NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN NẶNG

1. NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN NẶNG
1. Mục tiêu
- Biết yếu tố thúc đẩy dẫn đến tử vong ở bệnh nhân nặng.
- Biết chiến lược cải thiện tiên lượng bệnh nhân nặng
- Nắm được biện pháp thực hiện nuôi dưỡng
2. Dàn bài
- Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân nặng.
- Chiến lược can thiệp dinh dưỡng
- Thực hiện các nội dung của chiến lược can thiệp dinh dưỡng
3. Nội dung
3.1. Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân nặng 1
- Có tình trạng tăng dị hóa đạm.
- Tăng đường huyết do đề kháng Insulin
- Tăng oxy hóa chất béo để tổng hợp glucose
- Giảm nồng độ vi chất do giảm Albumin
3.1.1. Tình trạng tăng dị hóa đạm 1
3.1.1.1. Đặc điểm
Bình thường Stress
Năng lượng chuyển hóa cơ bản
(REE:Resting energy expenditure)
 
Hệ số hô hấp (Respiratory Quotion) 0.6-0.7 0.8-0.9
Hoạt hóa các hóa chất trung gian - +++
Nguồn E sử dụng ban đầu Mỡ Mỡ,glucose, protein
Ly giải protein + +++
Oxy hóa acid amin nhánh (BCAA) + +++
Tổng hợp protein/gan + +++
3.1.1.2. Mức độ

2. Thay đổi theo loại và độ nặng. Đây cũng là hệ số để xác định mức tăng nhu cầu
đạm cho bệnh nhân nặng
- Sau phẩu thuật: 0-10%.
- Viêm phúc mạc, viêm phổi: 5-25%.
- Gảy xương dài: 20-30%
- Đa chấn thương, chấn thương đầu nặng: 25-50%
- Chấn thương nặng, nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp: 50-70%
- Bỏng: thay đổi theo diện tích bỏng
Bỏng 20%, dị hóa đạm 20%
Bỏng 30%, dị hóa đạm 30%
Bỏng 40%, dị hóa đạm 45%
Bỏng 50%, dị hóa đạm 55%
Bỏng 60%, dị hóa đạm 70%
Bỏng 70%, dị hóa đạm 85%
Bỏng 80%, dị hóa đạm 100%
3.1.1.3. Thời gian
- Mức dị hóa đạm được biểu hiện qua mức mất nitrogen trong nước
tiểu. Nồng độ nitrogen trong nước tiểu đạt điểm đỉnh vào ngày thứ
10 của bệnh, sau đó giảm và ở mức thấp nhất vào ngày 30-35.
Sau ngày 10, dự trữ nitrogen trong cơ thể (cơ, nội tạng…) đã cạn
kiệt và can thiệp ở thời điểm này thường ít hiệu quả.
 Thời điểm can thiệp dinh dưỡng còn hiệu quả phải trước ngày 10
của bệnh
3.1.1.4. Biểu hiện
- Khó lành vết thương.
- Giảm đáp ứng miễn dịch
- Giảm albumin máu
- Tăng tổng hợp acute phase protein (CRP, glycoprotein…)
- Giảm khả năng đông máu
- Giảm chức năng ruột và thay đổi hệ vi khuẩn ruột

