phẫu thuật tái tạo lại ngón tay cái

1. PHẪU THUẬT TẢI TẠO LẠI NGÓN TAY CÁI
40
Nguyễn Trung Sinh
1. Đột Vấn đề
Mất ngón 1 hay mất ngón cái dù bên phải hay bên trái, mat cà ngón hoặc 2/
3 ngón đều làm cho chức năng của bàn tay giảm đi đáng kế. Có tác già nói rằng
mất ngón 1, bàn tay trở nên thô thiển và giảm 25-30% chức năng cùa bàn tay.
Phẫu thuật này đã được nhiều nhà phẫu thuật bàn tay tiến hành từ thập kỷ
40-50, có nhiều phương pháp.
- Tạo lại một ngón 1 dài thêm bàng cách chẻ sâu thêm kẽ ngón 1, phương
pháp này đơn giản nhưng ngón cái vần bị ngăn, vì vậy chi nên áp dụng cho
những trường hợp cụt 1/2 đốt 1 của ngón 1 mà bệnh nhân không muôn làm các
thủ thuật khác phức tạp hơn.
- Làm dài ngón cái bằng trụ ghép Filatov, thủ thuật này vừa kéo dài thời gian
điều trị, vừa phức tạp vì sau khi trụ ghép hoàn thành phải tiến hành hai thủ thuật
là ghép xương tạo độ cứng của ngón và chuyên nhánh thân kinh cùa ngón bên
cạnh đê tạo lại cảm giác.
- Tái tạo ngón cái bằng phương pháp chuyến ngón 4 hoặc ngón 3 có cuống
mạch và thần kinh cùng bên về ngón 1, còn gọi là cái hoá ngón 1, hay ghép ngón
có cuông mạch liên nuôi dưỡng. Phẫu thuật này khá phức tạp, đòi hỏi phải có
kinh nghiệm và trình độ kỹ thuật cao và nhất thiết phải có dụng cụ chuyên dùng...
- Tạo lại ngón cái bang phương pháp chuyến ngón 2 cùa bàn chân lên với
ngón 1 vỏi cuống mạch và thần kinh rời, khâu phục hồi bằng vi phẫu thuật. Đây
cũng là phương pháp khá khó khăn, chì thực hiện được ở một số trung tâm có
trình độ kỹ thuật vi phẫu cao và trang thiết bị phải đầy đù.
Trong phạm vi bài này, chúng tôi xin được đi sâu vào phương pháp chuyển
ngón 3 hoặc ngón 4 về ngón 1 có cuống mạch liền.
2. Chỉ định
- Mất ngón 1 chi còn lại đốt bàn.
- Mất thấp hơn tức là từ 1/2 đốt bàn của ngón 1.
- Mỏm cụt của ngón 1 ít hoặc không có sẹo xấu.
- Không có nhiễm khuấn ỏ mỏm cụt.
+ Ngón định chuyên thường lấy ngón 3 hoặc ngón 4, ngón đó không có sẹo,
không cứng khớp liên đốt, gân gấp và gân duỗi bình thường.
+ Nêu có điêu kiện chụp động mạch bàn tay đế chủ động biết được ngón 3
hoặc ngón 4 động mạch có gì biến đổi ? (thường là sau chấn thương nén mạch
máu ngón hoặc cung của động mạch bị tổn thương).
310

2. 3. Kỹ thuật phỗu íhuột chuyển ngón 3 hoặc ngón 4 về ngón 1
Tạo lại ngón cái bằng chuyến ngón 4 hoặc ngón 3 về ngón 1. Đây là một phâu
thuật khá phức tạp đối với bàn tay, đòi hỏi trình độ phẫu thuật chính xác, mặt
khác phải mổ trong điều kiện vô khuấn tuyệt đối. Neu không chang những đã
mất ngón 1, sau mổ có thế lại mất tiếp ngón 4 vi kỹ thuật bóc tách gây thương tôn
mạch máu hoặc do nhiễm khuan hoại tử ngón chuyến.
3.1. Bệnh nhân
Giải thích nói rõ cho bệnh nhân hiêu, nhất là khi có rủi ro có thê mât tiêp ngón
3 hay ngón 4 tuỳ theo ngón chuyến đến.
