De nieuwe NHG standaard en de CBO richtlijn, presentatie van Prof. Dr. J.P.W. van den Bergh op 23/24 november 2012 voor de Stichting IWO.

1. rg h
t B e
NHG
standaard
de
ig h2012
n
y a r n
o . p v
C W
.
Joop
van
den
Bergh
.P
r. J
f. D
Pro

2. Fractuurpreven9e
staat
centraal
rg h
• Preven9e
van
fracturen
t B e
– Primair
h en
ig d
– Secundair
r n
y wervelfracturen
o . p va
• Nadruk
op
detec9e
van
• Behandeling
C osteoporose
(T-­‐score
≤
-­‐2,5
van
.P .W
en/of
wervelfractuur)
r. J
f. D
P ro

3. NHG
Standaard
Fractuurpreven9e
2012
h
Belangrijkste
wijzigingen
/
aandachtspunten
e rg
t B
• Indeling
van
risicogroepen:
met
en
zonder
recente
fractuur
h en
• Nieuwe
risicotabel
voor
kans
op
1e
fractuur
ig d
r n
• Wervelfractuur
en
niet-­‐wervelfractuur
<
2
jaar
=
belangrijkste
y a
p v
risicofactor
voor
een
volgende
fractuur
o .
• Botmineraaldichtheid
uitsluitend
aan
de
hand
van
T-­‐score
(en
niet
C W
Z-­‐score).
.
• Geen
plaats
voor
screening
.P
J
• Behandeling
en
begeleiding
van
secundaire
osteoporose
is
een
taak
r.
van
de
medisch
specialist,
m.u.v.
Vit
D
deficiën9e
en
langdurig
CS
D
gebruik
f.
P ro

4. Verwijzen
of
Overleg
met
tweede
lijn
h
NHG
2012
• Pt.
met
secundaire
osteoporose
wanneer
onduidelijk
is
of
e rg
t
fractuurpreven9e
moet
plaatsvinden
of
heeZ
plaatsgevonden.
h en B
standaard.
ig d
• Voor
behandeling
met
andere
middelen
dan
eerste
keus
in
NHG
r n
y a
p v
o .
• Onbegrepen
valneiging,
geen
baat
bij
interven9e
huisarts
/
1e
lijn
C W
• Bij
1
of
meer
spontane
fracturen
bij
pa9ënten
<
50
jaar.
.P .
• 2
of
meer
nieuwe
fracturen
9jdens
behandeling
met
bisfosfonaat
J
(>
1
jaar)
r.
f. D
P ro

5. Indeling
van
risicogroepen
CBO
rg h
1. Pa9ënt
met
recente
fractuur
t B e
•
h e ractuur
2. Pa9ënt
met
risicofactoren
zonder
recente
fn
2e
lijn:
recente
fractuur
<
1
jaar
iog edica9e
waardoor
y ar f
m n d
p v
3. Pa9ënt
met
ziektebeelden
o .
C W
verhoogd
fractuurrisico
.P .
r. J
f. D
P ro

6. Indeling
risicofactoren
NHG
stap
1
rg h
t B e
• 2
lijn:
recente
fractuur
<
1
jaar
h n
1. Pa9ënt
met
recente
fractuur
e
ignalyse
2 de<
2
jaar)
r n
lijn
(
y zonder
recente
fractuur
p
• Huisarts
proac9ef
indien
geen
a e
2. Pa9ënt
met
risicofactoren
va
o .
C W
verhoogd
fractuurrisico
P .
3. Pa9ënt
met
ziektebeelden
of
medica9e
waardoor
.lucocor9coïden
en
vitamine
D
r. J
• 2
lijn,
behalve
g
de
f. D
deficiën9e
P ro

7. rg h
t B e
h en
ig d
r n
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
P ro

8. Risicofactoren
voor
het
optreden
van
een
fractuur,
met
risicoscore:
CBO
2011
rg h
Risicofactor
t
Risicoscore
B e
h en
Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1
ig d
Leeftijd > 60 jaar 1
r n
y a
Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2
p v
o .
Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1
C W
Heupfractuur bij een ouder 1
.
Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1
J .P
Verminderde mobiliteit 1
r.
Reumatoïde artritis 1
f. D
Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1
ro
Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4
P

9. Risicofactoren
voor
het
optreden
van
een
fractuur,
met
risicoscore:
NHG
rg h
Risicofactor
t
Risicoscore
B e
h en
Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1
ig d
Leeftijd > 60 jaar 1
r n
y a
Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2
p v
o .
Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1
C W
Heupfractuur bij een ouder 1
.
Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1 of 2 bij ≥2 fracturen
J .P
Verminderde mobiliteit
r.
Reumatoïde artritis
f. D
Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose
ro
Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag)
P

