نموذج تقييم الحوادث

1. ( ‫النموذج‬G1)
‫المهنية‬ ‫والصحة‬ ‫السالمة‬ ‫حوادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬‫الخطيرة‬
‫لنظام‬ ‫التشريعي‬ ‫اإلطار‬‫والسالمة‬ ‫والصحة‬ ‫البيئة‬ ‫إدارة‬–‫النموذج‬G1–‫اإلصدار‬2.1–‫ديسمبر‬2013‫صفحة‬1‫من‬6
‫إجراء‬ ‫يجب‬‫ال‬‫تحقيق‬‫ّن‬‫ي‬‫لآلليت‬ ً‫ا‬‫وفق‬ ‫الالزم‬(6.0(‫و‬ )11.0)
‫واستكماله‬‫ورفعه‬‫السلطة‬ ‫إلى‬‫المنظمة‬‫ممكن‬ ‫وقت‬ ‫أسرع‬ ‫في‬ ‫للقطاع‬
‫خالل‬30‫الحادث‬ ‫وقوع‬ ‫تاريخ‬ ‫من‬ ً‫ا‬‫يوم‬‫أقصى‬ ‫بحد‬‫وذلك‬‫الحوادث‬ ‫لجميع‬ ‫بالنسبة‬‫الخطيرة‬‫للقطاع‬ ‫المنظمة‬ ‫للسلطة‬ ‫المبلغة‬
:‫إلى‬ ‫التقرير‬ ‫اإلبالغ/رفع‬‫اسم‬‫السلطة‬‫المنظمة‬:‫للقطاع‬:‫التقرير‬ ‫اإلبالغ/رفع‬ ‫تاريخ‬//
)‫(أ‬ ‫القسم‬–‫تم‬ ‫لما‬ ً‫ا‬‫(وفق‬ ‫الحادث‬ ‫عن‬ ‫معلومات‬‫االبالغ‬‫النموذج‬ ‫في‬ ‫به‬G)
1.‫الكيان‬ ‫عن‬ ‫معلومات‬:‫الرس‬ ‫(لالستخدام‬ ‫الحادث‬ ‫رقم‬‫السلطة‬ ‫بواسطة‬ ‫مي‬‫المنظمة‬)‫للقطاع‬:
‫اسم‬:‫الكيان‬
:‫القطاع‬‫رمز‬:‫التصنيف‬
:‫التسجيل‬ ‫رقم‬
:‫الكيان‬ ‫عنوان‬
:‫المفوضة‬ ‫االتصال‬ ‫جهة‬:‫اإللكتروني‬ ‫البريد‬
:‫الهاتف‬ ‫رقم‬
‫الهاتف‬ ‫رقم‬
‫المتحرك‬:
2.‫المتعاقدين‬ ‫عن‬ ‫نيابة‬ ‫الحادث‬ ‫عن‬ ‫اإلبالغ‬
‫نعم‬‫ال‬
‫اسم‬‫ا‬‫معه‬ ‫لمتعاقد‬:
:‫العمل‬ ‫نوع‬
:‫العنوان‬
3.‫الحادث‬ ‫عن‬ ‫معلومات‬
‫تاريخ‬:‫الحادث‬//( ‫الوقت‬24:)‫ساعة‬
‫الحادث‬ ‫نوع‬
‫اإلصابات‬‫الوقت‬ ‫لهدر‬ ‫المسببة‬
‫وفاة‬
‫إعاقة‬‫دائمة‬ ‫كلية‬
‫إعاقة‬‫دائمة‬ ‫جزئية‬
‫إصابات‬‫لل‬ ‫هدر‬ ‫عنها‬ ‫ينتج‬‫وقت‬
‫مهني‬ ‫مرض‬‫ل‬ ‫هدر‬ ‫عنه‬ ‫ينتج‬‫لوقت‬
‫حادث‬‫خطير‬
4.‫الحادث‬ ‫تفاصيل‬
‫الرئيسية‬ ‫للظروف‬ ‫موجز‬ ‫وصف‬
:‫الحادث‬ ‫وقوع‬ ‫إلى‬ ‫أدت‬ ‫التي‬
