ED Accreditation: What you need to know about HA, TQA and JCI - ผศ.พญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา

1. ED Accreditation:
What you need to know about
HA,TQA,JCI
Yuwares Sittichanbuncha.MD.,Assist Prof.
Emergency Department
Faculty of Medicine Ramathibodi
Mahidol University

2. ห้องฉุกเฉิน...หนึ่งในหน่วยงานความเสี่ยงสูง...(มากๆๆ)

3. 3

4. ความเสี่ยงส่วนมากป้องกนัได้
การศึกษาของมหาวิทยาลัย Harvard (HMPS,1984)
สถานที่ที่เกิดภาวะไม่พึงประสงค์ที่สามารถป้องกันได้..
ER
93.3% ป้องกันได้
ห้องคลอด
78.7% ป้องกันได้
ห้องผ่าตัด
71.4% ป้องกันได้
ICU
70.3% ป้องกันได้

5. ทาไมต้อง พัฒนาคุณภาพ...เพื่อ ?
คุณภาพ และความปลอดภัย แก่ ผู้รับบริการ ...
โดย การรับรอง เป็นผลพลอยได้
และสร้างความย่งัยืนขององค์กร

6. การรับรอง(Accreditation) กับ รางวัล(Award)
•การรับรอง (Accreditation) :HA,JCI
•รางวัล (Award) :Performance Excellence eg.MBNQA,TQA

7. ระบบการพัฒนาคุณภาพสาคัญ
•HA :Hospital Accreditation
•JCIA :Joint Commission
International Accreditation
•TQA, EdPEx :Thailand Quality
Award, Education Criteria for
Performance Excellence
7

8. 8

9. HA in ER

10. มาตรฐาน HA กับการพัฒนาคุณภาพห้องฉุกเฉิน
HA : เป็นกระบวนการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลในประเทศไทย
โดย สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล องค์การมหาชน
(Hospital Accreditation Institute of Thailand)
โดยใช้เกณฑ์มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ
(ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี)(HA)

11. แนวคิดพื้นฐานของกระบวนการ HA
Self Improvement
Educational
Process
Self Assessment
External
Evaluation Recognition
Not an inspection
Safety & Quality of Patient Care
Hospital Accreditation (HA) คือ กระบวนการเรียนรู้ มิใช่การตรวจสอบ
เพื่อกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาล
โดยมีการพัฒนาอย่างเป็นระบบ และพัฒนาทั้งองค์กร
ทา ให้องค์กรเกิดการเรียนรู้ มีการประเมินและพัฒนาตนเองอย่างต่อเนื่อง
11

12. เข้าใจ HA รอบด้าน : 4 มิติ
1) มิติของลา ดับขั้นการพัฒนา: บันไดสามขั้นสู่ HA
2) มิติของพื้นที่การพัฒนา: กลุ่มของระบบย่อยในองค์กร
3) มิติของกระบวนการพัฒนา: 3C-PDSA / 3P
4) มิติของการประเมินผล
12

13. 1. มิติของลา ดับขั้นการพัฒนา
บันไดสามขั้น : จังหวะก้าวของการพัฒนา > บริบท
การเรียนรู้ เป็นลา ดับขั้น > พื้นฐาน > ต่อเนื่อง
การสะสมความรู้ > นา กลับมาใช้ซ้า
แบบจา ลอง>จุดเน้นในการพัฒนา
13

14. หลักคิดในบันไดขั้นที่ 1
ทา งานประจา ให้ดี
รู้เป้าหมาย
รู้ว่าจะทา ให้ดีได้อย่างไร
รู้ว่าทา ได้ดีหรือไม่
มีอะไรให้คุยกัน ขยันทบทวน
หลังทา กิจกรรม (AAR)
เมื่อมีเหตุการณ์
ข้อมูลที่เป็นประโยชน์
คุยกันภายในหน่วยงาน
คุยกันระหว่างหน่วยงาน
คุยกันระหว่างวิชาชีพ
เรียนรู้จากสิ่งรอบตัว เรียนรู้จากเหตุการณ์ เรียนร้จูากปัญหา
สิ่งที่สังเกตเห็นได้รอบตัว
ผู้ป่วย เวชระเบียน
ระบบที่สา คัญ > การใช้
ยา การติดเชื้อ
รุนแรงน้อย> รุนแรงมาก
ข้อร้องเรียน> ผ้ปู่วยเสีย
ชีวิต
14

15. หลักคิดในบันไดขั้นที่ 2
พัฒนาส่วนต่างๆ อย่างเป็นระบบ
เป้าหมายชัด พิจารณาจากมิติคุณภาพต่างๆ
วัดการบรรลุเป้าหมาย/พัฒนาจุดอ่อน
วัดคุณภาพในกระบวนการทา งาน
ทา ให้สมดุลกับการประเมินโดยไม่ตอ้งวัด
ให้คุณค่าแก่ผ้ปู่วยและครอบครัว
วัดผลได้
ให้คุณค่า
อย่ายึดติด
ไม่ติดรูปแบบ
ใช้แว่นความงามจัดการกับระบบที่น่าเบื่อ
จุดกา เนิดของนวตกรรม คือ คนขี้รา คาญ
15

