การดำเนินงานระบบสุขภาพครอบครัว(รสอ.) หรือ District Health System (DHS) ในพื้นที่อำเภอเสนางคนิคม จังหวัดอำนาจเจริญ ภายใต้ชื่อ "ฮ่วมแฮง ฮ่วมใจ รสอ.ไทเสนางค์" ผ่าน ODOP "ไทเสนางค์ ฮ่วมแฮง ฮ่วมใจ ต้านภัยเบาหวานความดันโลหิตสูง"

1. ฮ่วมแฮง ฮ่วมใจ

2. สภาพภูมิศาสตร์
๖ ตาบล
58 หมู่บ้าน
2 เทศบาล
5 อบต.
10,147 หลังคาเรือน
42,135 คน

3. ของดีเมืองเสนางค์
“เมืองสองนาง เด่นดังข้าวจี่
ดีลาพลุตะไล ผ้าไหมลายขิด
วิจิตรภูโพนทอง ชื่อก้องกลองยาว”

5. โรงพยาบาลเสนางคนิคม
รพ.สต.โพนทองรพ.สต.หนองไฮ
รพ.สต.หนองสามสีรพ.สต.โป่งหินรพ.สต.โคกกลางรพ.สต.หนองคู รพ.สต.หนองคล้า
รพ.สต.ไร่สีสุก
สสอ.เสนางคนิคม

6. 7.88
9.57
7.88
9.01 8.60
4.43
6.51
4.43
3.80
5.30
0.34 0.31 0.34 0.52 0.32
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
14.00
16.00
18.00
20.00
อัตราเกิดมีชีพ อัตราตาย อัตราเพิ่ม
ที่มา : รายงาน สูติบัตร/มรณบัตร ปี 2552 – 2556
อัตราเกิด/ตาย/เพิ่มต่อพันประชากร

7. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
มะเรงทุกชนิด
ชรา
หัวใจ หลอดเลือด
ไข้ไม่ทราบสาเหตุ
เบาหวาน
ที่มา : รายงาน มรณบัตร ม.ค. 2552 – ก.ย. 2556
สาเหตุการตายที่สาคัญ 5 อันดับแรก

8. 0
10,000
20,000
โรคเกี่ยวกับระบบไร้ท่อ
โรคระบบย่อยอาหาร
โรคระบบไหลเวียนเลือด
โรคระบบหายใจ
โรคระบบกล้ามเนือ
ผู้ป่วยนอก 5 อันดับแรกตามกลุ่มโรค
ที่มา : รง.504 คปสอ.เสนางคนิคม ปีงบประมาณ 255๗

9. การจัดลาดับความสาคัญของปัญหาด้านสุขภาพ
ที่มา : รายงานผลการวิเคราะห์และจัดลาดับปัญหาสุขภาพอาเภอเสนางคนิคม ปี ๒๕๕๖
1. โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตโรคหัวใจและหลอดเลือด
2. มะเรงตับและท่อนาดี
3. ไข้เลือดออก
4. ปัญหายาเสพติด
5. ความปลอดภัยด้านอาหาร

10. บันได ๓ ขันสู่ความสาเรจ รสอ.ไทเสนางค์
หลักการพัฒนาตามแนวพระราชดาริ คือ

11.  การเข้าใจ คือ การสร้างให้เกิดความเข้าใจในข้อมูลพื้นฐาน ด้วยการศึกษา
ข้อมูลทุกมิติของชุมชน ค้นหารากของปัญหา
 การเข้าถึง เป็นเรื่องการสื่อสารและสร้างการมีส่วนร่วม โดยมุ่งสื่อสารสร้าง
ความเข้าใจและความมั่นใจกับชุมชน ร่วมกันวิเคราะห์ปัญหาและความต้องการของ
ชุมชน และให้ชุมชนมีส่วนร่วมในกระบวนการพัฒนามากที่สุด
 การพัฒนา เป็นเรื่องของการเรียนรู้เพื่อพัฒนาศักยภาพชุมชน สร้างทีมพี่เลี้ยง
การออกแบบหลักสูตรและเมนูการพัฒนา การศึกษาดูงาน แลกเปลี่ยนเรียนรู้ และฝึก
ปฏิบัติของชุมชน รวมทั้งการให้ทีมพี่เลี้ยงให้คาแนะนาในชุมชน และติดตามสนับสนุน
ประเมินผล
บันไดทั้ง 3 ขั้นนี้ มุ่งไปสู่การพัฒนาให้ชุมชนมีความเป็นเจ้าของและนาไปสู่ความยั่งยืน
ในที่สุด

