Dokumen tersebut berisi petunjuk teknis pengajuan rehabilitasi ruang kelas madrasah di Kabupaten Majalengka. Terdapat instruksi persyaratan pengajuan seperti surat permohonan, profil madrasah, foto gedung dan ruang yang akan direhabilitasi, serta contoh format berkas pengajuan.

1. PETUNJUK TEKNIS PENGAJUAN REHABILITIASI RUANG KELAS
MADRASAH DILINGKUNGAN KEMENAG KAB. MAJALENGJA
A. Dasar Pemikiran
Untuk menyelenggarakan pendidikan yang bermutu diperlukan sarana dan prasarana
pendidikan yang memadai. Sebagaimana tertuang peraturan yang berlaku bahwa salah satu
syarat untuk mencapai hal tersebut diatas diperlukan bangunan memenuhi ketentuan antara
lain ketentuan tata bangunan, keselamatan, kenyamanan dan keamanan dari bencana kebakaran
dan bencana lainnya. Namun dalam kenyataannya masih banyak bangunan yang belum
memenuhi standar yang layak, karena sudah lama dan rusak. Pemerintah mempunyai kewajiban
dan tanggungjawab yang besar dalam merehabilitasi madrasah yang rusak tersebut. Maka
Pemerintah melalui Direktorat Pendidikan Madrasah Direktorat Pendidikan Islam Kementerian
Agama meluncurkan Program Dana Bantuan Langsung (Blokc Grand) Rehabilitasi Ruang Kelas.
Pelaksanaan bantuan block grand tersebut akan secara bertahap dilaksanakan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari pemberian bantuan langsung (block grand) Rehabilitasi Runag Kelas
MIS,MTS DAN MAS untuk menunjang pemenuhan standar pembayaran minimal (SPM)
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kualitas gedung madrasah dan prasarana pendukungnya sehingga secara
fisik layah digunakan untuk proses belajar mengajar
b. Memberikan jaminan keselamatan, kenyamanan dan keamanan dalam menunjang
proses pembelajaran
c. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam penyelenggaraan pendidikan di madrasah
d. Mempersiapkan data untuk program block grand tahun anggara 2013
C. Sasaran
Sasaran kegiatan rehabilitasi ruang kelas adalah madrasah swasta yang belum
mendapatkan bantuan pada tahun 2012 dari Kementerian Agama RI
D. Persyaratan Penjaring Pendataan rehabilitasi ruang kelas
1. Surat permohonan kepada kepala Kementerian Agama
2. Profil Madrasah
3. Foto copy NSM
4. Foto copy piagam akreditasi
5. Foto Copy NPWP lembaga
6. Foto copy SK Kepala Madrasah dan Bendahara
7. Foto copy KTP Kepala Madrasah dan Bendahara
8. Foto copy bukti kepemilikan tanah (akte atau surat pernyatan hak guna pakai dll)
9. Foto bangunan yang akan di rehab dengan ketentuan atau yang harus ditampilkan
a. Photo Plang Madrasah (wajib)
b. Photo madrasah secara keseluruhan
c. Photo ruang kelas yang akan direhab antara lain dinding, plapon, lantai ruang kelas yang
akan direhab
d. Dan photo yang menampilkan keruksakan
e. Photo dalam bentuk warna (bukan foto copy)
10. Foto copy buku rekening
11. Profil dibuat rangkap 3 (foto asli ketiga-tiganya)
E. Penutup
Demikian, kepada madrasah yang berminat untuk mengikuti program pendataan ini, disilahkan
untuk mengirimkan profil ke seksi Mapendais paling lambat pada 15 Nopember 2012, dan atas
perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