16. หลักคิดในบันไดขั้นที่ 3
ผลลัพธ์ที่ดี Relative, absolute
วัฒนธรรมคุณภาพ
วัฒนธรรมความปลอดภัย
วัฒนธรรมการเรียนรู้
ประเมิน ปฏิบัติ พัฒนา
เรียบง่าย และได้ผล
มีวัฒนธรรม
นามาตรฐานมาใช้
การพัฒนา
อย่าง
ต่อเนื่อง
และ
ความยัง่ยืน
16

17. ขนั้ที่ 1 ขนั้ที่ 2 ขนั้ที่ 3
ภาพรวม ตัง้รบัแล้วใช้วิกฤติเป็น
โอกาส
วางระบบในเชิงรุก สร้างวัฒนธรรมคุณภาพ
จุดเริ่ม นาปัญหามาทบทวนเพื่อ
แก้ไขป้องกนั
วิเคราะห์เป้าหมายและ
กระบวนการอย่างเป็นระบบ
ประเมินระดับการปฏิบตัิตาม
มาตรฐาน HA และการวัด
ผลลพัธ์ของงาน
กระบวนการ
คุณภาพ
การทบทวนคุณภาพ/ปัญหา
เหตุการณ์สาคัญ
Plan-Do-Check-Act (QA)
Check-Act-Plan-Do (CQI)
การเรียนรู้ในทุกระดับ
เครื่องชี้วัด
ความสาเร็จ
ปฏิบตัิตามแนวทางป้องกนั
ปัญหาที่กา หนด
QA/CQI ที่สอดคล้องกบั
เป้าหมายหลกัของหน่วยงาน
เครื่องชี้วัดคุณภาพที่ดีขึ้น
มาตรฐาน
HA
ยงัไม่เน้นมาตรฐาน HA มาตรฐาน HA ที่จา เป็นและ
ปฏิบตัิได้ไม่ยาก
มาตรฐาน HA ครบถ้วน
ประเมินตนเอง เพื่อป้องกนัความเสี่ยง
(ไม่เน้นแบบฟอร์ม)
เพื่อการหาโอกาสพัฒนา เพื่อสังเคราะห์ความพยายามใน
การพัฒนา และผลที่ได้รบั
ความ
ครอบคลุม
ครอบคลุมปัญหาที่เคย
เกิดขึ้น
ครอบคลุมกระบวนการสาคัญ
ทัง้หมด
เชื่อมโยงกระบวนการและ
ระบบงาน
หลักคิด
สาคัญ
ทางานประจา ให้ดี
มีอะไรให้คุยกนั
ขยบัทบทวน
เป้าหมายชัด วัดผลได้
ให้คุณค่า อย่ายึดติด
Core values 5 กลุ่ม (ทิศทางนา
17
ผ้รูบัผล คนทางาน
การพัฒนา พาเรียนรู้)

18. ขั้นที่ 2 ประกันและพัฒนาคุณภาพ
เริ่มด้วยการวิเคราะห์เป้าหมายและกระบวนการ
ประกันและพัฒนาคุณภาพที่สอดคล้องกับเป้าหมายของหน่วย
ครอบคลุมกระบวนการสาคัญทั้งหมด
ปฏิบัติตามมาตรฐาน HA ในส่วนที่ไม่ยากเกินไป
ขั้นที่ 1 สารวจและป้องกันความเสี่ยง
นา ปัญหามาทบทวน เพื่อแก้ไขป้องกัน
ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันปัญหา
ครอบคลุมปัญหาที่เคยเกิด/มีโอกาสเกิดสูง
ขั้นที่ 3 วัฒนธรรมคุณภาพ
เริ่มด้วยการประเมินตนเองตามมาตรฐาน HA
พัฒนาอย่างเชื่อมโยง เป็นองค์กรเรียนรู้
ผลลัพธ์คุณภาพที่ดีขึ้น
ปฏิบัติตามมาตรฐาน HA ได้ครบถ้วน
บันไดสามขั้น สู่ HA

19. การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้
การมุ่งเน้น
ทรัพยากรบุคคล
ความเสี่ยง ความปลอดภัย คุณภาพ
การกา กับดูแลวิชาชีพ
สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย
การป้องกันการติดเชื้อ
ระบบเวชระเบียน
ระบบจัดการด้านยา
การตรวจทดสอบ
การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ
การทา งานกับชุมชน
กระบวนการดูแลผู้ป่วย
ด้านการดูแลผู้ป่วย
ด้านการมุ่งเน้นผู้รับผลงาน
ด้านการเงิน
ด้านทรัพยากรบุคคล
ด้านระบบและกระบวนการสา คัญ
ด้านการนา
ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ
การเข้าถึงและเข้ารับบริการ
การประเมินผู้ป่วย
การวางแผน
การดูแลผู้ป่วย
การให้ข้อมูลและเสริมพลัง
การดูแลต่อเนื่อง
การนา
การวางแผน
กลยุทธ์
การมุ่งเน้นผู้ป่วย
และสิทธิผู้ป่วย
การจัดการ
กระบวนการ
ผลการ
ดา เนินงาน
ตอนที่ III
กระบวนการดูแลผู้ป่วย
ตอนที่ II ระบบงานสา คัญของ รพ.
ตอนที่ IV ผลการดา เนินงาน
ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร
บันไดขัน้ที่ 2
บันไดขัน้ที่ 1
การใช้มาตรฐานกับการพัฒนาที่เป็นลา ดับขั้น
19

