De nieuwe NHG standaard en casuïstiek, presentatie van Mw. Dr. P.J.M. Elders op 23/24 november 2012 voor de Stichting IWO.

1. t
h lde rs
e herziening r ig 2012
NHG richtlijn fractuurpreventie
y oktober E
2
p .M.
o .J
C P
.
PJM Elders
r
GJ Dinant
D
T van Geel
.
LWF Maartens
w
T Merlijn
RMM Geijer
M
JJXM Geraets,
Huisarts Wet 2012

2. Programma
t
h lde rs
ig E
1 NHG richtlijn in relatie tot CBO richtlijnen
2 Hoofdlijnen
yr .
3
p .M
Inhoud richtlijn
o .J
C P
3 Overeenkomsten met CBO richtlijn
4 Gemiste kansen in richtlijn
r .
. D
M w

3. CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie
t rs
November 2011 3e herziene versie
h lde
- multidisciplinair
ig E
r .
- evidence based
y
- compromis
p .M
o .J
C P
NHG richtlijn
Oktober 2012 2e herziene versie
.
- voor huisartsen
D r
- andere populatie dan 2e lijn
w .
- aansluiting met CBO
- tool tijdens spreekuur
M

4. Hoofdlijnen
t
h lde rs
ig E
1 Het gaat om fracturen
yr .
2 Secundaire osteoporose hoort in de tweede lijn
p .M
3 Proactief handelen bij recente fractuur ≥ 50 jaar
o .J
C P
tenzij ziekenhuis al beleid heeft ingezet
6 Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
risicofactor
r .
D
7 Duidelijk onderscheid tussen proactief en
.
vraaggestuurd beleid
w
M

5. Secundaire Osteoporose
t
h lde rs
ig E
• iatrogene vroege menopauze
r .
• antihormonale therapie
y
• chronische ondervoeding
•
• p .M
inflammatoire darmziekten
o .J
type I diabetes mellitus
•
• C P
Langdurig onbehandelde hyperthyreoidie of oversubstitutie
onbehandelde hyperparathyreoïdie, hypopituitarisme;
•
r .
ernstig COPD (GOLD stadium III en IV)
D
• reumatoïde artritis, spondylarthropathie (M Bechterew), SLE en
.
sarcoïdose;
w
• gebruik van glucocorticosteroïden of anti-epileptica;
• ziekte van Cushing;
M
• vitamine D gebrek

6. Secundaire osteoporose
t
h lde rs
ig E
• Meeste patiënten worden behandeld in de 2e lijn
yr .
• Beste behandeling is vaak behandeling van
p .M
onderliggende ziekte
o .J
C P
• Geen uniforme richtlijn te geven
• Behandeling in overleg met specialist
r .
• Niet opgenomen in algoritme
. D
M w

7. Hoofdlijnen
t
h lde rs
ig E
1 Het gaat om fracturen
yr .
2 Secundaire osteoporose hoort in de tweede lijn
p .M
3 Proactief handelen bij recente fractuur ≥ 50 jaar
o .J
C P
tenzij ziekenhuis al beleid heeft ingezet
6 Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
risicofactor
r .
D
7 Duidelijk onderscheid tussen proactief en
.
vraaggestuurd beleid
w
M

8. Tijd sinds fractuur kans op nieuwe
fractuur
t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w van Geel T A C M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:99-102

9. Beloop niet-wervelfractuur (1)
t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .Follow-up (year) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 Total
D
follow-up
w . Number of
patients at risk
1921 1686 1586 1487 1398 1301
M
Subsequent 123 68 55 46 46 338
fracture (n)
% 6,4 4,0 3,5 3,1 3,3 17,6
Huntjens KMB et al. Osteoporosis Int .2010 9

10. Beloop niet-wervelfractuur (2)
t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
D
Follow-up (year) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 Total
.
follow-up
w
Number of 1921 1686 1586 1487 1398 1301
M
patients at risk
Mortality (n) 235 108 91 89 97 620
% 12,2 6,4 5,8 6,0 6,9 32,3
Huntjens KMB et al. Osteoporosis Int .2010 10

11. Hoofdlijnen
t
h lde rs
ig E
1 Het gaat om fracturen, fracturen en niets anders dan
r .
fracturen
y
p .M
2 Secundaire osteoporose wel benoemd maar niet in
o .J
hoofdtekst
C P
3 Proactief handelen bij fractuur ≥ 50 jaar tenzij
ziekenhuis al beleid heeft ingezet
r .
6 Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
D
risicofactor
.
w
7 Duidelijk onderscheid tussen proactief en
vraaggestuurd beleid
M

12. Wevelfractuur als risicofactor
t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w
Nevitt MC et a.. Bone 1999;5:612-616

