1. 10-07-13 Dit is de voettekst 1
Therapietrouw is abnormaal gedrag!?
Peter van den Berg - Nurse Practitioner
Fractuur- en Osteoporose Polikliniek
Reinier de Graaf Gasthuis - Delft

2. 10-07-13 Dit is de voettekst 2
De prevalentie:
Vrouwen 640.000 (2005) naar 880.000 (2025) = + 37%
Mannen 210.000 (2005) naar 325.000 (2025) = + 50%
RIVM ziektelast prognose 2010-2025

3. 10-07-13 Dit is de voettekst 3
Begrippen
• Compliance:
De mate waarin een patiënt het door een zorgverlener éénzijdig
verstrekte advies opvolgt: inwilligen
• Adherence:
De mate waarin iemands gezondheidsgedrag – dieet, lifestyle
aanpassing, medicatie inname – correspondeert met de adviezen van
de zorgverlener waarmee de patiënt heeft ingestemd: opvolgen
• Concordance:
Het proces van bereiken van overeenstemming tussen zorgverlener
en patiënt over een te volgen therapie
• Conspiracy of silence?

4. 10-07-13 Dit is de voettekst 4
Effecten van therapie-ontrouw
• schade gezondheid – toekomst
• gevolgen volksgezondheid
• milieuschade
• kosten
Waarom therapie-ontrouw?
• sociaal-economisch
• professioneel
• ziektegerelateerd
• therapiegerelateerd
• patientgerelateerd WHO Sabaté
2003
Sambrook 2006
Publicaties slagen beter in het verklaren van therapieontrouw
dan in het aandragen van uitvoerbare verbeteringen

5. 10-07-13 Dit is de voettekst 5
Chronische aandoeningen:
10% verbetering van de therapietrouw levert op:
• Reductie van zorgkosten tussen 8.6 % - 28.9%
• Reductie opname kosten ziekenhuis met 4.1% - 31%
nivel 2007
1,2% van alle ziekenhuisopnames en 2,8% van de acute
opnames wordt veroorzaakt door verkeerd medicijngebruik
De focus op therapietrouw lijkt effectiever dan het ontwikkelen
van nieuwe medische behandelingen WHO 2003
Heel veel onderzoek echter weinig bewijs voor effectieve interventies
Veel kennislacunes. Therapieontrouw is een stabiel gegeven.
Cochrane Review - Haynes ea. 2008
Van den bemt en egberts 2006

6. 10-07-13 Dit is de voettekst 6
Drugs won`t work…..
In patients who don`t take them……
Handdoek in de ring…….? Of gewoon slikken…?

7. 10-07-13 Dit is de voettekst 7
Waarom stoppen patiënten hun medicatie?
Sluijs, E. Patiënt adherence to medical treatment.
A metaanalysis NIVEL 2006
Gleeson et all. Interventions to improve adherence and
persistence with ost. medication Ost. Int. 2009
Netelenbos C et all.
Adherence and profile of non-persistence
Osteoporosis International 2010
Waarom zouden zij
doorgaan?
Rode draad: geen overduidelijke `golden bullet`
in contact blijven met je patiënt:
tonen van interesse en wederzijds belang
moeilijk meetbaar

8. 10-07-13 Dit is de voettekst 8
Health Believe Model of What`s in it for me?
• Hoe groot is mijn risico?
• Hoe ernstig zijn de gevolgen van die ziekte voor mij?
• Wat zijn de voordelen van actie ondernemen?
• Wat zijn de barrières tot actie ondernemen?
Gaan we voor de paternalistische aanpak
of
kiezen we voor empowerment??
Rosenstock
Health Belief Model
The limits of patient power
v.d.Bovenkamp – Rotterdam Erasmus 2010

9. 10-07-13 Dit is de voettekst 9
Vormen van therapie-ontrouw
Niet-intentioneel (+/- 60%)
• Vergeten (ouderen!)
• Informatie verkeerd onthouden
• Onduidelijke, teveel of tegenstrijdige informatie
Intentioneel (`intelligent`)
• Bijwerkingen (of angst daarvoor)
• Geen klachten (meer)
• Afweging medicatie en preventie
• Kosten

10. 10-07-13 Dit is de voettekst 10
Intelligente of creatieve therapie ontrouw
`De patiënt is een actieve probleemoplosser`
Selfmanagement gebaseerd op ziekteperceptie
• identiteit van de aandoening
• oorzaak
• beloop
• consequenties
• controle / genezing
De ziekteperceptie hoeft zeker niet de juiste te zijn!
• Maar is wel sterk beïnvloedend
• Weegt sterker uw argumentaties en kennis
Leventhal - 1984
Zelfregulatietheorie

11. 10-07-13 Dit is de voettekst 11
Onze gezondheidszorg is versnipperd en ingericht
op de korte termijn.
Er zal een omslag in denken en doen nodig zijn
om de chronische zorg te optimaliseren.
De winst is groot!
• Samenwerking tussen medici, verpleegkundigen,
(gedrags)wetenschappers én patientenverenigingen
• Structurele aanpak
• Committment