3. - Mất cơ
- Giảm chức năng cơ hô hấp
3.1.1.5. Hậu quả
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS: systemic inflammatory
response syndrome). Triệu chứng:
 Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C
 Nhịp tim > 90 (lần/phút)
 Nhịp thở > 20 (lần/phút)
 PaC02 < 32mmHg (tăng thông khí)
 Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000 hoặc có >10% band
Neutrophiles
- Suy đa cơ quan (MODS: multiple organ dysfunction syndrome): suy
phổi, suy gan, suy ruột, suy thận, thiếu máu và suy cơ tim là muộn
nhất. Biểu hiện lâm sàng:
 Cung lượng tim cao
 02 tiêu thụ thấp
 Tăng SaO2 tỉnh mạch
 Cân bằng dịch ( + ) (tức vào cao hơn ra)
 Giảm albumin/máu
 Tử vong
3.1.2. Yếu tố khởi động quá trình hội chứng SIRS và MODS1
- Tổn thương hàng rào ruột (gut barrier function): cho phép vi khuẩn
có hại trong đường ruột xâm nhập vào hệ lympho gan, vào máu và
gây nhiễm khuẩn huyết.
- Tăng đường huyết dẫn đến ứ mỡ gan do tăng tân tạo mỡ và rối
loạn nội môi do tăng sản xuất C02.
- Tình trang tăng dị hóa đam không được bù đắp dẫn đến hậu quả
suy giảm miễn dỊch, mất cơ…
3.2. Chiến lược can thiệp dinh dưỡng cải thiện tiên lượng, gồm 3 phần1
- Phần 1: Tăng miễn dịch đường tiêu hóa bằng cách
 Nuôi ăn đường tiêu hóa sớm.

4.  Bổ sung chất tăng miễn dịch như Probiotic và prebiotic,
Glutamin, Omega 3, Selen.
- Phần 2: Ổn đỊnh đường huyết bằng cách kiểm soát tải đường
(Glycemic load), bằng thuốc (Insulin).
- Phần 3: Nhanh chóng nuôi dưỡng đủ nhu cầu, phù hợp bệnh lý để
bù đắp tình trạng tăng dị hóa đạm bằng qua đường tiêu hóa,
đường tỉnh mạch hay phối hợp cả hai đường.
3.2.1. Tăng miễn dịch đường tiêu hóa1
3.2.1.1. Nuôi ăn qua đường tiêu hóa sớm
3.2.1.1.1. Chỉ định nuôi ăn qua sonde2
- Không có khả năng ăn đường miệng trong vòng 3 ngày
- Hay có tổng số điểm NRS (Nutritional Risk Screening) ≥ 3
Điểm TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
0 Bình thường
1 Mất>5% cân/ 3tháng, hay ăn < 50-75% nhu cầu
2 Mất>5% cân/2tháng, hay BMI 18.5-20.5 và mệt mỏi, hay ăn 25-
60% nhu cầu
3 Mất>15% cân/3 tháng, hay BMI<18.5 và mệt mỏi, hay ăn 0-25%
nhu cầu
ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH TĂNG NHU CẦU DINH DƯỠNG
0 Không tăng nhu cầu
1 Gảy cổ xương đùi, xơ gan, COPD có biến chứng cấp, tiểu đường
phải lọc thận, ung thư
2 Phẩu thuật lớn vùng bụng, strock, viêm phổi nặng, bệnh máu ác
tính, suy thận cần điều trị thay thế, viêm tụy hoại tử
3 Chấn thương đầu, ghép tủy, bệnh có APACHE >10,
1 TUỔI ≥70
3.2.1.1.2. Thời điểm bắt đầu nuôi3
- Trong vòng 24 giờ đầu nhập viện
- Sinh hiệu ổn
 Huyết áp động mạch trung bình (MAP) > 60 mmHg (không
cần tăng liều vận mạch, điện giải)
 SaO2 > 95% với O2 cấp < 60%
- Nước điện giải cân bằng