13. Wevelfractuur als risicofactor
t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w

14. Hoofdlijnen
t
h lde rs
ig E
1 Het gaat om fractuurpreventie
yr .
2 Secundaire osteoporose wel benoemd maar niet in
p .M
hoofdtekst
o .J
C P
3 Proactief handelen bij fractuur ≥ 50 jaar tenzij
ziekenhuis al beleid heeft ingezet
r .
6 Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
D
risicofactor
w .
7 Duidelijk onderscheid tussen proactief en
vraaggestuurd beleid
M

15. t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w
15

16. t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w
16

17. t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w
17

18. t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w
18

19. t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w
19

20. t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w
20

21. t
h lde rs
y ig E
r .
p .M
o .J
C P
r .
. D
M w
21

22. Risicoscore
rs
(aanvullend onderzoek bij som ≥ 4)
t
h lde
ig E
Score
yr .
p .M
Recente fractuur na 50ste 4*
o .J
Verdenking op wervel # 4*
Leeftijd
Laag gewicht C P ≥60=1, ≥70=2
1
r
≥ 2 vallen in 12 mnd
. 1
. D
niet recente fractuur ≥50 jaar 1=1, ≥ 1 =2
w
* proactief
M

23. Evaluatie van het fractuurrisico op basis van
t
h lde rs
ig E
• Belangrijke klinische risicofactoren:
yr .
fractuur geschiedenis
p .M
oudere leeftijd,
o .J
C P
valrisico (≥ 2x gevallen afgelopen jaar),
magerte
r .
ouder met heupfractuur
•
. D
DEXA heup en LWK
•
w
X WK of VFA
M

24. Indicatie behandelen
t
h lde rs
ig E
• Prevalente wervelinzakking
•
yr .
Recente fractuur (<2 jaar) + BMD< T=-2.5
•
p .M
Meerdere belangrijke risicofactoren + BMD <T=-2.5
o .J
C P
• Langdurig corticosteroidgebruik (eigen algoritme)
• Secundaire osteoporose heeft eigen dynamiek
r .
. D
M w

25. Behandeling
t
h lde rs
ig E
• Valpreventie
• Leefstijl
yr .
p .M
• Vitamine D 800IE/dag
o .J
• Calcium zo nodig
•
C P
Botsparende medicatie
1e keus alendroninezuur, risedroninezuur
r .
2e keus zolendroninezuur of denosumab
D
terughoudend zijn met 2e keus
.
w
andere middelen worden afgeraden
M

26. Begeleiding
rs
(3,6,9,12 maanden en daarna jaarlijks)
t
h lde
ig E
• Levensstijl
• Bijwerkingen
yr .
• Therapietrouw
p .M
o .J
C P
• Lengte meten en vastleggen in dossier (X WK bij
hoogteverlies van >5cm)
• Valrisico
r .
• Fracturen
. D
w
• Nieuwe risicofactoren
M

27. Behandelduur bisfosfonaten
t
h lde rs
ig E
• In principe 5 jaar tenzij……
yr .
• Niet langer dan 10 jaar
p .M
• Bij verdenking op persisterend hoog fractuurrisico na
o .J
C P
5 jaar opnieuw meten en evt therapie maximaal 5 jaar
verlengen
r .
• Na 3 jaar gestopt met bisfosfonaten opnieuw
D
evalueren
w .
• Of eerder bij nieuwe fracturen of nieuwe
risicofactoren
M

28. Overeenkomsten met CBO
t
h lde
• Nieuw algoritme gemaakt rs
• Prioriteiten
y ig E
r .
p .M
• Actief beleid bij recente fractuur na 50ste of
o .J
wervelinzakkingen
C P
• Secundaire osteoporose uitsluiten na fractuur
.
• Evaluatie na 5 jaar met ruimte voor doorbehandelen
D r
• Keuze van medicatie
w .
M

29. Verschillen met CBO
• t
h lde rs
Één beslisboom daardoor één klein afwijkend groepje
•
• ig E
r .
Onderscheid proactief en vraaggestuurd beleid aangescherpt
y
Aanvullend onderzoek alléén bij verdenking op afwijkingen
•
p .M
o .J
(Iets) andere systematiek aanvullende onderzoek
C P
• Vervolg na 5 jaar behandelen gebaseerd op klinische
risicofactoren
.
• Osteopenie geen plaats in de NHG richtlijn. CBO laat ruimte
r
voor medicamenteuze behandeling bij osteopenie (vanaf T≤ -2).
D
.
NHG richtlijn : continueren als voorgeschreven specialist.
M w

30. Gemiste kansen*
t
h lde rs
• Ernstige osteoporose (verlaagde BMD + fracturen) is
ig E
r .
een chronische ziekte en verdient jaarlijkse evaluatie
y
p .M
o .J
• Het belang van het valrisico is m.i. nog iets
onderbelicht
C P
r .
• Geneesmiddelvrije periode is afhankelijk van
. D
medicatie: zolendroninezuur>alendroninzuur>
M w
risedroninezuur >denosumab
*persoonlijke mening