12. 10-07-13 Dit is de voettekst 12
2008 Therapietrouw conferentie initiatief VWS
• ambitie 50% meer therapietrouw in 2014
• eerste conclusie: sedert 1980 weinig vooruitgang
Knelpunten
• Het ontbreekt aan effectieve samenwerking
• Er is geen duidelijke probleemeigenaar
• Gouden standaard om effecten te meten
Geïnventariseerde interventies
• Technische interventies
• Gedragsinterventies
• Educatieve interventies

13. 10-07-13 Dit is de voettekst 13
Model chronische medicatie
• Acceptatiefase
• Persistentiefase
• Discontinuatiefase Model Urquens & Vrijhart (2005)
In welke fase bieden we de patiënt ondersteuning?
There`s no evidence that low adherence can be cured.
Thus, efforts to improve adherence must be maintained for
as long as the treatment is needed.
Cochrane Review Haynes 2008

14. 10-07-13 Dit is de voettekst 14
patiën
t
arts
patiëntvereniging &
naasten
verpleegkundig
e
Mensen kunnen wellicht veranderen………
Maar mensen willen niet veranderd worden!

15. 10-07-13 Dit is de voettekst 15
Osteoporosepatiënten kunnen effectief worden
getraceerd via een Fractuur- en Osteoporose polikliniek
The Fracture Liaison service. McLellan; Ost. Int. 2003
Hegeman 2006 Groningen
Lage medicatietrouw resulteert in 50% meer kans
op een (klinische) fractuur.
Loss of benefit due to low compliance with bisphosfonate therapy
Penning- van Beest et all; Ost. Int. Febr. 2008
Opzet Fractuur en Osteoporosepolikliniek RdGG in 2005
Nurse practitioner als spil

16. 10-07-13 Dit is de voettekst 16
Scheve Jan of Oude Kerk - Delft
Multidisciplinaire Werkgroep Osteoporose
Initiatief van traumachirurg (2005)
• Chirurgie en Orthopaedie
• Interne Geneeskunde
• Nucleaire Geneeskunde
• Nurse Practitioner / gipsverbandmeester
Doelstellingen
• Fractuurpatiënten screenen op osteoporose
• Vroegtijdige behandeling starten
• Communicatie met eerste lijn
• Ondersteuning bij therapietrouw
Groeten uit Delft

17. 10-07-13 Dit is de voettekst 17
Hoe te meten en hoeveel tijd kost dat?
• Totale inclusie 2007-2008 636 patiënten
• Inclusie in telefoon supportproject 119 patiënten
• 4x jaarlijks telefoneren
• kost 10 minuten per gesprek en verslag
• 119 x 4 x 10 = 79,3 uur = 2,1 weken per jaar
of 119/636 x 40 = 7.5 minuten per patiënt per jaar
• 80% gerapporteerde therapietrouw
Medisch Contact 2010 / 14
v.d.Berg & Schweitzer ea.
Total Fracture Care

18. 10-07-13 Dit is de voettekst 18
Hoe te meten en hoe veel tijd kost dat?
• Totale inclusie 2008-2009 808 patiënten
• Inclusie in telefoon supportproject 195 patiënten
• 3x jaarlijks telefoneren
• kost 10 minuten per gesprek en verslag
• 195 x 3 x 10 = 60,6 uur = 1,6 werkweken per jaar
of 195/808 x 30 = 7,3 minuten per patiënt per jaar
• 78% gerapporteerde therapietrouw
• 14% intentioneel therapieontrouw
• 8% ??
Modern Medicine 2010/6
v.d.Berg & Schweitzer ea.
Total Fracture Care

19. 10-07-13 Dit is de voettekst 19
Smeed het ijzer als het heet is!
Snelle en accurate diagnose (one-stop visiting)
Leg het verband uit tussen fractuur en BMD
Aanschouwelijk: tonen dexa en Frax
Life style advies en start medicatie
Communicatie met huisarts
Telefonisch contact met de patiënt in de eerste en derde maand
Evalueer na een jaar (ieder jaar)
We veronderstellen dat zelfrapportage door een patiënt die zich gesteund voelt
betrouwbaar is. Nader onderzoek is gewenst.
In de `Delftse optiek` zijn kritische
voorwaarden voor succes:

20. 10-07-13 Dit is de voettekst 20
De verpleegkundige beroepsvereniging VF&O start een
project tot beschrijving van competenties, vast te leggen
in een te legitimeren kwalificatieprofiel.
Dat gaat in belangrijke mate bijdragen aan de borging van de
kwaliteit van de zorg voor de osteoporosepatiënt.

21. 10-07-13 Dit is de voettekst 21
Dank voor uw aandacht en inbreng!