5. - Tưới máu mô tốt
3.2.1.2. Bổ sung chất tăng miễn dịch đường tiêu hóa
- Prebiotic: FOS (Fructo Oligo Saccharide), GOS (Galacto Oligo
Saccharide) 4
.
- Probiotic: 1800 tỷ Lactobacillus, Bifidobacterium, streptococcus
salivarius4
.
- Glutamin: 0.2-0.4g/kg Glutamin hay 0.3-0.6g/kg Alanyl
Glutamin5
- Omega 3: 25-30 g/ngày6
- Selen: 800-1000 g/ngày7
- Arginine: 30 g
3.2.2. Ổn định đường huyết1
3.2.2.1. Mục tiêu kiểm soát đường huyết
- Thông thường: 80-120 mg/dl.
- Tăng glucose/máu do stress: 100-150 mg/dl
- Đái tháo đường: 80-120 mg/dl
3.2.2.2. Kiểm soát đường máu bằng tổng tải đường của dung dịch nuôi ăn 60-
80g/ngày
3.2.2.2.1. Chỉ số đường thực phẩm (Glycemic index)8
- Định nghĩa: là khả năng làm tăng đường máu của thực phẩm chứa
10-15 carbohydrate, được so với chuẩn là glucose hay bánh mì
trắng.
- Cách xác định: Diện tích dưới đường nối các giá trị Glucose máu
của người được cho ăn 10-50 g carbohydrate thực phẩm tại thời
điểm 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 phút và so với diện tích chuẩn của
người được cho ăn 10-50 glucose hay bánh mì (100)
- Phân loại chỉ số đường
Thấp ≤ 55
Trung bình 56-69
Cao ≥ 70
-

6. 3.2.2.2.2. Tải đường (Glycemic load)8
- Công thức tính:
Chỉ số đường/100  Lượng carbohydrate/phần/phần
- Phân loại glycemic load
Thấp ≤ 10
Trung bình 11-19
Cao ≥ 20
3.2.2.2.3. Tính tổng thể tích dung dịch nuôi ăn theo chỉ số đường (GI) và tải
đường (GL)
- Tổng tải đường của dung dịch nuôi ăn: 60-80g/ngày
- Một phần thể tích dung dịch có : 10g carbohydrate
- Số phần dung dịch/ngày theo mức chỉ số đường (GI)
Loại chỉ số đường Tải đường/phần (g) Số phần/ngày
Cao (70-100)
7-10 6-8
Trung bình (56-69) 6-7 10-12
Thấp (≤ 55) 5 16
- Thể tích dung dịch/ngày theo mức chỉ số đường (GI)
Lượng cho phép Năng lượng thiếu với
nhu cầu 1500kcal
g ml muỗng (kcal)
Chỉ số GI cao
Glucerna 346 1574 40 -74
Diabetcare 383 1742 38 -242
Chỉ số GI trung bình
Peptamen 187 851 20 649
Enaz 178 808 21 692

7. Isocal 180 819 10 681
Ensure 228 1035 25 465
Goldencare 175 794 16 706
Enplus 167 758 19 742
Chỉ số GI thấp
Nepro1 123 557 17 943
3.2.2.3. Kiểm soát đường máu bằng Insulin9
.
3.2.2.3.1. Nuôi tỉnh mạch
- Loại insulin: Insulin regular
- Liều: theo mức glucose/máu
 110-150 mg/dl: 0.1 IU/ g hay 1 IU/10g glucose
 > 150 mg/dl: 0.15 IU/ g hay 1 IU/6.7g glucose.
 > 300 mg/dl:
 Ngưng truyền Glucose.
 Ổn dịnh glucose máu đến Glucose/smáu <200 mg/dl
 Béo phì: 0.1 IU/0.5 g hay 1 IU/5g glucose
 Tiểu đường type 1: 0.1 IU/2 g hay 1IU/20g glucose
- Điều chỉnh liều insulin khi chưa đạt mục tiêu
Giờ thứ 24-48
 Dung dịch nuôi tỉnh mạch
 Tăng 0.05 đơn vị insulin /g glucose, nhưng ≤ 0.2 đơn vị
Insulin /g glucose
 Nếu glucose/s vẫn cao với liều 0.3 IU/g hay 1 IU/3g
glucose
 Tiêm Insulin tỉnh mạch, ngoài dịch pha,
 Tiêm Insulin dưới da
 Liều insulin tiêm dưới da