20. 2. มิติของพื้นที่การพัฒนา
หนน่่วยงงาาน
หนน่่วยบรริิกกาาร กลลุุ่่มผผูู้ป้ป่่วย
รระะบบงงาาน
องค์กร
พื้นที่การพัฒนา 4 วง: เพื่อความครอบคลุม/แต่ละส่วนย่อย
ไม่สามารถทา ให้สา เร็จได้ด้วยตนเอง
20

21. 6 QI Tracks & 4 Domains
1. Unit Optimization 2. Patient Safety
3. Clinical Population
4. Standard Implementation
5. Strategic Management
6. Self Assessment

22. การเชื่อมโยงระหว่างพื้นที่การพัฒนา
บริการ กลุ่มผู้ป่วย
ระบบงาน
องค์กร
ระบบงานทสี่นับสนุนการ
ดูแลผู้ป่วย เช่น สารสนเทศ
เครอื่งมือแพทย์ IC
ระบบงานทสี่นับสนุนการ
ปฏิบัติงานของหน่วยงาน
เช่น ENV, HRM
การทางานเป็นทีมและ
กระบวนการดูแลผู้ป่วย

23. ED
Patients
1.Acute illness,
trauma
eg.AMI,Stroke
2.Mass casualty
,Disaster
Related
System:
PCT, PTC, RM,
IC, ENV, IT
Hospital

24. 3. มิติกระบวนการพัฒนา: 3C - PDSA
หลักคิดสา คัญ
หลักคิดสา คัญ
(Core Values & Concepts)
(Core Values & Concepts)
Study/Learning
Do
Plan/Design
Act/Improve
ตัวชี้วัด
เป้ าหมาย/
วัตถปุระสงค์
ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
ความรับผิดชอบของ
วิชาชีพ
Evidence-based
Practice
การเรียนรู้
มาตรฐาน เป้ าหมาย/
บริบท
วัตถปุระสงค์
ประเด็นสา คัญ
ความเสี่ยงสา คัญ
ความต้องการสา คัญ
ลักษณะผู้ป่วย
ลักษณะงาน
คุณค่าและความท้าทาย
Internal
Survey
24

25. การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้
การมุ่งเน้น
ทรัพยากรบุคคล
ระบบงานสาคัญของ รพ.
ความเสี่ยง ความปลอดภยั คุณภาพ
การกา กบัดูแลวิชาชีพ
สิ่งแวดล้อมในการดูแลผ้ปู่วย
การป้องกนัการติดเชื้อ
ระบบเวชระเบียน
ระบบจดัการด้านยา
การตรวจทดสอบ
การเฝ้าระวังโรคและภยัสุขภาพ
การทางานกบัชุมชน
กระบวนการดูแลผ้ปู่วย
ตอนที่ IV
ด้านการดูแลผ้ปู่วย
ด้านการมุ่งเน้นผ้รูบัผลงาน
ด้านการเงิน
ด้านทรพัยากรบุคคล
ด้านประสิทธิผลของกระบวนการ
ด้านการนา
ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ
ตอนที่ III
การเข้าถึงและเข้ารบับริการ
การประเมินผ้ปู่วย
การวางแผน
การดูแลผ้ปู่วย
การให้ข้อมูลและเสริมพลงั
การดูแลต่อเนื่อง
ตอนที่ II
ตอนที่ I
การนา
การวางแผน
กลยุทธ์
การมุ่งเน้นผู้ป่วย
และสิทธิผู้ป่วย
การจัดการ
กระบวนการ
ผลการ
ดาเนินงาน
กระบวนการดูแลผู้ป่วย
มาตรฐานโรงพยาบาล
และบริการสุขภาพ
ฉบับเฉลิมพระเกียรติ
ฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี
25

27. 3P (PDSA) คือ Basic Building Block
ของการพัฒนาเพื่อบรรลุเป้าหมาย
หรือ Process Management
ทา ไมตอ้งมีเรา
Plan/Design -> Do
เราทา งานกันอย่างไร
ทา ไปเพื่ออะไร ทา ได้ดีหรือไม่
Purpose Process Performance
Study / Learn
จะทา ให้ดีขึ้นได้อย่างไร
Act/Improve
เป้าหมายชัด
วัดผลได้
ให้คุณค่า อย่ายึดติด
27

28. แนวคิดสา คัญของกระบวนการ HA
28

29. เกณฑ์มาตรฐานฯที่เกี่ยวข้องกับห้องฉุกเฉิน
หมวดที่ I การนา ได้แก่
I-3.1 ความรู้เกี่ยวกับผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน
I-3.2 ความสัมพันธ์และความพึงพอใจของผู้รับผลงาน
I-3.3 สิทธิผู้ป่วย
I-4.1 การวัด วิเคราะห์และปรับปรุงผลงานขององค์กร
I-4.2 การจัดการสารสนเทศ เทคโนโลยีสารสนเทศและการจัดการความรู้
I-6.1 การออกแบบระบบงาน
I-6.1ค. ความพร้อมต่อภาวะฉุกเฉิน
I-6.2 การจัดการและปรับปรุงกระบวนการทางาน
I-3 การมุ่งเน้นผู้ป่วย/
ผู้รับผลงานและสิทธิ
ผู้ป่วย
I-4 การวัด วิเคราะห์
และจัดการความรู้
I-6 การจัดการ
กระบวนการ

30. หมวดที่ II ระบบงานสาคัญของโรงพยาบาล
II - 1.1 ภาพรวมของการพัฒนาคุณภาพ
II - 1.2 ระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ
II - 3.1 สิ่งแวดล้อมทางกายภาพและความปลอดภัย
II - 3.2 เครื่องมือและระบบสาธารณูปโภค
II - 3.3 สิ่งแวดล้อมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและการพิทักษ์สิ่งแวดล้อม
II - 4.1 ระบบการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ
II - 4.2 การป้องกันการติดเชื้อ
II - 4.3 การเฝ้าระวัง ติดตามกากับ และควบคุมการระบาด

31. หมวดที่ II ระบบงานสาคัญของโรงพยาบาล
II - 5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน
II - 5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย
II - 6.1 การวางแผน การจัดการ การเก็บและสารองยา
II - 6.2 การใช้ยา
II-7A บริการห้องปฏิบัติการทางการแพทย์
II-7C บริการรังสีวิทยาและ Medical Imaging
II - 9.2 การเสริมพลังชุมชน

32. หมวดที่ III กระบวนการดูแลผู้ป่วย
III-1 การเข้าถึงและเข้ารับบริการ
III-2 การประเมินผู้ป่วย
III-3.1 การวางแผนการดูแลผู้ป่วย
III-3.2 การวางแผนจาหน่าย

33. หมวดที่ III กระบวนการดูแลผู้ป่วย
III-4.1 การดูแลทั่วไป
III-4.2 การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง
III-4.3 การดูแลเฉพาะ ได้แก่ การจัดการความปวด , การผ่าตัด ,
การดูแลแบบประคับประคอง
III-5 การให้ข้อมูลและเสริมพลังแก่ผู้ป่วย/ครอบครัว
III-6 การดูแลต่อเนื่อง

34. ตอนที่ III กระบวนการดูแลผู้ป่วย
III - 1
การเข้าถึงและเข้ารับบริการ
III - 2
การประเมินผู้ป่วย
III - 4
การดูแลผู้ป่วย
III - 5
การให้ข้อมูลและ
เสริมพลัง
III - 6
การดูแลต่อเนื่อง
III - 3.1
วางแผนดูแลผู้ป่วย
III - 3.2
วางแผนจาหน่าย

35. บริการ ER ที่ผู้คาดหวัง
ทำสิ่งที่ควรทำได้
เข้ำถึงได้
ใส่ใจทุกควำมต้องกำร
ถูกต้องเหมำะสม
ทันกำรณ์
ดูแลด้วยหัวใจ
ต่อเนื่อง พึงพอใจ, ครอบคลุม, เท่ำเทียม,
คุ้มค่ำ, ได้ผลดี, ไม่มีของแถม,
นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล.สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน).การประชุมวิชาการเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทย์ศาสตร์ รพ.รามาธิบดี
“Beyond the Fast are Quality and Safety” โรงแรม Prince Palace .22 พฤศจิกายน 2555 10.50-12.00 น.

36. การรับรองขั้น 3 (Accreditation)
• ร.พ.จะถูกประเมินโดยเกณฑ์การประเมิน 89 ข้อ ที่ครอบคลุมเนื้อหาของ
มาตรฐานในหมวด 1-3 (HA Scoring Guideline 2011)
• เกณฑ์แต่ละข้อจะมีระดับคะแนนตั้ง 1-5 ตามลาดับขั้นของการพัฒนาการคล้าย
กับระบบการให้คะแนนของเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ (Thailand Quality
Award หรือ TQA) ซึ่งเป็นเกณฑ์ที่พัฒนามาจากเกณฑ์ MBNQA ของประเทศ
สหรัฐอเมริกา
• โรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองต้องขอต่ออายุการรับรองทุก 2- 3 ปีแล้วแต่
สถานะของการรับรอง

37. 37
For Continuous Improvement to Excellence
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 5
กิจกรรม
คุณภาพพื้นฐาน
5 ส., ขอ้เสนอแนะ
ตั้งทีม
วางกรอบการทา งาน
ปรับปรุงโครงสรา้ง
แก้ไขเมื่อเกิดปัญหา
Scoring Guideline:
ออกแบบ
กระบวนการ
เหมาะสม
บรรลุเป้าหมาย
พื้นฐาน
นา ไปปฏิบัติ
ครอบคลุม
ถูกตอ้ง
ปรับปรุงระบบ
บูรณาการ
นวตกรรม
ผลลัพธ์ดีเลิศ
เป็นแบบอย่างที่ดี
ของการปฏิบัติ
มีวัฒนธรรม
คุณภาพ
ผลลัพธ์ดีกว่า
ผลลัพธ์อยู่ใน ระดับเฉลี่ย
ระดับเฉลี่ย
ผลลัพธ์ไม่น่าพึงพอใจ
ประเมินผล
อย่างเป็นระบบ
วัฒนธรรม
เรียนรู้
สื่อสาร
มีความเขา้ใจ
สอดคล้องกับ
บริบท
เริ่มตน้
นา ไปปฏิบัติ
พอใจกับผลงาน
โดดเด่นพร้อมเล่า
ยังต้องปรับปรุง
เพิ่งเริ่มต้น ในประเด็นสา คัญ
สังเกตความเชื่อมโยง
ของแต่ละระดับขัน้
-> พัฒนาต่อเนื่อง

