGRAMA:
 Ritmo sinusal:
o Onda P (+) en DII y aVF. Y Onda P (-) en aVR.
o QRS precedido por Onda P.
o PR constante.
 Frecuencia cardíaca (60-100 lpm):
o 1500/ # de cuadritos pequeños.
o 300/# de cuadros grandes.
o # de cuadros / RR
o Para medir FA:
 6 seg (30 cuadros grandes).
 # de QRS en los 6 segundos por 10
 FC > 200 lpm pueden ser signo de ritmo no sinusal.
 Onda P:
o 0,08 – 0,12 segundos y 0,25 mV.
o (+) en todas las derivaciones menos en aVR.
o En V1 puede ser bifásica.
 Intervalo PR:
o De 0,12-0,20.seg
o Varían con la FC.
 Complejo QRS:
o ˂0,12 seg (3 cuadritos). Hasta 0,11 (después de eso acho)
o Ver ancho, nomenclatura y progresión.
o Onda Q: onda (-) antes de la primera onda (+).
o Onda R: primera onda (+), la segunda será R’.
 Progresión de Ondas R:
 R/S ˂1 en V1-V2.
 R/S >2 en V5-V6.
o Onda S: onda (-) picuda por una (+). La segunda será S’.
 Segmento ST:
o Isoeléctrico.
o Puede estar desnivelado (ej; personas jóvenes).
o Punto J: isoeléctrico y final del QRS y comienzo del ST
o Se mide a los 0,08 seg del Punto J.
o Punto de referencia segmento TP.
 Onda T:
o Mide de 0,10-0,25 seg. (5 cuadritos)
o Positiva en todas las derivaciones menos aVR (y V1).
o Variantes: (-) en DIII y de V1-V3 en jóvenes y mujeres.
 Intervalo QT:
o Valor estándar: 0,46 seg.
o Mujeres: 0,43 seg (superior)
INTERPRETACIÓN:
 Ritmo
 Frecuencia Cardiaca
 Onda P
 PR
 QRS
 ST
 QTC
 Eje o AQRS
 Onda T
QTc:
General: 0,33-0 44 seg.
Hombres: 0,33-0,45 seg.
Mujeres: 0,33-0,47
QTc = QT
√ RR

o Hombres: 0,42 seg (superior)
 Eje o AQRS: promedio de los vectores del
ventrículo:
o Normal: ±0° y +90° (variación -30° a
+110°).
o Ver positividad en DI y aVF
o Indeterminado: es cuando hay más de dos
derivaciones isodifásicas.
o DI (+) aVF (+): eje normal.
o DI (+) aVF (-): eje desviado a la izquierda.
 DII (+): – 1° y – 29°
 DII (-): – 31° y – 81°
o DI (-) aVF (+): eje desviado a la derecha.
 +111 a ±180
o DI (-) aVF (-): eje a la extrema derecha.
 Repolarización Precoz:
o Elevación cóncava del segmento ST en V2-
V4.
o Ondas T altas y simétricas.
o Depresión reciproca del ST.
CRITERIOS DE CRECIEMIENTOS DE CAVIDADES
AURICULA DERECHA (AD) AURICULA IZQUIERDA (AI)
 Onda P ≥ 2, 5 mm DII.
 Positividad onda P> 1,5 mm en V1
 Onda P picuda
 Onda P con duración ≥ 0,12 seg en DII
 Índice Terminal de Onda P en V1 >0,04 o 1 mm
 Onda P bimodal con separación > 0,04 seg (V2
y/o DII)
 Negatividad de Onda P en V2 en adelante
VENTRICULO DERECHO (VD) VENTRICULO IZQUIERDO (VI)
 Desviación del eje a la derecha
 Onda R en aVR >5 mm
 R/S > 1 mm en V1-V2
 R/S ˂ 1 mm en V5-V6
 Onda R >7 mm en V1 – V2
 Onda S >7 mm en V5 – V6
 Correlacionar con la clínica (Se pueden
observar estos patrones en sujetos altos y
jóvenes)
 Onda R > 13 mm en DI
 Onda R > 11 mm en aVL
 Onda S (V1) + onda R (V5-V6) >35
– 37 mm (Sokolow )
 Cualquier onda S + cualquier onda R
(precordiales) > 45 mm (Ronhilt - Ess)
 Onda R > 26 mm en V5-V6
 Se puede observar una sobrecarga sistolica del
VI: criterio indirecto (ondas T negativas
asimetricas)
Nodo SA: Keith y Flack
Nodo AV: Aschoff - Tawara

Índices:
 Índice de Macruz: sirve para el dx de Hipertrofia de AI y AD. Es igual a duración Onda P /
Duración Segmento PR. Sus valores normales son 1-1,6 s, si el resultado es mayor hablamos de
HAI y si es menor hablamos de HAD. Si se mantiene normal, podríamos estar en presencia de
Hipertrofia Biauricular.
 Índice de Morris: Duración y profundidad incrementada en la porción negativa terminal de la
onda P en la derivación V1 (índice terminal P) con un área que excede 0,04 mm-seg (Índice de
Morris)
 Deflexión intrinsecoide como se ve y como se calcula: desde el inicio de la onda Q hasta el
vértice de la onda R y no debe superar los 0,03 seg (en V1 y V2) y 0,05 seg (en V5-V6). Se puede
alargar en crecimiento de cavidades y retraso de conducción intraventricular.
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE BLOQUEO DE LA SUBDIVISON (HEMIBLOQUEOS)
BSARIHH
BLOQUEO DE LA SUBDIVISON ANTERIOR DE LA
RAMA IZQUIERDA DEL HAS DE HIS
BSPRIHH
BLOQUEO DE LA SUBDIVISON POSTERIOR DE
LA RAMA IZQUIERDA DEL HAS DE HIS
 Eje eléctrico desviado a la izquierda (-31° más o
menos)
 Patrón qR en DI y aVL (+)
 Patrón rS en inferiores DII – DIII – aVF (-)
 Eje desviado a la derecha
 Patrón rS en DI y aVL (-)
 Patrón qR en DII – DIII- aVF (+)
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS BLOQUEOS DE RAMA DERECHA E IZQUIERDA
BLOQUEO AVANZADO DE LA RAMA DERECHA
DEL HAS DE HIS
BARDHH
BLOQUEO AVANZADO DE LA RAMA IZQUIEDAD
EL HAS DE HIS
BARIHH
 Patrón rSR´ en V1-V2
 Onda R en aVR (+) ancha.
 Ondas S anchas y empastadas DI, aVL, V5-V6
 Trastornos de Repolarización Precoz:
o Negativo ST - T (+)
o Positivo ST – (-)
o (V1-V2, V5-V6, DI - aVL)
 ST descendente y ensanchamiento
 Onda T invertida asimétrica (V1-V2):
o Descendiente acostada
o Subida abrupta
 Incompleto (QRS) < 0,12 seg
 Completo (QRS)> 0,12 seg
 QRS (-) en V1-V2 exagerados con S profundas y
anchas
 Repolarización (-) en DI, aVL, V5-V6
 Repolarización (+) en V1-V2
 QS o rS en V1-V2
 Onda R ancha y mellada en DI, aVL, V5-V6
 Eje desviado a la izquierda (-30 a -90°)
 Incompleto (QRS) < 0,12 seg
 Completo (QRS)> 0,12 seg