8. Glucose máu
(mg/dl)
Regular insulin tiêm dưới da
(đơn vị)
150-200
201-250
251-300
301-350
>350
1-2
2-4
3-6
4-8
5-10
 Liều insulin tiêm tỉnh mạch
Glucose máu
(mg/dl)
Regular insulin tiêm tỉnh mạch
(đơn vị/ giờ)
> 400
351-400
301-350
250-300
200-249
150-199
120-149
100-119
80-99
< 80
8.0
6.0
4.0
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.0
0.0
Giờ thứ 48-72 , glucose/máu > 200 mg/dl
Chế độ Insulin Insulin/dịch nuôi Insulin/dịch nuôi
+ Insulin tiêm
dưới da
Insulin/dịch
nuôi+Insulin
tiêm tỉnh mạch
Dung dịch nuôi Thêm 0,05 IU/1g
glucose, ≤0,2IU/1g
glucose.
 1,5 liều  1,5 liều
Tiêm dưới da  2 liều
Tiêm tỉnh mạch  1,5 liều
3.2.3. Cung cấp đủ đạm, năng lượng để bù đắp tình trạng tăng dị hóa đạm bằng
nuôi tỉnh mạch hay nuôi qua sonde hay phối hợp cả hai1
3.2.3.1. Nhu cầu dinh dưỡng 1

9. 3.2.3.1.1. Năng lượng3
- Pha cấp ≤ 20-25 kcal/kg/ngày.
- Pha hồi phục 25- 30 kcal/kg/ngày.
- Phải cấp ≥ 60% nhu cầu vào ngày thứ 3 và đạt 100% nhu cầu vào
ngày thứ 4.
3.2.3.1.2. Đạm10
Tính bằng g/kg/ngày, thay đổi theo tình trạng bệnh
Bệnh Tối thiểu Tối đa
Viêm tụy cấp 1.2 1.5
Viêm gan do rượu 1.1 1.2
Suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS) 1.5 2.0
Nhiễm trùng huyết, đa stress 1.5 2.0
Bỏng < 20% diện tích da 1.5 2.5
Bỏng 20-40% diện tích da 1.5 3
Ung thư 1.0 1.5
Viêm tụy mãn 1.5 2.0
Xơ gan 1.0 1.2
Suy gan 1.1 1.5
Viêm gan cấp 1.3 1.5
HIV ổn định 0.8 1.25
HIV có triệu chứng 1.5 2.0
Phẩu thuật lớn 1.2 1.5
Hậu phẩu không biến chứng 1.0 1.3
Refeeding Syndrome 1.2 1.5
Nhiễm trùng huyết tuần 1 1.3 1.7
Nhiễm trùng huyết tuần 2 1.5 2.0
Loét (cần lành vết thương) 1.5 2.5
3.2.3.1.3. Béo

10. Chiếm 20-25% năng lượng khẩu phần.
Riêng tắt mật, viêm tụy cấp cần hạn chế béo 20-30g/ngày
3.2.3.1.4. Dịch
- Nhu cầu cơ bản
16-30 tuổi: 40 ml/kg/ngày
25-55 tuổi: 35 ml/kg/ngày
56-65 tuổi: 30 ml/kg/ngày
65 tuổi: 25 ml/kg/ngày
- Nếu có mất qua đường bất thường như dò tiêu hóa
Nước nhu cầu = Nước mất qua dò + Nước tiểu
+ Nước mất không nhận biết (500 ml)
- Nếu có sốt thì cộng thêm 100-150 ml/ngày cho mỗi độ trên 38 0
C
3.2.3.1.5. Điện giải
3.2.3.1.6. Nhu cầu
Nhu cầu/ ngày Bất thường
NaCl (meq) 60-80 Suy gan thận: 30 – 40
Na/s > 150 meq/l: 0
Na/s thấp: 120 – 140
K 40 Suy thận, tăng K/s: 10 – 20
(meq) K/s > 5,7: 0
Tăng mất do lợi tiểu, SDD: 60-120
Acetate 20 – 40 Acidosis, tiêu chảy: 100 – 120
P (mmol) 10 – 20 Suy dinh dưỡng: 30 – 40
Suy thận, tăng P/máu: 0 – 5
Mg (meq) 8 – 16 Suy dinh dưỡng, tiêu chảy: 24 – 40
Suy thận, tăng Mg/s: 0 – 8
Ca (meq) 4,5 – 9 Tăng Ca/máu: 0
Ca/máu thấp: 13.5
3.2.3.1.7. Dịch mất qua dẫn lưu