2. Contoh- contoh format
A. PROFIL MADRASAH
KOP SURAT MADRASAH
1. Nama Madrasah :……………………………………………….
2. No. Statistik Madrasah :……………………………………………….
3. Akreditasi Madrasah :……………………………………………….
4. Alamat lengkap Madrasah : Jln…………………………………………………………………………….
Desa………………………………………Kec……………………………
Kabupaten Majalengka ProvinsiJawa Barat
No. Tlp………………………….
5. NPWP Madrasah :…………………………………………………
6. Nama Kepala Madrasah : ………………………………………………..
7. No. Tlp. Hp. : ………………………………………………..
8. Nama Yayasan : ………………………………………………...
9. Alamat Yayasan : …………………………………………………
10. No. Tlp Yayasan : ………………………………………………..
11. No. Akte Pend. Yayasan : ………………………………………………..
12. Kepemilikan tanah : Pemerintah/Yayasan/Pribadi/Menyewa/Menumpang
a. Status tanah : sertakan copy-nya
b. Lunas tanah :………….m2
13. Status Bangunan : Pemerintah/Yayasan/Pribadi/Menyewa/Menumpang*)
14. Luas Bangunan : ………M2
15. Data Siswa dalam tiga tahun terakhir (MTsdan MA) untuk Mi agar dikondisikan)
Tahun
Ajaran
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Jumlah ( Kelas 1+2+3)
Jumlah
Siswa
Jumlah
Rombel
Jumlah
Siswa
Jumlah
Rombel
Jumlah
Siswa
Jumlah
Rombel
Jumlah
Siswa
Jumlah
Rombel
2009/2010
2010/2011
2011/2012
2012/2013
16. Data Sarana dan Prasarana
No. Jenis Prasarana
Jumlah
Ruang
Kondisi baik
Jumlah
Ruang
Kondisi
Baik
Jumlah
Ruang
Rusak
Kondisi Kerusakan
Rusak
Ringan
Rusak
Sedang
Rusak
Berat
1. Ruang Kelas
2. Perpustakaan
3. R. Lab. IPA
4. R. Lab. Biologi
5. R. Lab. Fisika
6. R. Lab. Kimia
7. R. Lab. Komputer
8. R. Lab. Bahasa
9. R. Pimpinan
10. R. Guru
11. R. Tata Usaha
12. R. Konseling
13. Tempat beribadah
14. R. UKS
15. Jamban
16. Gudang
17. R. Sirkulasi
18. Tempat Oalah Raga
19. R. Organisasi
Kesiswaaan

3. 20. R. Lainnya
17. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
No. Keterangan Jumlah
Pendidik
1. Guru PNS diperbantukan tetap
2. Guru Tetap Yayasan
3. Guru Honorer
4. Guru Tidak Tetap
Tenaga Kependidikan
1.
2.
3.
18. Fotocopy NSM/Surat Izin operasional (dilampirkan)
19. Akreditasi (dilampirkan)
20. Bukti kepemilikan tanah (dilampirkan)
21. Foto Copy NPWP atas nama madrasah (dilmapirkan)
Majalengka, Oktober 2012
Mengetahui
Ketua Komite Kepala
-------------------------- ___________________
Nip………………………….
B. FOTO KONDISI BANGUNAN
BOLEHLEBIHBANYAKLAGI
FOTO PLANG MADRASAH FOTO KESELURUHAN BANGUNAN
MADRASAH
FOTO KERUKSAKAN 1 FOTO KERUKSAKAN 2 DSB

4. C.
D.
Contoh Permohonan Pencairan Dana
KOP SURAT MADRASAH
Nomor : Majalengka, Oktober 2012
Sifat : penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana
Kepada Yth.
Direktur Pendidikan Madrasah
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI
Jakarta
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Berdasarkan surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam No……..
tanggal……….., bahwa madrasah Aliyah kami akan mendapat dana Bantuan
Operasional Manajemen Mutu (BOMM) Tahun Anggaran 2012 sebesar Rp.
15.000.000,- (lima belas juta rupiah)
Untuk kelengkapan persyaratan pencaiaran dana tersebut, surat permohonan ini
kami lengkapi dengan :
1. Kuitansi rangkap 3 (tiga) yang ditanda tangani oleh Kepala MMA dan
distempel, yang aslinya bermaterai rp. 6.000,-
2. Rencana Pengunaan Dana Bantuan ditanda tangani oleh Kepala MA dan
distempel yang disetujui oleh Komite madrasah
3. Surat Pernyataan bersedia m membuat laporan pertanggungjawaban
pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana bantuan yang ditanda tangani
Kepala MA dan distempel (asli berfmaterai rp.6000,-)
4. Fotokopy NPWP MA
5. Fotokopy KTP dan SK kepala dan Bendahara Madrasah dengan membawa
aslinya
6. Profil Madrasah dan NSM
Demikian kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.
Wassalam
Kepala MA
……………………………………
NIP………………………………………
Tanda tangan, nama jelas dan stempel
Tembusan Yth.
1. Kepala Kantor Wilayah kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
K U I T A N S I
Sudah terima dari : Direktur Pendidikan Islam
Besarnya uanga : ====== Lima belas juta rupiah =====
Keperluan : Dana Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM) untuk MA……………….