(‫يرجى‬‫عند‬ ‫إضافية‬ ‫صفحات‬ ‫إرفاق‬
)‫الحاجة‬
:‫الموقع‬ ‫في‬ ‫الحادث‬ ‫مكان‬
‫وقع‬ ‫الذي‬ ‫العمل‬ ‫مكان‬ ‫عنوان‬
:‫به‬ ‫الحادث‬
‫التقارير‬‫العالقة‬ ‫ذات‬:‫الشرطة‬‫طبية‬( ‫أخرى‬‫يرجى‬)‫تحديدها‬
:‫مرفقة‬‫نعم‬‫ال‬‫نعم‬‫ال‬‫نعم‬‫ال‬
5.‫ا‬ ‫البيانات‬‫بالشخص‬ ‫لخاصة‬‫ا‬‫لمصاب‬)‫لإلصابات‬ ‫(بالنسبة‬
‫بكل‬ ‫الخاصة‬ ‫المعلومات‬ ‫استكمال‬ ‫يجب‬ ،‫شخص‬ ‫من‬ ‫أكثر‬ ‫إصابة‬ ‫عنه‬ ‫ينتج‬ ‫الذي‬ ‫الحادث‬ ‫حالة‬ ‫في‬‫م‬‫صاب‬‫نموذج‬ ‫استكمال‬ ‫عبر‬.‫مستقل‬
‫االسم‬:‫المهنة‬:

2. ( ‫النموذج‬G1)
‫المهنية‬ ‫والصحة‬ ‫السالمة‬ ‫حوادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬‫الخطيرة‬
‫لنظام‬ ‫التشريعي‬ ‫اإلطار‬‫والسالمة‬ ‫والصحة‬ ‫البيئة‬ ‫إدارة‬–‫النموذج‬G1–‫اإلصدار‬2.1–‫ديسمبر‬2013‫صفحة‬2‫من‬6
‫الشخص‬ ‫عالقة‬:‫بالكيان‬‫بالكيان‬ ‫موظف‬‫المقاول‬ ‫لدى‬ ‫موظف‬)ً‫ال‬‫مث‬ ‫(زائر‬ ‫آخر‬ ‫شخص‬
:‫الجنسية‬‫ال‬ ‫تاريخ‬:‫ميالد‬//
:‫السفر‬ ‫جواز‬ ‫رقم‬:‫الخدمة‬ ‫مدة‬‫أعوام‬‫أشهر‬
‫رقم‬‫االتصال‬ ‫جهة‬ ‫هاتف‬:‫النوع‬:‫ذكر‬‫أنثى‬
‫القسم‬)‫(ب‬–‫ملخص‬‫عن‬‫الحادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬
1.:‫الحادث‬ ‫أسباب‬ ‫تفاصيل‬‫الحاد‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬ ‫تقرير‬ ‫يدعمها‬‫ث‬
‫المباشر‬ ‫السبب‬
‫(تصرف‬)‫آمن‬ ‫غير‬
‫اإلخفاق‬‫التأمين‬ ‫في‬‫معد‬ ‫تشغيل‬‫ات‬‫تصريح‬ ‫دون‬
‫اإلخفاق‬‫التحذير‬ ‫في‬‫صيانة/خدمة‬‫معد‬‫ات‬‫ال‬ ‫أثناء‬‫تشغيل‬
‫السالمة‬ ‫أجهزة‬ ‫إزالة/تعطيل‬‫معيبة‬ ‫معدات/أدوات‬ ‫استخدام‬
‫لمعدات‬ ‫الصحيح‬ ‫االستخدام‬ ‫في‬ ‫اإلخفاق‬
‫الشخصية‬ ‫الحماية‬
‫للمعد‬ ‫الخاطئ‬ ‫االستخدام‬‫ات‬