38. HA Scoring
Guideline 2011

39. 39

40. 40

42. หมวดที่ IV ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย
• ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยของห้องฉุกเฉิน จะต้องสอดคล้องกับ
ตัวชี้วัดที่ได้กาหนดไว้ในตอนที่ I-4.1
• ต้องมีการแสดงผลลัพธ์ทั้ง
• ผลลัพธ์เชิงกระบวนการ (Process indicators) และ
• ผลลัพธ์ทางคลินิก (Clinical Outcome indicators)

43. หมวดที่ IV ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย
• โรงพยาบาลที่ได้รับการต่ออายุการรับรอง
(Re Accreditation) ควรสามารถแสดงผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้น
อันเป็นผลสะท้อนจากการพัฒนาที่มีการหมุนวงรอบ PDCA และ
มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง (Continuous Quality
Improvement ;CQI)

44. Access: Left-without-being-seen
Good Samaritan Hospital
• LWBS rate 2%
• 87 % of LWBS patients were ESI Level 3
• Highest in abdominal pain, flank pain, headache,
pregnancy complication, vaginal bleeding, or vomiting.
• Longer LOS, MD waiting time,
• Reason: complaints too complex for fast track yet not
serious enough for direct admission to the ED
• Strategy : direct a subset of ESI 3 patients to a dedicated
physician and nurse practitioner.
http://www.ahrq.gov/qual/ptflow/ptflow4.htm
นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล.สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน).การประชุมวิชาการเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทย์ศาสตร์ รพ.รามาธิบดี
“Beyond the Fast are Quality and Safety” โรงแรม Prince Palace .22 พฤศจิกายน 2555 10.50-12.00 น.

45. การพัฒนาเพื่อให้การบริการของห้องฉุกเฉินสามารถตอบ
สนองความคาดหวังของผู้รับการบริการได้ จึงต้องมีการพัฒนา
คุณภาพการบริการของห้องฉุกเฉินโดยใช้เครื่องมือคุณภาพต่างๆเข้า
มาช่วย เช่นการลดขั้นตอนด้วยกระบวนการ Lean operation, การ
ลดของเสียหรือความเสียหายด้วยหลักการของ Six sigma การตาม
รอยผู้ป่วย ตามรอยโรค และการประเมินตนเอง ฯลฯ รวมถึงการใช้
เกณฑ์มาตรฐาน HA ในการพัฒนาคุณภาพการบริการของห้องฉุกเฉิน

47. JCI กับการพัฒนาคุณภาพห้องฉุกเฉิน
การรับรองตามมาตรฐาน JCI (Joint Commission International
Accreditation หรือ JCIA) เป็นการรับรองสถานพยาบาลที่ใช้ได้กับ
สถานพยาบาลทั่วโลก โดย Joint Commission International ซึ่ง
เป็นหน่วยงานระหว่างประเทศ ภายใต้ JCAHO ของสหรัฐอเมริกา
โดยสถานพยาบาลที่ขอการรับรองจะต้องผ่านการปะเมินทั้ง 4 ส่วน
ได้แก่

48. I: Accreditation Participation Requirements
(APR)
คือส่วนที่แสดงการมีส่วนร่วมขององค์กรต่อกระบวนการรับรอง
ซึ่งไม่ใช่ส่วนของมาตรฐาน ไม่คิดเป็นคะแนน (Score) ซึ่งองค์กร
ที่ประสงค์จะเข้าสู่กระบวนการรับรองต้องให้ความร่วมมือต่อ
กระบวนการประเมินของ JCI

49. II: Patient-Centered Standards
ส่วนของมาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับการมุ่งเน้นผู้ป่วย ได้แก่
 International Patient Safety Goals (IPSG)
 Access to Care and Continuity of Care (ACC)
 Patient and Family Rights (PFR)
 Assessment of Patients (AOP)
 Care of Patients (COP)
 Anesthesia and Surgical Care (ASC)
 Medication Management and Use (MMU)
 Patient and Family Education (PFE)

50. III: Health Care Organization Management Standards
ส่วนของมาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการขององค์กร หรือ
ระบบงานสาคัญขององค์กร
 Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
 Prevention and Control of Infections (PCI)
 Governance, Leadership, and Direction (GLD)
 Facility Management and Safety (FMS)
 Staff Qualifications and Education (SQE)
 Management of Information (MOI)