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE BLOQUEOS AV
 BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO:
o Onda P conducida (todas).
o PR alargado y constante (> 0,20 seg).
o Nota: tiene que haber ritmo sinusal.
 BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO:
o Tipo Wekenbach o tipo I:
 Alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P no conduce, el siguiente
complejo comienza con el PR más corto.
 Hay RR irregular.
o Tipo Mobitz o tipo II:
 El PR es constante y de forma brusca algunas ondas P no conducen.
 No hay acortamiento de PR y del RR.
 BLOQUEO AV DE TERCER GRADO:
o Disociación AV: la onda P van por un lado y el QRS por otro.
o QRS aberrante:
 Si se activa la RI: complejo como el de un BRD.
 Si se activa la RD: complejo como el de un BRI.
 PR variable.
 PP y RR generalmente regulares (no siempre son exactos).
 Puede haber FA con BAV
 Frecuencia lenta (no necesariamente es así).
 Pausa sinusal: Falla intermitente en la generación del impulso en el nodo sinusal, con
desaparición transitoria de la onda P, que origina una pausa mayor que la longitud de un ciclo
sinusal normal, pero menor que dos intervalos P-P sucesivos. Por lo general, expresa una
disfunción del nodo sinusal o el efecto de fármacos que deprimen el automatismo.
o Características electrocardiográficas
 Pausa con ausencia de uno o más ciclos P-QRS-T.
 La distancia entre la onda P del latido anterior a la pausa y el siguiente, es diferente
al doble o múltiplo de la frecuencia de la onda P
 Paro sinusal: se diagnostica cuando la pausa sinusal es superior a 3 segundos y no es un múltiplo
de intervalos PP precedentes.
 Arritmia ventrículo fasica: Esta arritmia aparece cuando la frecuencia ventricular es lenta. Se
suele ver en el BAV completo cuando los ciclos P-P que contienen un complejo QRS son más cortos
que los ciclos P-P que no contienen un complejo QRS. Una prolongación similar se puede ver en el
ciclo P-P que sigue a un complejo ventricular prematuro con una pausa compensatoria.
 Bloqueo SA: En este tipo de arritmia el nodo sinusal produce un estímulo de características
normales que tiene alteraciones en la propagación a través de las aurículas por un bloqueo de
salida. Se observa en individuos normales con aumento del tono vagal y en patologías secundarias
a infarto del miocardio, intoxicación digitálica y en síndrome del seno enfermo. Cuando las pausas
son largas dan lugar a mareo o síncope y tiene significado clínico cuando éste es mayor a 3
segundos.
o Características electrocardiográficas
 Pausas más o menos largas con ausencia de uno o más ciclos P-QRS-T.
 Tiempo múltiplo de un ciclo PP o RR normal.

ALTERACIONES IMPORTANTES DEL ST-T
CRITERIOS DEL ST-T:
 Desnivel ˃ 1mm
 Desnivel plano.
 Supradesnivel redondado.
 Infra desnivel:
o Rápido: menor a 1 mm
o Lento: mayor a 1mm
ISQUEMIA: ONDA T:
SUBENDOCARDICAS SUBEPICARDICA
Ondas T altas y picudas
Puede darse por alteraciones electrolíticas
Ondas T invertidas y simétricas
LESIÓN: SEGMENTO ST:
SUBENDOCARDICAS SUBEPICARDICA
Infra desnivel Supra desnivel
ZEI (ZONAS ELECTRICAMENTE INACTIVADAS = INFARTO): ONDAS Q:
 25% de la onda .
 Ondas Q ˃ 1mm o 0,04 seg (área)
 Infarto anterior extenso = ZEI: en cara anteroseptal, lateral y lateral alta.
 Cuando hay BARIHH, una lesión subepicardica anteroseptal se puede ver cuando hay elevación >
5mm.
Buscar:
 Fibrosis:
 Sobrecarga diastólica:
 q patológica en WPW tiempo mínimo de aparición no patológica:
 causas de supradesnivel del ST no coronario – cardiopatía isquémica crónica:
o En el curso de un cuadro agudo
 Síndrome coronario agudo con infarto abortado
 Angina de Prinzmetal
 Discinesia apical transitoria
 Miocarditis aguda
 Embolia pulmonar
 Neumotórax izquierdo
o Imagen crónica
 Artefactos de registro.
Medir: a los 0,08 seg del
PUNTO J
o 1ero subepicardio
o 2do subendocardico
CARAS DEL CORAZÓN EN ECG:
o Cara septal: V1-V2
o Cara anterior: V3-V4
o Cara lateral: V5-V6
o Cara lateral alta: DI y aVL
o Cara inferior: DII, DIII y aVF
o Cavidades: aVR
o Cara anterior extensa: Todas las precordiales +
DI y aVL (Anterior + Septal + Lateral)

 Variantes de normalidad: VL en corazón vertical y III en corazón dextrorrotado y
horizontalizado.
 QS en V1 (casi nunca V2) en fibrosis septal, enfisema, ancianos, anomalías torácicas,
etc.
 Algunos tipos de crecimiento ventricular derecho (cor pulmonale agudo [Fig. 8.11] o
crónico) o izquierdo (QS en V1-2, o crecimiento lento de la R en precordiales, o “q”
anormal en la miocardiopatía hipertrófica [Fig. 89], etc.).
 Trastorno de conducción ventricular izquierda.
 Procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis, tumores, miocarditis crónica,
miocardiopatía dilatada, etc.).
 Wolff-Parkinson-White de tipos III y IV.
 Cardiopatías congénitas (dextrocardia). Las anomalías de las coronarias dan una
“q”patológica que se debe a un auténtico infarto.

CRITERIOS DE RADIOLOGÍA DE TÓRAX
REQUISITOS BÁSICOS:
 Precisar el lado derecho o izquierdo colocando la identificación del paciente ⇨ determinar el situs
visceral y la posición del ápex.
 Reconocer si es una proyección PA (de pie) AP (en cama):
o Placas PA:
 Los rayos inciden posteriormente, el chasis se sitúa adelante a 1,80-2,00 metros.
 La magnificación dela silueta debe ser ˂ 5%.
 Se toma en apnea post-inspiratoria no excesiva.
 Trucos:
 Brazos elevados
 Clavículas oblicuas.
 Escapulas fuera de los campos pulmonares.
o Placas AP:
 Los rayos inciden anteriormente, el chasis se sitúa posteriormente.
 La silueta se magnifica entre el 25-30%.
 Trucos:
 Clavículas horizontalizdas.
 Brazos descendidos.
 Escapulas dentro de los campos pulmonares.
 Bien penetradas:
o Visualización de las tres primeras vertebras dorsales.
o Muy penetradas:
 Ocultan el claro análisis de los vasos pulmonares y son indicadas para identificar
tráquea, bronquios, calcificaciones y doble contorno.
o Poco penetradas:
 Imágenes radiopacas finas, similares a la de la alteración en la alteración de la
difusión alveolo-capilar de cualquier origen.
 Bien colimada:
o Se deben observar todas las estructuras sin cortar ninguna de ellas.
o Límite inferior: ángulos costofrenicos.
o Límite superior: Vértices pulmonares.
o Limite lateral: pared costal.
 Bien centrada:
o Separación equidistante entre los dos extremos proximales de la clavícula y el esternón.
o Las clavículas en el mismo sentido.
 Bien inspirada:
o Hemidiafragma derecho situado entre el 5to-6to espacio intercostal anterior o entre el
8avo-9no espacio posterior.
o el Hemidiafragma derecho es más alto que el Hemidiafragma izquierdo desnivel de 2,5 cm.
o La curvatura de los Hemidiafragmas determina que los ángulos costofrenicos sean agudos,
lo contrario = neumotórax.
o Contar los 10 arcos costales posteriores horizontalizados o 6 anteriores oblicuos.