‫م‬ ‫غير‬ ‫بسرعة‬ ‫التشغيل‬‫ناسبة‬/‫الرفع/التحميل‬‫التنزيل‬‫مكان‬ ‫في‬‫خاطئة‬ ‫بصورة‬
‫الوعي/المعرفة‬ ‫في‬ ‫نقص‬‫العمل‬ ‫لمهمة‬ ‫خاطئ‬ ‫موضع‬ ‫تعيين‬
‫التركيز‬ /‫االنتباه‬ ‫قلة‬‫خشن‬ ‫مزاح‬
‫مخالفة‬/‫الواجب‬ ‫اإلجراءات‬ ‫اختصار‬‫إتباع‬‫ها‬‫أخرى‬
‫المباشر‬ ‫السبب‬
(‫ظروف‬‫آمنة‬ ‫غير‬)
‫تحكم‬ ‫أدوات‬‫غير‬ ‫حواجز‬ ‫أو‬‫كافية‬‫معد‬‫ات‬‫غير‬ ‫شخصية‬ ‫حماية‬‫كافية‬‫أو‬‫مناس‬ ‫غير‬‫بة‬
‫نظام‬‫تنبيه‬‫غير‬ ‫إنذار‬ ‫أو‬‫كاف‬‫غير‬ ‫إضاءة‬‫كافية‬‫شديدة‬ ‫أو‬
‫غير‬ ‫تهوية‬‫كافية‬‫االزدحام‬/‫التصرف‬ ‫على‬ ‫قيود‬‫ضيق‬ ‫/مدخل‬
‫االنفجار‬ ‫أو‬ ‫الحريق‬ ‫مخاطر‬‫عد‬‫أو‬ ‫المكان‬ ‫نظافة‬ ‫م‬‫التنظيم‬ ‫عدم‬
‫مرتفعة/منخفضة‬ ‫لحرارة‬ ‫التعرض‬‫لضوضاء‬ ‫التعرض‬‫شديدة‬
‫خطيرة‬ ‫غازات/غبار/أبخرة/أدخنة‬‫إلشعاع‬ ‫التعرض‬
‫معيبة‬ ‫مواد‬ ‫أو‬ ‫معدات‬ ‫أو‬ ‫أدوات‬‫في‬ ‫عطل‬‫المعدات‬
‫أخرى‬
‫جذرية‬ ‫أسباب‬
(‫البشري‬ ‫العامل‬)
‫البدنية‬ ‫القدرة‬
‫مالئمة‬ ‫عدم‬ ‫أو‬ ‫الحواس‬ ‫في‬ ‫ضعف‬ ‫(أي‬
‫الحجم‬‫أو‬ ‫القوة‬ ‫أو‬‫وجود‬)‫جسدية‬ ‫إعاقات‬
‫البدنية‬ ‫الحالة‬
‫(إصابة‬‫سابق‬‫ة/م‬‫رض‬‫بمرض‬ ‫اإلصابة‬ ‫أو‬ ‫اإلجهاد‬ ‫أو‬ ‫سابق‬
‫السكر‬‫ي‬‫أو‬‫خلل‬‫عقاقير‬ ‫تناول‬ ‫بسبب‬‫/مخدرات‬)
‫العقلية‬ ‫الحالة‬
‫على‬ ‫القدرة‬ ‫(ضعف‬‫األحكام‬ ‫إصدار‬
‫الصحيحة‬‫أو‬‫الذاكرة‬ ‫في‬ ‫ضعف‬‫أو‬‫في‬ ‫ضعف‬
‫الذهنية‬ ‫الحالة‬‫أو‬‫أو‬ ‫مخاوف‬‫اضطرابات‬
‫وجدانية‬)
‫المها‬ ‫مستوى‬‫ر‬‫ات‬
‫(المهار‬‫ات‬‫غير‬ ‫المطلوبة‬‫كافية‬‫أو‬‫إلى‬ ‫االفتقار‬‫على‬ ‫التدريب‬
‫المهار‬‫ات‬‫أو‬‫قلة‬‫ممارسة‬‫المهارات‬)
‫السلوك‬
(‫أو‬ ‫الوقت‬ ‫توفير‬ ‫في‬ ‫الرغبة‬‫تجنب‬‫أمور‬
‫مزعجة‬‫أو‬‫إتباع‬‫غير‬ ‫تأديبية‬ ‫أو‬ ‫رقابية‬ ‫آلية‬
