A short summary of Imaging of head trauma trình chuyên đề chuyên khoa I CĐHA 2014-2016

1. Hình ảnh học Chấn thương sọ não
Imaging of Head Trauma
Luan Vo
BS Vo Thanh Luan

2. Phương tiện nào?
1. Computed tomography (CT) head
2. Magnetic resonance imaging (MRI) head
3. X-ray head
4. Computed tomography angiography (CTA) head with contrast
5. Magnetic resonance angiography (MRA) head
6. Arteriography cerebral
7. Ultrasound (US) head
8. (FDG-PET)/CT head
9. SPECT/CT head
Luan Vo

3. Phương tiện nào?
Luan Vo

4. Phương tiện nào?
Luan Vo

5. Phương tiện nào?
Luan Vo

6. Phương tiện nào?
Luan Vo

7. Phương tiện nào?
Luan Vo

8. Phương tiện nào?
Luan Vo

9. Phương tiện nào?
Luan Vo

10. Tình huống CT MRI Xray CTA MRA DSA Siêu
âm
PET
/CT
SPECT
/CT
Chấn thương đầu nhẹ GCS≥13, không yếu tố nguy cơ
hay dấu thần kinh khu trú
7 4 1 3 3 1 1 1 1
Chấn thương đầu nhẹ, có dấu thần kinh khu trú có
hoặc không có nguy cơ
9 6 1 5 5 1 1 1 1
Chấn thương đầu trung bình hoặc nặng 9 6 2 5 5 1 1 1 1
Chấn thương đầu bán cấp, mạn tính, có ảnh hưởng
nhận thức, có hoặc không kèm dấu thần kinh khu trú
6 8 2 4 4 1 1 4 4
Chấn thương đầu kín, cần loại trừ bóc tách động
mạch cảnh và động mạch đốt sống
8 8 2 8 8 6 1 1 1
Vết thương xuyên thấu, đang ổn định, có ảnh hưởng
thần kinh
9 5 4 7 6 5 1 1 1
Vỡ sọ 9 6 5 7 4 1 1 1 1
1,2,3: Usually not appropriate; 4,5,6: May be appropriate; 7,8,9: Usually appropriate
Luan Vo

11. Tình huống CT MRI Xray CTA MRA DSA PET
/CT
SPECT
/CT
Chấn thương đầu nhẹ GCS≥13, không yếu tố nguy cơ
hay dấu thần kinh khu trú
7 4
Chấn thương đầu nhẹ, có dấu thần kinh khu trú có
hoặc không có nguy cơ
9 6 5 5
Chấn thương đầu trung bình hoặc nặng 9 6 5 5
Chấn thương đầu bán cấp, mạn tính, có ảnh hưởng
nhận thức, có hoặc không kèm dấu thần kinh khu trú
6 8 4 4 4 4
Chấn thương đầu kín, cần loại trừ bóc tách động
mạch cảnh và động mạch đốt sống
8 8 8 8 6
Vết thương xuyên thấu, đang ổn định, có ảnh hưởng
thần kinh
9 5 4 7 6 5
Vỡ sọ 9 6 5 7 4
1,2,3: Usually not appropriate; 4,5,6: May be appropriate; 7,8,9: Usually appropriate
Luan Vo

12. Làm sao sống qua
con trăng này đây?
Luan Vo

13. Bắt đầu từ đâu đây?
Luan Vo

14. Đọc kết quả CT như thế nào?
• Đọc theo trình tự
• Lưu ý sự di lệch của các cấu trúc giải phẫu bình thường
• Ghi nhớ các dấu hiệu, gom thành bệnh lý
• Từ bệnh lý, tìm các dấu hiệu còn lại
• Triệu chứng hình ảnh nguyên phát và thứ phát
• Đánh giá trên nhiều cửa sổ quan sát khác nhau (tốt nhất
là đọc trực tiếp trên máy)
Luan Vo

15. Đọc kết quả CT như thế nào?
Luan Vo

16. Luan Vo

17. Tương lai?
Luan Vo

18. Các tổn thương nguyên phát
• Tổn thương da đầu và sọ
• Tổn thương trong sọ
• Tổn thương ngoài trục
• Tổn thương trong trục
• Tổn thương mạch máu
• Chấn thương đầu mặt
Luan Vo

19. Các tổn thương thứ phát
• Thoát vị não
• Di chứng sau chấn thương
• Phù não lan tỏa
• Chấn thương thiếu máu não, nhồi máu não
• Tổn thương do thiếu oxy não
Luan Vo