 Orden de interpretación:
o De afuera hacia adentro, primero las partes blandas y luego la silueta y grandes vasos.
 Ubicar la cámara gástrica estableciendo el situs visceral.
 Estomago a la izquierda, lóbulo mayor del hígado a la derecha.
 Situs inversus: inversión de tal situación.
 Situs ambiguos: situación medial de ambas estructuras.
 Posición del corazón:
 Dextrocardia: situs inverso con ápex a la derecha.
 Dextroversion: situs solitus con ápex a la derecha.
 Levoversion: situs inversus con ápex a la izquierda.
ESTRUCTURAS QUE SE VEN:
PLACA POSTERO-ANTERIOR
LADO DERECHO LADO IZQUIERDO
 Vena Cava Superior
 Hilio derecho:
o Arterias y venas
o Se ve mejor que el izquierdo
 Vena Cava Inferior (a veces): puede tapar el
ángulo cardiofrenicco
 Cayado aórtico
 Hilio izquierdo (forma tubular)
 Arteria pulmonar principal (tronco)
 Silueta cardiaca: cavidades
o 1/3 superior orejuela izquierda
o 2/3 inferiores ventrículo izquierdo
PLACA LATERAL IZQUIERDA
 Cavidades izquierdas: la AI es mas posterior y se ve completa
 Ventrículo derecho
o 1/2 o 2/3 superiores corresponden a la AI
o 1/2 o 1/3 inferior corresponde al VI
RELACIÓN CAARDIOTORACICA:
o Ancho del corazón con respecto al ancho (se mide el angulo cardiofrenico izquierdo) del torax.
o Debe ser menor a 0,5 o al 50% (o 60%)
ESPACIO RETROESTERNAL:
o El corazón no contacta con la parte anterior del torax (esternón) y si lo hace, el contacto debe ser
menor del 50% de la altura de la silueta cardiaca.
CRITERIOS RADIOGRAFICOS PARA CRECIMIENTOS DE CAVIDADES
CRECIMIENTO DE AURICULA IZQUIERDA:
PLACA PA PLACA LATERAL
o Prominencia de la orejuela izquierda (4
contornos)
o Signo de doble contorno
o Horizontalización del bronquio izquierdo
o La parte superior del contorno superior se ve
hacia atrás

CRECIMIENTO DE VENTRICULO IZQUIERDO:
o Hipertrofia concéntrica: el VI se ve más
redondeado, la caída del VI forma un ángulo
con el Hemidiafragma.
o Hipertrofia excéntrica: la caída del contorno
izquierdo esta hacia afuera (hacia la pared
costal). Se ve más hacia la columna.
o Contorno posterior (mitad inferior) aumenta
hacia atrás.
CRECIMIENTO DE AURICULA DERECHA:
PLACA PA
o Signo del escalón.
o El contorno derecho es más prominente alto y
ancho.
CRECIMIENTO DE VENTRICULO DERECHA:
o Levantamiento de la punta (se ve un contorno
izquierdo redondeado)
o Contacto ˃50% con el esternón

CRITERIOS RADIOGRAFICOS DE VASCULARIZACIÓN PULMONAR
HIPERTENSIÓN VENOCAPILAR PULMONAR:
 Hipertensión pulmonar del territorio post-capilar: Presión venosa capilar
NORMAL: 8-10 MMHG
CUANDO AUMENTA DICHA PRESIÓN
LEVE MODERADA SEVERA
±12-20 mmHg 21-30 mmHg ˃30 mmHg
Inversión del flujo de
vascularización. Puede haber
igual o mayor vascularización en
los ápices.
⇦Lo anterior más.
Hilios engrosados (más de 1,5 cm
con bordes borrosos).
Líneas B de Kerly:
Paralelas, horizontales, suelen
ser bilaterales y se ven en los
ángulos costodiafragmaticos
(2mm de ancho)
Derrame laminar:
Líneas subcostal que representan
una mínima cantidad de líquido
entre las dos pleuras (van
subiendo y se pierden)
Cisura media engrosada.
Moteado fino y difuso:
Transudado peri-vascular
determinante de visualización
irregular de los vasos y
disminución en la trasparencia
de los campos pulmonares =
moteado de algodón.
Cualquiera de los hallazgos
anteriores aumentados más.
Moteado grueso y difuso en
ambos campos pulmonares.
Mostrando un edema alveolar
exclusivamente.
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR:
 Hipertensión arterial pulmonar del territorio pre-capilar:
o Determina una presión sistólica de la arteria pulmonar principal ˃30 mmHg.
o Dilatación de la arteria pulmonar.
o Hilios engrosados con bordes nítidos.
o Corto abrupto de la vascularidad periférica puede ser:
 Primaria: de etiología desconocida.
 Secundaria: de
 Hipertensión venocapilar pulmonar.
 Corto circuito de derecha a izquierda.
 Procesos tromboembolicos pulmonares.
 Procesos parenquimatosos pulmonares.
 Arteritis.

ECOCARDIOGRAFIA CARDIACA
 MODO M:
DdVI DsVI
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES
56 mm 53 mm 38 mm 33 mm
o MASA VENTRICULAR IZQUIERDA:
MODO M SIMPSON
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES
134 g/m2 110 g/m2 148 ±26 g 108 1 g
o FUNCIÓN SISTOLICA DEL VENTRILCULO IZQUIERDO:
 Fracción de acortamiento: 28-41%
 Fracción de eyección: 50-70%
o CAVIDADES DERECHAS:
 Ventrículo derecho: ˂20 mm (En Eje Paraesternal Largo)
 Espesores paraesternales del VD: 5-8 mm
o PARAMETROS VALVULARES:
 Apertura de las valvas de la válvula aortica: 15-26 mm.
 Válvula mitral:
o Amplitud DE: 18-35 mm
o Pendiente EF: 50-170 mm/s
o Distancia E-septo: ˂10 mm
 Válvula pulmonar:
o Profundidad de onda A: 2-7 mm.
o Pendiente E-F: 6-115 mmm/s.
 SUPRAESTERNAL:
o Cayado aórtico 20-36 mm.
 PARAESTERNAL EJE LARGO:
o Telediastole:
 Aorta: 21-34 mm
 Valvas: 21-35 mm
o Sístole:
 AI: 23-38 mm
o Ventrículo izquierdo:
 Diámetro telediatolico: 48 mm (36-54 mm).
 Diámetro telesistólico: 31 mm (23-39 mm).
o Tracto de salida de VI: 18-21 mm⇨ sístole (8-11 mm).
o Septum IV y pared posterior: 6-11⇨ Diastole (8-17 mm).
o VD: 28 mm (19-39 mm)⇨ diámetro diastólico final.

PARAESTERNAL EJE CORTO
PARAESTERNAL EJE CORTO:
Corte a nivel apical o ápex cardiaco: segmentos
que se visualizan:
 Apical Anterior
 Apical Lateral
 Apical Inferior
 Apical Septal
Corte a nivel medial o músculos papilares:
 Medial anterior
 Medial antero-septal
 Medial antero-lateral
 Medial ínfero-lateal
 Medial inferior
 Medial ínfero-septal
Corte a nivel basal o válvula mitral:
 Se evalua la motilidad.
 Área valvular >2
 Basal anterior
 Basal antero-lateral
 Basal inferolateral
 Basal inferior
 Basal ínfero septal
 Basal antero septal
GRANDES VASOS:
 Tronco de la arteria pulmonar: 9-29mm
 TSVD: 18-34 mm
 AP derecha: 7-17 mm
 AP izquierda: 6-14 mm
 Área valvular (Aorta):>2

VISTA APICAL
APICAL 4 CAMARAS:
 AI:29-53 mm sístole
 AD: 34-49 mm sístole
 VD: 33 (22-43 mm) telediastole
 VI: 47 mm (38-62m) telediastole 28 mm
(21-39 mm) sístole
 SIV: 6-11 mm
 Anillo mitral: 21-27 mm
 Anillo tricuspideo:19-25mm
 Volumen VI:
o Diástole:
 H: 130 ± 27
 M: 92 ± 19
o Sístole:
 H: 35±16
 M: 33±12
 Pared libre del VD
 Septum inferior
 Pared lateral del VI
APICAL 2 CAMARAS:
 Volumen VI:
o Telediástole:
 H: 130 ± 27
 M: 92 ± 19
o Telesístole:
 H: 40±14
 M: 31±11
 Pared inferior del VI.
 Pared anterior del VI.
APICAL 3 CAMARAS:
 Pared posterior del VI
 Pared anterior del VI

