Pasien laki-laki 56 tahun dirawat dengan keluhan hematemesis melena, sirosis hati, anemia sedang, dan dislipidemia. Pemeriksaan fisik menunjukkan pucat, ikterik, dan underweight. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan anemia, leukositosis, dan ciri-ciri sirosis hati.

1. KASUS KECIL
SEORANG LAKI-LAKI 56 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA,
KLINIS SIROSIS HEPATIS, ANEMIA SEDANG,
DAN DISLIPIDEMIA
Oleh:
Tenri Ashari Wanahari G99131087
Ivan Jazid Adam G99131088
Residen
dr. Esti T.A.
Pembimbing
dr. T.Y. Pramana, Sp.PD-KGEH,
FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

2. DAFTAR MASALAH
Nama Pasien:
Tn.J
No.RM 0 1 2 4 4 5 4 6
No.
Tanggal
ditemukan
MASALAH
MASALAH
Selesai/
Tanggal
Terkontrol/
Tanggal
Tetap
1.
7/3/2014 Hematemesis
melena
2.
7/3/2014 Sirosis Hepatis
3.
7/3/2014 Anemia Sedang
4.
7/3/2014 Dislipidemia

3. STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn.J
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Nyawun RT 7 RW 2, Pagak, Sumberlawang, Sragen
No. RM : 01244546
Tanggal masuk : 7 Maret 2014
Tanggal pemeriksaan : 10 Maret 2014
B. Keluhan Utama
Muntah darah
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien adalah rujukan dari Puskesmas Gemolong dengan keluhan
muntah darah. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengeluhkan muntah darah sebanyak 3 kali @ ± ¼ gelas belimbing berisi
sisa makanan yang bercampur dengan darah berwarna hitam kemerahan.
Muntah terjadi secara mendadak. Muntah disertai dengan perut terasa
sebah dan penuh. Setelah muntah pasien mengaku badannya lemas,
gemetaran, keluar keringat banyak, kepala pusing, nggliyer. Tidak batuk,
tidak panas, tidak pilek. Pasien merasa badannya semakin lemas, kepala
pusing, nggliyer, mata berkunang-kunang, perut sebah, penuh, mbeseseg,
dan tidak nafsu makan. Keluhan disertai mata menguning sekitar 2 bulan
SMRS di kedua mata, terjadi secara bersamaan.

4. Pasien kemudian dibawa ke Puskesmas Gemolong. Selama
mondok disana muntah berangsur pulih, tetapi muncul keluhan lain BAB
menjadi berwarna hitam yang terjadi secara mendadak. BAB lembek,
lengket, berbau amis, sehari 2 kali @ ¼ gelas belimbing. BAK 4-5
kali/hari @ ½ - 1 gelas belimbing, warna seperti teh, tidak ada nyeri dan
panas saat BAK, tidak ada anyang-anyangan, tidak ada pasir, dan tidak
ada nanah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat sakit jantung : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
g. Riwayat sakit kuning : (+)
h. Riwayat sakit maag : (+)
i. Riwayat penyakit paru : disangkal
j. Riwayat penyakit hati : disangkal
k. Riwayat mondok : (+) 1x, di puskesmas Gemolong
dengan keluhan muntah darah
E. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat minum jamu tradisional : disangkal
c. Riwayat minum alkohol : disangkal
d. Riwayat olahraga teratur : disangkal
F. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

5. b. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit paru : disangkal
f. Riwayat asma : disangkal
Gambar 1. Pohon Keluarga
G. Riwayat Gizi
Sebelum sakit pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan
nasi, lauk pauk (bervariasi dari tempe, tahu, ayam, ikan asin), dan sayur.
Jarang mengkonsumsi buah-buahan, tidak terbiasa minum susu. Sehari
minum sekitar 1-1,5 liter. Setelah pasien sakit, nafsu makan tidak ada dan
asupan cairan juga menurun.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang kepala rumah tangga, tinggal bersama seorang
isteri dan 3 orang anaknya. Pasien bekerja sebagai pedagang, dan
menghidupi keluarganya dari hasil berdagang tersebut. Pasien berobat
dengan jamkesmas.
I. Anamnesis Sistemik
a. Sistem saraf pusat : pusing (+), nggliyer (+), kejang (-), kaku
kuduk (-)