3.2. Dụng cụ
Phải có bộ dụng cụ mo bàn tay, ngoài ra nên có cưa loại nhỏ, nẹp vít loại
mini AO...
3.3. Nội dung kỹ thuật
3.3.1. Chuấn bị vùng mỏm cụt của ngón 1
Thông thường mỏm cụt chỉ còn lại đốt bàn 1, da xung quanh gần như bình thường.
Cắt bỏ sẹo ỏ đâu mỏm cụt theo kiêu khoanh tròn.
Phía gan tay: rạch da từ đầu mỏm cụt vòng uốn cong sang kẽ ngón 4 gan tay.
Tìm gân gấp của ngón 1 qua đường rạch vừa nêu ỏ phía gan tay, thường thị
gân gấp tụt lên cao, đôi khí gân gấp của ngón 1 hụt gần sát nếp gấp cố tay, nếu
cần có thế mở rộng thêm một đường ỏ nếp gấp cố tay đế tìm cho được đầu của
gán gâp. Xén gọn đầu của gân gấp sau khi tìm thấy.
Phía mu tay cũng rạch một đường hình chữ z song song vối gân duỗi của ngón 1,
tìm gân duỗi và bóc tách, cắt gọn đầu gân duỗi.
Bóc tách xương đốt bàn 1 ngón 1, dùng cưa nhỏ cưa ngang xương đốt bàn 1 ở
đoạn giữa hoặc đoạn 1/3 trước sau các thì trên. Phẫu thuật viên sẽ bóc tách hai
mép da qua đường rạch phía gan tay từ ngón 1 về ngón 4 tạo thành một rãnh vừa
đủ rộng đê tiêp nhận thần kinh mạch máu cùa ngón 4 chuyến về ngón 1. Bởi vậy
phải tạo cho được một đoạn đường thật sự thuận lợi, không bị cong quá và chảy
máu đê hạn chê sự chèn ép mạch máu khi chuyến ngón.
3.3.2. Bóc tách ngón 4 hoặc ngón 3
Trong bài này, chúng tôi mô tả bóc tách chuyển ngón 4 về ngón 1.
Đường rạch da ỏ ngón 4.
Phía mu tay da cắt ngang hình chữ z ỏ 1/3 giữa đốt 1 ngón 4. c ắ t ngang đứt
rời gân duỗi ở cao khoảng độ 6cm, ỏ ngang vùng 1/3 trên của đốt bàn 4.
Phía gan tay có hai đường rạch, một đường từ kẽ ngón 3/4, từ kẽ ngón 3,4 đó
uôn cong sang ngón 1 và một đường rạch từ kẽ ngón 4,5 chạy song song hướng
sang ngón 1, nhưng không căt ngang như vậy đứng về da mà nói chúng ta sẽ có
một vạt da nối liền với ngón 4.
311

3. Sau khi rạch da phía gan tay, chúng ta tiến hành tìm động mạch, tĩnh mạch
và thân kinh hai bên của ngón 4 và cô lập chúng ỏ giai đoạn bóc tách này. Điêu
quan trọng là không gây nên thương tổn như làm đụng giập mạch máu (vì mạch
máu ở đây rất nhỏ). Bóc tách cô lập mạch máu và thần kinh phải gọn và lên cao
gần sát với cung động mạch gan tay, để đến khi chuyển ngón 4 về ngón 1, mạch
máu và thần kinh không căng, không gấp góc, đó cũng là một trong nhiều yếu tố
đưa đến két quả.
Tiếp theo là tiến hành bóc tách gân gấp chung nông và chung sâu, căt rời hai
gân này cao từ 6cm.
Tiến hành cắt rời xương (cắt ngang hay cắt mộng tuỳ thuộc vào phương pháp
bất động xương) ở giữa đốt 1 bằng cưa nhỏ tránh gây thương tốn đên thần kinh
và mạch máu.