DOPPLER:
Flujo Ao y pulmonar Ao asecn Ao Descen Art Pulmo
Velocidades máximas (m/seg) 0,59-1,75 0,50-1,79 0,56-1,33
Tiempo de eyección (ms) 216-310 202-302 197-403
Tiempo de aceleración 61-97 70-122 63-181
Acelarcion (m2) 7-23 5-19 4-10

VELOCIDADES DE LLENADO VENTRICULAR:
FLUJO MITRAL FLUJO TRICUSPIDEO
Onda E (m/s) 0,44-1,10 0,42-0,86
Onda A (m/s) 0,28-0,60 0,19-0,47
Tiempo de desaceleración (ms) 150-240 150-120
Tiempo de relajación
isovolumetrica
60-110 60-110
VELOCIDADES DE LLENADO AURICULAR:

FUNCIÓN SISTOLICA DEL VI
 Evaluación cuantitativa: dependerá del observador.
o El movimiento endocardico y engrosamiento pareital determina una FE normal, leve,
moderada o severamente disminuida. Mov- engrosamiento > 50% FE normal.
o Modo M: medición de la separación entre el máximo movimiento anterior de la valva
anterior mitral y el máximo movimiento posterior del septum IV (distancia E-septum).
 Cuando la FS es normal la distancia oscila: entre 0-5 mm.
 Una reducción en el movimiento antero posterior de la raíz aortica debido a una
disminución en el llenado de la AI en el gasto cardiaco.
o Modo 2D: movimiento del anillo mitral hacia el ápex > 8mm.
 Los movimientos < 8 mm identifican una FE <50%.
 Índice de Tei: es la resta del tiempo de contracción isovolumetrica y el tiempo de
relajación isovolumetrica entre el tiempo de eyección.
 Su valor normal: es < 0,45 pero puede incrementarse levemente con la edad
en personas normales. ( (a-b)/a )
Evaluación cuantitativa:
 Función sistólica global: las mediciones del VI usualmente se realizan en Modo M o 2D usando :
o Eje corto a nivel de músculos papilares
o Eje para esternal largo cuando no hay alteraciones regionales de la motilidad parietal.
o Estas medidas son útiles para el cálculo de FA, FE y el seguimiento de pacientes con
valvulopatías, miocardiopatías o IAM.
o Fracción de acortamiento: es el porcentaje de cambio en el diámetro del VI durante la
sístole. Para su cálculo es necesario saber el diámetro telediastólico y telesistolico del VI.
FAC =
(DDF − DSF)
DDF
𝑥 100 = 25 − 45 % 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙
o Fracción de eyección: es el porcentaje del volumen telediastólico que es expulsado
durante la sístole.
FE =
𝑉𝐷𝐹 − 𝑉𝑆𝐹
𝑉𝐷𝐹
𝑥 100 = > 50%
Para su cálculo hay varios métodos como son:
 Método del cubo: se elevan al cubo los diámetros tele sistólicos y telediastólico
para convertirlos en volúmenes. Se necesita que el VI tenga forma normal y sin
trastornos segmentarios de la contracción. Se aplica la fórmula de Teicholz y solo
se toma en cuenta 2 segmentos (septal y posterolateral).
 Método de Simpson: se basa en dividir la cámara en un numero variable de
secciones, calcular su volumen como cilindros aislados y posteriormente sumar las
secciones realizadas.
 Método área-longitud: utiliza dos proyecciones ortogonales (apical y 2 cámaras).
El volumen se calcula obteniendo el área de la cavidad por planimetría mediante el
paquete de mediciones del equipo y midiendo la longitud desde el plano valvular
mitral hasta el ápex ventricular.
Función sistólica regional:
 Los esquemas de segmentación deben reflejar los territorios de perfusión coronaria comúnmente
se utiliza el modelo de los 17 segmentos y puede ser utilizado para estudios de perfusión
miocárdica o cuando se compara entre las diferentes modalidades de imagen . existen modelos
alternativos de 16 y 18 segmentos, en las que se divide el ápice en 4 y 6 segmentos
respectivamente.
Leve: 49-40%
Moderado: 39-30%
Severa: < 30%

 La FM regional se evalúa basándose en la observación del engrosamiento parietal y del
movimiento del endocardio de los segmentos miocárdicos.
 Los movimiento del miocardio puede ser causado tracción del segmento adyacente o
desplazamiento general del VI, la deformación regional (engrosamiento, acortamiento) debe ser el
foco de análisis. Se recomienda que cada segmento debe ser analizado indicidualemnte en
múltiples vistas. Se puede asignar a cada segmento una puntación semicuantitava de motilidad VI
como el promedio de toso los segmentos visualizados. Sistema de puntuación:
o Normal o hipertensiva
→engrosamiento > 50%.
o Hipocinetico (disminución del
engrosamiento) → E< 40%
o Acinetico (engrosamiento ausente o
insignificante)→ E <10%
o Discinetico (adelgazamiento
sistólico o estiramiento)
 Un aneurisma es una entidad morfológica que demuestra dilatación focal y adelgazamiento
(remodelación) ya sea con acinesia o determinación de discinecia sistólica.

FUNCIÓN DIASTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO
 Doppler pulsado del flujo transmitral:
o Para evaluar el flujo transmital en la proyección de 4
camaras se situa el volumen de muestra en el punto de
máxima separación de los velos anterior y posterior. Los
parámetros que se evalúan son:
 Velocidad pico de llenado u onda E
 Tiempo de desaceleración de llenado rápido
 Velocidad pico del llenado tardío o onda A
 Tiempo de relajación isovolumetrica.
PATRONES DE FLUJO TRANSMITRAL
PATRÓN NORMAL
La onda E posee una velocidad mayor a la onda
A con una relación E/A es >1 hasta 2. La
desaceleración del llenado precoz al igual que el
tiempo isovolumetrico no son muy rápidos ni
muy lentos.
PATRÓN LEVE
(ALTERACION DE LA RELAJACION)
Ocurre una inversión de la relación E/A:
aumenta la velocidad de la A y disminuye la de
la E. El tiempo de desaceleración y el RIV
aumentan.
PATRÓN MODERADO
(PSEUDONORMALIZACION)
La presión de la AI aumenta y la disminuye del
VI la cual aumentara la velocidad de la onda E y
acorta el tiempo de desaceleración y produce
un patrón en la curva de velocidad que simula
ser normal
Importante tener en cuenta l aparte clínica
Maniobra de Valsava desenmascara este patrón
PATRÓN SEVERO
(RESTRICTIVO)
Existe un significativo acortamiento del tiempo
de desaceleración y RIV, un predominio
evidente de la velocidad de la E sobre la A, y un
significativo incremento de la relación E/.
Índice de motilidad regional:
 Se calcula dvidiendo la suma total e los valores de todos los segmentos entre el número de
segmentos analizados.
o Valor normal = 1.