6. b. Sistem Indera
Mata : berkunang-kunang (+), pandangan
dobel (-), penglihatan kabur dan gelap (-),
pandangan berputar (-),
Hidung : mimisan (-), pilek (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging
(-), keluar cairan (-), darah (-)
c. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),
gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi
goyang (-)
d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
e. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-),
mengi (-), tidur mendengkur (-)
f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-)
g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+) berisi sisa
makanan bercampur darah warna
hitam kemerahan (+), susah berak (-),
perut sebah (+), mbeseseg (+),
kembung (+), nafsu makan berkurang
(+), ampek (-), tinja lembek, lengket,
bau amis, warna hitam kemerahan.
h. Sistem muskuloskeletal : nyeri (-), nyeri sendi (-), kaku (-), badan
lemas (+), nyeri pinggang (-)
i. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),
keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), BAK sehari 4-5

7. kali @ ½- 1 gelas belimbing warna
seperti teh.
j. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan di kedua tangan (-),
bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-)
k. Ekstremitas bawah : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-)
bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-)
l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-),
emosi tidak stabil (-)
m. Sistem Integumentum : Kulit sawo matang, pucat (+) berwarna
kuning, gatal (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Maret 2014
A. Keadaan Umum : tampak lemah, sakit sedang, compos mentis, gizi
kesan kurang
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 26x/menit
Suhu : 36,8 0
C per axiller
Status Gizi
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 17,57 kg/m2
Kesan : underweight

8. C. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis/spider nevi (-), petechie (-),
ekimosis (-), pucat (+), ikterik (+)
D. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah
rontok (-), luka (-), moon face (-), atrofi M. temporalis (-).
E. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
F. Telinga : Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
penghidu baik
H. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-), luka
pada sudut bibir (-)
I. Leher : JVP R+2 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
distensi vena-vena leher (-)
J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,
supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar
K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), rambut ketiak
rontok (-/-), sela iga melebar (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium
dan parasternal tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat, teraba di spatium
intercostale IV, 2 cm medial linea medio clavicularis
sininstra

9. Perkusi :
batas jantung kiri atas :spatium intercostale II, di linea
parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah :spatium intercostale V, 2 cm medial linea
medio clavicularis sinistra.
batas jantung kanan atas :spatium intercostale II, di linea
parasternalis dextra
batas jantung kanan bawah :spatium intercostale IV, di linea
parasternalis dextra
Kesan :batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Heart Rate 80 kali/menit, reguler. Bunyi jantung M1>M2
A1<A2, P1<P2, intensitas tidak meningkat, murni, reguler,
bising (-), gallop (-).
Pulmo
Inspeksi
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung
Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler normal, ronchi basah kasar (-), ronchi
basah halus (-), eksperium diperpanjang (-), wheezing (-).

10. Kiri : suara dasar vesikuler normal, ronchi basah kasar (-), ronchi
basah halus (-), eksperium diperpanjang (-), wheezing (-).
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended
(-), venektasi (+), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-),
hernia umbilikalis (-)
Auskultasi : peristaltik (+), bising usus (+) normal
Perkusi : tympani, ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
liver span 9 cm
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) di regio
hipochondriacha dextra, lien teraba di schuffner 3,
hepar teraba dengan tepi tumpul, licin
M. Genitourinaria: ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
N. Ekstremitas : Palmar eritema (+/+)
Akral dingin Oedema
_ _
_ _
_ _
_ _
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Rutin Satuan Rujukan
Hb 7,2 g/dl 12,0-15,6
HCT 22  33-45
AL 13,5 103
/l 4,5-14.5
AT 240 103
/l 150-450
AE 2,45 106
/l 4.10-5.10

11. Gol.darah B
Index Eritrosit
MCV 83,4 /um 80,0-96,0
MCH 27,3 Pg 28,0-33,0
MCHC 34,9 g/dl 33,0-36,0
RDW 14,7 % 11,6-14,6
HDW 2,6 g/dl 2,2-3,2
MPV 6,0 Fl 7,2-11,1
PDW 59 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 1,30 % 0,00-4,00
Basofil 0,20 % 0,00-2,00
Neutrofil 83,60 % 55,00-80,00
Limfosit 10,20 % 22,00-44,00
Monosit 4,70 % 0,00-7,00
LUC 0,80 %
Retikulosit 7,29 % 0,50-1,50
Hemostasis
PT 18,9 Detik 10,0-15,0