10. rg h
t B e
• Het
aantal
pa9ënten
in
de
ma9g
en
hoog
h en
risico
groepen
zonder
recente
fractuur
wordt
ig d
r n
kleiner
tov
NHG
2005
en
CBO
2011
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
P ro

11. Secundaire
osteoporose
rg h
t B e
• Behandeling
en
begeleiding
is
een
taak
van
de
h en
medisch
specialist
ig d
r n
y a
• met
uitzondering
van
vitamine-­‐D-­‐gebrek
en
p v
o .
langdurig
glucocor9costeroïdgebruik.
C W
.P .
r. J
f. D
P ro

12. Secundaire
osteoporose
rg h
• Anamnese:
aandacht
besteden
aan:
+
t B e
• Niet
in
risicotabel
opgenomen
ig d h en
• Verwijzing:
r n
y asteoporose
als
– bij
pa9ënten
mop
. v moet
et
secundaire
o
onduidelijk
iC f
fractuurpreven9e
.W
s
o
.P
plaatsvinden
of
heeZ
plaatsgevonden
. J
roe
gaat
dit
in
de
prak9jk?
f. D
• Vraag
1:
h
P ro

13. rg h
t B e
h en
ig d
r n
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
P ro

14. Diagnos9ek
stap
2
rg h
• Anamnese
t B e
h en
– Vit
D
gebrek
– Secundaire
osteoporose
– Valrisico
ig d
r n
y a
– BMI
(lengte!)
o
• LO
p v
C W.
• Risico
score
.P . >
60
jaar)
J risico
laboratorium
onderzoek
• DXA
(VFA
of
röntgenfoto
rs.tart
bisfosfonaat
• Overweeg
bij
hoog
f. D
– GFR
voor
P ro

15. NHG
Standaard
Fractuurpreven9e
2012
h
Belangrijkste
wijzigingen
/
aandachtspunten
e rg
•
t
Indeling
van
risicogroepen:
met
en
zonder
recente
fractuur
h en B
•
ig d
r n
Nieuwe
risicotabel
voor
kans
op
1e
fractuur
y a
•
p v
o .
Botmineraaldichtheid
uitsluitend
aan
de
hand
van
T-­‐score
(en
niet
Z-­‐score).
C W
• Vervallen
van
de
term
osteopenie
•
.P .
Wervelfractuur
en
niet-­‐wervelfractuur
<
2
jaar
=
belangrijkste
risicofactor
voor
een
volgende
fractuur
•
r. J
Geen
plaats
voor
screening
•
f. D
Behandeling
en
begeleiding
van
secundaire
osteoporose
is
een
taak
van
de
ro
medisch
specialist,
m.u.v.
Vit
D
deficiën9e
en
langdurig
CS
gebruik
P

16. ‘Osteopenie’
vervalt
rg h
• Voorspellende
waarde
DXA
voor
fractuur
t B e
h en
rela9ef
gering
ig d
r n
y a
• De
behandeladviezen
bij
pa9ënten
met
p v
o .
osteopenie
en
een
niet
verlaagde
BMD
zijn
C W
niet
verschillend
.P .
• Osteopenie
niet
te
onderscheiden
en
r. J
pa9ënten
alléén
te
informeren
als
hun
f. D
botmineraaldichtheid
sterk
verlaagd
is
P ro

17. rg h
t B e
h en
ig d
r n
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
P ro

18. rg h
t B e
h en
ig d
r n
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
P ro

19. %
osteoporose
of
osteopenie
bij
vrouwen
met
een
fractuur
rg h
t B e
h en
ig d
r n
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
ro
18%
70%
P Siris
et
al.
Arch
Intern
Med.
2004;164:1108-­‐1112

20. %
osteoporose
of
osteopenie
bij
vrouwen
met
een
fractuur
>
50
jaar
rg h
t B e
h en
ig d
r n
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
ro
18%
70%
P Siris
et
al.
Arch
Intern
Med.
2004;164:1108-­‐1112

21. Osteopenie
rg h
t
worden
gerapporteerd
conform
de
WHO
defini9e
B e
• In
14
tot
45%
van
alle
DXA
uitslagen
zal
osteopenie
h behandelen
• CBO-­‐richtlijn
laat
grotere
ruimte
voor
de
n
ig lijn
op
botsparende
rtweede
n
y a die
aan
de
p v behandeling
gewoon
– geadviseerd
om
bij
door
de
o .
C W
medica9e
ingestelde
osteopeniepa9ënten
huisarts
worden
overgedragen
de
voort
te
zepen
.P .
J
• Vraag
2:
hoe
. aan
huisartsen
hiermee
om
in
de
rg
f. D
prak9jk?
P ro