51. IV: Academic Medical Center Hospital Standards
มาตรฐานที่เพิ่มเติมเข้ามาในเกณฑ์มาตรฐานฉบับล่าสุด ซึ่งเป็นฉบับที่ 5
ที่จะเริ่มใช้ในเดือนเมษายน 2557 นี้ ซึ่งกล่าวถึงมาตรฐานการรับรอง
สาหรับสถานพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์ เป็นส่วนที่เพิ่มเติมขึ้นจากการ
เกณฑ์มาตรฐาน JCI ฉบับก่อนๆ ได้แก่
 Medical Professional Education (MPE)
 Human Subjects Research Programs (HRP)

52. • เกณฑ์มาตรฐาน JCI จะมีการทบทวนและปรับปรุงทุก 3 ปี
สถานพยาบาลที่ผ่านการรับรองจะต้องขอต่ออายุการรับรองทุก 3 ปี
โดยมีการรับรองเพียงรูปแบบเดียว (HA มี 3 ระดับขั้นของการ
รับรอง)
• การรับรองโดยเกณฑ์ JCI มีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมคุณภาพและ
ความปลอดภัยในการให้บริการคล้ายคลึงกับเกณฑ์ HA แต่มี
รายละเอียดของเกณฑ์มากว่าเกณฑ์ HA

53. • JCI กระบวนการรับรองเน้น การสร้าง นโยบาย (Policy)
กระบวนการ โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์
(Scientific Evidence Bases) ที่ทันยุคทันสมัย และให้
ความสาคัญกับความปลอดภัยของผู้ป่วยอย่างยิ่ง โดยกาหนดไว้ในหนึ่งใน
เกณฑ์ของการผ่านการรับรอง ว่าองค์กรจะต้องไม่มีคะแนนข้อใดใน
มาตรฐานหมวด IPSG (International Patient safety Goal) ที่ได้
คะแนนต่่ากว่า 5 (partial met) หรือ 0 (not met)

54. เกณฑ์การพิจารณาว่าไม่ผ่านการรับรองโดยมาตรฐาน JCI
มี 9 ข้อดังต่อไปนี้ในมาตรฐานแต่ละข้อต้องได้คะแนนมากกว่าหรือ
เท่ากับ 5 (วิธีการให้คะแนนแบ่งเป็น Met=10 คะแนน , Partial met=5
คะแนน ,Not met=0 คะแนน)
1. ในแต่ละหมวดของมาตรฐานต้องได้คะแนนมากว่าหรือเท่ากับ 8
2. คะแนนเฉลี่ยรวมทุกมาตรฐานต้องได้คะแนนมากว่าหรือเท่ากับ 9
3. จานวนข้อของมาตรฐานที่ได้คะแนน Partial met=5 คะแนน ,Not met=0
คะแนน รวมกันต้องไม่เกินส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานที่ 3 (3SD) จากค่าเฉลี่ย
ของสถานพยาบาลทั้งหมดที่รับการสารวจในช่วง 24 เดือนที่ผ่านมาโดย JCI...

55. เกณฑ์การพิจารณาว่าไม่ผ่านการรับรองโดยมาตรฐาน JCI มี 9 ข้อ
ดังต่อไปนี้ในมาตรฐานแต่ละข้อต้องได้คะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 5 (วิธีการให้
คะแนนแบ่งเป็น Met=10 คะแนน , Partial met=5 คะแนน ,Not met=0
คะแนน)
4. ต้องไม่มีมาตรฐานข้อใดใน หมวด IPSG(International Patient Safety Goal)
ที่ได้คะแนน 0 (Not met)
5. ผลการเยี่ยมเฉพาะส่วนที่มีปัญหา (Focused Survey) ไม่ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน

56. 6. องค์กรมีสภาวะความเสี่ยงมากกว่าหรือเท่ากับหนึ่งสภาวะ
ที่จะไม่ผ่านการรับรอง ไม่ได้รับการแก้ไข ปรับปรุงเมื่อเข้าสู่
การเยี่ยมเฉพาะส่วนที่มีปัญหา (Focused Survey)
สภาวะที่เสี่ยงต่อการไม่ผ่านการรับรอง ได้แก่
1.มีเหตุการณ์ความเสี่ยงที่รุนแรงที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน ต่อผู้รับบริการ
สาธารณะ หรือบุคลากร เกิดขึ้นภายในองค์กร (Immediate threat to
Safety)

57. 6. องค์กรมีสภาวะความเสี่ยงมากกว่าหรือเท่ากับหนึ่งสภาวะ
ที่จะไม่ผ่านการรับรอง ไม่ได้รับการแก้ไข ปรับปรุงเมื่อเข้าสู่
การเยี่ยมเฉพาะส่วนที่มีปัญหา (Focused Survey)
สภาวะที่เสี่ยงต่อการไม่ผ่านการรับรอง ได้แก่
1.องค์กรมีบุคลากรผู้ให้บริการที่ไม่ได้รับการขึ้นทะเบียนผู้ประกอบวิชาชีพ
ไม่มีคุณสมบัติที่เหมาะสมที่จะให้บริการแก่ผู้รับบริการ
(Unlicensed/registered/certified caregiver)
2.องค์กรรายงานข้อมูลเท็จ คลาดเคลื่อนจากความจริง เพื่อให้ผ่านการ
รับรอง(Misrepresentation)

