liệt đám rối cánh tay

1. LIỆT ĐÁM RỐI CÁNH TAY
45
1. Đại cương
Liệt đám rối cánh tay điều trị khó khăn.
Ca đầu tiên mổ thành công là một trường hợp thương tôn đám rôi do kéo
căng, làm năm 1900 do William Thorsburn ỏ Manchester - Anh, đã cài thiện chức
năng cho một trẻ gái 16 tuổi bị thương tổn đám rối và điều trị băng khâu thì 2.
Năm 1920, Taylor có 70 ca liệt sơ sinh, điều trị mổ. Từ thập niên 30, thái độ xử
trí lại dè dặt. Từ năm 1973, với kính phóng đại, dụng cụ mổ vi phẫu, chỉ khâu
nhỏ, bệnh nhân lại có hy vọng. Ngày nay để thành công cho các trường hợp liệt
không hoàn toàn.
Mỗi bệnh nhản cần được đánh giá riêng kỹ càng.
2. Thương tốn
2.1ẽvết thương đám rối do lao
Có thế kèm thương ton mạch máu chết người. Bị liệt đám rối do lao, khi toàn
trạng cho phép nên mố sóm tránh bị nhiễm khuẩn, tránh mo cấp cứu lúc nửa
đêm. Chỉ cần mo sớm trước 24 giờ là được. Do vết thương sắc gọn, bị đứt thân
trên, thân giữa thì tiên lượng tốt hơn nhiều so với thương ton ở thân dưới. Bị thân
dưới hay kèm thương tốn mạch máu. Neu bị vết thương nhỏ, liệt thẳn kinh ít thì
điều trị bằng mo chuyến gân tốt hơn là mo thăm dò đám rối thần kinh. Khi bị vết
thương to, nên mố khâu sửa chữa thần kinh ngay.
2.2. vết thương đám rối do vật nô
ít khi bị liệt hoàn toàn. Do đạn gây chấn động, gây biến dạng thần kinh gần kề
gây liệt tạm thời.
- Neu không kèm thương tốn phối, hay mạch máu thì chỉ nén bảo tồn theo dõi.
Ba tháng sau vẫn bị liệt thần kinh sẽ kiếm tra sau.
- Nếu kèm đau và liệt thần kinh thì cho chụp động mạch rồi sớm kiểm tra đám rối.
2.3. Thương tốn kín do lực kéo căng giãn
Đa số thương tốn đám rối cánh tay do lực kéo đều do ngã xe máy, do tai nạn
giao thông làm cho đẩu và vai rời xa nhau, gây liệt vì căng giãn đám rối. Thương
tổn kèm gãy xương đòn thì liệt thường bị nặng. Có nhiều mức độ liệt: nhẹ nhất chi
mất cảm giác liệt một phần, liệt hoàn toàn. Dấu hiệu lâm sàng cùa liệt đám rối
thân kinh như sau:
332

2. Rẻ bị Co bị Mất chức năng Mất cảm giác
C5-6 Delta, trẽn gai dưới gai,
cánh tay trước
Quạ cánh tay ngửa dài + duỗi
cổ tay quay
Ngực lớn (bó đòn)
Xoay ngoài vai
Dạng vai
Gấp cánh tay ra trước
Gấp khuỷu + duỗi cổ tay
Ngón cái ngón 2
C5-6-7 Nhưlrên thêm tam đầu
duỗi dài cổ tay quay
Duỗi ngắn cổ tay quay
Gấp cổ tay quay
Duỗi chung các ngón
Duỗi dài ngón cái
Duỗi ngắn ngón cái
Dạng dài ngón cái
Như trên thêm
Các cơ duỗi
- Khuỷu
- Cổ tay
- Nạón tay
- Ngón cái
Như trên thêm
ngón 3
C7-8-T1 Duỗi chung các ngón
Duỗi dài ngón cái
Gấp chung nông
Gấp chung sâu
Gấp dài ngón cái
Liên cốt-giun
Cơ mõ cái: cơ mô út
Duỗi ngón tay
Gấp ngón tay
Gấp ngón cái
Cơ nội tại do
thần kinh giữa trụ
Ngón 3
Ngón 4,5
C5-T1 Tất cả ờ trên Tất cà ờ trên Tê hoàn toàn trừ
bên trong cánh tay
Trên lâm sàng cân phân biệt:
- Rễ thần kinh bị kéo bong khỏi tuỷ là thương tốn trên hạch.