20. CÁC THƯƠNG TỔN
DA ĐẦU VÀ SỌ
Luan Vo

21. Tổn thương da đầu - Scalp injury
Chấn thương da đầu
• Máu tụ dưới da đầu
• Máu tụ dưới cân
• Máu tụ dưới màng xương
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan Vo

22. Máu tụ dưới da đầu
• Trẻ sơ sinh
• Vùng đỉnh đầu
• Thường gặp sau sinh thường
ngã âm đạo
• Không cần chụp hay điều trị gì
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan Vo

23. Máu tụ hoặc tụ dịch dưới cân
• Dưới cân và ngoài màng xương
• Do tổn thương trực tiếp hoặc xé rách
các tĩnh mạch
• Lan rộng vượt qua các đường khớp
• Đẩy lệch các mạch máu ra khỏi sọ
• Có thể kéo dài vài tuần
• Tụ dịch dưới cân: là tình trạng ứ đọng
dịch não tủy dưới cân cơ
• Ngoài ra còn có một dạng tụ dịch
dưới cân (subgaleal hygroma)
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan Vo

24. Máu tụ dưới màng xương -
Cephalohematoma
• Vị trí: giữa màng ngoài xương và bản
ngoài sọ, nằm dưới cơ thái dương
• Có thể gặp trong sinh forceps (1/200,
hiếm gặp sau sinh)
• Gặp 1 bên, khu trú, căng cứng, giới hạn
bởi khớp sọ.
• Chủ yếu là theo dõi
• Các trường hợp máu tụ lớn=> Cần dẫn lưu
Luan Vo

25. Phân biệt các máu tụ ngoài sọ
Mô dưới da
Máu tụ dưới da
cân
Máu tụ dưới cân
Cơ thái dương
Màng xương
Máu tụ dưới màng xương
Bờ ngoài xương sọ
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan Vo

26. Tổn thương sọ - Skull injury
Chấn thương sọ
• Gãy xương sọ
• Giả gãy
• Gãy xương bướm
• Gãy xương thái dương
• Dò dịch não tủy
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT
Case courtesy of Dr Chris O'Donnell, Radiopaedia.org
Luan Vo

27. Các loại gãy xương
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan Vo

28. Các loại gãy xương sọ
• Gãy thẳng (linear fracture)
• Gãy toát khớp (diastatic)
• Gãy lún (kín)
• Thủng sọ (gãy hở)
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan Vo

29. Đường gãy thẳng – linear fracture
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan Vo

30. Đường gãy toát khớp – Diastatic fracture
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT
• Thường gặp, đặc biệt là trẻ nhỏ
• Toát khớp trên 2mm, hoặc so
sánh với các khớp khác
• Có hoặc không kèm gãy xương
Luan Vo

31. Đường gãy lún – Depressed fracture
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT
• Mảnh xương vỡ đẩy vào trong
• Dập não cạnh chỗ gãy
Luan Vo

32. Gãy hở - Compound fracture
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT
Do vết thương xuyên thấu
Tăng nguy cơ nhiễm trùng
Xử trí cấp cứu
Luan Vo

33. Vỡ xương sọ
CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT
• Có hay không có vỡ sọ (phân biệt với giả nứt sọ)
• Vị trí, xương bị tổn thương
• Loại đường gãy
• Có tổn thương nhu mô não bên cạnh?
• Có các nguy cơ nhiễm trùng hay không? (dị vật, khí)
• Xem tiếp các tổn thương nội sọ khác
Luan Vo

34. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU
Luan Vo

35. Giải phẫu màng não
Luan Vo

36. CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN
PHÁT
Luan Vo

37. • Các tổn thương trong sọ
• Tổn thương ngoài trục
• Máu tụ ngoài màng cứng
• Máu tụ dưới màng cứng
• Xuất huyết dưới nhện
• Các tổn thương trong trục
• Dập não, máu tụ trong não
• Dập vỏ não
• Tổn thương chất xám sâu
• Tổn thương xé rách chất trắng và tổn thương
thân não
• Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI - Diffuse
axonal injury)
• Tổn thương thân não
• Xuất huyết não thất và đám rối mạch mạc
OUTLINE:
Luan Vo