12. นายมนตรา กอซอ
นายอาเภอเสนางคนิคม
นายสมศักดิ์ หอมชื่น
สาธารณสุขอาเภอเสนางคนิคม
นายแพทย์สุรเดชช ชวะเดช
ผู้อานวยการโรงพยาบาลเสนางคนิคม
นายแพทย์ภาสกร ไชยเศรษฐ์
นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดอานาจเจริญ
เส้นทางความสาเรจ รสอ.ไทเสนางค์
นายแพทย์ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ
ผู้ตรวจราชการเขตบริการสุขภาพที่ 10

13. เส้นทางความสาเรจ รสอ.ไทเสนางค์
 รับนโยบาย ถ่ายทอดนโยบายสู่การปฏิบัติจริง
นพ.สสจ.อานาจเจริญลงพืนที่
มอบนโยบาย DHS สู่การปฏิบัติ
รับนโยบาย DHS จาก กสธ.

14. เส้นทางความสาเรจ รสอ.ไทเสนางค์
 ถ่ายทอดนโยบาย แต่งตังคณะกรรมการระดับอาเภอ สู่ ระดับตาบล
นายอาเภอเป็นประธานคณะกรรมการมอบ
นโยบาย DHS สู่การปฏิบัติ
ถ่ายทอดนโยบายระดับอาเภอ

15. เส้นทางความสาเรจ รสอ.ไทเสนางค์
 ค้นหาปัญหาร่วมกันเพื่อพัฒนาและเรียนรู้
ทีมนาร่วมถกประเดนปัญหาสุขภาพระดับอาเภอ
ประชุมเพื่อเตรียมความพร้อม

16. ปัญหาสุขภาพ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิต โรคหัวใจและหลอดเลือด
ขนาดของ
ปัญหา,
๒๒.๖๓
ความรุนแรง
ของปัญหา,
๒๑.๑๓
ผลกระทบ,
๑๗.๗๕
ความยาก,
๑๖.๗๕
การมีส่วนร่วม,
๖.๗๕
ที่มา : รายงานผลการวิเคราะห์และจัดลาดับปัญหาสุขภาพอาเภอเสนางคนิคม ปี ๒๕๕๖

17. ODOP
“ไทเสนางค์ ฮ่วมแฮง ฮ่วมใจ
ต้านภัยเบาหวานความดันโลหิตสูง”

18. ศึกษาสภาพปัญหา

19. ขาดนัด
ขาดยา
วัฒนธรรม
ความเชื่อ
ระยะทาง
รายได้
ผู้ดูแล
วิเคราะห์ปัญหา
 การรับประทานยา แพ้ไต
 ยาฉีด ไตวาย
 อาการดี หยุดยาเอง
 พฤติกรรม
 ค่าเดินทางมา รพ.ครั้งละ 200 บาท
 ติด ทางาน เรียน

20. สภาพปัญหาผู้รับบริการที่โรงพยาบาลเสนางคนิคม 4,420 ราย
• ร้อยละ 29• รพ.สต. 37 : 63 รพช.
• DM/HT 3 ชั่วโมง 42 นาที
• โรคทั่วไป 1 ชั่วโมง 18 นาที
• DM 2427 คน
• DM/HT 84 คน
• HT 1909 คน
จานวนผู้ป่ วย
ระยะเวลา
รอคอย
อัตราการ
ขาดนัด
รพ.สต./รพ.

21. ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี DM
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ปี 55
ปี 56
ปี 57
7.67
12.25
11.4
12.97 13.69 14.06
7.25
6.4
9.48
17.02
9.71
14.7
9.4
8.39
11.29

22. 0
10
20
30
40
50
60
70
ปี 55
ปี 56
ปี 57
66.09
55.41 57.99
13.39
13.77
14.58
0.86
1.97
1.72
0
0.33
0.31
9.29
8
10.19
ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี HT

23. เส้นทางความสาเรจ รสอ.ไทเสนางค์
 ออกแบบการทางานตามความถนัดในเป้าหมายเดียวกัน
กลุ่มดี  ทีมส่งเสริมสุขภาพ โดย
ผู้ช่วย นสค. ร่วมกับชุมชนและภาคี

24. เส้นทางความสาเรจ รสอ.ไทเสนางค์
 ออกแบบการทางานตามความถนัดในเป้าหมายเดียวกัน
กลุ่มเสี่ยง  ทีมป้องกันโรค
นสค. ผู้ช่วย นสค.ร่วมกับชุมชน

25. เส้นทางความสาเรจ รสอ.ไทเสนางค์
 ออกแบบการทางานตามความถนัดในเป้าหมายเดียวกัน
กลุ่มป่วย รักษา-ฟื้นฟูโดย CUP ร่วมกับชุมชน

26. เส้นทางความสาเรจ รสอ.ไทเสนางค์
 ออกแบบการทางานตามความถนัดในเป้าหมายเดียวกัน
กลุ่มป่วย Mobile NCD Clinic ที่ รพ.สต.

27. “ไทเสนางค์ ฮ่วมแฮง ฮ่วมใจ ต้านภัยเบาหวานความดันโลหิตสูง”

28. Unity district health team
Single team Single plan
Single management

29. Unity district health team
ปัญหาร่วม เป้าหมายร่วม
“ต้านภัยเบาหวานความดันโลหิตสูง”
นายอาเภอประกาศนโยบายสาธารณะ แก่ท้องถิ่น กานัน ผู้ใหญ่บ้าน

30. Unity district health team
ปัญหาร่วม เป้าหมายร่วม
“ต้านภัยเบาหวานความดันโลหิตสูง”
นายอาเภอประกาศนโยบายสาธารณะ แก่ท้องถิ่น กานัน ผู้ใหญ่บ้าน

31. MOU
Unity district health team

32. Unity district health team
จัดการร่วม(ดาเนินงานร่วมกันตามภารกิจทุกภาคส่วน)
ทีมส่งเสริมสุขภาพ
ทีมป้องกันโรค
ทีมรักษา-ฟื้นฟู
ทีมส่งเสริมสุขภาพ
ทีมรักษา-ฟื้นฟู
ทีมป้องกันโรค

33. Unity district health team
รวมใจประสาน (คืนข้อมูล,
ติดตามกากับผลลัพธ์และคุณค่าการทางานร่วมกัน,
ปรับปรุงพัฒนาร่วมกัน)

34. Resource sharing and
Human development

35. ร่วมคน “หาจุดร่วมสงวนจุดต่าง”
ทีมสุขศึกษาประชาสัมพันธ์
นักสุขภาพครอบครัว
ทีมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
นักกายภาพบาบัด
ทันตะ/เภสัช
หน่วย EMS
อสม.เชี่ยวชาญ
ทีมแพทย์
วัด
โรงเรียน
ตารวจ
กานัน ผญบ.
สมัชชาสุขภาพ
ปราชญ์ชาวบ้าน แกนนาสุขภาพ
ส่วนราชการ
ท้องถิ่น
พ่อค้า

36. ร่วมเงิน “เงินไม่ใช่ปัญหา ปัญหาคือไม่มีเงิน”
ท้องถิ่น ผู้รับผิดชอบ งบสนับสนุนจาก กองทุนสุขภาพระดับ
ท้องถิ่นหรือพื้นที่(บาท)
อบต.หนองสามสี รพ.สต.หนองสามสี 119,000
อบต.ไร่สีสุก รพ.สต.ไร่สีสุก/รพ.สต.หนองคล้า 246,965
อบต.นาเวียง รพ.สต.นาเวียง/ รพ.สต.หนองคู 288,519
อบต.หนองไฮ รพ.สต.หนองไฮ 311,640
อบต.โพนทอง รพ.สต.โพนทอง/รพ.สต.โป่งหิน 268,200
เทศบาลตาบลเสนางคนิคม รพ.เสนางคนิคม 64,785
เทศบาลตาบลสิริเสนางค์ รพ.เสนางคนิคม 144,085
รวม 1,443,194