22. Diagnos9ek
rg h
• VFA
of
röntgenfoto
bij
iedereen
met
hoog
risico
t B e
h en
– VFA
beschikbaarheid
nog
niet
volledig
ig d
r n
– Dus
ook
bij
osteopenie
en
normale
BMD!
y a
o .p v
C nega9ef
voorspellende
waarde
• Na
VFA
alléén
röntgenfoto
als
de
radioloog
twijfelt.
– vanwege
de
hoge
W
van
VFA
en
vanuit
l.
P ogis9eke
overwegingen
J .
D r.
f.
• Defini9e
wervelfractuur
is
dus
van
groot
belang
ro
P

23. Begrippen
• Wervelfractuur
rg h
B e
– een
fractuur
die
vermoedelijk
op
een
leeZijd
ouder
dan
50
jaar
is
t
h en
ontstaan.
ig d
– er
wordt
geen
onderscheid
gemaakt
tussen
symptoma9sche
en
asymptoma9sche
wervelfracturen
r n
y a
p v
o .
• In
noot
2
en
15:
C
• %
hoogteafname:
niet
in
hoofdtekst
genoemd
– Gemiste
kans?
.P .W
minimale
hoogteafname
25%
r. J
• Begrippen
pagina
1
D
• Algoritme
fractuurpreven9e
ro
Vraag
3f:
.waarom
ontbreekt
de
25%
defini9e
in
de
hoofdtekst?
P

24. Baseline
Fracture
Severity
(SQ
Grade)
Predicts
Risk
of
New
Vertebral
Fractures
MORE
Trial
–
Placebo
Group
at
3
years
rg h
B e
%
of
Women
With
>1
New
Fracture
38.1
t
40
h en
ig d
r n
30
*
y a
23.6
20
p v
o .
C W
*
7.2
.
10
*
.P
4.3
r. J SQ0
SQ1
SQ2
SQ3
f. D Baseline
SQ
Grade
ro
*p<0.05
compared
to
SQ3
P Genant
et
al.,
Endocrine
Soc
2002

25. Laboratorium
onderoek
rg h
CBO
2011
t B e
• Bij
alle
pa9ënten
met
een
recente
fractuur
en
bij
alle
– BSE,
Ca,
albumine,
Krea9nine
,g
h25(OH)D,
Anfosfatase
i
TSH,
delk
pa9ënten
die
medica9e
voor
fractuurpreven9e
krijgen:
– Bij
mannen:
testosteron
r
yop
indica9e
p van
o .
C W
– Aanvullend
lab
onderzoek
NHG
2012
.P .
J
• Vitamine
Dr. vermoeden
deficiën9e
• Crea9nine
en
eGFR
bij
vermoeden
nierfunc9estoornis
D
bij
f.
• Eventueel
laboratorium
onderzoek
bij
verdenking
op
xx
ro
P

26. rg h
t B e
h en
ig d
r n
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
P ro van
den
Bergh
et
al.
Nat.
Rev.
Rheumatol.
2012;
163–172

27. Risico
groepen
stap
4
rg h
• Laag
fractuurrisico
t B e
h en
– bij
lage
risicoscore
(<
4).
ig d
• MaGg
fractuurrisico
r zonder
osteoporose
y an
o .o pzonder
vsteoporose.
– recente
niet-­‐wervelfractuur
C W
– hoge
risicoscore
(≥
4)
• Hoog
fractuurrisico
.
J .P
r.
– ≥
1
wervelfracturen
D (≥
4)
in
combina9e
met
osteoporose.
– recente
niet-­‐wervelfractuur
met
osteoporose
f.
ro
– hoge
risicoscore
P

28. rg h
t B e
h en
ig d
r n
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
P ro

29. Beleid
–
stap
5
rg h
• Uitgebreid
aandacht
voor
– Valrisico
en
preven9e
t B e
ig d
– Calcium
en
vitamine
D
h en
• Vitamine
D
r n
y a
p v
– bij
indica9e
voor
vitamine
D
en
calcium:
geef
een
C W
vitamine
D.
o .
combina9epreparaat
met
500
mg
calcium
en
880
of
800
IE
.
– Een
giZ
van
100.000
IE
(colecalciferoldrank
50.000
IE/ml
=
2
ml)
.P
eenmalig
per
3
tot
4
maanden
geeZ
een
stabiele
vitamine-­‐D-­‐
J
spiegel
en
reduceert
het
fractuurrisico
• Vraag
4:
D
r. deze
richtlijn
bolus
dosering
vitamine
D?
ro f. adviseert
P

