Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH _ COPD

15 768 vues

Publié le

HÔ HẤP

Publié dans : Santé & Médecine
  • DỊCH VỤ THIẾT KẾ POWERPOINT (Thiết kế profile cho doanh nghiệp--- Thiết kế Brochure--- Thiết kế Catalogue--- slide bài giảng--- slide bài phát biểu---slide bài TIỂU LUẬN, LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP--- dạy học viên thiết kế powerpoint---- LÀM NỘI DUNG HỒ SƠ NĂNG LỰC CÔNG TY…)-----(Giá từ 8.000 đ - 10.000 đ/1trang slide)------ Mọi chi tiết vui lòng liên hệ với chúng tôi: điện thoại 0973.764.894 hoặc zalo 0973.764.894 (Miss. Huyền)
       Répondre 
    Voulez-vous vraiment ?  Oui  Non
    Votre message apparaîtra ici

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH _ COPD

  1. 1. ThS. Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Học viên mục tiêu Sinh viên YHCT năm thứ ba liên thông
  2. 2. NỘI DUNG BÀI HỌC I. Định nghĩa – Nguyên nhân II. Cơ chế bệnh sinh III. Lâm sàng – Cận lâm sàng IV. Chẩn đoán và đánh giá
  3. 3. COPD có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần và kết hợp với tăng đáp ứng viêm mạn của đường thở với khí và hạt độc hại. Đợt cấp và các bệnh đồng mắc góp phần vào mức độ nặng của bệnh. GOLD 2013 ĐỊNH NGHĨA
  4. 4. COPD là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên toàn thế giới. Tần suất bệnh COPD đang tăng lên trên nhiều quốc gia, có liên quan đến tình trạng hút thuốc lá nhiều và tuổi thọ tăng cao. Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp mà xã hội phải gánh chịu ngày càng đè nặng lên các nước đã cũng như đang phát triển. GÁNH NẶNG BỆNH TẬT GOLD 2013
  5. 5. Thiếu máu cục bộ cơ tim Bệnh tim mạch Nhiễm trùng hô hấp dưới Tiêu chảy Rối loạn chu sinh COPD Lao Sởi Tai nạn giao thông Ung thư phổi Thiếu máu cục bộ cơ tim Bệnh tim mạch COPD Nhiễm trùng hô hấp dưới Ung thư phổi Tai nạn giao thông Lao Ung thư dạ dày HIV Tự tử 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1990 2020 TỶ LỆ TỬ VONG DO COPD Murray CJL. Lopez AD. Lancet 1997; 349: 1269-1276
  6. 6. Tình trạng dinh dưỡng kém Nhiễm trùng kéo dài lúc trẻ Hoàn cảnh kinh tế xã hội khó khăn Dân số già Hút thuốc lá Ô nhiễm nghề nghiệp Hút thuốc lá thụ động Ô nhiễm môi trường sống YẾU TỐ NGUY CƠ
  7. 7. Các yếu tố cơ địa  Do gen di truyền: Thiếu men a1- antitrypsin  Đường thở tăng phản ứng tính.  Bất thường trong trưởng thành của phổi Các yếu tố gây độc  Hút thuốc lá  Tiếp xúc bụi - hóa chất trong nghề nghiệp  Nhiễm trùng hô hấp.  Yếu tố kinh tế xã hội YẾU TỐ NGUY CƠ
  8. 8. Tế bào T CD8+ Nguyên bào sợi Khí phế thủng Tăng tiết đàm Proteases Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn Fibrosis
  9. 9. NỘI DUNG BÀI HỌC I. Định nghĩa – Nguyên nhân II. Cơ chế bệnh sinh III. Lâm sàng – Cận lâm sàng IV. Chẩn đoán và đánh giá
  10. 10. Bệnh đường thở nhỏ Viêm đường thở Tái cấu trúc đường thở Phá hủy nhu mô Mất các sợi liên kết thành vách phế nang Giảm các sợi đàn hồi TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ 1/ VIÊM LÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEN CHỐT TRONG COPD
  11. 11. Cơ chế tắc nghẽn luồng khí • Không phục hồi hoàn toàn là do: – Xơ hoá gây hẹp đường thở – Mất các sợi đàn hồi phế nang – Hủy cấu trúc nâng đỡ đường thở • Có phục hồi một phần là do: – Tích tụ tế bào, nhầy, dịch xuất tiết / phế quản. – Co thắt cơ trơn đường thở – Ứ khí phế nang khi vận động.