12. APTT 39,1 Detik 20,0-40,0
INR 1,040
Kimia Klinik
GDP 103 mg/dl 70 – 110
HbA1c 4,8 % 4,8 - 5,9
SGOT 145 U/L 0 – 35
SGPT 85 U/L 0 – 45
Gamma GT 235 U/L < 38
Alkali Fosfatase 158 u/l 53-128
Bil. Total 4,80 mg/dl 0-1.00
Bil. Direk 3,76 mg/dl 0-0.30
Bil. Indirek 1,04 mg/dl 0 - 0.70
Prot Total 6,10 g/dl 6.4 - 8.3
Albumin 3,30 g/dl 3.5 - 5.2
Globulin 5,70 g/dl -
Kreatinin 0,7 mg/dL 0,7 - 1,3
Ureum 34 mg/dL < 50
Asam urat 2,6 mg/dl 2.4 - 6.1
Kolest. Total 165 mg/dl 50 – 200

13. HDL-Kolesterol 24 mg/dl 37 – 92
LDL-Kolesterol 104 mg/dl 88 – 201
Trigliserid 194 mg/dl <150
Besi (SI) 14 ug/dl 27 – 138
TIBC 259 ug/dl 228-428
Saturasi Transferin 5 % 15-45
Ferritin 91,7 ng/ml 20,0-200,0
Elektrolit
Natrium 135 mmol/ L 136-145
Kalium 4,2 mmol/ L 3,3-5,1
Calsium ion 1,06 mmol/ L 1.17-1.29
Serologi Hepatitis
Anti HBc Positif
Anti HCV Rapid test Non reaktif
B. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (9 Maret 2014)
Eritrosit : Hipokromik, normositik, polikromasi, anisositosis,
mikrosit, ovalosit, target sel, eritroblast (-)
Leukosit : Jumlah meningkat, neutrofilia, hipergranulasi neutrofil (+),
sel muda (-)
Trombosit : Jumlah dalam batas normal, penyebaran merata
Simpulan : Anemia hipokromik normositik dengan neutrofilia absolut,
suspek e.c. proses kronis bersamaan disertai proses infeksi

14. C. Pemeriksaan Parasitologi/Feses Rutin ( 9 Maret 2014)
Tinja lunak warna coklat tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen
IV. RESUME
Pasien adalah rujukan dari Puskesmas Gemolong dengan keluhan muntah
darah. Muntah disertai dengan mual, perut terasa sebah dan penuh. Setelah
muntah pasien mengaku badannya lemas, gemetaran, keluar keringat banyak,
kepala pusing, nggliyer. Pasien merasa keluhan semakin memberat dan tidak
nafsu makan. Keluhan disertai mata semakin menguning sekitar sejak 2 bulan
SMRS di kedua mata terjadi secara bersamaan. Pasien juga mengeluhkan BAB
berwarna hitam, lembek, lengket, berbau amis, sehari 2 kali @ ¼ gelas belimbing.
BAK 4-5 kali/hari @ ½ - 1 gelas belimbing, warna seperti teh.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kulit nampak pucat dan ikterik,
konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), venektasi (+), dinding perut lebih
tinggi dari dinding dada, liver span 9 cm, nyeri tekan (+) regio hipohondriaca
dextra, lien teraba di schuffner 3, hepar teraba dengan tepi tumpul, licin.
Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Maret 2014 didapatkan Hb=7,2
g/dL; AE= 2,45x106
/l; Hct= 22; MCH= 27,3g/dl; RDW= 14,7%; MPV= 6,0fl;
hitung jenis (neutrofil= 83,60%; limfosit=10,20%; retikulosit= 7,29%); PT = 18,9
%, SGOT= 145u/L; SGPT= 85u/L; Gamma GT= 235u/L; Alkali Fosfatase=
158u/L; Bil.total= 4,80mg/dl; Bil. Direk= 3,76mg/dl; Bil. Indirek= 1,04mg/dl;
Prot. Total= 6,109/dl; Albumin= 3,40g/dL; Creatinin= 0,7mg/dL; HDL=
24mg/dL; Trigliserid= 194; Besi= 14ug/dl; Sat. transferin= 5%; Natrium=
135mmol/L; Calsium ion= 1,06mmol/L; Anti HBc= positif.
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis:
1. Muntah berisi sisa makana bercampur darah warna hitam kemerahan
2. Mual