‫كافية‬‫أو‬)‫فيه‬ ‫مرغوب‬ ‫غير‬ ‫عنيف‬ ‫سلوك‬
‫اإل‬‫جهاد‬‫الذهني‬
‫عبء‬ ‫أو‬ ‫مشوشة/متناقضة‬ ‫اتجاهات‬ ‫أو‬ ‫(اإلحباط‬‫وجداني‬‫أو‬
‫القيام‬‫أنشطة‬‫إلى‬ ‫العمل‬ ‫احتياج‬ ‫أو‬ ‫لها‬ ‫قيمة‬ ‫ال‬ ‫خطيرة‬
‫األحكام‬ ‫إصدار‬ ‫التركيز/القدرة‬
‫بشري‬ ‫خطأ‬‫أخرى‬
‫جذرية‬ ‫أسباب‬
(‫النظام‬ ‫عامل‬)
‫للمعرفة‬ ‫تدريب/نقل‬‫كاف‬ ‫غير‬‫القيادات‬ ‫من‬ ‫كاف‬ ‫غير‬ ‫إشراف‬
‫غير‬ ‫عمل‬ ‫إجراءات‬‫كافية‬/‫ناقصة‬(‫تشغيل‬ ‫آلية‬
‫قياسية‬)
‫تحقيق‬‫/تحليل‬‫غير‬‫ل‬ ‫كاف‬‫لحادث‬

3. ( ‫النموذج‬G1)
‫المهنية‬ ‫والصحة‬ ‫السالمة‬ ‫حوادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬‫الخطيرة‬
‫لنظام‬ ‫التشريعي‬ ‫اإلطار‬‫والسالمة‬ ‫والصحة‬ ‫البيئة‬ ‫إدارة‬–‫النموذج‬G1–‫اإلصدار‬2.1–‫ديسمبر‬2013‫صفحة‬3‫من‬6
2.:‫اإلصابة‬ ‫تفاصيل‬‫يدعمها‬‫طبي‬ ‫تقرير‬ ‫أو‬ /‫و‬ ‫الصحية‬ ‫الرعاية‬ ‫خدمات‬ ‫لتوفير‬ ‫مرخص‬ ‫متخصص‬ ‫ممارس‬ ‫بواسطة‬ ‫تشخيص‬
‫اإلصابة/المرض‬ ‫طبيعة‬
‫خدوش/كدمات‬‫بتر‬‫اإلصابات‬ ‫بسبب‬)‫(لسعة‬ ‫عضة/لدغة‬
‫حر‬‫و‬‫ق‬‫ارتجاج‬‫داخلية‬ ‫للسحق/إصابة‬ ‫التعرض‬
‫جرح‬/‫تهتك‬/‫جرح‬
‫مفتوح‬
‫السمع/الصمم‬ ‫حاسة‬ ‫فقدان‬‫مفصل‬ ‫خلع‬
‫كهربائية‬ ‫صدمة‬‫الجلد‬ ‫أسفل‬ ‫غريب‬ ‫جسم‬‫كسر‬
‫العين‬ ‫في‬ ‫غريب‬ ‫جسم‬‫مع‬ ‫مرض‬‫د‬‫فتق‬
‫بإرتفاع‬ ‫مرتبط‬ ‫مرض‬
‫درجة‬‫الحرارة‬
‫اعتالل‬‫مهني‬ ‫/مرض‬
‫اضطراب‬‫ات‬‫مزمن‬‫ة‬‫العظمي‬ ‫الهيكل‬ ‫في‬
‫العضلي‬ ‫الشد‬ ‫/إصابات‬ ‫والعضالت‬
‫المتكرر‬
‫في‬ ‫إصابة‬
‫الشوكي‬ ‫العصب/الحبل‬
(‫إجهاد‬)‫نفسي‬‫سام‬ ‫أثر‬ ‫ذات‬ ‫مادة‬ ‫تسمم/ابتالع‬
‫أثر‬ ‫ذو‬ ‫تسمم/استنشاق‬
‫سام‬
‫مفصل‬ ‫عضلي/التواء‬ ‫شد‬‫ي‬‫مرض‬‫التنفسي‬ ‫بالجهاز‬