  12. 12. 2/ MẤT CÂN BẰNG HOẠT ĐỘNG TIÊU HỦY – CHỐNG TIÊU HỦY ĐẠM “Hút thuốc lá làm tăng BCĐNTT và ĐTB xâm nhập vào nhu mô phổi và tiết ra các men tiêu đạm. Trên cơ địa nhạy cảm, men tiêu đạm tiết ra không được trung hòa bởi men chống tiêu đạm, sẽ tiêu hủy mô liên kết của phổi cụ thể là elastin, gây khí phế thủng” Gross P, Pfitzer E A, Toker A, et al. Arch Environ Health 1965; 11: 50–58
  13. 13. • Serine protease • Neutrophil elastase • Cathepsins • MMPs (-1, -9, -12) • a 1 antitrypsin • SLPI • Elafin • TIMPs Trevor T Hasel & Peter J. Barnes. An atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2004 TIÊU ĐẠM (+) (-) TIÊU ĐẠM
  14. 14. 3/ MẤT CÂN BẰNG HOẠT ĐỘNG OXY HÓA – CHỐNG OXY HÓA “Trên người bình thường, có một trạng thái cân bằng giữa chất oxy hóa và chống oxy hóa nhằm duy trì hằng định nội môi. Trên người BPTNMT, các chất oxy hóa không được trung hòa bởi các hệ thống chống oxy hóa của cơ thể hình thành gánh nặng oxy hóa gây tổn thương mô, tế bào” MacNee W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 50–60
  15. 15. • RNS: ONOO - • ROS: O2 -, OH-, H2O2 • HOCl, HOBr • Gluthathione,Vit C, E, b carotene • Catalase, SOD, GSH reductase, peroxidase , thioredoxins Trevor T Hasel & Peter J. Barnes. An atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2004 OXY HÓA (+) (-) OXY HÓA
  16. 16. NỘI DUNG BÀI HỌC I. Định nghĩa – Nguyên nhân II. Cơ chế bệnh sinh III. Lâm sàng – Cận lâm sàng IV. Chẩn đoán và đánh giá
  17. 17. 1. Ho mạn tính 2. Khạc đàm mạn tính 3. Khó thở khi gắng sức Các triệu chứng này có đặc tính: 1. Giao động theo thời gian, không gian, nặng dần lên theo thời gian 2. Khi triệu chứng thay đổi vượt hơn giao động bình thường hàng ngày, cần phải thay đổi điều trị  gọi là đợt cấp Triệu chứng cơ năng
  18. 18. 1. Trong giai đoạn đầu: – Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn – Đa số trường hợp không triệu chứng 2. Trong giai đoạn muộn: – Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới – Hội chứng ứ khí phế nang – Hội chứng suy hô hấp mạn, suy tim phải 3. Biến chứng của điều trị: – Cushing do thuốc, mỏng da, bầm máu vết chích Triệu chứng thực thể
  19. 19. BỆNH ĐỒNG MẮC TRONG COPD 1. Tim mạch – Rối loạn nhịp tim – TMCT, NMCT, Suy tim 2. Hô hấp: – Viêm phổi, OSA – Ung thư phế quản 3. Tiêu hóa: – Viêm loét dạ dày – GERD – H/c đại tràng chức năng 4. Cơ – xương khớp – Teo cơ; Loãng xương 5. Mắt: – Đục thủy tinh thể 6. Chuyển hóa – Đái tháo đường; H/c X 7. Huyết học – Thiếu máu 8. Tâm thần kinh – Trầm cảm; lo âu Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360. Sevenoaks MJ, Stockley RA. Respir Res. 2006;7:70-78. Chatila et al. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:549-555. Luppi et al. Proc Am Throrac Soc. 2008;5:848-856.