11. Vị trí Na K Cl HCO3
(meq/l)
Dạ dày 65 10 100
Mật 150 4 100 35
Tụy 150 7 80 75
Tá tràng 90 15 90 15
Ruột non đoạn giữa 140 6 100 20
Hồi tràng 40 8 60 70
Đại tràng 40 90 15 30
3.2.3.1.8. Vitamin và khoáng 13
3.2.3.1.9. Vitamin
Tên Nhu cầu/ngày
Thiamin (b1) 6 mg
Riboflavin (b2) 3.6 mg
Niacin (b3) 40 mg
Folic acid 0.6 mg
Panthotenic acid 15 mg
Pyridoxine (b6) 6 mg
Cyanocobalamin (b12) 0.005 mg
Biotin 0.06 mg
Ascorbic acid (c) 200 mg
Sinh tố A 3300 UI
Sinh tố D 200 UI
Sinh tố E 10 UI
Sinh tố K 0.15 mg
3.2.3.1.10. Khoáng
Tên Nhu cầu/ngày
Chromium 10-15 G
Đồng 0.3-0.5 mg
Sắt 1-1.2 mg

12. Manganese 0.2-0.3 mg
Selenium 20-60 G
Kẽm 2.5-5 mg
Molybdenum 20 G
Iodine 100 G
Fluoride 1 mg
3.2.3.2. Nuôi ăn qua sonde3
3.2.3.2.1. Đường nuôi
< 4 tuần : mũi dạ dày
≥ 4 tuần : mỡ dạ dày, tá tràng ra da
3.2.3.2.2. Chọn lưa dung dịch nuôi dựa theo
Tình trạng hấp thu:
Đánh giá tình trạng kém hấp thu theo ASPEN 11
Điểm 0 2 3 4
Tiêu chảy (300ml/ngày, 4 lần/ngày) Hiếm ≥ 3 lần/tuần Mỗi ngày
Dùng thuốc cầm tiêu chảy Không Có
Mất cân mặc dù nuôi đủ nhu cầu (25-
35kcal, 1g đạm/kg)
Không Có
Crohn, $ ruột kích thích, $ ruột ngắn, viêm
tụy, AIDS ruột, gan
Không Có
Có điều trị trong vòng 6 tháng: xạ trị tiêu
hóa, cắt ruột, cắt dạ dày
Không Có
Albumin/máu (g/dl) > 3 2.6-3 2.1-2.5 ≤ 2

13. Chọn lựa dung dịch nuôi theo mức độ kém hấp thu 11
Điểm Mức độ kém
hấp thu
Nuôi dưỡng Thực phẩm
0 Thấp Đạm nguyên Súp, Isocal, Glucerna,
Ensure, Enplus,
Enaz...
2-6 Trung bình - Giàu MCT, đạm nguyên
- Nuôi < 50% nhu cầu  peptide,
MCT
- Isocal
- Pregestimil,
Peptamen
7-14 Cao - Peptide, MCT
- < 60% nhu cầu, Nuôi tỉnh mạch
Pregestimil, Peptamen
>15 Rất cao Nuôi tỉnh mạch
Điện giải đường tiêu hóa
Tình trạng bệnh:
Suy thận chưa lọc thận: thấp đạm, muối, kali, phosphor (Nepro1)
Suy thận đang lọc thận: cao đạm, thấp muối, kali, phosphor (Nepro2)
Suy gan: giàu acid amin nhánh, thấp acid amin thơm
(Aminolepan, Hepatic Resource).
3.2.3.2.3. Kiểu nuôi
Bơm theo cữ:
- Bắt đầu 30 ml/cử, 3-8 lần,  60-120 ml /8-12 giờ
- Thời gian/cử : 15 phút
- Tối đa 400 ml/ cử
- Tráng ống 30ml ngay trước và sau cử ăn
Nhỏ giọt theo cữ:
- 30 ml/cử, 3-8 lần/ngày,  60-120 ml /8-12 giờ
- Thời gian/cử : 30-45 phút
- Tối đa 400 ml/ cử
Nhỏ giọt liên tục