‫جلدي‬ ‫تهيج/مرض‬‫أخرى‬
‫اإلصابة/المرض‬ ‫وقوع‬ ‫آلية‬
‫ل‬ ‫التعرض‬‫لدغة‬ /‫عضة‬
)‫(لسعة‬
‫حيوية‬ ‫عوامل‬‫انهيار‬‫تهدم‬ ‫أو‬
‫كيمياوية‬ ‫مواد‬‫/مواد‬
‫مشع‬‫ة‬
/‫غرق‬‫الماء‬ ‫تحت‬ ‫الغمر‬
‫غازات‬ /‫غبار/أدخنة‬
‫ممتلكات/معدات‬ ‫في‬ ‫تلف‬
‫حرارة‬‫شديد‬‫ة‬‫/حريق‬‫كهرباء‬‫مرتفعات‬ ‫من‬ ‫السقوط‬
‫بجسم‬ ‫االصطدام‬
/‫متحرك‬‫التعرض‬
‫مركبة‬ ‫للسحق/صدمة‬
‫اليدوية‬ ‫المناولة‬‫ذهني‬ ‫إجهاد‬
‫عنف‬‫مهني‬‫عن‬ ‫ناتج‬ ‫جرح‬ ،‫إبرة‬ ‫بسن‬ ‫(اإلصابة‬ ‫نافذة‬ ‫إصابة‬‫مثقاب‬)
‫متكررة‬ ‫حركة‬
‫االنزال‬‫والتعثر‬ ‫ق‬
‫والسقوط‬
‫صوت/ضغط‬
‫االص‬‫ساقط‬ ‫بجسم‬ ‫طدام‬‫محددة‬ ‫غير‬ ‫أخرى‬ ‫آلية‬:
‫العامل‬
‫ا‬‫لمسبب‬‫/مصدر‬‫اإلصابة/المرض‬
/‫حيوان‬‫إنسان‬‫محصور‬ ‫حيز‬‫بيئية‬ ‫ظروف‬
/‫ماكينة‬‫آلة‬‫ثابت‬‫ة‬‫معدية‬ ‫عوامل‬‫مواد‬‫كيماويات‬ ‫أو‬
/‫ماكينة‬‫متحركة‬ ‫آلة‬‫الكهربائية‬ ‫بالطاقة‬ ‫تعمل‬ ‫ال‬ ‫معدات/أدوات/أجهزة‬
‫معدات/أدوات/أ‬‫جهزة‬
‫بالطاقة‬ ‫تعمل‬
‫الكهربائية‬
/‫الطريق‬ ‫على‬ ‫نقل‬‫مركبات‬‫ساللم‬ ‫أو‬ ‫سقاالت‬
‫شراء/تداول‬‫غير‬ ‫مواد‬‫كافية‬‫غير‬ ‫تحكم‬ ‫هندسية/تصميم/إجراءات‬ ‫إجراءات‬‫كافية‬
‫أدوات/معدات‬‫كافية‬ ‫غير‬‫غير‬ ‫صيانة‬‫كافية‬
‫إل‬ ‫كافية‬ ‫غير‬ ‫آلية‬‫دارة/تقييم‬‫ا‬‫لمخاطر‬‫غير‬ ‫تواصل‬‫كاف‬
‫كاف‬ ‫غير‬ ‫آلية‬‫إل‬ ‫ية‬‫دارة‬‫ا‬‫لمقاولين‬‫كافية‬ ‫غير‬ ‫المجدولة‬ ‫التفتيش‬ ‫عمليات‬
‫التغيير‬ ‫إلدارة‬ ‫كافية‬ ‫غير‬ ‫آلية‬‫غير‬ ‫خطة‬‫كافية‬‫الطوارئ‬ ‫حاالت‬ ‫في‬ ‫لالستجابة‬
‫أخرى‬

4. ( ‫النموذج‬G1)
‫المهنية‬ ‫والصحة‬ ‫السالمة‬ ‫حوادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬‫الخطيرة‬
‫لنظام‬ ‫التشريعي‬ ‫اإلطار‬‫والسالمة‬ ‫والصحة‬ ‫البيئة‬ ‫إدارة‬–‫النموذج‬G1–‫اإلصدار‬2.1–‫ديسمبر‬2013‫صفحة‬4‫من‬6
‫حاد/مشرط/إبرة‬ ‫سن‬‫خندق/حفرة‬‫أخرى‬
‫مكان‬
/‫اإلصابة‬
‫في‬ ‫المرض‬
‫الجسم‬
/‫الرأس‬‫الرقبة‬
‫الرقبة‬ ‫فقرات‬‫األذن‬‫العين‬
)‫العين‬ ‫عدا‬ ‫(ما‬ ‫الوجه‬‫الجبهة‬‫الفم‬
‫الرقبة‬‫األنف‬‫الرأس/الجمجمة‬ ‫فروة‬
‫الجزع‬
‫البطن‬‫الظهر‬‫التناسلية‬ ‫األعضاء‬
‫الحوض‬‫الفقري‬ ‫العمود‬‫الصدر‬
‫العلوي‬ ‫الطرف‬
‫الترقوة‬‫المرفق‬)‫اإلبهام‬ ‫(غير‬ ‫األصابع‬
‫الساعد‬‫اليد‬‫الكتف‬
‫اإلبهام‬‫العضد‬‫المعصم‬
‫السفلي‬ ‫الطرف‬
‫الكعب‬‫األرداف‬‫القدم‬
/‫الورك‬‫األريبة‬‫الركبة‬‫الساق‬ ‫أسفل‬
‫الفخذ‬‫القدم‬ ‫أصابع‬
‫األعضاء‬
‫الداخلية‬
‫الشرايين‬‫المخ‬‫القلب‬
‫األمعاء‬‫الكلى‬‫الكبد‬
‫الرئة‬‫الطحال‬‫المعدة‬
‫عام‬‫بالحرارة‬ ‫مرتبط‬‫مهني‬ ‫مرض‬:‫أخرى‬

5. ( ‫النموذج‬G1)
‫المهنية‬ ‫والصحة‬ ‫السالمة‬ ‫حوادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬‫الخطيرة‬
‫لنظام‬ ‫التشريعي‬ ‫اإلطار‬‫والسالمة‬ ‫والصحة‬ ‫البيئة‬ ‫إدارة‬–‫النموذج‬G1–‫اإلصدار‬2.1–‫ديسمبر‬2013‫صفحة‬5‫من‬6
3.‫الحادث‬ ‫وقوع‬ ‫فور‬ ‫المتبعة‬ ‫الرئيسية‬ ‫التصحيحية‬ ‫اإلجراءات‬(‫يرجى‬‫إضافية‬ ‫صفحات‬ ‫إرفاق‬‫عند‬‫الحاجة‬)‫للكتابة‬ ‫إضافية‬ ‫مساحة‬ ‫إلى‬
‫رقم‬‫اإلجراءات‬‫المسؤولية‬‫تاريخ‬‫اإلنجاز‬
1.
2.
3.
4.:‫للحادث‬ ‫الجذري‬ )‫(األسباب‬ ‫السبب‬" ‫القسم‬ ‫مراجعة‬ ‫رجاء‬1‫يرجى‬ ."‫عند‬ ‫إضافية‬ ‫صفحات‬ ‫إرفاق‬‫الحاجة‬)‫للكتابة‬ ‫إضافية‬ ‫مساحة‬ ‫إلى‬
1.
2.
3.
5.‫اإل‬‫جراءات‬‫ال‬‫تصحيحية‬‫ال‬‫لمنع‬ ‫رئيسية‬‫الحادث‬ ‫تكرار‬
‫رق‬‫م‬‫اإلجراءات‬‫المسؤول‬ ‫الشخص‬‫المستهدف‬ ‫التاريخ‬
1.
2.
3.