  20. 20. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG • Chẩn đoán xác định: – Hô hấp ký • Chẩn đoán phân biệt: – X quang / CT scan lồng ngực • Chẩn đoán biến chứng: – Điện tâm đồ (ECG) – Siêu âm tim – Công thức máu – Khí máu động mạch
  21. 21. HÔ HẤP KÝ • Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán – FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 0.7 – Phải kết hợp lâm sàng và tiền căn tiếp xúc phù hợp • Nhiều bệnh có FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 0.7 nhưng không phải là COPD – Hen suyễn nặng – Di chứng lao, giãn phế quản • Đáp ứng test giãn phế quản không có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa hen và COPD
  22. 22. 0 5 1 4 2 3 Liter 1 65432 FVC FVC FEV1 FEV1 Normal COPD 3.900 5.200 2.350 4.150 80 % 60 % Normal COPD FVCFEV1 FVCFEV1/ Seconds Hô hấp ký chẩn đoán (+) GOLD 2014
  23. 23. GOLD 1: NHẸ FEV1/FVC < 0.70 FEV1 > 80% giá trị dự đoán GOLD 2: VỪA FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán GOLD 3: NẶNG FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán GOLD 4: RẤT NẶNG FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ GOLD 2014
  24. 24. X QUANG / CT SCAN LỒNG NGỰC • Chẩn đoán xác định COPD  KHÔNG GIÁ TRỊ • Chẩn đoán gợi ý COPD  MỘT PHẦN – Hình ảnh khí phế thủng trên X quang/ CT scan • Chẩn đoán phân biệt  MỤC TIÊU CHÍNH – Suy tim trái – K phế quản – Lao phổi
  25. 25. ĐIỆN TÂM ĐỒ • Giá trị chẩn đoán của ECG: – Không giúp chẩn đoán (+) COPD – Giúp chẩn đoán biến chứng lên tim của COPD • Thay đổi ECG trong COPD là do: – Khí phế thủng  thay đổi tương quan vị trí tim trong lồng ngực so với các điện cực trên thành ngực – Tâm phế: tăng áp lực động mạch phổi  ảnh hưởng nhĩ và thất phải lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  26. 26. ĐIỆN TÂM ĐỒ • Ảnh hưởng lên ECG do khí phế thủng: – Tim và cơ hoành bị ép  tim kéo dài và có khuynh hướng đứng dọc thay vì nằm ngang – Do tim liên kết với các mạch máu lớn  tim sẽ xoay cùng chiều kim đồng hồ  thất phải hướng ra trước – Tăng khoảng cách giữa tim và các điện cực trên thành ngực do khí  giảm biên độ phức bộ QRS lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  27. 27. ĐIỆN TÂM ĐỒ • Ảnh hưởng lên ECG của tâm phế: – Tăng áp động mạch phổi  hình ảnh tăng gánh áp suất thất phải do: • Thiếu oxy mạn  co động mạch phổi do phản xạ • Phá hủy nhu mô phổi bao gồm giường mạch máu phổi  tăng kháng lực động mạch phổi – Phì đại nhĩ phải và thất phải bù trừ do tăng gánh áp suất lâu ngày lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  28. 28. HÌNH ẢNH ECG DO KHÍ PHẾ THỦNG 1) P trục chuyển phải: P cao ở DII, DIII, aVF, dẹt hoặc đảo ở DI và aVL; QRS trục phải > +90 2) Khử cực nhĩ quá mức  đoạn PR, ST “chênh” xuống so với đoạn cơ bản TP 3) QRS có biên độ thấp đặc biệt ở chuyển đạo trước ngực trái (V4 – V6) 4) Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ  chuyển đoạn trung gian chuyển trái ± S sâu ở V6, 5) Triệt tiêu sóng S hình thành dạng sóng rS từ V1 – V3 thậm chí đến V6 lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  29. 29. HÌNH ẢNH ECG DO TÂM PHẾ lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/ 6) Tầng thất: – Tăng gánh áp suất: T đảo ngược V1-V4 ± DII,DIII ,aVF – Lớn thất phải: Trục phải, R/S > 1 ở V1, R/S < 1 ở V6 – Block nhánh phải hoàn toàn hay không 7) Tầng nhĩ: – Lớn nhĩ phải: • P “phế”: PDII, DIII, aVF > 2,5 mm • P V1, V2 > 1,5 mm – Loạn nhịp nhĩ: • Rung nhĩ, cuồng nhĩ, • Nhanh nhĩ kịch phát, nhanh nhĩ đa ổ, nhịp nhanh bộ nối,
