1. Branca della Medicina Interna che studia le NEFROPATIE MEDICHE Nefrologia Etiologia Patogenesi “ Morfologia” Clinica Laboratorio Prevenzione Diagnosi Terapia • • • • • • • •

2. Nefrologia - Programma Vasculiti e microangiopatie trombotiche Sindrome Nefritica • • Sindrome Nefrosica Nefropatie intersiziali • • Nefropatie ischemiche • Insufficienza Renale Cronica • Nefropatie ereditarie La Dialisi • • Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica Insufficienza Renale Acuta I • • Generalità sulle nefropatie glomerulari Insufficienza Renale Acuta II • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale • •

3. Storia “Naturale” delle Nefropatie Nefropatia Creat. > 1,4 mg/dl Insufficienza Renale Cronica DIALISI PERITONEALE EMODIALISI TRAPIANTO RENALE Trattamento Rallentamento della Velocità evolutiva Prevenzione

4. Nosografia delle Nefropatie CRITERI MORFOLOGICI “ Anatomia” Glomeruli Vasi Tubuli Interstizio “ Patologia” Nefropatie GLOMERULARI Nefropatie VASCOLARI Nefropatie TUBULARI Nefropatie INTERSTIZIALI

5. Semeiotica Nefrologica

7. Modalità di presentazione clinica di una malattia renale Il paziente è asintomatico e si presenta al medico per una alterazione clinica o laboratoristica riscontrata occasionalmente Il paziente è asintomatico e non fa accertamenti Il paziente lamenta sintomi o presenta reperti obiettivi diretti o indiretti di malattia renale Il paziente presenta una sintomatologia sistemica con noto o possibile coinvolgimento renale • • • •

9. Dolore Renale puro Colica reno-ureterale Minzionale {

10. Punti dolorosi dorsali evocati alla palpazione

12. Punti dolorosi addominali evocati alla palpazione

13. Anomalie della Diuresi e della Minzione - Pollachiuria - Nicturia - Ritenzione urinaria - Incontinenza urinaria - Stranguria - Disuria - Tenesmo - Oliguria - Poliuria - Anuria - Enuresi

16. Pollachiuria Aumento della frequenza delle minzioni con quantità ridotta di urina per minzione Stranguria Dolore alla minzione Tenesmo Dopo aver vuotato la vescica sensazione di dover nuovamente urinare

17. Oliguria ed Anuria Oliguria = diuresi < 500 cc nelle 24 ore Anuria = diuresi < 50 cc nelle 24 ore Si riscontrano generalmente nell’insufficienza renale acuta e nella fase di scompenso terminale della insufficienza renale cronica • •

18. Dovuto ad alterazioni dei meccanismi di concentrazione del rene che portano all’incapacità di produrre urine concentrate Diuresi idrica: Acquosa, senza soluti Diuresi osmotica: Dovuta ad eccesso di soluti Diuresi mista Poliuria Volume urinario maggiore di 3 litri al giorno • •

19. Diuresi idrica Ridotta secrezione di ADH Introito di liquidi stimolato della sete (ipercalcemia, perdita di K, iperreninemia, lesioni del centro della sete) Etanolo (alcolici) Diuresi da freddo Farmaci (litio, antibiotici, antimicotici) Cause di Poliuria Diuresi osmotica Eccesso di azoto Eccesso di glucosio Malattie renali (diuresi post-ostruttiva, fase diuretica della NTA, post-Tx) Mannitolo Glicerolo Farmaci Diuresi mista Diabete mellito ed insufficienza renale Fase successiva alla uropatia ostruttiva

20. Nicturia Necessità di urinare più di una volta durante la notte. La nicturia prevalentemente “cardiaca” è dovuta al relativo aumento della circolazione intrarenale che si verifica nel cardiopatico durante le ore notturne per il clinostatismo prolungato • • Perdita della capacità di concentrare le urine da parte del rene malato. La nicturia prevalentemente “renale” è presente quando oltre tre il 70% della funzione renale è compromessa Iperdiuresi osmotica per nefrone funzionale residuo

21. Enuresi Emissione involontaria di urine (in genere notturna) in assenza di dolore o tenesmo con perfetta integrità del funzionamento vescicale durante la veglia

22. Incontinenza urinaria Involontaria emissione di urine, conseguenza di un’alterazione dell’equilibrio tra tono del muscolo detrusore e tono dello sfintere uretrale esterno Ritenzione urinaria Graduale accumulo di urine in vescica con incapacità ad eliminarla (residuo post-minzionale)

28. Esame Fisico delle Urine PESO SPECIFICO - Normalmente è compreso tra 1015 e 1025 con oscillazioni dovute alla quantità di acqua e sali introdotta o eliminata - Peso specifico < 1010 = ipostenuria - Peso specifico > 1030 = iperstenuria

29. Glicosuria - È in genere conseguente alla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (diabete mellito) o ad un deficit tubulare che riduce il riassorbimento di glucosio a livello renale - La presenza di glucosio nelle urine favorisce le infezioni delle vie urinarie