38. Tổn thương ngoài trục
• Máu tụ ngoài màng cứng
• Máu tụ dưới màng cứng
• Xuất huyết dưới nhện
Luan Vo

39. Máu tụ ngoài màng cứng
Dễ nhận thấy trên CT
Dạng thấu kính lồi 2 mặt
Tăng đậm độ, đôi khi không đồng
nhất, bờ rõ
Nằm giữa xương và lớp ngoài của
màng cứng
Giới hạn bởi các khớp sọ
Luan Vo

40. Máu tụ ngoài màng cứng
Chẩn đoán phân biệt
Thường khó chẩn đoán trong trường hợp máu tụ nhỏ
Phân biệt với
* Máu tụ dưới màng cứng (vượt qua khớp sọ)
* U màng não (có thể tăng đậm độ, tăng quang sau tiêm thuốc, thường không tương đồng với
vị trí gãy xương)
Luan Vo

41. Máu tụ dưới màng cứng
• Nằm giữa màng cứng và màng nhện
• Vượt qua các khớp sọ, không vượt qua
liềm đại não
• 95% xảy ra trên lều
• Máu tụ dưới màng cứng 2 bên ở trẻ nhỏ,
cần nghi ngờ có bạo hành trẻ em.
• 15% xảy ra 2 bên ở người lớn
Luan Vo

42. Máu tụ dưới màng cứng – Tối cấp
• Dạng thấu kính lồi
• Tăng hoặc đồng đậm độ,
• Không đồng nhất, thể hiện tình trạng
xuất huyết đang hoạt động
Máu
đặc
Máu
loãng
hơn
Luan Vo

43. Luan Vo

44. Máu tụ dưới màng cứng – Cấp
• Tăng đậm độ đồng nhất (25% không
đồng nhất, dạng thấu kính và đẩy lệch đường giữa)
• Dạng hình liềm
• Lớn não thất đối bên do tình trạng
chèn ép
Luan Vo

45. Máu tụ dưới màng cứng – Bán cấp (day 3- 21)
• Giảm đậm độ dần theo thời gian
• Dễ bỏ sót tổn thương
• Dấu hiệu đẩy lệch đường giữa, lớn não
thất đối bên có thể không thấy nếu
máu tụ 2 bên
• Dấu hiệu đẩy lệch chất xám vỏ não
Luan Vo

46. Máu tụ dưới màng cứng – Mãn tính
• Đo đậm độ khối máu tụ có thể
gần bằng 0HU hoặc đồng đậm độ
với dịch não tủy
• Có thể nhầm lẫn với tụ dịch dưới
màng cứng (subdural hygromas)
Luan Vo

47. Máu tụ dưới màng cứng – cấp trên nền mãn
• Tình trạng xuất huyết cấp tính trên nền
khối máu tụ mãn tính trước đó
• Hình ảnh tương tự cũng có thể gặp ở
những bệnh nhân có rối loạn đông máu
hoặc có sử dụng kháng đông
• Hình ảnh khối máu tụ giảm đậm độ, có
vùng tăng đậm độ bên trong.
Luan Vo

48. Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org
BẤT THƯỜNG CHỖ NÀO?
Luan Vo

49. Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org
BẤT THƯỜNG CHỖ NÀO?
Luan Vo

50. Tụ dịch dưới màng cứng
• Tụ dịch não tủy trong khoang dưới màng cứng.
• Tụ dịch hình liềm
• Giảm đậm độ khoang dưới màng cứng
• Không phát triển vào trong các rãnh vỏ não
• Chẩn đoán phân biệt với máu tụ dưới màng cứng mãn tính
Luan Vo

51. Xuất huyết dưới nhện
Luan Vo

52. Xuất huyết dưới nhện
Dạng rắn bò, theo các rãnh vỏ não và bể DNT
Vị trí: dưới nơi bị tác động hoặc đối bên (contrecoup)
Độ nhạy của CT phụ thuộc: thời gian chấn thương, lượng máu
chảy, hematocrit của bn.
Luan Vo

53. Khí trong sọ
Luan Vo

54. Tổn thương trong trục
• Dập não, máu tụ trong não
• Dập vỏ não
• Tổn thương chất xám sâu
• Tổn thương xé rách chất trắng và tổn thương thân não
• Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI - Diffuse axonal injury)
• Tổn thương thân não
• Xuất huyết não thất và đám rối mạch mạc
Luan Vo

