2. HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
• La HS no traumática es una emergencia
neurológica que se caracteriza por la extravasación
de sangre en los espacios que cubren el SNC que
están llenas de LCR.
• La principal causa de HS no traumática es la
ruptura de un aneurisma intracraneal, 80% de los
casos y tiene una alta tasa de mortalidad.
• La HS no aneurismal incluyendo la HS
perimesencefálica aislada, ocurre en aprox. el 20%
de los casos y tiene un buen pronóstico con
complicaciones neurológicas raras.

3. HS
46 % de los sobrevivientes de la HS puede tener
deterioro cognitivo a largo plazo, con un efecto
sobre el estado funcional y la calidad de vida.
Es responsable del 2 a 5% de todos los nuevos
derrames y afecta de 21.000 a 33.000 personas
cada año en los Estados Unidos.
La incidencia se ha mantenido estable durante los
últimos 30 años y aunque varía de una región a
otra , la incidencia total a nivel mundial es de unos
10,5 casos por cada 100.000 personas al año.

4. Epidemiologia
• La incidencia aumenta con la edad, con una edad
media de 55 años.
• El riesgo para mujeres es 1,6 veces mayor que
los hombres.
• Raza: es 2,1 raza negra a blanca.
• Tasa media de mortalidad de un 51%,
• 1/3 de sobrevivientes necesitan toda la vida
cuidados.
• Las muertes se producen 2 semanas después del
ictus, un 10% se producen antes de recibir
atención medica y el 25% en las 24 horas después
de los eventos.
• En general, la HS es responsable del 5% de las
muertes por ECV, y del 27% de todos los años
perdidos relacionados a derrame antes de los 65
años.

5. Herencia
Antecedentes familiares de 1er grado con HS corren
un mayor riesgo.
Trastornos del tejido conectivo asociados con la
presencia de un aneurisma intracraneal y HS
incluyen:
• Enfermedad del riñón poliquístico
• Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV)
• Pseudoxantoma elástico
• Displasia fibromuscular
.

6. Factores que se asocian
con peor pronóstico
•
Nivel de conciencia del
paciente al ingreso
• la edad
• la cantidad de sangre
que se muestra en la
TAC.
•
Factores de riesgo
modificables:
• Tabaquismo
• Hipertensión
• El consumo de cocaína y
uso excesivo de alcohol

7. Localizaciones mas frecuentes de los aneurismas
El riesgo de ruptura depende del
tamaño y la ubicación de la
aneurisma

9. DIAGNOSTICO
HS siempre se debe sospechar en pacientes con
una presentación típica que incluye:
• Inicio repentino de dolor de cabeza intenso :
"el peor de todos"
• náuseas
• vómitos
• dolor de cuello
• fotofobia
• la pérdida de la conciencia
El examen físico puede revelar:
• hemorragias retinianas
• meningismo
• del nivel de conciencia

10. Localización de signos neurológicos.
• Parálisis del III nervio: aneurisma comunicante
posterior
• Parálisis del sexto nervio: de presión intracraneal
• Debilidad de las MI bilaterales o abulia: aneurisma
comunicante anterior
•
Afasia + hemiparesia o negligencia visuoespacial:
aneurisma de la arteria cerebral media.
• Hemorragias retinianas se deben diferenciar de las
hemorragias premacular del síndrome de Terson, que
indica más brusco en la presión intracraneal y el de
la mortalidad.

11. • En ausencia de signos y síntomas clásicos, HS
puede ser mal diagnosticada hasta en un 50% en
la primera visita al médico.
• Los diagnósticos erróneos comunes son:
la migraña y dolores de cabeza de tipo tensional.
• El no contar con el estudio de imagen apropiado
conlleva a un 73% de los casos de diagnóstico
erróneo, y la no ejecución o interpretación correcta
de los resultados de una PL representa un 23%.
• Dolor de cabeza puede ser el único síntoma que se
presenta hasta en un 40% de los pacientes y
puede abatir por completo en cuestión de minutos
u horas, los cuales son llamados dolores de
cabeza o "cefalea centinela."

12. TAC
• TAC cerebral de exploración debe ser el 1er
estudio realizado en todo paciente con sospecha
de HS.
• Una TAC de buena calidad revelará HS en el
100% de los casos dentro de 12 horas después de
la aparición de los síntomas y en más de 93% de
los casos dentro de 24 horas.
• TAC es también la prueba más fiable para predecir
el vasoespasmo cerebral.
• Debido rápida eliminación de la sangre, la TAC
retrasada puede ser normal a pesar de una historia
sugestiva, y la sensibilidad se reduce a 50% a los 7
días.

13. TAC
• 15% de los pacientes presentan múltiples
aneurismas.
• Los pacientes con un estudio de imagen
negativo deben de repetirlo de 7 a 14 días
después de la presentación inicial.
• Si la 2da evaluación no revela un
aneurisma, se debe realizar RMN para
descubrir una posible malformación
vascular del cerebro, el tronco encefálico o
la médula espinal.

16. Punción Lumbar
• Se debe realizar en
cualquier paciente con
sospecha de HS y con
resultados negativos o
dudosos en la TAC.
•
El LCR se debe recoger en
4 tubos consecutivos, con el
recuento de glóbulos rojos
determinado de tubos 1 y 4.
• En pacientes PL equívoca o
de diagnóstico, un estudio
de imagen, como la
angiografía cerebral, debe
ser el siguiente paso.
Los hallazgos en HS
• Presión elevada de
apertura
• Recuento de los
glóbulos rojos elevado
que no disminuye del
tubo 1 al tubo 4
• Xantocromía que
puede requerir más de
12 horas a
desarrollarse.