5. Sesuai dengan SK Dirjen Pendidikan Islam No. ……… tanggal ……………….
Tembilang : Rp. 15.000.000,-
Majalengka,……… Oktober 2012
Kepala MA…………………
Rp. 6000.-
……………………………………
Nama jelas, tandatangan, stemple
K U I T A N S I
Sudah terima dari : Direktur Pendidikan Islam
Besarnya uanga : ====== Lima belas juta rupiah =====
Keperluan : Dana Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM) untuk MA……………….
Sesuai dengan SK Dirjen Pendidikan Islam No. ……… tanggal ……………….
Tembilang : Rp. 15.000.000,-
Majalengka,……… Oktober 2012
Kepala MA…………………
Rp. 6000.-
……………………………………
Nama jelas, tandatangan, stemple
Contoh surat pernyataan
KOP SURAT MADRASAH
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN PEKERJAAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir :………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah…………………………..
Alamat : ……………………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara Satuan Pendidikan :
Nama Madrasah : ……………………………………………………………….
NSM : ……………………………………………………………….
Alamat Madrasah : Jln.…………………………………………………………...
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Dengan ini menyatakan hal- hal sebagai berikut :

6. 1. Kami setuju menerima Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM) sebesar Rp.
15.000.000,- (lima belas juta rupiah), dengan rincian kegiatan terlampir.
2. Kami sanggup dan akan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan
Program BOMM
3. Kami sanggup untuk meningkatkan mutu belajar mengajar di Madrasah kami,
4. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan standar
pembakuan dan kualitas yang ditetapkan sampai batas makasimal 90 (Sembilan puluh)
kalender sejak menerima dana bantuan.
5. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan kegiatan dan
pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan
6. Kami bersedia untuk diaudit dan dituntut secara hokum sesuai peraturan perundangan
yang berlaku, jika kami melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang berlaku.
7. Demikian, surat pernyataan kesediaan ini mkmai buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggungjawab
Majalengka,……Oktober 2012
Mengetahui Yang mebuat pernyataan
Komite Mardrasah Kepala MA
Rp. 6.000,-
…………………………… ……………………………………..
Tanda tangan nama jelas ttd, nama jelas dan stempel. Nip
Contoh Rencana Pengunaan Dana Bantuan
KOP SURAT
RENCANA PENGUNAAN DANA
BANTUAN OPERASIONAL MANAJEMEN MUTU (BOMM)
MA………………………………………..
TAHUN ANGGARAN 2012
No. Uraian Kegiatan Volume Harga satuan
(Rp.)
Jumlah
(Rp.)
A. 1. …………………………………
a…………………………………..
b…………………………………..
c…………………………………...
d…………………………………..
Jumlah Rp.
B. 2. ……………………………………
a…………………………………..
b…………………………………..
c……………………………………
d…………………………………..
Jumlah Rp.
C.
dst
3. …………………………………
a…………………………………..
b…………………………………..
c…………………………………...
d…………………………………..
Jumlah Rp.
Jumlah Total
Majalengka,……Oktober 2012
Mengetahui Yang mebuat pernyataan
Komite Mardrasah Kepala MA
Rp. 6.000,-
…………………………… ……………………………………..

7. Tanda tangan nama jelas ttd, nama jelas dan stempel. Nip
Contoh Surat Pernyataan Konfirmasi
KOP SURAT MADRASAH
PERNYATAAN KONFIRMASI PENERIMAAN
DANA BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………..
No. Tlp/Hp. : ………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan, sesungguhnya saya telah menerima dana bantuan sosial melalui Kantor
Pos dengan uraian sebagai barikut :
No. Jenis Bantuan Tahun Anggran Tanggal Penerimaan Nilai Bantuan
1. Biaya Operasional
Manajemen Mutu
(BOMM)
2012 Rp. 15.000.000,-
Majalengka, …..Oktober 2012
Mengetahui
Petugas Kantor Pos/ Bank Kepala
…………………………………………… ……………………………………………
Ttd, nama jelas, cap/stempel ttd, nama jelas, cap/stempel
KELENGKAPAN RKB DAN REHAB
1. PROFILMADRASAH
2. POTOCOPY NSM
3. POTOCOPY AKREDITASITERAKHIR
4. POTOCOPY NPWP LEMBAGA

8. 5. SATUS KEPEMILIKANTANAH
6. POTO BANGUNAN/ RUANG KELAS YANG RUSAK
- PLANG
- LANTAI, PLAPON,DINDING DAN
- TANAH KOSONG. (UNTUKRKB)
7. SK KEPALAMADRASAH DAN BENDAHARA
8. POTOCOPY KTP KEPALADAN BENDAHARA