58. 8. องค์กรมีความประสงค์ที่จะถอนตัวจากกระบวนการรับรอง
9. องค์กรไม่ให้ความร่วมมือต่อกระบวนการรับรองของ JCI

59. • นอกจากนี้ JCI ยังมีแหล่งข้อมูลสาหรับการกาหนดตัวชี้วัดใน
กลุ่มโรคสาคัญๆที่รวบรวมจากงานวิจัยที่มีมาตรฐานระดับสากล
(International Library of measures resource) เช่น Acute Myocardial
Infarction (AMI) ,Heart Failure (HF) ,Stroke (STK) ,Children’s Asthma
Care (CAC) , Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) ,
Nursing-Sensitive Care (NSC) , Perinatal Care (PC) , Pneumonia (PN) ,
Surgical Care Improvement Project (SCIP) และ Venous
Thromboembolism (VTE) เป็นต้น ซึ่งหลายกลุ่มโรค/ภาวะ อาจพบที่ห้อง
ฉุกเฉินได้ ห้องฉุกเฉินจึงสามารถใช้ตัวชี้วัดในกลุ่มโรคต่างๆนี้ในการพัฒนา
คุณภาพการบริการในผู้ป่วยเหล่านี้ได้

60. TQA and ER

61. เริ่มต้นที่ Organizational Profile:เราคือใคร
61

63. ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน:พันธกิจ
บริการ
การศึกษา
วิจัย
บริการวิชาการ
ป้องกัน ส่งเสริม ฟื้นฟู ดูแล
รักษา ภาวะอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน
ตามบริบท โรงพยาบาล
รามาธิบดี
หลักสูตร ก่อนปริญญา:
-RAID 512,613
หลังปริญญา
การศึกษาวิจัยทางเวช
ศาสตร์ฉุกเฉิน
การบริการวิชาการทาง
เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
H
A
E
d
P
E
X
/
T
Q
A

64. GAP Meaning
Maturity of Organization
Criteria based GAP
Vision Achievement
Organization or
Context based GAP
HA Criteria EdPEX /TQA
Criteria
GAP Closure
GAP Closure
Strategic
Challenge

66. ระดับของการพัฒนาสู่ความเป็นเลิศขององค์กร

67. Systematic Approach
ดูจาก “D-R-M-P” คือ
•Definable : กระบวนการมีขัน้ตอนอย่างไร มีใคร
รับผิดชอบ มีกรอบระยะเวลาอย่างไร มีปัจจัยนาเข้าอะไรบ้าง
มีผลผลิตเป็นอะไร
•Repeatable : สามารถทาซา้ได้
•Measurable : วัดได้ตรวจสอบได้
•Predictable : คาดการณ์ได้
67

68. EdPEX/TQA Criteria
ที่เกี่ยวข้องกับหน่วยงาน
•Process Item 3,5,6
•Result Item 7.1,7.2,7.3

69. EdPEX Criteria 2011-2012
•Process Item 3,5,6 – Systematic to Effective Systematic
Process

70. วิธีการได้มาซึ่งสารสนเทศจากผู้เรียนและ
ลูกค้าอื่นที่เป็นระบบมีประสิทธิผล
Basic Requirement
(Score 10-45%)
Overall Requirement
(Score 50-65%)
Multiple Requirement
(Score >70%)

71. วิธีการตอบสนองความต้องการของผู้เรียนและ
ลูกค้าอื่นที่เป็นระบบเอือ้ให้เกิดความผูกพันและ
เสริมสร้างความสัมพันธ์กับผู้เรียนและลูกค้า
เหล่านั้น

72. -มีการสร้างสภาพแวดล้อมเพื่อให้เกิดการทางานที่มีประสิทธิผล
-มีการสร้างสภาพแวดล้อมการทางานให้เกื้อหนุนบุคลากร

73. •มีการดา เนินการให้บุคลากรทุ่มเทให้กับ
ความสา เร็จขององค์กรและส่วนบุคคล

74. -มีวิธีการออกแบบโปรแกรมการศึกษา บริการ และกระบวนการทางานที่เป็นระบบ
-มีวิธีการจัดการกระบวนการทา งานที่เป็นระบบ
-มีวิธีการปรับปรุงโปรแกรมการศึกษาและบริการและกระบวนการทางานที่เป็นระบบ