17. Tratamiento
• Todos los pacientes con HS deben ser
evaluados y tratados con carácter de urgencia
con el mantenimiento de las vías respiratorias
y la función cardiovascular.
• Después de la estabilización inicial, ser
trasladados a unidad de cuidados intensivos
neurológicos.
• Una vez en la UCI, los principales objetivos
del tratamiento son:
 Prevención del resangrado,
 Prevención y manejo del vasoespasmo,
 Tratamiento de otras complicaciones médicas
y neurológicas.

18. Manejo General
• La PA dentro de límites
•
normales ( labetalol y
nicardipina)
• Una vez que el aneurisma se
fija, se permite la hipertensión,
pero no hay acuerdo sobre el
•
rango.
• Analgesia se requiere a
menudo, y los agentes
reversibles como los
narcóticos se indican
• hiperglucemia y la hipertermia:
asociados a mal pronostico
deben ser correjidos
Los antagonistas del calcio
reducen el riesgo de mala
evolución de las
complicaciones isquémicas
(nimodipina oral)
La administración prolongada
de agentes antifibrinolíticos
reduce las nuevas
hemorragias, pero se asocia
con un mayor riesgo de
isquemia cerebral.

21. Opciones de tratamiento para
aneurismas
Las 2 principales opciones terapéuticas para asegurar un
aneurisma roto son:
• Clip microvascular neuroquirúrgico
• Espiral endovascular o coiling.
•
Los pacientes sometidos a cirugía temprana tienen una
menor tasa de resangrado y tienden a obtener mejores
resultados que los tratados despues.
•
Fijación del aneurisma roto también facilitará el tratamiento
de complicaciones como vasoespasmo cerebral.
•
El tratamiento endovascular de los aneurismas ha estado
disponible como una alternativa a la terapia quirúrgica
durante los últimos 15 años. 45 espirales hechas de platino y
se adjuntan a un hilo metálico de suministro. Cuando se
alcanza la posición correcta dentro del aneurisma, las
espirales se separan del alambre. Espirales múltiples de
diversa longitud y el diámetro a menudo se empaquetan en
el aneurisma para excluirlo de la circulación .

23. Colocación de espiral endovascular en
ruptura de aneurisma intracraneal
Espiral
endovascular
Angiografia
cerebral de
ruptura de
aneurisma de
la a. basilar
Después de
la colocación
del espiral
endovascular

24. El Ensayo Internacional
Aneurisma Subaracnoidea (ISAT)
• Examino pacientes con aneurismas rotos que eran
considerados aptos tanto para espiral endovascular o
microcirugía clipping.
• Se encontró que los pacientes tratados con espiral
endovascular presentaban mejores resultados que con la
colocación quirúrgica de clips.
• El riesgo de epilepsia fue menor en los pacientes que se
sometieron a espiral endovascular, pero el riesgo de
resangrado fue mayor.
• Además, en pacientes que se sometieron a seguimiento
con angiografía cerebral, la tasa de oclusión completa del
aneurisma fue mayor que con el recorte quirúrgico.

25. Manejo de las complicaciones
• Vasoespasmo sintomático 46% entre 4 y 12 días
después de HS
• Hidrocefalia 20 %
• Nuevas hemorragias 7% alto riesgo de discapacidad
neurológica permanente y tasa de mortalidad 50%
común en los primeros días (el 4 % en el 1er día y el
1,5% por día para las próximas dos semanas).
• El mejor predictor del vasoespasmo es la cantidad de
sangre que se ve en TAC inicial.
•
• Doppler transcraneal se lleva a cabo ya sea diariamente
o cada 2 días para monitorizar vasoespasmo, que se
define como una velocidad media de flujo sanguíneo
cerebral de más de 120 cm por segundo en un vaso
principal.
•

26. •
Las convulsiones ocurren en hasta 1/3 de
pacientes.
• Aunque la eficacia de agentes
anticonvulsivos profilácticos no ha sido
probada formalmente, se sugiere el uso de
anticonvulsivos durante al menos la
primera semana después del primer
sangrado.

27. Complicaciones
Las complicaciones médicas más comunes
incluyen :
• Edema pulmonar en 23% (cardiogénico o
neurogénico con el síndrome de dificultad
respiratoria aguda)
• Arritmias cardíacas en 35%
• Trastornos electrolíticos en el 28% de los
pacientes: hiponatremia.

28. • Muchos sobrevivientes de la HS pueden
presentar problemas de discapacidad crónica.
•
•
•
Más del 50% reportan problemas con la
memoria, estado de ánimo o la función
neuropsicológica.
La mitad a 2/3 de los sobrevivientes son
capaces de volver a trabajar 1 año después de
una HS.

29. Investigaciones futuras
• Determinantes del crecimiento y la ruptura de los
aneurismas necesitan ser estudiados.
• Áreas de investigación prometedora como el uso de
albúmina humana para la neuroprotección, aplicación
intracisternal de la terapia trombolítica y lavado para
disminuir la carga de la sangre.
•
Otras áreas que se deben abordar son la necesidad
de tratamiento anticonvulsivante y la aplicación de
medidas preventivas agresivas, tales como el control
de la hipertensión y el tabaquismo.

30. Caso Clínico