- Rễ thần kinh bị đứt ở ngoại vi hơn là thương tốn dưới hạch.
Điêu này quan trọng vì:
- Thương tốn trên hạch: không sửa chữa được.
- Thương tòn dưới hạch: có the sửa chữa được. Ta xem bảng sau:
Chân đoán phân biệt thương tốn trên hạch và dưới hạch cùa đám rối cánh tay.
Khi khám lâm sàng, thay có dấu hiệu Horner vói đau dử dội, gãy xương đòn
và xương bả giương ra thường có tiên lượng xấu vì thần kinh bị kéo càng giãn, liệt
không hôi phục. Nêu xương đòn không gãy thì nguy cơ rễ thần kinh bị kéo rời sẽ
ít hơn so với khi có xương đòn bị gãy. Lúc này thần kinh bị kéo căng giãn càng
nhiêu hơn. Có dấu hiệu Horner nghĩ tới kéo bong rời rễ thần kinh ngực 1 (Tl).
333

3. Kỹ thuật đánh giá Thương tồn trèn hạch Thương tổn dưới hạch
Nhìn
Cánh tay sạ, xương bà giương ra
Cánh tay sa
Thử sức cơ bằng tay
hội chứng horner
Liêt cơ răng trước, các cơ trám Liệtcơchi
± cơ hoành và cơ chi
Cảm giác
DấuTinel
Mảt ớ vùng da tương ứng
(-)
Mât ớvùng da tương ứng
Còn (trử khi có các thươna
tổn trên hạch ớ cùng đoạn lủy)
Chụp tủy
Điên cơ đồ
Giá u màng não túy hình ảnh tãc rê
Cơ canh CÒI sôna và cơchi mất
Bình thường
Cơ chi mất ch i Dhối
Dần truyền thần kinh
chi phòi thần kinh
Dần truyền vân đònq mất dẫn truyền Dần truyền vân đònq
Đáp ứng trụ trục
cảm giác ±
Binh thường không có thương tồn dưới hạch
cảm giác mất
Không có
ơcung ooạn tuy
Chụp tuỷ và điện cơ đồ có thế làm sau 1 tháng, chụp tuỷ khó xác định thương
tốn kéo bong rễ thần kinh. Ngày nay phố biến việc dùng chất cản quang tan trong
nước phôi hợp với chụp cắt lớp vi tính thì tốt hơn so với kỹ thuật củ.
3. Các thương tổn dưới xương đòn
Đây là hậu quả của gãy xương kín vùng vai, chấn thương làm hòng thần kinh
do chèn ép tại chỗ hay do sức kéo căng. Mảnh xương sắc có thể làm rách thần
kinh, làm rách mạch máu.
Đối với thương tổn này, bào tồn có kết quả song có điều kiện nên mổ kiểm tra
gỡ sẹo dính, sửa can lệch khớp giả xương đòn vì nó gây chèn ép đám rối ta có thể
lấy bỏ can sùi, cắt đoạn xương sườn ngực 1.