55. Dập não/tụ máu trong não
Luan Vo

56. Dập não/tụ máu trong não
Luan Vo

57. Dập não/tụ máu trong não
Đậm độ khối máu tụ thay đổi theo thời gan
Có một số vị trí thường gặp
Nguyên tắc: coup và contrecoup
Cần tìm các triệu chứng thứ phát
Luan Vo

58. Thể đặc biệt
• Xảy ra ở các nhân xám sâu của não (nhân đậu,
nhân bèo, đồi thị, hạ đồi
• 2% dập não sau chấn thương
• Do xé rách các nhánh xuyên, nhỏ
• Thường do lực xoay
• Không liên quan đến nứt sọ
• Biểu hiện lâm sàng thường khá nặng, đi kèm
với tổn thương sợi trục lan tỏa
Luan Vo

59. Thể đặc biệt – dập não xuất huyết tiểu não
• Tương đối ít gặp
• Lâm sàng nặng
• Hiệu ứng chèn ép nặng nề: chèn ép mạch máu, chấn thương vỏ
não, thoát vị não hướng xuống và lên.
• Xử trí cấp cứu
Luan Vo

60. Tổn thương sợi trục lan tỏa - DAI
Các vị trí thường gặp:
• Ranh giới chất trắng/chất xám
• Thể chai
• Mặt lưng bên của phần trên thân não
Đặc điểm hình ảnh:
• Có thể không thấy ở CT ban đầu dù lâm
sàng nặng nề (20-50% có bất thường)
• Nhiều vị trí
• MRI phát hiện tốt hơn
• Teo não không đặc hiệu có thể có về sau
Luan Vo

61. Tổn thương thân não
Có thể nguyên phát hoặc thứ phát. Xem thêm
phần tổn thương thứ phát
Luan Vo

62. Xuất huyết trong não thất
• Tăng đậm độ trong các não thất,
có hoặc không có mức dịch – dịch
• Có thể kèm với xuất huyết dưới
nhện
Luan Vo

63. CÁC THƯƠNG TỔN
THỨ PHÁT
Luan Vo

64. Thoát vị não
Phân loại:
1. Thoát vị dưới liềm
2. Thoát vị qua lều tiểu não
3. Thoát vị thùy lưỡi
4. Thoát vị hướng xuống
5. Thoát vị hướng lên
6. Thoát vị ra ngoài
Luan Vo

65. Thoát vị não
Dấu hiệu và triệu chứng:
1. Đẩy lệch rãnh sylvius và các nhánh động mạch
não giữa xuống dưới
2. Thoái vị dưới liềm, đẩy và ép não thất bên
3. Tắc lỗ Monro, dãn não thất đối bên
4. Đè ĐM não trước vào liềm não
5. Dập thân não (khuyết Kernohan)
6. Xuất huyết thân não (XH Duret)
7. Thoát vị thùy thái dương qua lều tiểu não
8. Chèn ép ĐM não sau cùng bên
9. Rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên
10. Thoát vị thùy lưỡi hướng xuống.
Luan Vo

66. Thoát vị não
Dấu hiệu và triệu chứng:
1. Đẩy lệch rãnh sylvius và các nhánh động mạch
não giữa xuống dưới
2. Thoái vị dưới liềm, đẩy và ép não thất bên
3. Tắc lỗ Monro, dãn não thất đối bên
4. Đè ĐM não trước vào liềm não
5. Dập thân não (khuyết Kernohan)
6. Xuất huyết thân não (XH Duret)
7. Thoát vị thùy thái dương qua lều tiểu não
8. Chèn ép ĐM não sau cùng bên
9. Rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên
10. Thoát vị thùy lưỡi hướng xuống.
Luan Vo

67. Phù não lan tỏa
Dấu hiệu CT:
• Xóa mờ các rãnh vỏ não và các bể DNT ở
nền sọ, não thất nhỏ
• Khi có phù não 2 bên: hình ảnh giảm đồng
đậm độ nhu mô não
• Mất ranh giới chất trắng – chất xám
• Dấu tiểu não trắng – white cerebellum sign
Luan Vo

68. Phụ lục
Thang điểm hôn mê Glasgow cho người lớn
Glasgow Coma Scale (Eye, Verbal, Motor) for adult
• Minimal
• Mild
• Moderate
• Severe
• Critical
Luan Vo

69. Phụ lục
Thang điểm hôn mê Glasgow cho trẻ em
Glasgow Coma Scale (Eye, Verbal, Motor) for children
• Minimal
• Mild
• Moderate
• Severe
• Critical
Luan Vo