6.‫(تقري‬ ‫الحادث‬ ‫تكلفة‬)‫تقدير‬ ‫بية/أفضل‬
‫رقم‬
‫بند/مجال‬‫(بالدرهم‬ ‫المبلغ‬
)‫اإلماراتي‬
1‫(الم‬ ‫اإلصابة‬ ‫تكلفة‬‫وغيرها‬ ‫التأمين‬ ،‫النقل‬ ،‫المستشفى‬ ،‫عالجة‬)
2‫التكاليف‬،‫التعويض‬ ‫(دعاوى‬ ‫القانونية‬‫المالحقة‬‫إلخ‬ ،‫القضائية‬–‫رق‬ ‫االتحادي‬ ‫القانون‬‫م‬8)
3‫التكاليف‬‫اإل‬ ‫خسارة‬ ،‫التأخير‬ ،‫العمل‬ ‫(تعطل‬ ‫اإلنتاجية‬‫وغيرها‬ ‫المرتبات‬ ،‫المواد‬ ،‫األيام‬ /‫نتاج‬)
4‫تكاليف‬( ‫األصول‬‫ل‬ ‫والصيانة‬ ‫االصالح‬،‫اإلنشاءات‬ ،‫المعدات‬ ،‫الماكينات‬ ،‫لممتلكات‬‫المركب‬‫وغيرها‬ ‫ات‬)
5‫تكاليف‬( ‫األصول‬‫استبدال‬‫المعد‬ ،‫الماكينات‬ ،‫الممتلكات‬‫وغيرها‬ ‫المركبات‬ ،‫المواد‬ ،‫اإلنشاءات‬ ،‫ات‬)
6‫االنفاذ‬ ‫إجراءات‬(‫الغرامة‬)‫السلطة‬ ‫عن‬ ‫الصادرة‬
7( ‫المنطقة‬ ‫ترميم‬ ‫الحادث/تكلفة‬ ‫مسرح‬)‫وغيرها‬ ‫وتنظيفه‬ ‫المكان‬ ‫تأمين‬ ‫إجراءات‬
8‫بالحادث‬ ‫مرتبطة‬ ‫أخرى‬ ‫تكاليف‬
9‫اإلجمالية‬ ‫التكلفة‬
7.( ‫المخاطر‬ ‫تقييم‬‫دراسة‬‫الت‬ ‫اإلجراءات‬ ‫/تطبيق‬‫صحيحية‬‫وأدوات‬‫التحكم‬‫الالحقة‬‫ل‬)‫لحادث‬
:‫الحدوث‬ ‫احتمال‬‫نادر‬‫ممكن‬‫متوقع‬
‫من‬ ‫كثير‬ ‫في‬
‫االحيان‬
‫متكرر‬
‫شدة‬‫التبعات‬:‫تذكر‬ ‫ال‬‫بسيطة‬‫متوسطة‬‫كبيرة‬‫كارثية‬
:‫المتبقية‬ ‫المخاطر‬ ‫مستوى‬‫منخفض‬‫متوسط‬‫مرتفع‬
‫مرتفع‬
‫للغاية‬
8.‫المصاب‬ ‫الشخص‬ ‫من‬ ‫إقرار‬‫(إن‬‫ذلك‬ ‫كان‬)ً‫ا‬‫ممكن‬
‫في‬ ‫الواردة‬ ‫المعلومات‬ ‫جميع‬ ‫بأن‬ ‫أقر‬‫الوثيقة‬ ‫هذه‬‫وكاملة‬ ‫وصحيحة‬ ‫حقيقية‬.
‫اسم‬‫الشخص‬
‫من‬ ‫أو‬ ‫المصاب‬
‫الشخص‬ ‫توقيع‬
‫ينوب‬ ‫من‬ ‫أو‬ ‫المصاب‬

6. ( ‫النموذج‬G1)
‫المهنية‬ ‫والصحة‬ ‫السالمة‬ ‫حوادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬‫الخطيرة‬
‫لنظام‬ ‫التشريعي‬ ‫اإلطار‬‫والسالمة‬ ‫والصحة‬ ‫البيئة‬ ‫إدارة‬–‫النموذج‬G1–‫اإلصدار‬2.1–‫ديسمبر‬2013‫صفحة‬6‫من‬6
:‫عنه‬ ‫ينوب‬:‫عنه‬
‫التاريخ‬//
9.‫الكيان‬ ‫من‬ ‫إقرار‬‫المبلغ‬
‫الواردة‬ ‫المعلومات‬ ‫جميع‬ ‫بأن‬ ‫أقر‬‫الوثيقة‬ ‫هذه‬ ‫في‬‫وكاملة‬ ‫صحيحة‬.