75. มีการจัดการ การปฏิบัติการขององค์กรที่มี
ประสิทธิผลรองรับปัจจุบันและอนาคต

76. No
System
Early
Systematic
Effective
Systematic

78. กลุ่มลูกค้า ช่องทางการรบัฟัง ความถี่ในการ
ติดตาม,ทบทวน
ผ้รูบัผิดชอบ
1.ผ้รูบับริการที่ห้องฉุกเฉิน
และหอสังเกตอาการ
-การสุ่มสารวจความคิดเห็นโดย โรงพยาบาลรามาธิบดี
-จดหมาย,หนังสือร้องเรียน
-ทุกเดือน ,ทุกครัง้ที่มี
จดหมายหรือหนังสือ
ร้องเรียน
ประธาน CLT และ
ทีม
2.นักศึกษาแพทย์ชัน้ ปีที่
5,6 ที่ศึกษาในรายวิชา
รมคร 512 และ รมคร 613
ทัง้วิชาหลกัและวิชาเลือก
เสรี
-การสอบถามความคิดเห็นของ นศ.ทาง website
(e-evaluation) (ใช้กบั นศ.ทุกชนั้ปี)
-แบบแสดงความคิดเห็นขณะเข้าสอบ(นศ.ชนั้ปีที่6)
-ความคิดเห็นที่สะท้อนผ่านการพูดคุยกบัอาจารยท์ี่
ปรึกษา*
ทุกรอบการหมุนเวียน
ของ นศ.,ทุก 4สัปดาห์
สาหรับ นศ.ชนั้ปีที่ 6
และ3 สัปดาห์สาหรับ
นศ.ชนั้ปีที่ 5
ประธานรายวิชา
ร่วมกบัประธาน
หลกัสูตร
3.แพทย์ประจา บ้านหลกั
สูตรเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
-การสอบถามความคิดเห็นผ่านทางแบบประเมิน
Online
-แบบสอบถามความคิดเห็นของคณะฯ
ทุกปี ประธานหลกั สูตร
การศึกษาหลงั
ปริญญาและทีม
4.ผ้ใูช้บณัฑิต ได้แก่ รพ.
ต่างๆที่ บณัฑิต ของ
ภาควิชาไปปฏิบตัิงาน
แบบสอบถามส่งทางไปรษณีย์ ทุกปี ประธานหลกัสูตร
การศึกษาหลงั
ปริญญาและทีม
5.ผ้เูข้ารบัการฝึกอบรม
หลกัสูตรหรือกิจกรมทาง
วิชาการที่ภาควิชาจดั
แบบสอบถามความคิดเห็นต่อการจัดการฝึกอบรม ทุกครัง้ที่มีการจัดการ
ฝึกอบรม
คณะกรรมการ
จัดการฝึกอบรม
6.ผ้ใูห้ทุนวิจยั แบบสอบถามความคิดเห็นต่องานวิจัย ทุกครัง้ที่ได้รับทุนวิจัย ประธานกรรมการ
วิจัยภาควิชา

84. GAP closure :Result
• Improve Process
•KPI&Data management

85. Process GAP&GAP closure
OFI: Deployment
GAP Closure: Improve deployment to
all groups of customers

86. Result GAP&GAP closure
OFI: I-Segmentation
GAP Closure: improve Deployment of
Systematic process to all mission

94. ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน:
พันธกิจบริการ
บริการ
ป้องกัน ส่งเสริม ฟื้นฟู ดูแล
รักษา ภาวะอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน
ตามบริบท โรงพยาบาล
รามาธิบดี
H
A
E
d
P
E
X
/
T
Q
A
3 C (Context,
Core Value
,Criteria
PDCA

95. พันธกิจบริการ:GAP Closure
OFIs: Score < 3
STs :Score > 3
CQI to Up Score to 3
(ดี/Average)
CQI to Up Score to 4-5
(ดีมาก,โดดเด่น/Best
Practice)
Identify OFIs,STs From HA
Scoring Guideline 2011

96. HA GAP Closure and straight forward
Most related criteria ‘s
Score > 3
NO related criteria ‘s
Score < 2.5
Score 4
Score 5
1.Disease
Specific
Certified
Accreditation
2.A-HA

97. Result Rama ED: Example

103. ผลการพัฒนาที่สาคัญตลอด 10 ปีที่ผ่านมา...
•พันธกิจบริการ:
•4 รางวัล กพร. ด้านบริการ (ER Tracking system,NIPPV
inER,One Stop Service Palliative Care,Ramathibodi
Paediatric card) , รางวัลผู้หล่อเลี้ยงคุณภาพ จาก สรพ.,รางวัล
Healing Environment จาก สรพ. Disease Specify
Certification ระบบการดูแล Stroke Fast Tract จาก สรพ.,
รางวัลคุณภาพ QC Acute Myocardial Infarction Fast Tract

104. ผลการพัฒนาที่สาคัญตลอด 10 ปีที่ผ่านมา...
•พันธกิจการศึกษา:
•เพิ่มจานวนแพทย์ประจาบ้าน จาก 6 คน เป็น 14 คนในปี 2557
•มีรายวิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉินทั้งหลัก สาหรับ นศพ.ปี 5และ 6 และ
เลือก สาหรับ นศพ.ปี 4-6 ทั้งในประเทศและนานาชาติ
•ผลลัพธ์ด้านการพัฒนาการศึกษาทุกระดับอยู่ในระดับชั้นนาของ
คณะฯ
•การเปิดหลักสูตรปริญญาตรี Paramedic ในปีการศึกษา 2558

105. ผลการพัฒนาที่สาคัญตลอด 10 ปีที่ผ่านมา...
•พันธกิจวิจัย:
•งานวิจัยระดับชาติ นานาชาติ สูงสุดในประเทศ

108. เราทาได้...ถ้าเราอยากจะทา...
เราทาได้...ถ้าเราทาแล้ว...มีความสุข...
ขอให้ทุกท่าน ค้นพบความสุขและคุณค่า...
จากการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย....
108

109. คิดถึง ER…คิดถึง รามาธิบดี...