37. งบประมาณในการป้องกัน ควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปี 2557
ท้องถิ่น ผู้รับผิดชอบ กองทุนหลักประกันสุขภาพ
เทศบาลตาบลเสนางคนิคม
รพ.เสนางคนิคม 66,985เทศบาลตาบลสิริเสนางค์
อบต.หนองสามสี รพ.สต.หนองสามสี 52,450
อบต.ไร่สีสุก รพ.สต.ไร่สีสุก/รพ.สต.หนองคล้า 55,790
อบต.นาเวียง
รพ.สต.โคกกลาง/
รพ.สต.หนองคู
76,370
อบต.โพนทอง รพ.สต.โพนทอง/รพ.สต.โป่งหิน 42,875
อบต.หนองไฮ รพ.สต.หนองไฮ 50,000
รวม 344,470

38. ร่วมของ “มีน้อยใช้น้อยค่อยบรรจง อย่าจ่ายลงให้มากจะยากนาน”
ถนน
เครื่องวัดความดัน
อุปกรณ์ผู้พิการอุปกรณ์คัดกรองโรค
อุปกรณ์ในการให้ความรู้
ควบคุมป้องกัน

39. Resource sharing and
Human development
ร่วมเรียนรู้ CBL, R2R
โครงการพัฒนานักสุขภาพประจาครอบครัว (นสค.)
นสค.๑ คน ต่อ ประชากร ๑,๒๕๐ คน 52 คน ผช.นสค.จานวน ๗๕๕ คน คิดเป็นร้อยละ ๑๐๐
โครงการพัฒนา อสม.เชี่ยวชาญ ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี

40. Customer Focus

41. Customer focus
รับรู้ ความต้องการและข่าวสาร
ประชาคมหมู่บ้าน
รับเรื่องและแจ้งข่าว
กานันผู้ใหญ่บ้าน

42. Customer focus
ผูกพัน ด้วยกิจกรรมส่งเสริมป้องกัน
โรคเบาหวานความดันโลหิตสูงลดกลุ่มเสี่ยง
ฟื้นฟูกลุ่มป่วย
ถนนสุขภาพ ส่งเสริมการออกกาลังกาย
ชมรม อสม.ร่วมตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ
นสค.เยี่ยมบ้าน ประเมินปัญหาสุขภาพ

43. Customer focus
เพื่อนช่วยเพื่อนผู้ป่วยเรือรัง ดูแล
ผู้ป่วยในชุมชนที่ไม่มีญาติ
อบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุที่บ้านเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนโรค
เยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรือรังที่มีภาวะแทรกซ้อน
เยี่ยมบ้านผู้พิการ

44. Customer focus
เชื่อมั่นศรัทธา ร่วมแก้ปัญหาประชาชน
 สร้างความเชื่อมั่นศรัทธาเพื่อให้เกิดการมีส่วนในระบบ
บริการสุขภาพ
งานบุญเดือน ๖ สอดแทรกกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ
งานบุญโรงพยาบาล สร้างความผูกพันและ
ความเป็นเจ้าของโรงพยาบาลของชุมชน
บุญเสนางค์อ่อนหวาน อาหารลดหวาน มัน เคม

45. Community participation

46. Community participation
 ร่วมคิด (ชุมชนร่วมเสนอแนวทางการดูแลโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงในชุมชนของตนเอง)

47. นโยบายสาธารณะด้านส่งเสริมป้องกันโรคเบาหวานความดัน
“ไทเสนางค์ ฮ่วมแฮง ฮ่วมใจ ต้านภัยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง”
อาหารสร้างสุข ออกกาลังกายตามวิถี
อารมณ์ดีบ่โศกเศร้า ปลอดเหล้างานบุญ
หนุนนาสิ่งแวดล้อม พร้อมใจภาคีเครือข่าย