‫الحادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬ ‫عن‬ ‫كامل‬ ‫تقرير‬ ‫مرفق‬–‫أبوظبي‬ ‫إلمارة‬ ‫والسالمة‬ ‫والصحة‬ ‫البيئة‬ ‫إدارة‬ ‫لنظام‬ ‫التشريعي‬ ‫لإلطار‬ ً‫ا‬‫وفق‬–‫اآللي‬‫ة‬(11.0)
‫بشأن‬‫الحوادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬
‫اإلجراءات‬ ‫من‬ ‫نسخ‬ :‫(مثل‬ ‫بالتقرير‬ ‫مرفقة‬ ‫الصلة‬ ‫ذات‬ ‫األدلة‬‫بها‬ ‫المعمول‬،‫صور‬ ،‫العمل‬ ‫تصاريح‬ ،‫المواد‬ ‫سالمة‬ ‫بيانات‬ ‫صحف‬ ،‫رسومات‬،
‫مقابالت‬ ،‫الطبي‬ ‫التقرير‬ ‫من‬ ‫نسخة‬ ،‫الشرطة‬ ‫تقرير‬ ‫من‬ ‫نسخة‬‫وغيرها‬)
‫في‬ ‫بالكامل‬ ‫تطبيقها‬ ‫يتم‬ ‫سوف‬ ‫المرفق‬ ‫التحقيق‬ ‫تقرير‬ ‫في‬ ‫النموذج/أو‬ ‫هذا‬ ‫في‬ ‫الواردة‬ ‫التصحيحية‬ ‫اإلجراءات‬ ‫بأن‬ ‫أقر‬.‫المطلوب‬ ‫الوقت‬
‫الحادث‬ ‫في‬ ‫التحقيق‬ ‫وضع‬‫تم‬‫إغالقه‬–‫استكماله‬ ‫تم‬‫مرفق‬ ‫التقرير‬
/‫التنفيذي‬ ‫المدير‬ ‫توقيع‬‫العضو‬
)‫مدير‬ ‫(أعلى‬ ‫المنتدب‬
‫الختم‬
:‫الرسمي‬
:‫التاريخ‬//
‫السلطة‬ ‫بواسطة‬ ‫الرسمي‬ ‫لالستخدام‬‫المنظمة‬‫للقطاع‬
‫مر‬ ‫إبالغ‬ ‫الحادث‬ ‫يستلزم‬ ‫هل‬‫أبوظبي‬ ‫كز‬
‫والسالمة؟‬ ‫والصحة‬ ‫للبيئة‬
‫نعم‬‫ال‬
‫هل‬‫الحادث‬ ‫يستلزم‬‫السلطة‬ ‫قيام‬‫المنظمة‬
‫فيه/متابعته؟‬ ‫بالتحقيق‬ ‫للقطاع‬
‫نعم‬‫ال‬
:‫مالحظات‬
‫الختم‬‫الب‬ ‫قاعدة‬ ‫الى‬ ‫إدخاله‬ ‫تم‬‫بواسطة‬ ‫يانات‬
:‫االسم‬
:‫التوقيع‬
:‫التاريخ‬//
‫راجعه‬
:‫االسم‬
:‫التوقيع‬
:‫التاريخ‬//
‫مال‬‫المعلومات‬ ‫إفشاء‬ ‫يتم‬ ‫لن‬ :‫حظة‬‫الغير‬ ‫إلى‬ ‫الشخصية‬‫القانون‬ ‫بموجب‬ ً‫ا‬‫ضروري‬ ‫ذلك‬ ‫يكن‬ ‫لم‬ ‫ما‬ ‫الكيان‬ ‫موافقة‬ ‫دون‬.