14. - Tốc độ 10-40 ml/giờ
-  10-20 ml /8-12 giờ
- Nghĩ 4 giờ/ngày
- Tráng ống 30 ml/4 giờ
3.2.3.2.4. Kỹ thuật nuôi ăn
- Tư thế: đầu cao 30-45 độ khi ăn, giữ 0,5-2 giờ sau ăn
- Kiểm tra thức ăn thừa trong dạ dày trước mỗi buổi ăn.
- Rửa đường nuôi bằng 30-60 ml nước sau mỗi cử ăn.
3.2.3.2.5. Theo dõi khi nuôi ăn qua sonde
- Cân nặng, dấu hiệu phù, mất nước, dịch nhập xuất, tính chất phân
mỗi ngày
- Ion đồ, BUN, albumin mỗi tuần
3.2.3.2.6. Biến chứng
Tồn lưu
- Chẩn đoán: Hút ≥ 300 ml dịch, 4 giờ sau cử ăn đầu
- Xử trí:
 Hút sạch thức ăn tồn lưu
  ngưng ăn 2 giờ
  kiểm tra dấu hiệu kém hấp thu
  Giảm tốc độ nuôi, 10 ml/giờ
  + Erythromycin 200-250 mg IV hay sonde, mỗi 6 giờ/2 ngày
 + Metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, 4 ngày
  Nuôi qua hổng tràng
  Nuôi tỉnh mạch
Tắt ống
- Amylase pha nước bơm rửa
3.2.3.3. Nuôi ăn đường tỉnh mạch12
3.2.3.3.1. Dưỡng chất cơ bản
Đạm Là acid amin với

15. - Tỷ lệ acid amin cần thiết : không cần thiết = 0.7-1
- Tốc độ truyền: < 0.1 g/kg/giờ
- Bắt đầu truyền 0.5 g/kg/ngày, tăng mỗi 0.5 g/kg/ngày đến khi đạt 1-
2 g/kg cân chuẩn/ngày
Glucose
- Tối thiểu 150g glucose/ ngày
- Tốc độ: < 0.5 g/kg/ giờ (0.12-0.24 g/kg/giờ), nên bắt đầu nên 0.12
g/kg/giờ sau đó tăng dần
Béo
- 25-35% tổng năng lượng và không được vượt quá 60%.
- Tốc độ < 0.11 g/kg/giờ
- Khi Triglyceride > 400 mg/dl, cần thay dung dịch 10 bằng 20%, có
omega 3, giảm tốc độ, nếu không cải thiện phải ngưng béo.
3.2.3.3.2. Chọn lưa dung dịch nuôi tỉnh mạch
3.2.3.3.2.1. Theo đường nuôi
Ngoại biên
- Đặc điểm: Áp suất thẩm thấu ≤ 900 mosm/l
- Dung dịch nuôi: Glucose: 5%, 10%, 15%
Béo nhũ tương 10, 20%
Đạm 5, 10%
Trung ương
- Đặc điểm: Áp suất thẩm thấu > 1500 mosm/l
- Dung dịch nuôi: Glucose: 20%, 30%, 50%
Béo nhũ tương 10, 20%
Đạm 5, 10%, 15%
3.2.3.3.2.2. Theo bệnh
Suy tim: Hạn chế dịch, Na.
Suy thận mãn và thiểu niệu
Hạn chế Na, K, dịch. Không hạn chế đạm, đặc biệt là ở bệnh nhân có điều
trị lọc thận.