30. Proteinuria Perdita di proteine nelle urine ( > 20 mg/dL) - Selettiva - Non Selettiva

31. Cause di Proteinuria Patologie glomerulari Glomerulonefriti primitive Glomerulonefriti secondarie Esercizio Proteinuria benigna ortostatica Proteinuria febbrile Patologie Tubulari Farmaci (tetracicline scadute) Tossici esogeni ed endogeni (rame, mercurio, mioglobina, emoglobina) Malattie tubulo interstiziali (lupus, pielonefrite cronica, uropatia ostruttiva) Proteinuria tissutale Flogosi del tratto urinario Tumori uroepiteliali

32. Ematuria Presenza di sangue nelle urine - microscopica: non visibile ad occhio nudo - macroscopica: visibile ad occhio nudo

34. Renali Patologie glomerulari Patologie sistemiche Lupus Infezioni Patologia ereditaria Patologie tubulo-interstiziali Patologia allergica Patologia neoplastica Ipertensione maligna Necrosi della papilla Traumi Cause di Ematuria Vie urinarie Carcinoma delle vie urinarie Litiasi Traumi Idronefrosi severa Fibrosi retroperitoneale Tubercolosi Neoplasie prostatiche Infezioni Condilomi acuminati Associate a disturbi della coagulazione

35. Pigmenturia Presenza nelle urine di sostanze solubili o insolubili che modificano la colorazione delle urine I pigmenti più frequenti sono: emoglobina, mioglobina, bilirubina

36. Piuria Emissione di urine torbide contenenti pus (leucociti)

37. Esame del sedimento urinario - Cellule - Cristalli - Cilindri - Batteri - Miceti - Parassiti

41. CILINDRI Grassoso Ialino Ialino - granuloso Granuloso Eritrocitario Cellulare

42. Cristalli di Ossalato

43. Cristalli di Acido Urico

44. Cristalli di Triplofosfato di Calcio

45. Cristalli di Cistina

46. Massa renale Più frequente sotto i 10 e sopra i 40 anni Bambini Infiammatorie Congenite (idronefrosi, rene policistico del bambino, displasia) Vascolari Traumatiche (ematoma) Neoplastiche (tumore di Wilms, Angiomiolipoma) Adulti Infiammatorie Congenite (Rene policistico dell’adulto, Idronefrosi) Vascolari (aneurisma arteria renale) Traumi Neoplasie (Carcinoma renale, linfomi, mielomi) Alterazioni renali locali

48. Sintomi Nefrologici Renali ed Extrarenali

53. Ipertensione arteriosa Aumento della pressione arteriosa sistemica caratterizzata da una alterazione dei meccanismi di regolazione del volume plasmatico e/o delle resistenze vascolari

54. Cause di Ipertensione Alterazioni della regolazione del volume Eccessivo introito di sodio con la dieta Ormoni (aldosterone, steroidi, ormoni tiroidei) Attivazione sistema nervoso simpatico Attivazione sistema renina angiotensina aldosterone Alterazione dei canali per il sodio a livello tubulare Alterazioni della regolazione delle resistenze vascolari Controllo neurologico (adrenalina) Controllo ormonale (renina-angiotensina, catecolamine) Alterazioni strutturali (ipertofia della media, calcificazioni di parete)

58. PARAMETRI EMATOCHIMICI DI FUNZIONALIT Á RENALE Creatinina plasmatica (v.n. 0.6 – 1.2 mg%) Azotemia plasmatica (v.n. 0.15 – 0.50 g/l) Clearance Creatinina (v.n. 125 ml/min)

59. VFG = P U V x CALCOLO DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA VFG = Velocità di filtrazione glomerulare U = Concentrazione di creatinina nelle urine V = Volume delle urine nelle 24 ore P = Concentrazione di creatinina nel plasma = 125 ml/min

60. CALCOLO DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA La C cr può essere derivata in maniera abbastanza precisa con la seguente formula: (140 – età) peso in Kg 72 x Creatinina plasmatica Formula di Cockcroft x x 0,85 nelle donne

61. Semeiotica Morfologica Macroscopica - Esame Radiologico diretto dell’addome - Ecografia con Doppler - Urografia endovenosa - Pielografia ascendente - Cistouretrografia - Arteriografia renale - Scintigrafia renale Microscopica Biopsia renale (immunofluorescenza, ottica, elettronica) - Tomografia Computerizzata (TC) - Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)

69. Pancreas Fegato Rene Rene

74. K Ph 2002

75. Controindicazioni alla Biopsia Renale - Diatesi emorragica - Rene unico - Neoplasie - Rene policistico - Uremia terminale - Ipertensione grave - Non collaborazione del paziente

76. Nefropatie Mediche Elementi di Riferimento Diagnostico Esame chiave: BIOPSIA RENALE B - Natura della Nefropatia Esame chiave: ESAME URINE A - Presenza / assenza di Nefropatia Esame chiave: CLEARANCE della CREATININA C - Entità del danno Funzionale

77. A. Presenza / Assenza di Nefropatia Esame Chiave: Esame delle Urine Sangue Proteine Sedimento • • • Normale Assente Assenti Negativo Patologico Presente Presenti Cellule, Cilindri, Cristalli, ecc

78. Normale Patologico B. Natura delle Nefropatie Esame Chiave: Biopsia Renale

79. C. Entità del danno funzionale Esame Chiave: Clearance della Creatinina (VFG) Normale Patologico 100 -120 ml / min Creatinina plasmatica 0,8-1,4 mg/dl < 80 ml / min Creatinina plasmatica > 1,4 mg/dl