1. SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER
Nama : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................
Alamat : ......................................................... Kota ..........................
Negara .................................................... Kode Pos ............
No. Telepon : ............................................................................................
E‐mail : ............................................................................................
Dinyatakan sehat fisik dan mental dan juga bebas dari obat ‐ obat terlarang.
Ybs dapat mengikuti pendaftaran mahasiswa baru di Institut / Universitas ...........................................
Pernyataan ini dibuat di : ................................ tanggal ..................................
Nama Dokter : ............................................................................................
Tempat Bertugas : ............................................................................................
Tanda Tangan : ............................................................................................
( Stempel Dokter / Rumah Sakit )
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