16. Suy gan
Đạm 1,2-1,5 g/kg/ngày, loại đạm giàu acid amin nhánh (vali, leucin,
isoleucin) như Aminoplasma hepa, Morihepamin, Aminolepan...
Suy ruột hay dò tiêu hóa cung lượng cao
Điện giải đặc biệt Na, Mg và vitamin thường thiếu
3.2.3.3.3. Cách truyền
- Nên truyền đạm đường béo cùng lúc (qua chạc bốn hay dùng dung
dịch 3/1).
- Phải bảo đảm tốc độ truyền các loại đạm, đường, béo.
-
Khi truyền Glucose ≤ 3.7g/kg/giờ có thể ngưng nuôi tỉnh mạch ngay
mà không cần giảm liều dần, đường máu sẽ về ngay bình thường
như trước truyền trong vòng 60 phút.14-15
3.2.3.3.4. Biến chứng khi nuôi ăn tỉnh mạch
Do catheter
- Nhiễm trùng catheter nếu nuôi ăn qua tỉnh mạch trung ương
- Tràn khí, máu màng phổi
- Dò động tĩnh mạch
- Tổn thương ống ngực
Chuyển hóa
- Tăng Glucose máu
- Đa niệu thẩm thấu
- Rối loạn nước điện giải
- Thiếu vi chất
- Thiếu acid béo cần thiết
- Tăng lipid máu
3.2.3.4. Dinh dưỡng ở giai đoan chuyển tiếp
Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde
- Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn < 2 tuần và không suy dinh
dưỡng.
Qua sonde

17. + Nhỏ giọt với tốc độ 40-60ml/giờ, tăng 25 ml mỗi 8-24
giờ.
+ Loại bình thường nếu có hiện tượng kém dung nạp
đổi sang dạng có đạm thủy phân (peptide hoặc acid
amin)
Qua tĩnh mạch
+ Cấp phần năng lượng và dưỡng chất còn thiếu.
+ Ngưng khi 75% nhu cầu được cung cấp qua tiêu hóa
+ Thời gian chuyển tiếp 2-3 ngày
- Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn > 2 tuần hoặc có suy dinh
dưỡng
+ Tốc độ bắt đầu nuôi qua sonde là 30 ml/giờ
+ Thời gian kéo dài gấp đôi
Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng
Loại thức ăn
- Nên bắt đầu bằng loại dịch trong như nước trái cây kế là nước ngọt
sau đó là nước soup trong và sữa hoặc dung dịch cao năng lượng.
- Pha đặc dần từ ¼ đến ½ và cuối cùng 1
- Thể tích 30-60 ml/ giờ và uống trong vòng 20-30 phút. Tăng dần 30-
60 ml/ giờ mỗi ngày. Chỉ khi đạt đủ thể tích nhu cầu mới tăng nồng
độ
Thời gian có thể ngưng đường tĩnh mạch
- 3-4 ngày khi đạt 75% nhu cầu có thể đạt qua đường miệng.
4. Tài liệu tham khảo
1. Block A.S, Mueller C. Enteral and Parenteral Nutrition Support trong
“Krause's Food, Nutrition & Diet Therapy. Maham L.K; Escott-Stump, W.B
Saunders Company, USA, 2000” p 463 – 481
2. Kondrup . ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical
Nutrition 2003; 22(4): 415-421
3. K.G. Kreymann. ESPEN ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition:Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210–223.