15. 3. Nyeri perut
4. Perut sebah
5. Mbeseseg
6. Pusing
7. Mata kuning
8. Nggliyer
9. Pandangan berkunang-kunang
10. BAB: Tinja lembek, lengket, bau amis, warna hitam kemerahan
11. BAK: warna seperti teh
12. Kulit nampak pucat dan akhir-akhir ini berwarna kuning
Pemeriksaan Fisik:
13. Kulit pucat
14. Kulit ikterik
15. Konjungtiva pucat (+/+)
16. Sklera ikterik (+/+)
17. Venektasi (+)
18. Nyeri tekan (+) regio hipohondriaca dextra
19. Lien teraba di schuffner 3
20. Hepar teraba dengan tepi tumpul, licin
21. Palmar eritema (+/+)
Pemeriksaan Laboratorium:
22. Hb=7,2 g/dL
23. AE= 2,45x106
/l
24. Hct= 22
25. MCH = 27,3 Pg
26. RDW= 14,7%
27. MPV= 6,0fl
28. neutrofil= 83,60%
29. limfosit=10,20%
30. retikulosit= 7,29%

16. 31. PT = 18,9 detik
32. SGOT= 145u/L
33. SGPT= 105u/L
34. Gamma GT= 235u/L
35. Alkali Fosfatase= 158u/L
36. Bil.total= 4,80mg/dl
37. Bil. Direk= 3,76mg/dl
38. Bil. Indirek= 1,04mg/dl
39. Prot. Total= 6,109/dl
40. Albumin= 3,30g/dL
41. Globulin=5,70
42. HDL= 24mg/dL
43. Trigliserid= 194
44. Besi= 14ug/dl
45. Sat. transferin= 5%
46. Natrium= 135mmol/L
47. Calsium ion= 1,06mmol/L
48. Anti HBc= positif
Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi
49. Anemia hipokromik normositik dengan neutrofilia absolut, suspek e.c. proses
kronis bersamaan disertai proses infeksi
VI. ANALISIS DAN SINTESIS
Abnormalitas 1, 2, 3, 9  Hematemesis Melena
Abnormalitas 4, 5, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36,
44  Klinis Sirosis Hepatis
Abnormalitas 6, 7, 8, 12, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 27, 40, 41, 45  Anemia
Sedang, dengan morfologi hipokromik normositik
Abnormalitas 38, 39  Dislipidemia

17. VII. PROBLEM
1. Hematemesis Melena
2. Klinis Sirosis Hepatis
3. Anemia Sedang
4. Dislipidemia
VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Problem I : Hematemesis Melena
Ass : Mengatasi kegawatan
Mencari etiologi DD:
- Variceal bleeding
- Non Variceal bleeding
IpDx : Endoskopi
IpTx : - Bed rest tidak total
- O2 2 lpm
- Pasang DC, NGT
- Diet puasa, bilas lambung/6jam dengan NaCl 0,9% 150 cc
sampai jernih
- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
- Infus Comafuchsin 1fl/hari
- Injeksi ranitidin 1amp/12jam
- Injeksi vitamin K 1amp/8jam
- Injeksi asam traneksamat 1amp/8jam
- Laktulac syrup 3xC I
- Kanamisin 3x500mg
IpMx : - Awasi produk NGT
- KUVS/4jam
- Monitoring tanda perdarahan
IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

18. 2. Problem II : Klinis Sirosis Hepatis
Ass : Mencegah komplikasi:
- Pecahnya Varises oesophagus
- Peritonitis bakterial spontan (PBS)
- Koma hepatikum
- Haemorrhoid
IpDx : USG abdomen, Amoniak darah, Endoskopi
IpTx : - Bed rest tidak total
- Curcuma tab 3x1
- Vitamin B complek 3x1
IpMx : KUVS/4jam
IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
3. Problem III : Anemia Sedang - hipokromik normositik
Ass : Mencari etiologi DD:
- Penyakit sekunder problem I
- Penyakit Kronis
IpDx : -
IpTx : Transfusi PRC 2 kolf
IpMx : DR3 post transfusi
IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
4. Problem IV : Dislipidemia
Ass : Mencegah komplikasi:
- Cardiovascular disease
- CVA
IpDx : Elektrokardiografi
IpTx : Diet rendah lemak
IpMx : Cek ulang profil lipid/bulan
IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya