đề kháng kháng sinh

1. THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
PGS.TS. Trần Văn Ngọc

3. Nguyên nhân đề kháng
kháng sinh
April 7, 2011 World Health Day
NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW

5. Respiratory Tract Infections (RTIs)
Account for Approximately 52% of
Antibiotic Use in Adults
Verispan scott-levin physician drug & diagnosis audit (PDDA). Adult antibiotic solid
usage and indication, march 2004-april 2005.
2005 adult oral antibiotic usage by diagnosis
Bronchitis:
23%
Sinusitis:
16%
All other diagnoses: 11%
Pelvic inflammatory disease:
1%
Intra-abdominal:
2%
Prostatitis: 2%
Skin and soft tissue: 11%
Pneumonia:
3%
Pharyngitis:
10%
Uncomplicated UTI: 12%
Otitis media: 4%

7. Đề kháng kháng sinh trong
viêm phổi cộng đồng

8. NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.
36.5
3
3.1
4.9
6.7
15.1
29.2
15.4
0 10 20 30 40
Unknown
M. tuberculosis
M. catarrhalis
S. aureus
P. aeruginosa
H. influenzae
K. pneumoniae
S. pneumoniae
NT phối hợp 15-20%
VK KĐH 25%

9. Tác nhân vi sinh gây CAP nhập viện
NGHIÊN CỨU REAL 2016-2017
42.71%
51.58%
22.11% phối
hợp Gram [-]
Nghiên cứu REAL 2016-2017 (N=271). Thời sự y học (3/2008, 51-63)

10. Nghiên cứu REAL 2016-2017 (N=271). Thời sự y học (3/2008, 51-63)
Tác nhân vi sinh gây viêm phổi BV
NGHIÊN CỨU REAL 2016-2017
N = 26
Tỷ lệ [+] = 61.54
38.46%
15.38%

11. Tác nhân vi sinh CAP out-patient
Real-time PCR và nuôi cấy (tác nhân cấy được)
Tổng kết NC EACRI
N = 232
Tỷ lệ [+] = 94%
20.36%
84.05%
16.81% phối
hợp Gram [-]

12. Phân tích đơn/đa tác nhân
Real-time PCR + Nuôi cấy
Tác nhân N % Tác nhân N %
Rhino 2 1.3 SP, CA 2 1.3
Para3 1 0.6 SP, virus 7 4.5
HI 9 5.7 SP, CA, Virus 1 0.6
SP 11 7 SP, fungi 1 0.6
PSA 1 0.6 SP, Fungi, virus 2 1.3
SP, HI 40 25.5 SP, HA, virus 4 2.5
SP, HI, Virus 14 8.9 HI, CA 4 2.5
SP, HI, CA, virus 13 8.3 HI, virus 1 0.6
SP, HI, HA, fungi 13 8.3 HI, HA, virus 7 4.5
SP, HI, CA, HA, Virus 5 3.2 Không có SP và HI 6 3.8
HI: H. influenzae, SP: S. pneumoniae, CA: Community bacteria (M. catarrhalis,
M. pneumoniae), HA: Hospital bacteria (Gram [-], gram [+])

13. (SOAR Viet Nam 2011)
S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

14. 9.1
5.2
3.3
2.6
0.9
0.5
0 0 0 0 0
2.4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Taiwan South
Korea
Thailand Hong Kong Philippines China India Japan Malaysia Sri Lanka Vietnam Total
%
levofloxacin
non-susceptibility S. pneumoniae kháng levofloxacin
11 Asian Countries, 2010
Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.

15. 3
2
1.3
0.6
3.1 3
4
2.1
1.4
1.2 1.2
2.5 2.3
4.2
1
1
1
4
0
1
2
3
4
5
2
0
0
1
(
n
=
3
3
2
)
2
0
0
2
(
n
=
3
4
5
)
2
0
0
3
(
n
=
2
3
9
)
2
0
0
4
(
n
=
3
3
1
)
2
0
0
5
(
n
=
3
6
0
)
2
0
0
6
(
n
=
3
4
5
)
2
0
0
7
(
n
=
2
8
7
)
2
0
0
8
(
n
=
2
8
1
)
2
0
0
9
(
n
=
2
8
4
)
2
0
1
0
(
n
=
3
1
5
)
2
0
1
1
(
2
8
2
)
Trend of Nonsusceptibility of
S. pneumoniae to FQ
NTUH, 2001 to 2011
%
Levofloxaci
n
Moxifloxaci
n

16. S. pneumoniae
Kháng sinh đồ (N=68)

17. Tài liệu dành cho Nhân viên Y tế
VN/ANB/0020/18, CCNB 05/12/2018
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 3339 bệnh nhân có nhiễm trùng do phế cầu cho thấy yếu tố nguy cơ kháng
fluoroquinolone bao gồm:
● Sử dụng fluoroquinolone trong vòng 3 tháng trước (odds ratio 12.1)
● Sống trong nhà dưỡng lão (OR 12.9)
● Từng có tiền căn nhiễm trùng bệnh viện (OR 9.9)
Maintaining Fluoroquinolone Class Efficacy - Review of Influencing Factor -
W.Michael Scheld 2003

18. %
of
isolates
Kim SH, Song JH, Hsueh PR et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:1418-26.
S. pneumoniae kháng Ceftriaxone
Non-meningitis Criteria

19. H. Influenzae kháng thuốc
(SOAR Viet Nam 2011)

20. M. pneumoniae kháng macrolides
Thế giới và Việt Nam
▪ Cơ chế kháng Macrolide là đột biến ribosome 23s
▪ Tại VN, xét nghiệm phát hiện đột biến 23S, tỷ lệ đột
biến 70% (thực hiện trên 40 mẫu)
▪ Tuy nhiên có lẽ không liên quan nhiều đến dự hậu

21. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG
SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV

22. Quá tải bệnh viện !!

26. Gs Hakan Hanberger :
◼ Enterobacteriacae
kháng carbapenem (
CRE )
◼ 8 ca nhập viện ban
đầu có 1 ca nhiễm VK
kháng thuốc . Sau 2
tuần → 7/8 ca nhiễm
VK đa kahng1

27. Vi khuẩn gram âm kháng thuốc

28. Tỷ lệ kháng KS của A.baumanii &
P.aeruginosa tại Việt Nam
Tada et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:251

29. - Nghiên cứu tại 5 trung tâm: Nguyễn Tri Phương, NDGD, Nhiệt Đới Trung Ương,
Chợ Rẫy và Bạch Mai.
- Mục tiêu: Xác định mức độ đề kháng của A.baumannii và P.aeruginosa với các
kháng sinh điều trị trên lâm sàng.
- Phương pháp: 529 chủng P.aeruginosa và 971 chủng Acinetobacter (904
A.baumannii) trên bệnh nhân HAP/VAP từ 2012 đến 2014 được đưa vào phân tích.
- Kết quả: tỷ lệ kháng với β-lactams và fluoroquinolones của A baumannii > 90%,
với Aminoglycoside từ 81.0% với amikacin đến 88.5% với gentamicin. Độ nhạy
cảm của KS nhóm carbapenem với P.aeruginosa theo từng năm cũng cho thấy
các KS này đang giảm dần tính nhạy cảm trên in-vitro.
- Kết luận: tỷ lệ đề kháng đặc biệt cao với hầu hết các KS lựa chọn điều trị trên 2
chủng vi khuẩn gram âm không lên men thường gặp nhất trong HAP/VAP là
Pseudomonas và Acinetobacter. Điều này đòi hỏi phải có sự phối hợp kháng sinh
trong điều trị hoặc trông đợi vào sự xuất hiện của các kháng sinh mới

30. • NC xác định kiểu gien đột biến có liên
quan đến đề kháng Colistin của
A.baumannii tại BV Nhiệt Đới -Tp HCM
• Các chủng VK được thu thập từ BN VAP
tại khoa ICU, kháng với carbapenem, chỉ
còn nhạy Colistin.
• Nuôi cấy VK trong môi trường Mueller-
Hinton với nồng độ colistin tăng dần
(0.5,1,2,4,8,16,32 và 64 µg/µL)
• Kết quả: sau 3 ngày nuối cấy, MIC của
A.baumannii với Colistin trong một số
chủng đã tăng lên > 256
•Thi Khanh Nhu, N. et al.Sci. Rep. 6, 28291; doi: 10.1038/srep28291 (June/2016).

31. Klebsiella
pneumoniae
Additional -lactamase,
the SHV-2 ESBL
Kháng cefepime
Kháng cephalosporins
Ngoại trừ cefepime
Kháng
cephalosporins &
carbapenems
Plasmid-mediated
AmpC β-
lactamases
ESBLs
Class A
Klebsiella pneumoniae
carbapenemases (KPC)
Early and Adequate Antibiotics Use
Acquire newer - β lactamases
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2005, p. 4891–4894

32. Carbapenems thường là điều trị hiệu quả sau
cùng cho MDR Enterobacteriaceae
Exner M, et al. GMS Hyg Infect Control. 2017;12:Doc05.
Wild-type Gram-negative bacteria
Broad-spectrum antibiotics
(eg, ampicillin)
Extended-spectrum β-lactamase
(ESBL)–producing bacteria
(eg, AmpC, CTX-M; class A/C)
β-lactamase–producing
bacteria
(eg, TEM, SHV; class A)
β-lactamase inhibitors,
cephalosporins
Carbapenems
Carbapenemase-producing/
carbapenem-resistant bacteria (Xem bảng)
Polymyxins, các KS mới ?
The “Big 5” Carbapenemases
Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)
Imipenemase metallo-β-lactamase (IMP)
New Delhi metallo-β-lactamase (NDM)
Verona integron-encoded metallo-β-lactamase
(VIM)
Oxacillin carbapenemases (OXA-48)

34. VPTM / ICU BV NDGĐ
Trần Minh Giang , Trần Văn Ngọc . Kiểu hình đề kháng kháng sinh trong
viêm phổi thở máy tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, 2018

35. Acinetobacter baumannii
29
K.pneumoniae
Trần Minh Giang , Trần Văn Ngọc . Kiểu hình đề kháng kháng sinh trong
viêm phổi thở máy tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, 2018

36. Pseudomonas aeruginosa
Trần Minh Giang , Trần Văn Ngọc . Kiểu hình đề kháng kháng sinh trong
viêm phổi thở máy tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, 2018

37. A.Baumannii Đề kháng carbapenem
(*) không có số liệu
37
Meropenem Imipenem
Cao Xuân Minh (1) 2009 57.34% 58.74%
Lê Bảo Huy (2) 2008 * 88.6%
Trần Minh Giang (3) 2012 77.8% 83.3%
Nguyễn Xuân Vinh (4)2013 67.3% 70.4%
Vũ Quỳnh Nga (5) 2011 86.4% 84.7%
Trần Văn Ngọc (6) 2015 98% 98%
Dương Minh Ngọc 2015 95% 93.3%
(1) Cao Xuân Minh (2009). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(2)Lê Bảo Huy (2008). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(3)Trần Minh Giang (2012). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(4) Nguyễn Xuân Vinh (2013). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(5) Vũ Quỳnh Nga (2011). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(6) Trần Văn Ngọc (2015). Bệnh viện Chợ Rẫy (số liệu chưa công bố)

38. Tốc độ đề kháng của P.aeruginosa đối với Carbapenem
nhóm 2 tại Việt Nam
a. TS Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14 Phụ bản số 2. 2010
b. TS Pham Ngoc Thảo. Báo cáo hội thảo 6-2014. Nguồn vi sinh BVCR
•b

39. P. aeruginosa và A. baumanii
đề kháng CARBAPENEM
Theo dõi tốc độ đề kháng carbapenem trong HAP/VAP tại 5 BV trong 3 năm
(2012-2014): Nguyễn Tri Phương, NDGĐ, Chợ Rẫy, Nhiệt Đới Trung Ương và Bạch Mai
Douglas J. B. et al. Clinical Therapeutics/Volume 38, Number 9, 2016

40. Phân bố tác nhân gây NK khoa nội phổi
Năm 2017, phân lập được 843 chủng vi khuẩn.
Báo cáo vi sinh BVCR 2017

42. Báo cáo vi sinh BVCR 2017

43. Báo cáo vi sinh BVCR 2017

44. Báo cáo vi sinh BVCR 2017

45. Báo cáo vi sinh BVCR 2017

46. TÌNH HÌNH NHIỄM MRSA

47. BV đa khoa TT An Giang
1/2011 – 7/2013N = 58
Enterobacteriacae 52%
ESBL là 78%
Streptococcus spp 19%
Kháng oxacillin 100%
Staphylococcus spp 14%
Kháng oxacillin 100%
Nấm 15%
Phạm Ngọc Trung và cs, Kỷ yếu HNKHBV
An Giang 10/2013
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương
12/2012 – 5/2014, (N=200)
Acinetobacter baumannii 24,1%
Klebsiella pneumoniae 15,7%
ESBL 82,4%
E. coli 13,9%
ESBL 66,7%
Staphylococcus aureus 8,3%
MRSA 100%
Enterococcus 6,5%
Huỳnh Phước Sang và cs, www.sokhcn.binhduong

48. ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA
ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Frequency
MIC (mg/L)
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144;
Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6
MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

49. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MIC VANCOMYCIN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN
Trần Thị Thúy Tường* , Trần Văn Ngọc**, Trần Thị Thanh Nga***,
◼ Mục tiêu: xác định ngưỡng MIC vancomycin liên quan
đến thất bại điều trị trong nhiễm trùng BV do MRSA
◼ Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ
tiến cứu với 104 BN nhiễm trùng MRSA tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ 10/2012 đến 3/2013, trong đó MIC
vancomycin được làm bằng phương pháp Etest
◼ Kết quả:. Với 51 BN có MIC vancomycin ≥ 1mg/L →
tăng tỉ lệ thất bại gấp 3 lần so với BN có MIC < 1mg/L
(47.1% và 22.6% theo thứ tự, P=0.009)

50. Chiến lược phòng kháng thuốc

51. Phòng kháng thuốc

52. Cải thiện việc sử dụng
kháng sinh trong bệnh viện
April 7, 2011 World Health Day
NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW

53. TỶ LỆ TUÂN THỦ GỬI MẪU
BỆNH VÀ SỬ DỤNG KS
BVCR
Lưu ý: Biểu đồ không bao gồm những trường
hợp không lấy được BP