4. Kỹ thuật mô’ điều trị thương tổn đám rối
Cần kiếm tra thể trạng bệnh nhân để chịu được cuộc mổ gây mé 8-10 giờ ở tư
thê năm ngừa, nửa ngôi. Sát trùng cả hai chân vì có khi cần lấy thần kinh để
ghép. Kỹ thuật vô cảm không làm liệt hoàn toàn vận động để nếu cẩn thì kích
thích thân kinh trong mô. Dùng kính hiên vi phâu thuật X 6 có đèn soi ở trán và
chuân bị máu dự phòng thương tôn mạch máu lớn. Rạch da dọc sau cơ ức đòn
chũm xuống đen xương ức thì vòng ra ngoài dọc dưới bờ xương đòn, có thể kéo
dài xuông theo rãnh delta - ngực kê cao dưới vai, xương đòn cao lên, không cần
cắt dưới xương đòn. Không nên mổ muộn quá 6 tháng vì hồi phục kém.
334

4. - Gỡ thần kinh, dùng; kính phóng đại chỉ nên gỡ bên ngoài, không nên gỡ thân
kinh bên trong, sợ có thể gây liệt thần kinh thêm.
- Ghép thần kinh nhò thần kinh bắp chân (N. Surae) ở mỗi chân có thế lấy dài đen 35cm.
- Có thể lấy thần kinh bì trong ỏ cánh tay.
Kết quả: hồi phục gấp khuỷu được 75°/ừ/ ở bàn tay, hồi phục kém nhất.
5. Mổ tói tạo chi trên cho bệnh nhân liệt không hồi phục
Thường thực hiện cho liệt chi trên không hoàn toàn. Theo dõi sau tai nạn
chừng 1,5 năm theo dõi gấp khuỷu chờ 18 tháng, động tác vai chờ 12 tháng.
5ểl. Hàn khớp vai
Đường vào phía sau, song song dưới gai xương bả cách 1,5cm, vòng ra trưốc
ngoải qua chỏm đến đường giứa ngoài, vòng xuống thân xương cánh tay
chừng 5cm.
Tư thế hàn khốp vai: dạng 20-30°, gấp ra trước 30°, xoay trong 30-40".
Gọt sụn khớp - cố định với 3-5 vít xương xốp dài 5-6cm, sau mo ít ngày đứng
lên được thì bó bột ôm vai. Có the dùng nẹp vít, nẹp 10 lỗ gấp góc 90° ôm bờ vai,
cố định xuống cánh tay.
5.2. Hồi phục gấp khuỷu
Cần kiếm tra xem cử động thụ động của khuỷu vẫn còn.
5.2.1. Kỹ thuật steindler: chuyến nguyên uỷ các cơ gấp từ mỏm trên ròng rọc
phía trong khuỷu chuyến lên cao hơn ỏ xương cánh tay cho phép tăng gấp khuỷu.
Đặt nẹp bột 4 tuần. Cho phép nâng được 2-3kg.
5.2.2. Chuyến cơ ngực to: đây là ý nghĩ rất tốt của Clark (1945) vì cơ khoẻ nhất
chuyển bó ức đòn của cơ ngực to đế gấp khuỷu. Vai phải khoẻ hay đã hàn khớp.
Tách bó ức đòn ra khỏi long ngực, còn nguyên thần kinh mạch máu luồn dưới
da, ra cánh tay, khâu vào gân nhị đầu ở khuỷu. Đặt nẹp bột gâp nhọn khuỷu 4
tuần. Ket quả tốt hơn kỹ thuật Steindler.
5.2.3.Chuyến cơ tam đầu theo Bunneỉl Carroll và Hill
Cách này đang thảo luận nhiều. Bệnh nhân bị liệt cơ không gấp khuỷu chủ động,
mà cơ tam đầu còn lành thì chuyến cơ tam đầu ra trước, khâu vào gân nhị đầu đe gấp
khuỷu. Mo tách rời cơ tam đầu phía dưối. Khuỷu sẽ duỗi được nhờ trọng lực.
5.3. Cổ tay
Neu không tìm được 2 gân đế chuyển cho gấp duỗi cổ tay thì làm hàn khớp
:ố tay.
Smith Petersen và Seddon dùng đầu dưới xương trụ như một miếng ghép bắt chéo
}ua khớp cô tay.
335