18. 4. Cathy, Am J Clin Nutr 2007; 85:816-823
5. ESPEN Guidelines 2008
6. Heller. Crit Care Med.2006; 34(4):972-979.
7. Nutr Hosp. 2006; 21(Suppl 2):28-43
8. http://www.mendosa.com/gilists.htm
9. M. Molly. Management of Parenteral Nutrition in Acutely Ill Patients
With Hyperglycemia. Nutr Clin Pract 2004; 19; 120
10.Long C, et al. JPEN 1979; Vol. 3: 452-456
11.ASPEN National Meeting 2001; A 0094.
12.A.S.P.E.N. Board of directors and the clinical guidelines task
forceguidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 26, 1,
Supplement, 2002, 1SA-18SA.
13.M. Braga et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery.
Clinical Nutrition 28 (2009) 378–386.
14.Krzywda E, et al. Glucose response to abrupt initiation and discontinuation
of total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1993;17:65–7.
15.Wagman LD, Newsome HH, Miller KB, Thomas RB,Weir GC. The effect of
acute discontinuation of total parenteral nutrition. Ann Surg 1986;204:524–
9.
5. Câu hỏi tự lượng giá
1. Mục tiêu nuôi dưỡng bệnh nhân nặng là ngăn sự tiến triển của
a. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
b. Suy đa cơ quan (MODS)
c. Cả hai
d. Không câu nào đúng
2. Yếu tố khởi động SIRS và MODS là
a. Tổn thương hàng rào ruột
b. Tăng đường huyết
c. Tình trạng tăng dị hóa đạm không được bù đắp dẫn đến hậu quả
suy giảm miễn dịch, mất cơ…
d. a,b,c đúng
3. Chiến lược can thiệp

19. a. Nâng miễn dịch đường tiêu hóa bằng cách nuôi ăn đường tiêu hóa
sớm
b. Kiểm soát đường máu
c. Nhanh chóng cung cấp đủ nhu cầu về năng lượng, dưỡng chất
d. a,b,c đúng
4. Bệnh nhân 75 tuổi, BMI= 19, bị gảy cổ xương đùi, tổng trạng kém cần
được đặt sonde nuôi ăn
a. Đúng
b. Sai
5. Bệnh nhân 50 tuổi, 60kg được nuôi 1800 kcal/ ngày, đạm 60g/ngày
nhưng cân giảm 1kg/ 2 ngày ( không dùng lợi tiểu), Albumine /s là 20g/l
Vậy mức độ kém hấp thu của bệnh nhân xếp vào loại
a. Thấp
b. Trung bình
c. Cao
d. Rất cao
6. Hãy sắp xếp mức hấp thu các loại dinh dưỡng sau theo mức từ thấp đến
cao
a. Súp được làm từ thức ăn thô như thịt , cá , trứng , rau…
b. Sữa có đạm đã thủy phân và giàu MCT ( Peptament , Vivonex)
c. Nước trái cây
d. Sữa có đạm nguyên , không thủy phân ( Ensure, Enplus…)
e. a< d < b < c
7. Loại béo nào có thể truyền đường tỉnh mạch ngoại biên
a. Béo 20%
b. Béo 10%
c. Cả 2 loại
8. Khi bệnh nhân có tăng triglycerid, nên truyền loại béo
a. Béo 10%
b. Béo 20%
c. Có Omega 3
d. b và c
9. Khi nuôi dưỡng đường tỉnh mạch, cách truyền nào có hiệu quả nuôi
dưỡng tốt nhất
a. Đạm, đường, béo được truyền cùng lượt và đúng tốc độ (liên tục
và 3 trong 1)
b. Đạm truyền trước, kế đó là đường và cuối cùng là chất béo (lần
lượt).

20. c. Đạm, đường, béo được truyền cùng lượt, nhưng chia là 3 lần trong
ngày, mỗi lần truyền trong vòng 30-60 phút (Giống ngày ăn 3 bữa)
d. a, b, c như nhau
10.Bệnh nhân suy gan nên chọn loại dung dịch đạm nào
a. Morihepamin
b. Aminoplasmal
c. Aminoplasmal hepa
d. Amigold
e. a, c
Đáp án:
1. c
2. d
3. d
4. a
5. c
6. a<d<b<c
7. c
8. d
9. a
10.c