48. Community participation
ร่วมทา “อาหารสร้างสุข”
บุญเสนางค์อ่อนหวาน
อาหาร 2-1-1
ครอบครัวอ่อนหวาน

49. Community participation
ร่วมทา “ออกกาลังกายตามวิถี”
รณรงค์การขี่จักรยานเพื่อสุขภาพ
กิจกรรมยืดเหยียดกล้ามเนือขณะรอ
ตรวจโรค ที่ รพ.สต. นาโดย อสม.
ชมรมแอโรบิก ปาสโล้ปรอก

50. Community participation
ร่วมทา “อารมณ์ดีบ่โศกเศร้า”
กิจกรรมเล่นดนตรีพืนบ้าน กิจกรรม to be no.1
สืบสานการฟ้อนราพืนบ้าน
กิจกรรมบายสีสู่ขวัญผู้ป่วยในชุมชน

51. Community participation
ร่วมทา “ปลอดเหล้างานบุญ”
ท้องถิ่นมอบเงินสนับสนุนงานบุญปลอดเหล้า
ท้องถิ่นติดป้ายงานบุญปลอดเหล้า

52. Community participation
ร่วมพัฒนา “หนุนนาสิ่งแวดล้อม”
โครงการหน้าบ้านสวย หลังบ้านสวน

53. Essential care

54. Essential care
WECANDO (การค้นหาปัญหาสุขภาพตามกลุ่มวัย)
ทีม นสค./ผช.นสค. ค้นหากลุ่มเสี่ยงอย่างต่อเนื่องทุกปี
คืนข้อมูลให้ท้องถิ่นเพื่อกาหนดแผนการป้องกันโรคแต่ละตาบล

55. Essential care
Community care & Home care
เกิดการดูแล เฝ้าระวัง ในชุมชน โดย อสม.
มีการพัฒนาการดูแลในบ้านโดยเริ่มต้นจากครอบครัว อสม.

56. Appreciation

57. Appreciation
 คุณค่าคน (คนทางานทุกระดับมีความภาคภูมิใจ)
ครู.......โรคไตวาย ล้างไต
ผู้สูงอายุฟันดี
LTC

58. Appreciation
 คุณค่างาน (เกิดความภาคภูมิใจในการทางาน)

59. Appreciation
คุณค่าองค์กร (มีความผูกพันในองค์กร)
เซียมซีความสุข
กระติ้บน้อยคอยช่วย
HA
HPHคลินิกเป็นมิตรกับวัยรุ่น
DHS
HA ยาเสพติด
CUP
PCA

60. Appreciation
คุณค่าชุมชน (มีความรักสามัคคีในชุมชน, ดูแลตนเองได้ ไม่ทอดทิงกัน)
แกนนาจิตอาสา เสริมพลังสร้างใจ
คนไข้โรคเรื้อรัง
รพ.สต.หนองสามสี
อสม.แกนนานกกาบบัวสู้ภัยเงียบ
รพ.สต.โพนทอง
งานบุญปลอดเหล้า
วัดส่งเสริมสุขภาพ วัดโคกสะอาด

61. เบาหวานรายใหม่ อาเภอเสนางคนิคม ปี 2555-2557
4.58
2.5
1.21
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
2555 2556 2557
Clinical Outcome

62. ความดันโลหิตสูงรายใหม่ อาเภอเสนางคนิคม ปี 2555-2557
1.27
0.9
0.25
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
2555 2556 2557
Clinical Outcome

63. Clinical Outcome
จานวนผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้อน(ตา ไต เท้า)
54.71
52.24
31.59
0
10
20
30
40
50
60
2555 2556 2557

64. Clinical Outcome
2556 2557
รพ.สต./โรงพยาบาล 37 : 63 ๗๑ : 29 (๑,๙๔๐ ราย)
ระยะเวลารอรับบริการ
•DM/HT
3 ชั่วโมง 42 นาที 2 ชั่วโมง 10 นาที
•ผู้ป่วยทั่วไป 1 ชั่วโมง 18 นาที 40 นาที
รวมลดค่าใช้จ่ายการมา รพ. 70,000 บาท/ครั้ง
อัตราการขาดนัด(ร้อยละ)
29 9

65. Psychosocial Outcome
Value
Satisfaction
Happiness

66. “ประชาชนสุขภาพดี เราน้องพี่เป็นสุขใจ”