EVALUACIÓN VALVULAR
ESTENOSIS: es la restricción del flujo que generan gradiente de presión elevado entre dos cavidades
cardiacas.
Parámetros fundamentales:
 Ecuación de Bernulli:
∆= 4 𝑥 𝑉𝑟2
 Ecuación de continuidad:
𝐴1 𝑥 𝑉1 = A2 x V2 A2 =
A1 x V1
V2
ESTENOSIS MITRAL:
 Suele ser de naturaleza post-inflamatoria, debido a una afeccion reumática. Supone la afeccion
restrictiva de cualquiera de los elementos constituyentes del aparato valvular que origine una
limitación significativa al flujo sanguíneo de la AI y VI, con la consiguiente elevación de la presión
intra-auricular izquierda.
 El área del orificio mitral es de 4-6 cm2 y se precisa una reducción a valores inferiores a 2,5 cm2
para que aparezcan consecuencias fisiopatológicas.
 Hallazgos morfológicos:
o Modo M:
 Permite valorar el movimiento anormal del velo posterior durante la diástole:
ocurre un desplazamiento anterior del velo posterior durante la fase
protodiastolica, así como durante la contracción
auricular.
 Disminución de la pendiente EF debido al cierre
protodiastolico se produce una velocidad más lenta y
por ello la velocidad de cierre mesodiastolica
disminuye posteriormente.
o Eco Bidimensional:
 Se registran características de calcificaciones y engrosamiento, así como su
extensión en los velos valvulares y su extensión al anillo, aparato subvalvular y
comisuras.
 Evaluación de la gravedad:
o Gradiente transmitral diastólico: constituye el hallazgo definitorio de la enfermedad. Si
los gradientes medios diastólicos transmitrales en situación basal son superiores a 12
mmHg, generalmente indican una estenosis mitral severa. Se calcula con la ecuación
simplificada de Bernulli, Para la cual la velocidad máxima transvalvular se registra con
Doppler continuo.
o Área valvular por planimetría: consiste en medir el tamaño del orificio valvular
anatómica directamente mediante la imagen mesodiastolica obtenida en paraesternal eje
corto a nivel del borde libre de los velos mitrales. Una área inferior a 1 cm 2 define una
estenosis mitral grave.
o Área valvular por método de Hemi-Presion (T1/2): es el método mas extendido. Se
define como el intervalo de tiempo (en ms) en el gradiente mitral máximo tarde en
reducirse a la mitad considerando que la velocidad del flujo diastólico transmitral es
inversamente proporcional al área valvular mitral.
AVM =
220
T1/2
 El T ½ : se obtiene a partir de la señal Doppler empleada para
determinar el gradiente transmitral, considerando la pendiente de
desaceleración de la onda E, a partir de la cual el equipo calcula el AVM.
Cuando existen 2 pendientes diastólicas de desaceleraion en la onda E,
debe de considerarse la mesodiastole

ITV: integral tiempo velocidad
ITV: integral tiempo velocidad r= radio TSVI
o Área valvular por ecuación de continuidad: exige el volumen latido en una localización
de referencia, asi como la ausencia de regurgitación tanto en esa localización como en la
valvula mitral. Generalemnte se utiliza el volumen latido aórtico, de forma que el área
efectiva mitral se calcula con la ecuación.
AVM =
𝜋 . 𝑟 𝑇𝑆𝑉𝐼 𝑥 𝐼𝑇𝑉𝑇𝑆𝑉𝐼
ITVmitral
o Área valvular por el método de isoconvergencia proximal (PISA): consiste en un
aplicación local de la ecuación de continuidad en losmargenes del orificio valvular.
AVM =
Qmax
Vmax
ESTENOSIS AORTICA:
 El área aortica se ubica habitualmente en el borde libre de las sigmoideas y es variable durante el
ciclo cardiaco. Su disminución recibe el nombre de estenosis aortica y ocaciona un gradiente de
presión entre el VI y la Aorta ascendente > 25 mmHg
o Anomalías congénitas:
 Válvulas bicúspides o tricúspides.
 Una válvula estenótico se mostrara durante la diástole→ domo sistólico (los bordes
de las válvulas se incurvan hacia dentro de la aorta).
 Estimación de la gravedad:
o Gradiente de presión transvalvular aórtico: se calcula mediante ecocardiografía
Doppler utilizando la ecuación de Bernulli.
𝐴𝑃𝑚𝑎𝑥 = 4 𝑥 𝑉𝑚𝑎𝑥2
La vista de 5 cámaras es ideal para la aplicación del Doppler. Se debe tener en cuenta que
las velocidades registradas son muy elevadas y con fenómenos de ¨alliasing¨ por lo que
debe usarse Doppler continúo.
o Área valvular: represnetan la minima sección valvular ocupada por el flujo. Se obtiene
aplicando la ecuación de la continuidad
AVA =
𝜋 . 𝑟 𝑇𝑆𝑉𝐼 𝑥 𝐼𝑇𝑉𝑇𝑆𝑉𝐼
ITVAo
Notas: valores para la ecuación de Bernulli
 Velocidad de flujo: 1,7 m/s adultos 1,8 m/s niños
 Velocidad de flujo: >3 m/s→ AP =36 mmHg → EA leve
Leve <40
Moderada 40-70
Severa >70

ESTENOSIS PULMONAR:
 Sus hallazgos diagnósticos radica en la detección de una velocidad elevada en el TSVD. El
gradiente se estima utilizando Bernulli. La velocidad máxima transvalvular se obtiene por Doppler
continuo, habitualmente en el eje corto a nivel de grandes vasos o en el plano subcostal.
o Valores de gradiente >40 mmHg →EP grave.
ESTENOSIS TRICUSPIEDEA:
 La velocidad transvalvular es característica que sea < 1 m/s con una ligera variación respiratoria.
 Gradiente diastólico > 7 mmHg en ausencia de regurgitación tricuspídea severa.
 THP ≥ 190 ms indica gravedad de la lesión.
INSUFICIENCIAS:
 Insuficiencia: es el reflujo de la sangre de una cavidad a otra de forma retrograda.
INSUFICIENCIA MITRAL: (puede ser sistólica o diastólica)
 la máxima eficiencia del cierre valvular mitral tiene lugar con el punto de captación a una distancia
aproximada de 5 mm ventricular con respecto al plano del anillo mitral. Un desplazamiento de
este punto hacia el VI o a la AI (por ¨x¨ causa) ocasionara un chorro de regurgitación.
o El VI esta aparentemente hiperdinámico en las causas primarias de IM.
o Los diámetros y volumenes ventriculares aumentan paulatinamente.
o La AI está dilatada.
o Las cavidades derechas dependerán de si hay o no hipertensión pulmonar secundaria y su
grado de severidad.
 Evaluación de la gravedad:
o Planimetría del aérea del chorro regurgitante: consiste en medir el chorro de la
regurgitación en la AI durante la mesosístole.
o Efecto coanda (dirección del flujo regurgitante): se debe a la disminución del área
ocupada por un chorro cuando se propaga adherido a una pared adyacente a su recorrido.
o Se consideran criterios de gravedad un área:
 > 6cm2 por ETT
 > 9 cm2 en ETE
 > 40% del área de la AI.
 Cuantificación volumétrica por eco bidimensional y Doppler espectral: consiste en calcular el
volumen regurgitante, restando el volumen anterógrado de la válvula al volumen sistólico
sistémico. Se consideran criterios de gravedad:
o Volumen regurgitante >40 ml
o Fracción regurgitante >50%
o OER (orificio efectivo regurgitante) > 0,35 cm2.
 Anchura de la vena contracta del chorro de regurgitación: la vena contracta es la zona más
estrecha del chorro regurgitante y se localiza en posición inmediatamente auricular al orificio
mitral.
 PISA: Q = ( 2 x x r2) x Va Va=Velocidad de Aliasing
 Flujo de las venas Pulmonares: se basa en obtener el espectrograma del flujo de las Vena
Pulmonar mediante el Doppler Pulsado, las relaciones normales de flujo pueden mantenerse en IM
grado I y II, sin embargo cuando aumenta la severidad, pueden observarse flujos sistólicos
amortiguados o incluso invertidos.

