COB (Coordination of Benefit) dr nurul fathoni
•
1 j'aime•3,524 vues
Materi COB ini disampaikan oleh dr. Nurul Fathoni saat Forum HRD Kota Bontang, 9 September 2014.
Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Tendances
Tendances (20)
Similaire à COB (Coordination of Benefit) dr nurul fathoni
Similaire à COB (Coordination of Benefit) dr nurul fathoni (20)
Dernier
Dernier (12)
COB (Coordination of Benefit) dr nurul fathoni
- 1. www.rspkt.com COORDINATION OF BENEFIT (COB) BPJS KESEHATAN PT KALTIM MEDIKA UTAMA Bontang, 09 September 2014
- 2. PENDAHULUAN
- 3. Konsep Sehat - Sakit Suatu Hasil Upaya Bukan Hadiah Tanggung Jawab Pribadi SEHAT Akibat dari : Prilaku Lingkungan Pelayanan Kesehatan Turunan SAKIT Risiko yang dihadapi Predictable Unpredictable Manageable Insurable
- 4. Paling lambat 1 Januari 2015 Usaha menengah 2014 Lain 1. BUMN 2. Usaha besar Pentahapan Kepesertaan Sektor Formal PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2019 1 Januari Universal Coverage 2016 Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro 2015 3. 4. Mulai 1 Januari 2014 Usaha kecil 2014 1. 2. 3. 4. 5. PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek Lain-lain Keterangan: Sektor Formal (Pekerja Penerima Upah) Mulai 1 Januari 2015
- 5. Definisi COB Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
- 6. Lanjutan.. Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut dengan Penjamin pertama (Primary Payer) sedangkan pihak yang membayar sisa dari tagihan klaim disebut dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer). Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga (Third Payer).
- 7. Konsep dari On Top Benefit Memberikan manfaat tambahan pelayanan kesehatan yang sudah didapat peserta BPJS Kesehatan dengan membeli produk Asuransi Kesehatan tambahan atau menyiapkan dana kesehatan tambahan Peserta BPJS Kesehatan yang membeli tambahan asuransi/ menyiapkan dana kesehatan tambahan dapat diberikan "priviledge" Pada saat berobat Peserta boleh memilih menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan atau Asuransi Kesehatan Tambahan/ Manfaat dari Penjamin lainnya Peserta tidak mendapatkan penggantian melebihi 100% dari haknya pada saat manfaat yang disediakan diberikan oleh BPJS Kesehatan maupun Asuransi Tambahan/ Manfaat Penjamin lainnya
- 8. Tujuan dari On Top Benefit Tambahan obat diluar obat standar BPJS Kesehatan Peserta BPJS bisa naik kelas rawat sesuai yang diinginkan Peserta BPJS bisa mendapat pilihan fasilitas yang lebih luas Dengan produk ini, peserta BPJS dapat menutupi biaya sharing apabila ada manfaat yang tidak di cover oleh BPJS Kesehatan
- 9. REGULASI
- 10. UU NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan Pasal 23 ayat 4 Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar. Penjelasan Pasal 23 ayat 4 Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
- 11. membayar selisih biaya dijamin Perpres No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 24 Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau sendiri antara yang oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
- 12. Permenkes No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 21 (1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. (2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
- 13. Perpres No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat BAB VI KOORDINASI MANFAAT Pasal 27 (1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan. (2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.
- 14. Perpres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 27 B Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
- 15. Perpres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
- 16. Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 39 1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. 2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
- 17. berdasarkan Perpres No 12 Tahun 2013 3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s). PASAL 39
- 18. MEKANISME COB BPJS KESEHATAN
- 19. Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN Manfaat Tambahan KOMERSIAL Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri COB Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama PENJAMIN LAINNYA
- 20. Sistem Managed Care • • • • Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif • Pelayanan Rawat Jalan Tingkat 1, Lanjutan sampai Rawat Inap di RS Pelayanan tingkat lanjutan di dokter spesialis / RS berdasarkan rujukan dokter umum • Pelayanan tingkat lanjutan berdasarkan rujukan pelayanan tingkat pertama kecuali Emergency • Peserta terdaftar pada dokter keluarga sesuai dengan domisili tempat tinggal peserta • Komprehensif Terstruktur Rujukan Wilayah Obat terseleksi dengan prinsip effective & save
- 21. ALUR KERJA MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) FASYANKES III PROGRAM KESEHATAN KARYAWAN DAN KELUARGA P E R U S A H A A N ANGGARAN KESEHATAN P E R U S A H A A N JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN (JKN) BPJS MAN FAAT LEBIH PENJAMIN LAIN YA TIDAK NON JKN YA FASYANKES II COB BAYAR SELISIH K O M P R E H E N S I F M A N F A A T J K N/ B P J S ASURANSI KOMERSIAL SELF INSURENS TERSTRUKTUR BERJENJANG WILAYAH SESUAI INDIKASI MEDIS FASYANKES I
- 22. PT KMU PT PUPUK, PERUSAHAAN LAIN BPJS FASYANKES I SBU PT KMU JARINGAN LAYANAN RS/ PT FASYANKES II FASYANKES III 1 2 3 4 5 Keterangan: 1. MoU atau penunjukan RS/ PT RS oleh Perusahaan Pupuk 2. Surat Permintaan dari Perusahaan Pupuk ke BPJS, untuk program khusus 3. MoU COB antara RS/ PT RS dengan BPJS 4. Surat Perjanjian/ penunjukkan jaringan sendiri maupun eksternal 5. Kerjasama PPK/ Pelayanan dengan BPJS (Cabang) SKEMA COB (dengan self insurens/ Penjamin lainnya)
- 23. - / + -/+ COB BPJS Kesehatan selisih selisih selisih selisih Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan Penanggung Biaya/ BPJS Askom/ PL 1 RJTP Faskes BPJS Standar + Non Faskes BPJS Standar - Kecuali Gawat Darurat*) + 2 RITP Faskes BPJS Standar + Non Faskes BPJS Standar - Kecuali Gawat Darurat*) + 3 RJTL Faskes BPJS Standar + Naik Kelas Perawatan + + Non Faskes BPJS Standar/Naik Kelas - Kecuali Gawat Darurat*) + Standar + 4 RITL Faskes BPJS Naik Kelas Perawatan + + Non Faskes BPJS Standar**) + + Naik Kelas Perawatan + + - /+
- 26. COB di Faskes BPJS Kesehatan Mengikuti sistem rujukan berjenjang Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/ Kartu Penjamin lainnya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan a. b. c. Poli eksekutif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan Prosedur dan standard di luar INA CBG’S b. Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan/ Penjamin lain sesuai dengan polis/ perjanjian yang diperjanjikan pada Pemegang polis/ Para pihak
- 27. Mekanisme Klaim pelayanan di Faskes BPJSK Berkas klaim Rumah Sakit Pelayanan Peserta INA CBG’s Selisih BPJS Kesehatan Askom/ Penjamin lain Peserta Reimburse Penggantian klaim sesuai tarif INACBG’s sesuai hak kelas Peserta Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit atau INA CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s sesuai hak kelas Peserta atau sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis
- 28. II. COB di Faskes Non BPJS Kesehatan a. Pelayanan rawat inap di RS 1) 2) Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan. b. Hanya pada RS tertentu c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement) d. BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas kesehatan berada. Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.