Sau khi cắt rời, chúng ta có thể hình dung ỏ giai đoạn này như sau (tính từ
phía mu tay sang gan tay):
Da được cắt ngang ỏ 1/2 đốt 1 ngón 4, gân duỗi cắt cao lẽn trên 6cm, xương
được cắt rời ở ngang 1/2 đốt 1 ngón 4, gân gấp chung nông và chung sâu cũng cắt
ròi cao lên trên 6cm, cuống da ờ phía gan tay 1 đầu còn dính liền với ngón 4, đẩu
còn lại vẫn dính ở lòng bàn tay.
Mạch máu và thần kinh vẫn được giữ nguyên, nhưng đã được được cô lập lên
đến sát cung động mạch, bỏ garô đê câm máu và kiêm tra ngón 4, nêu thấy hai
mạch bên của ngón 4 đập tốt, ngón 4 hồng bình thường là đủ điều kiện đế ngón 4
sống sau khi chuyên, làm lại garô.
Giai đoạn chuyến ngón 4 về ngón 1: giai đoạn 1 là chuấn bị mỏm cụt ngón 1
đế nhận ngón 4; giai đoạn 2 là cô lập ngón 4 đã hoàn tất; giai đoạn 3 là chuyển
ngón 4 về ngón 1.
Phẫu thuật viên đưa ngón 4 về ngón 1 với góc xoay tương ứng từ 1/5 đến 1/
4 vòng tròn, như vậy góc của động mạch ỏ phía phải hay phía trái cùa ngón 4
luôn luôn lớn hdn 90°, khả năng lưu thông tuần hoàn sẽ tốt hơn.
Đặt hai đầu xương, đầu tự do là 1/2 đốt 1 ngón 4, đặt vào đầu cố đinh là 1/2 đốt
bàn 1 ngón 1, đặt sát với nhau rồi cố định lại. c ố định bằng nhiều phương pháp:
- Bằng nẹp vít mini AO (phương pháp này tốt nhất).
- Hoặc cố định nội tuỷ bằng kim Kirschner.
- Hoặc cắt bậc thang ốp lại buộc vòng bằng chỉ thép ngón 4 chuyển sang phải
đế ở tư thế dạng đối chiếu.
Khâu nối gân gấp và gân duỗi theo phương pháp Kessler.
Sau khi khâu gân, kiêm tra lại toàn bộ các vấn đề đã phẫu thuật trên, tiếp sau
là bỏ garô. Neu thấy ngón 4 hồng, máu chảy ở đầu cắt của ngón 4. Mạch bén của
ngón 4 đập tôt nêu các đâu hiện trên không có hoặc yếu, kiếm tra ngay đoạn động
mạch khi chuyển có gấp khúc? hoặc đường rạch da tạo chỗ nhận động mạch và
thần kinh còn quá hẹp, hoặc khi bóc tách gây đụng giập làm co thắt động mạch...
312

4. Kiểm tra xong, cẩm máu kỹ, lần lượt đóng kín da, nên đặt một dẫn lưu nhỏ, 48
giờ sau sẽ rút.
Bó bột bất động ngón 1 ỏ tư thế đối chiếu, rạch dọc bột nếu là cố định xương
bằng buộc vòng hoặc cố định nội tuỷ bằng kim Kirschner, nếu cố định xương
bằng nẹp vít mini AO không cần bó bột.
Thời gian bó bột giữ ở tư thế đối chiếu là 3-4 tuần.
4. Theo dõi và châm sóc sau mổ
- Đe tay cao.
- Cho kháng sinh 5-7 ngày.
- Sau 48 giờ cho rút dẫn lưu.
- Trong vòng 48-72 giờ phải theo dõi dien biến của ngón 4.
Những dấu hiệu phải theo dõi là: ngón 4 có hồng ấm, hay tím lạnh. Neu thấy
tím lạnh, trước tiên phải mở băng, mở rộng bột.
Có một khả năng xấu là chảy máu vùng mố làm cho máu tụ lớn chèn ép vào
động tĩnh mạch của ngón 4, dấu hiệu này chỉ có thế xảy ra sau 48 giờ. Neu xảy ra
đúng như vừa nêu thì phải có chỉ định mo lại lay máu tụ, càm máu kỹ đế giải
ép mạch.
Sau 7 ngày nên cho tập gấp duỗi ngón 4 nhẹ, sau 3 tuần bỏ bột tập vận động
bình thường.
313