INSUFICIENCIA MITRAL DIASTÓLICA: Ocurre en situaciones en las que existe una pérdida de la
sincronía de la contracción AV asociada a diástasis largas y especialmente cuando hay regurgitación
aórtica, ya que el equilibrio de presiones de las cámaras izquierdas puede permitir el reflujo de sangre
hacia la aurícula durante la diástasis.
INSUFICIENCIA AÓRTICA:
Insuficiencia Aórtica es por lo general secundaria a un daño estructural de las sigmoideas y más
frecuentemente debida a la dilatación del anillo valvular. La regurgitación aórtica habitualmente causa
una sobrecarga mixta en el VI.
o Evaluación de la gravedad:
o Anchura del chorro del TSVI: consiste en medir generalmente en paraesternal eje largo, la
anchura del chorro debajo de las sigmoideas valvulares. Una anchura >12mm es criterio de
gravedad de regurgitación Ao. Un valor de anchura del chorro diastólico de regurgitación
del TSVI >50% identifica Insuficiencia Ao grado III o IV
o Área de sección del chorro en el borde libre de las sigmoideas: se basa en la obtención de una
planimetría en eje corto de la sección del chorro a nivel del plano valvular, sobre el borde libre de
las sigmoideas.
o Anchura de la vena contracta
o Área de ocupación del chorro en la cavidad del VI.
o Flujo Invertido en Ao descendente.
o Volumen, Fracción y Orificio efectivo regurgitante:
 Vol reg = Vao – VL (Volumen Latido)
 OER = Vol reg / ITV reg,ao
 Fracción Reg = Volreg / Vao
o Criterios de gravedad:
 Volumen regurgitante >60 ml,
 Fracción regurgitante > 55%
 OER > 0,3 cm2.
o Tiempo de Hemipresión: se basa en el registro del chorro de la regurgitación mediante Doppler
Continuo. A mayor gravedad, la ecualización de las presiones entre la Ao descendente y el VI serán
más rápido y la pendiente de caída del espectrograma también.
INSUFICINCIA TRICUSPÍDEA: en general, los mismos principios para la válvula mitral son aplicables en
la válvula tricúspide.
o La visualización de un claro defecto de coaptación entre los velos valvulares > 4 cm
o Desaparición de la señal espectral de Doppler Continuo en telediástole.
o Identificación de un flujo laminar en el espectograma de la regurgitación.
o Gran intensidad de la señal espectral analizada mediante Doppler continuo.
o Aumento de la velocidad trans-tricúspide anterógrada en ausencia de estenosis valvular.
o Inversión del flujo en las venas suprahepáticas.
o Área del chorro regurgitante (con Doopler color) ≥ 30%del área de la AD o > 8 cm2.
INSUFICIENCIAS FISIOLÓGICAS:
o Insuficiencia Mitral
 El chorro de regurgitación, con predominio protosistólico tiene un área < 2,1cm2. Y un
cociente entre las áreas del chorro y de la AI < 0,55

 Representa el volumen de cierre normal de los hematíes atrapados dentro del orificio mitral al
comienzo de la sístole, que se ven forzados a ir hacia atrás.
o Insuficiencia Tricuspídea: se considera normal hasta 2,5 m/s
PRESIÓN SISTÓLICA DE LA ARTERIA PULMONAR
o Si la VCI no está dilatada y colapsa > 50% ⇒ implica + 5 mmHg
o Si la VCI está dilatada y colapsa > 50% ⇒ implica + 10 mmHg
o Si la VCI está dilatada y colapsa < 50% ⇒ implica + 15 mmHg
o Si la VCI está dilatada y no colapsa ⇒ implica + 20 mmHg
Hipertensión Arterial Pulmonar
31 – 40 mmHg Leve
41 – 50 mmHg Moderada
51 – 60 mmHg severa
INSUFICIENCIA MITRAL: Sobrecarga de volumen para AI y VI.
ESTENOSIS AÓRTICA: Sobrecarga de Presión para VI
INSUFICIENCIA AÓRTICA: sobrecarga mixta.
GRADIENTE TRANSVALVULAR
AÓRTICO
LEVE Vmax > 2 m/seg
Gmed > 10 mmHg
Gmax > 16 mmHg
DE CUANTIFICACIÓN DE VALVULOPATÍAS
 Estenosis Mitral:
ESTENOSIS MITRAL
LEVE
Área 1,6 – 2 cm2
THP 90 – 150 ms
Gradiente Medio < 5 mmHg
MODERADA
Área 1,1 – 1,5 cm2
THP 150 – 219 ms
Gradiente Medio 6 - 12 mmHg
SEVERA
Área ≤ 1 cm2
THP ≥ 220 ms
Gradiente Medio ≥ 12 mmHg
Velocidad de Onda E ≥ 1,5 m/s
 Estenosis Aórtica o Pulmonar:
ESTENOSIS AÓRTICA O PULMONAR
LEVE Gradiente Transversal Max < 40 mmHg
MODERADA GTM 40 - 80 mmHg
SEVERA
GTM > 80 mmHg
Velocidad máximo del flujo Ao ≥4,5 m/s
G Transversal Medio ≥50 mmHg
Área Valvular Ao < 0,75 cm2

ITV TSVI / ITV Vdv.ao ≤ 0,2 mmHg
 Estenosis Tricuspídea:
ESTENOSIS TRICUSPIDEA
LEVE Gradiente Transversal Max < 3 mmHg
MODERADA GM 3 - 6 mmHg
GRAVE
GM > 6 mmHg
THP ≥150 ms
Área Valvular ≤ 1cm2
FLUJO
MITRAL DIASTÓLICO 0,6 – 1-⇒ 0,92
TRICÚSPIDE DIASTÓLICO 0,4 – 0,8 ⇒ 0,58
PULMONAR SISTÓLICO 0,5 – 0,9 ⇒ 0,72
AÓRTICO SISTÓLICO 0,9 – 1,8 ⇒ 1,40
INSUFICIENCIAMITRAL
Área jet Doppler Color por ETT < 2 cm 2-4 M/G: 5/9 >10 cm
Área jet Doppler color por ETE < 6 6 – 9 >9
Área Jet / Área AI < 10% 11 - 39 40%
Fracción Regurgitante (%) 1 – 29 % 30 – 44 45 - 59 ≥ 50%
Diámetro de la Vena Contracta < 0,3 0,3 – 0,7 cm ≥ 0,8
OER (cm2) < 0,2 0,2 – 0,29 0,3 - 0,39 ≥ 0,4
Inv del Flujo de lo VP NO NO SI
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
Área DEL Chorro por Doppler Color 4 – 6 cm >6 cm
Área Chorro / Área AD < 20 20 – 40 % >40%
Anillo Tricúspide ≥ 4 cm
Velocidad Onda ETRI ≥ 1 m/s
Inv. del Flujo Sistólico de la Ve
Supraahepática
NO NO SI
Colapso de la VCI en inspiración SI SI NO
Flujo Laminar NO NO SI
Vena Conracta (mm) >6
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Anchura Chorro/DTSVI < 25% 26 – 60% ≥60%
Área Chorro / Área TSVI < 30% 30 – 59% ≥60%
THP Chorro (ms) >400 220 - 400 <220
Fracción Regurgitante (%) <30% 30 – 55% >55%
Volumen regurgitante (ml) - - >60 ml
OER (cm2) < 0,10 0,10 – 0,29 ≥ 0,30