30. Wie
behandelen?
rg h
t
CBO
NHG
B e
h en
• Osteoporose
(T
≤
-­‐2.5)
x
x
•
ig d
r n
Wervelfractuur,
onazankelijk
van
BMD
y a
x
x
p v
• Glucocor9costeroïden
x
x
•
o .
Osteopenie
met
ander
risicofactoren
C W
x
.P .
r. J
f. D
P ro

31. Beleid
–
stap
5
rg h
• Orale
bisfosfonaten
t B e
h e
– Alendroninezuur,
risedroninezuur
• Tweedekeusmiddelen
(terughoudendheid)
n
– Zoledroninezuur
i.v.
y a ig d
r n
– Denosumab
s.c.
o .vp aanbevolen
omdat
C W
• Alle
andere
middelen
niet
.
heupfractuur
reduc9e
niet
is
aangetoond
.P
J
r.s
het
prak9sche
advies
bij
intoleran9e
of
f. D
• Vraag
5:
Wat
i
ro
contra-­‐indica9e
voor
een
oraal
bisfosfonaat?
P

32. Controle
!
rg h
• Bij
gebruik
van
een
bisfosfonaat
t B e
h en
– controleer
bijvoorbeeld
na
4
weken,
3
en
6
maanden
en
ig d
vervolgens
jaarlijks
y a r n
o .
– Intoleran9e
alendroninezuur
v
p door
risedroninezuur
of
– Let
op
juiste
inname
en
bijwerkingen
C W
andersom.
P .
.>
5
cm:
maak
een
X-­‐ThWK
en
LWK.
– Meet
jaarlijks
de
lichaamslengte
en
registreer
deze;
bij
een
. J
rm
het
middel
te
staken:
bespreek
desgewenst
lengtevermindering
f. D of
een
alterna9eve
toedieningsvorm.
– Bij
verzoek
o
ro
andere
medica9e
P

33. Na
5
jaar
therapie
rg h
• Stop
na
5
jaar
t
• Risicofactoren
evalua9e
en
nieuwe
DEXA
3
jaar
later
(8
B e
jaar
na
begin
therapie)
ig dh en
y anrlucocor9costeroiden
• Doorgaan
tot
maximaal
10
jaar
p v
– Nog
steeds
hoge
dosering
g
o .
C W
– Bij
persisterend
hoog
fractuurrisico
• Noot
27:
.P .
start
therapie
J
r.
– Bij
nieuwe
fracturen
9jdens
therapie
of
T-­‐score
≤
-­‐3.5
bij
f. D
• DXA/VFA
na
5
jaar
en
algoritme
volgen
ro
• Wervelfractuur
bij
start
therapie
telt
niet
meer
mee
P

34. rg h
t B e
• Vraag
6:
Hoe
stelt
de
huisarts
na
5
jaar
h en
behandeling
vast
of
nog
steeds
sprake
is
van
ig d
r n
een
hoog
fractuurrisico?
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
P ro

35. rg h
t B e
h en
ig d
r n
y a
p v
o .
C W
.P .
r. J
f. D
P ro van
den
Bergh
et
al.
Nat.
Rev.
Rheumatol.
2012;
163–172

36. NHG
standaard
fractuurpreven9e
rg h
t
• Voor
pa9ënten
zonder
secundaire
osteoporose
B e
h en
ig d
• Met
nadruk
op
het
vaststellen
van
wervelfracturen
r n
y a
p v
• Belangrijke
en
ac9eve
taak
voor
de
huisarts
bij
hoog
o .
risico
pa9ënten
C W
.
• Calcium,
vitamine
D,
orale
bisfosfonaten
en
.P
valpreven9e
J
r.
• Duidelijk
omschreven
controle
beleid
D
ro f.
P

37. Discussie
punten
rg h
t B e
• Vraag
1:
secundaire
osteoporose
als
RF
in
de
prak9jk
h en
• Vraag
2:
(vervallen
van
term)
osteopenie
en
de
prak9jk
ig d
r n
• Vraag
3:
waarom
ontbreekt
de
25%
defini9e
voor
y a
p v
wervelfracturen
in
de
hoofdtekst?
o .
• Vraag
4:
adviseert
de
NHG
bolus
dosering
vitamine
D?
C W
.
• Vraag
5:
Vraag
5:
Wat
is
het
prak9sche
advies
bij
.P
intoleran9e
of
contra-­‐indica9e
voor
een
oraal
J
r.
bisfosfonaat?
f. D
• Vraag
6:
Waarom
niet
standaard
DEXA
en
VFA
na
5
jaar
therapie?
P ro