  30. 30. 1) Trục QRS > +90O lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  31. 31. 2) PR, ST chênh xuống so với đoạn TP lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  32. 32. 3) QRS thấp/ chuyển đạo ngoại biên lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  33. 33. 4) Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  34. 34. 5) Dạng sóng rS từ V1 – V6 lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  35. 35. 6) Dày và tăng gánh thất phải lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  36. 36. 6) Dãn và tăng gánh thất phải lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
  37. 37. 7) Loạn nhịp nhĩ đa ổ - Lớn nhĩ phải
  38. 38. KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH – CÔNG THỨC MÁU • Khí máu động mạch có thể phát hiện: – Trong đợt cấp: suy hô hấp cấp trên nền mạn với  PaO2,  PaCO2,  HCO3, pH < 7.35 – Ngoài đợt cấp: suy hô hấp mạn với  PaO2,  PaCO2,  HCO3, pH > 7.35 • Công thức máu có thể phát hiện: – Biến chứng đa hồng cầu của COPD với Hct > 55% – Bệnh đồng mắc: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mạn tính do viêm (14%)
  39. 39. NỘI DUNG BÀI HỌC I. Định nghĩa – Nguyên nhân II. Cơ chế bệnh sinh III. Lâm sàng – Cận lâm sàng IV. Chẩn đoán và đánh giá
  40. 40. 1. Tuổi > 40. 2. Đã hoặc đang hút thuốc lá. 3. Ho kéo dài tái đi tái lại. 4. Khạc đàm buổi sáng kéo dài. 5. Khó thở khi gắng sức cùng mức độ so với người cùng tuổi. NẾU 3/5 triệu chứng trên (+)  Nghĩ đến COPD. Triệu chứng gợi ý COPD
  41. 41. LÂM SÀNG Ho tái đi tái lại Khạc đàm kéo dài Khó thở gắng sức YẾU TỐ NGUY CƠ Hút thuốc lá Tiếp xúc nghề nghiệp Ô nhiễm môi trường HÔ HẤP KÝ Chẩn đoán xác định COPD
  42. 42. BỐN THÀNH PHẦN / ĐÁNH GIÁ COPD TOÀN DIỆN 50% 0% FEV1 30% 100 % 4 3 2 1 0 MRC 40 30 20 10 0 CAT 80% ĐỢT CẤP COPD0 1 2 3 4 BỆNH ĐỒNG MẮC0 1 2 3 4
  43. 43. GOLD 2014 Giai đoạn 1: NHẸ FEV1/FVC < 0.70 FEV1 > 80% giá trị dự đoán Giai đoạn 2: VỪA FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán Giai đoạn 3: NẶNG FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán Giai đoạn 4: RẤT NẶNG FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc FEV1 < 50% giá trị dự đoán + suy hô hấp mạn MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ
  44. 44. Khó thở khi gắng sức mạnh 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng 2 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng 3 Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ – mMRC
  45. 45. Tiền căn đợt cấp Tiền căn đợt cấp ≥ 2 lần / năm Đợt cấp thường xuyên HOẶC Tiền căn đợt cấp ≥ 1 lần/ năm phải nhập viện điều trị
  46. 46. Nguycơ (Mứcđộnặngtắcnghẽnluồngkhí) Nguycơ (Tiềncănđợtcấp) 1 0 (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC > 2 CAT > 10 Triệu chứng (mMRC hay điểm CAT) Đánh giá toàn diện COPD > 2 đợt cấp HOẶC ≥ 1 lần nhập viện GOLD 2014
  47. 47. 1. Hen suyễn 2. Giãn phế quản 3. Lao phổi 4. Suy tim Chẩn đoán phân biệt COPD
  48. 48. COPD HEN • Khởi phát tuổi trung niên • Triệu chứng tiến triển nặng dần theo thời gian • Tiền căn hút thuốc lá / tiếp xúc khí, hạt độc hại kéo dài • Khó thở khi gắng sức • Tắc nghẽn luồng khí rất ít phục hồi: sau test dãn phế quản, sau điều trị) • Khởi phát sớm (thường tuổi trẻ) • Triệu chứng rất biến đổi theo thời gian, không gian, nổi bật về đêm hoặc lúc sáng sớm • Dị ứng, viêm mũi và hoặc mề đay • Tiền căn gia đình bị hen suyễn • Tắc nghẽn luồng khí phục hồi nhiều: sau test dãn phế quản , sau điều trị CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD
  49. 49. COPD GIÃN PHẾ QUẢN • Tiền căn hút thuốc lá / tiếp xúc khí, hạt độc hại kéo dài • Ho khạc đàm kéo dài chủ yếu vào buổi sáng • Ho khạc đàm nhầy, hiếm khi có máu • X quang phổi thường không thấy tổn thương nhu mô • Tiền căn tổn thương phổi nặng, kéo dài: lao phổi, áp xe phổi, dị vật • Ho khạc đàm nhiều, kéo dài suốt ngày đêm • Ho đàm nhầy mủ, đọng ba lớp, xen kẽ ho ra máu • X quang phổi thường có tổn thương nhu mô CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD
  50. 50. “Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính của COPD (1) biểu hiện bằng triệu chứng hô hấp (2) tăng nặng vượt khỏi giao động bình thường (3) hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị (4)” 57 Chẩn đoán đợt cấp COPD
  51. 51. “…chẩn đoán COPD trước đó (1) không phải lúc nào cũng có sẵn…” S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s 1. Chẩn đoán đã khẳng định từ trước  DỄ – Ho khạc đàm kéo dài, khó thở khi gắng sức – Tiền căn tiếp xúc thuốc lá, chất ô nhiễm – Tắc nghẽn luồng khí nặng dần theo thời gian 2. Chẩn đoán chưa khẳng định từ trước  KHÓ – Giãn phế quản, hen nặng, di chứng lao rất giống COPD – Chẩn đoán tạm: “Đợt cấp của bệnh phổi mạn” – Sau 1 tháng làm lại hô hấp ký kiểm tra khẳng định 58
  52. 52. “…triệu chứng hô hấp (2) tăng nặng có thể là do bệnh đồng mắc nặng lên …” 1. Bệnh đồng mắc không phải bệnh hô hấp • Tăng huyết áp • Thiếu máu cơ tim • Suy tim • Đột quỵ • Trầm cảm 2. Bệnh đồng mắc là bệnh hô hấp  COPD • Viêm phổi • GPQ đợt cấp • Cơn hen cấp • Tràn khí màng phổi • Thuyên tắc phổi Beghe B, Verduri A, Roca M and Fabbri LM. Eur Respir J 2013, April 1; 41: 993-5 Roca M, Verduri A, Clini EM, Fabbri LM and Beghè B. Eur J Clin Invest, Feb 11, 201359
  53. 53. S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s NHẬT KÝ THEO DÕI COPD Triệu chứng chính Triệu chứng phụ •Khó thở nhiều hơn • Đàm đổi màu • Đàm tăng thể tích • Đau họng / chảy mũi 5 ngày qua • Sốt không do nguyên nhân khác • Khò khè tăng • Ho tăng • Nhịp thở tăng 20% so với trước • Nhịp tim tăng 20% so với trước Đánh giá: tự đánh giá thay đổi từng triệu chứng khoảng 10 giờ sáng mỗi ngày so với triệu chứng thường ngày a. Tốt nhiều b. Tốt ít c. Như cũ d. Xấu ít e. Xấu nhiều Đợt cấp COPD được xác định khi có ≥ 2 triệu chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính + ≥ 1 phụ trong 2 ngày liên tiếp ở mức d hay e “…vượt ra ngoài giao động bình thường (3) chỉ bệnh nhân mới đánh giá được…” 60
  54. 54. S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s 1. Trong hen suyễn vào cơn cấp, tăng sử dụng thuốc giảm triệu chứng đã được tính là dấu hiệu vào đợt cấp 2. Trong COPD tăng sử dụng thuốc giãn phế quản chưa được tính là dấu hiệu đợt cấp 3. Cần phải thêm kháng sinh và / hoặc corticoid toàn thân mới được tính là thay đổi điều trị “…đòi hỏi thay đổi điều trị (4) không phải chỉ là tăng liều thuốc giãn phế quản …” 61
  55. 55. 1) COPD là bệnh thường gặp và là gánh nặng đang tăng lên cho sức khỏe cộng đồng 2) Chẩn đoán COPD dựa trên (a) Triệu chứng lâm sàng gợi ý, (b) Tiền căn hút thuốc lá/ tiếp xúc chất độc hại, (c) Hô hấp ký có tắc nghẽn luồng khí 3) Đánh giá toàn diện COPD dựa trên (a) FEV1;(b) CAT hoặc MRC; (c) tiền căn đợt cấp; (d) bệnh đồng mắc KẾT LUẬN

×