Vena Contracta (mm) >4 5 - 7 >7
Insficiencia Tricuspídea: Vel >2,5 m/seg

PRUEBA DE ESFUERZO
PRUEBA DE ESFUERZO: es una prueba cardiológica diagnostica no invasica ampliament utilizada para la
evaluación diagnostica, terapéutica y pronostica de pacientes con conocida o no enfermedad
cradiovascular.
INDICACIONES:
 Envalur la inducción de isquemia miocárdica.
 Evaluar la respuesta presora.
 Evaluar la capacidad funcional.
 Evaluar la respuesta de la prueba.
 Estratificación del riesgo post-infarto.
 Evaluación de dolor torácico sospechoso.
 Estudio de capacidad funcional en anginosos.
 Estudio de isquemia residual post-infarto o post revascularización.
 Evaluación de riesgo operatorio en pacientes con factores de riesgo coronario.
 Estudio de otros síntomas de esfuerzo (p.ej. palpitaciones, mareos).
 Evaluar capacidad física en personas sin cardiopatía Otras indicaciones de TE.
 Evaluar capacidad física en personas sin cardiopatía evidente.
 Seguimiento y evaluación terapéutica en pacientes con HTA, IC o valvulopatías.
 Evaluación pre-inicio de Programas de Rehabilitación evidente. Met 60, luego 80% según el
periodo de rehabilitación.
 Evaluación pre-inicio de Programas de Rehabilitación.
 Evaluar tratamiento.
CONTRAINDICACCIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO:
 RELATIVAS:
o Enfermedad del troco principal de la arteria coronaria izquierda o equivalente.
o Estenosis valvular moderada (aoritca asintomatica).
o Anormalidades electrolíticas .
o FA con respuesta ventricular no controlada.
o Miocardiopatías hipertrófica u otro tipo de obstrucción del tracto de salida del VI.
o Bloqueos AV de segundo o tercer grado. (apricion o agaravmiento de los mismos)
o Hipertensión arterial severa (sistólica mayor a 200 mmHg y diastólica mayor a 110
mmHg). Según Valessillo (sitolica 140-150 mmHg y diastólica 90 mmHg). Según guía
española 240/130 mmHg.
o Taquiarrritmias o Bradiarritmias.
 ABSOLUTAS:
o Infarto del miocardio recientes (dos o tres días pos).
o Angina inestable.
o Arritmias no controladas con compromiso hemodinámico.
o Insuficiencia cardiaca no controlada.
o Estenosis aortica severa (aoritca sintomatica).
o Embolismo pulmonar agudo o infarto pulmonar.
o Endocarditis activa.
o Miocarditis o pericarditis aguda.
o Patología no cardiaca que pueda agravarse con el ejercicio o afectar la ejecución del mismo.
o Incapacidad física o psíquica que impida la realización de la prueba.
HTA:
SISTOLICA DIASTOLICA
L: 140-160 L: 90-99
M: 160-180 M: 100- 109
S: >180 S: >110

o Disección aortica.
o HTA (depende de la HPA 200 / 110 mmHg de reposo)
o Ftiga excesiva.
o Incapacidad física.
o No consentimiento del paciente.
OBSERVAR INDICADORES:
 Angina
 Disnea
 Mareos
 Arritmias ventriculares.
CRITERIOS PARA LA FINALIZACION DE LA PRUEBA DE ESFUERZO:
 ABSOLUTAS:
o Deseo reiterado del paciente de detener la PE.
o Elevación del ST mayor de 1 mm en derivaciones sin onda Q (diferentes a V1 y aVR).
o Caída de la presión arterial sistólica mayor de 10 mmHg (precisamente por debajo de la
tensión arterial basal)a pesar del incremento en la carga de trabajo, cuando este se
acompaña de alguna otra evidencia de isquemia.
o Angina moderada a severa (grado 3 o 4).
o Síntomas del SNC:
 Ataxia
 Mareos
 Casi sincope
o Signos de pobre perfusión (cianosis o palidez).
o Arritmias severas:
 Flutter o FA
 TV
 TV de complejos anchos no determinada
 FV
 Extrasístoles ventricualres
o Dificultades técnicas para monitorizar adecuadamente el ECG o la PA sistólica.
 RELATIVAS:
o Cambios del segmento ST (depresión horizontal o descendente mayor de 2 mm cambio
marcador del eje QRS).
o Caída de la PA sistólica mayor de 10 mmHg (persistentemente por debajo de la presión
basal) a pesar de incremento de la carga de trabajo en ausencia de otra evidencia de
isquemia.
o Dolor torácico en aumento.
o Fatiga, disnea, sibilancias, calambres en miembros inferiores o claudicación.
o Rspuesta hipertensiva presión sistólica mayor a 250 -210 mmHg diastólica mayor de 115
mmHg.
o Aparición de bloqueos de rama indistinguibles de TV.
o Apariencia general.
o Arritmias diferentes a TV como:
 Extrassitoles ventriculares multiformes
 Tripletas de extrasístoles ventriculares
 Taquicardia supraventricular
 Bloqueos cardiacos

 Bradiarritmias.
o Electrodos, cables y derivaciones de monitoreo:
 Electrodos: los electros están cubiertos de plata o cristales de cloruro de plata son los mas
adecuados. Hay que tomar la precaución al utilizarlos que el gel conductor no este seco.
 Cables conectores: deben de ser de peso liviano y flexibles, la mayoría de estos cables ya
viene preparados para disminuir los artefactos, producto del movimiento y tiene una
duración de un ano momento en el cual deben de ser remplazados.
Durante esta prueba los electrodos de registro de los miembros o del plano frontal
deben de ser modificados de posición y serán colocados en los hombros o cerca de las
articulaciones costoclaviculares con el fin de tener una superficie ósea que evite el
movimiento del mismo así se evitaran artefactos en ele ECG para los electros del brazo
derecho y brazo izquierdo, para los electrodos de los miembros inferiores se colocara el
electrodo de la pierna derecha justo debajo del obligo del lado del hemitorax derecho
(siempre es importante tomar en cuenta las dimensiones de la caja torácica de cada
paciente) el electrodo de la pierna izquierda se colocará en la misma posición pero del
hemitorax izquierdo como describen ciertas literaturas, pero en otras prefieren colocarlo
contiguo a V6.
Las derivaciones precordiales se colocarán en sus posiciones habituales:
 V1-V2 se ubican el cuarto espacio intercostal en las líneas para esternales
derecha para V1 e izquierda para V2.
 V3 en la línea equidistante entre V2 y V4.
 V4 en la línea medio clavicular izquierda en el quinto espacio intercostal.
 V5 en la línea axilar anterior izquierda en el quinto espacio intercostal.
 V6 en la línea axilar media en el quinto espacio intercostal.
 Realización de la prueba:
o Una vez registrados el ECG ortostatico y en los casos deseados poshiperventilacion voluntaria,
se monitorizan durante el esfuerzo al menos tres derivaciones contiguas y se registra el
electrocardiograma completo, dependiendo de la situación, al final de cada periodo de tiempo
que se considere necesario, cada minuto al final de cada etapa, cuando ocurran cambios en el
ECG o sintomatología yo al final de la PE.
o La monitorización continua en reposo pos ejercicio hasta los 5 minutos, en ausencia de
cambios patológicos, en cualquiera de los casos debe de esperarse que el paciente se recupere
la condición cercana a la basal.
o La presión arterial debe de ser registrada al final de cada etapa debe ser registrada
incluyendo el reposo.
o La prueba debe de ser finalizada una vez que el paciente alcance la frecuencia máxima,
calculada para su edad (220-edad).
 Periodos pos-ejercicios:
o Si se espera obtener de esta prueba máxima sensibilidad, los pacientes deben de adoptar la
posición supina en periodos pos-esfuerzo aunque con gran frecuencia por comodidad y
confort el paciente adopta la posición sentada.
o Hay que tomar en consideración que un periodo prolongado de enfriamiento luego de la
prueba puede retrasar o determinar la no aparición de cambios del segmento ST.
o El monitoreo del paciente debe ser continuo hasta 6-8 minutos después de haber finalizado el
ejercicio o hasta que la PA, la FC y los cambios de ST regresen cerca de la situación basal.
PROTOCOLOS DE PRUEBA DE ESFUERZO:

Todos los protocolos de PE contemplan una etapa inicial de calentamiento inicial a baja carga de
trabajo y luego un incremento progrese e ininterrumpido de las cargas a intervalos adecuados de tiempo
seguidos de un periodo de recuperación.
De todos los protocolos el mas utilizado es el protocolo de Bruce cuya principal ventaja es la
frecuencia con la que se ha utilizado y además la duración de tres minutos de sus etapas con finalidad de
adquirir data submaxima.
La carga inicial de este protocolo es una velocidad de 1,7 millas por hora sin inclinación o con una
inclinación no mayor de un 5%.
Indiferentemente de cual sea el protocolo utilizado el tiempo optimo de ejercicio es de 6-12
minutos de ejercicio.
Los protocolos con rampa o inclinación comienzan a cargas bajas de velocidad que se incrementa
gradualmente, el ángulo de la inclinación, también se aumenta progresivamente la velocidad a intervalo
fijos de tiempo.
Una PE máxima conlleva a un esfuerzo que se alcance los valores máximos de frecuencia cardiaca
y consumo de oxigeno. La FCmax calculada según la edad, aplicando la formula 220-edad puede ser
utilizada como guía mas no como un criterio único.
FRECUENCIA CARDICA:
 Frecuencia cardiaca máxima:
o 220- edad
 Frecuencia cardiaca submaxima:
o FC x 0,85
SEGMENTO ST:
 NORMAL
 SUPRADESNIVEL
 INFRADESNIVEL DEL ST:
o Ascendete rapido: ascenso abrupto del punto Jpor debajo de la liena isolectrica y ST ( a
0,08 seg del punto J) menor a 1 mm.
o Lento: punto J infradesnivelado, al medir el ST el infradesnivel es mayor a 1 mm.
Cascada de isquemia:
 Alteraciones mecánicas (disfunción diastólica y sistólica).
 Cambios electrofisiológicos.
 Dolor.
RESPUESTA O CONCLUSIONES:
 ISQUEMIA MIOCARDICA:
o Positiva.
o Negativa: sin cambios hasta al menos el 85% de la FC máxima.
o No concluyente.
 RESPUESTA TENSIONAL:
o Normal.
o Hipertensiva.
o Hipotensiva.
 CAPCIDAD FUNCIONAL:
o Normal.
o Alta.
o Baja.
 PRESENCIA O AUSENCIA DE ARRTIMIAS Y/O BLOQUEOS:

PRUEBA NORMAL:
 Respuesta cronotropica positiva.
 TA normal.
 Doble producto adecuado:alcanzado en el máximo
esfuerzo: El DP es un índice relacionado con el
consumo de oxígeno por el miocardio y es igual, en todo momento de la PE, al producto de la FC
por la TA sistólica (TAS) en ese momento, de forma que el DP alcanzado en el máximo esfuerzo es
el producto de la FC pico por la TAS pico. Este tiene un gran interés, pues da una idea del consumo
miocárdico de oxígeno en el máximo esfuerzo. En caso de isquemia, si la PE es positiva, tiene
también interés el DP en que se inicia la isquemia, pues da una idea del consumo de oxígeno
miocárdico cuando se inicia la misma y será tanto más bajo cuanto mayor sea el déficit de sangre
y, por tanto, relacionado directamente con los vasos afectados y la cuantía de las lesiones de los
mismos.
 Ausencia de cambios diagnosticos del ST.
 Asintomáticos.
 Capacidad funcional adecuada.
PRUEBAS NEGATIVAS:
 Sin cambios diagnosticos al 85%.
 ST ascendente rápido.
PRUEBAS NO CONCLUYENTES:
 Sin cambios.
 No llega al 85%
 Cambios basales en el ST:
o WPW.
o BARI / BARD
o Crecimiento de cavidades ( H del VI)
 Cuando hay trastornos de base:
o No se meten
o Se toma en cuenta el infradesnivel del EKG de base.
o No son diagnosticos para isquemia miocárdica.
o Cuando hay ZEI: no es concluyente por lo cambios de base en elST. Una causa de
supradesnivel puede ser aneurisma o discinesa.
Protocolo de Bruce:
Etapa Duración (min) Velocidad (mph) Inclinación (%)
1 3 1.7 10
2 3 2.5 12
3 3 3.4 14
4 3 4.2 16
5 3 5.0 18

6 3 5.5 20
7 3 6.0 22
Población Ecuación
Hombres activos VO2 máx=3.778 (tiempo) + 0.19
Hombres sedentarios VO2 máx=3.298 (tiempo) + 4.07
Adultos sanos VO2 máx=6.70 – 2.82 (sexo) + 0.056
Fórmulas de determinación del VO2máx. propuestas por Bruce y col. (1973). Sexo, hombres=1, mujeres=2.
Protocolo de Bruce Modificado

MAPA
INDICACIONES PARA REALIZAR MAPA:
Las siguientes son las indicaciones clínicas para la realización de un Monitoreo Ambulatorio de
Presión Arterial:
 Sospecha de hipertensión de bata blanca
 Sospecha de hipertensión nocturna
 Evaluación del perfil de presión arterial ("dipper" y "non dipper", o inversión del patrón
circadiano u "over dipper") en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
 Hipertensión resistente al tratamiento
 Hipertensión arterial en el paciente anciano
 Hipertensión durante el embarazo
 Evaluación de hipotensión
 Evaluación de disautonomía
 Evaluación de fármacos antihipertensivos
 Existen otras situaciones en donde la realización de un MAPA debe ser considerado:
 Variabilidad de presión arterial de consulta elevada.
 Presión arterial elevada en consulta en individuos de riesgo CV global bajo.
 Discrepancia importante entre la presión arterial de consulta y de domicilio.
 Pacientes en múltiple terapia antihipertensiva y control no óptimo.
 Ocasionalmente durante el tratamiento.
PROMEDIO NORMAL DE TA EN 24h (130/80 mmHg)
Periodo diurno Periodo nocturno
Límite superior Límite inferior Límite superior Límite inferior
Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica
135 mmHg 85 mmHg 100mmHg 65 mmHg 120 mmHg 70 mmHg 90 mmHg 50 mmHg
EL ANÁLISIS DEL PATRÓN CIRCADIANO DE PRESIÓN ARTERIAL:
 Periodo diurno: mientras que el paciente está despierto, no se debe de programar un horario
genérico para evitar errores en el análisis.
 Periodo nocturno: es estrictamente el horario del sueño, se debería de observar una caída del de
la presión arterial con respecto a la diurna. (Disminución de la actividad simpática)
 Patrones:
o Patrón dipper (normal): es una diminución de la presión arterial (sistólica y/o
diastólica) 10 a 20% de la nocturna con respecto a la .diurna
o Patrón no dipper: cuando este es menor al 10% (PA). La PA puede también mantenerse
igual.
o Patrón over dipper: Cuando el descenso nocturno es mayor 20% (PA).
o Patrón dipper inverso: la PA sube en el periodo nocturno con respecto al diurno.
 La carga de presión arterial: es el porcentaje de mediciones que estuvieron por encima de lo
normal durante el estudio (carga hipertensiva). Aplicable a TAS y TAD en periodo diurno o
nocturno.
o < 20% baja.
o 20-40 % intermedia.

o >40% alta
 Presión de pulso: es la presión diferencial (TAS –TAD) día o noche. Cambios brucos de presión
pueden traer daño al vaso, valor normal menor a 53 mmHg.
 Variabilidad de la TA:
HIPERTENSION
BAJA NORMAL LIMITROFE LEVE MODERADA SEVERA
DIURNA
SISTOLICA <100 100-135 136-140 141-155 156-170 >170
DIASTOLICA <65 65-85 86-90 91-100 101-110 >110
NORCTRURA
SITOLICA <90 91-120 121-125 126-135 136-150 >150
DIASTOLICA <50 51-70 71-75 76-85 86-100 >100
Ante una toma ambulatoria de la PA en el brazo izquierdo o derecho, se podrá observar
una variación mínima entre ellas (brazo izquierdo > brazo derecho). Esto se debe a que
el circuito vascular en el lado izquierdo es más corto.
En FA no es recomendable colocar un MAPA porque no es confiable.

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