1. BA SỐT XUẤT HUYẾT
** Dấu hiệu sinh tồn là phần rất quan trọng: SỐC được đánh giá theo các dấu hiệu
sau:
1/ Giảm tưới máu ngoại biên: chi mát/ lạnh ẩm (kích thích hệ giao cảm) =>
CRT >= 2s
2/ Mạch: rõ vừa/nhẹ/không bắt được. Dấu hiệu sớm là mạch rõ nhưng
nhanh hơn (bù trừ cho tình trạng giảm cung lượng tim)
3/ HA kẹp/tụt: không phải Sốc nào cũng qua giai đoạn HA kẹp trước. Tùy
vào cơ chế gây Sốc. (CÁC BẠN PHẢI TỰ ĐỌC BÀI TIẾP CẬN BN SỐC NHA.
CÓ TRONG SÁCH NỘI KHOA Y6 CỦA ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM, CHỊ SẼ
GỞI THÊM BÀI TRÊN FB NHA)
HA = Cung lượng tim (CO) x Sức cản ngoại biên (SVR)
Sốc Nhiễm trùng và Sốc phản vệ: cơ chế Sốc là do Dãn mạch, đặc biệt
mạch máu ngoại biên dãn quá nhiều, làm “trap” thể tích tuần hoàn ở ngoại biên quá
nhiều => máu về tim bị sụt giảm => làm sụt giảm cung lượng tim. Để duy trì HA thì
SVR phải tăng lên nhưng do sức cản ngoại biên cũng bị giảm (dãn mạch) nên cuối
cùng là cả CO và SVR đều giảm. LS sẽ thấy HATT và HATTr đều giảm. Trong đó
HATTr giảm rất nhiều. Những trường hợp này nếu đổ dịch vào có nhiều tới đâu đi
chăng nữa cũng chỉ làm tăng được CO thôi, mà không thay đổi được SVR nên HA
vẫn tụt => bắt buộc phải dùng VẬN MẠCH.
Sốc tim: giảm CO là chủ yếu. Khi đó LS sẽ thấy HATT giảm nhanh,
HATTr có thể tăng tạo HA kẹp. Bên cạnh đó có thêm các dấu hiệu khác gợi ý tình
trạng tim giảm co bóp đó là sự ứ trệ máu ở phổi và tĩnh mạch trung tâm (phù phổi
hay tĩnh mạch cổ nổi cao/tư thế Fowler), BN đau ngực, điện tim bất thường. CLS:
SA tim có EF giảm, men tim tăng,…Những trường hợp này nếu đổ dịch càng nhiều
thì biểu hiện Suy tim càng nặng, HATT càng tụt (vì vậy trong lúc đổ dịch lúc
nào cũng phải NGHE PHỔI để xem có ran ẩm mới xuất hiện hay ran ẩm
tăng lên hay không?). Vì vậy, nếu LS nghi ngờ Sốc này không loại trừ nguyên
nhân do tim thì nên làm TEST DỊCH trước. (các bạn tự đọc bài nha).
Sốc giảm thể tích đơn thuần:
Giảm CO: nhưng tim còn bù trừ tốt nên sẽ tăng sức co bóp cơ
tim và tần số tim (mạch nhanh nhưng vẫn rõ giai đoạn đầu, tiếng tim rõ). HATT còn
cao, đặc biệt trong Sốc SXH, dịch thoát ra từ từ chứ không ào ạt nên phần lớn sẽ
2. thấy HATT còn bình thường. Những trường hợp giảm thể tích lớn và đột ngột thì
mới thấy HATT tụt.
Tăng SVR: vì hệ tim mạch còn rất tốt nên sẽ có hiện tượng CO
MẠCH làm tăng HATTr (nên nhớ trong SXH có hiện tượng tăng tính thấm thành
mạch chứ không làm dãn mạch nha các bạn >< Nhiễm trùng huyết).
Vì vậy, LS sẽ thấy HATT còn cao, và HATTr cũng cao luôn => HA kẹp với
HATTr cao. Càng kẹp nhiều chứng tỏ lượng dịch mất ra càng lớn.
Không phải lúc nào trong Sốc giảm thể tích cũng có HA kẹp nha. Vì nó còn
bị ảnh hưởng những cơ chế phức tạp hơn. Sốc sốt xuất huyết là dạng điển
hình của tình trạng Sốc giảm thể tích có HA kẹp như nói trên. Tuy nhiên,
trong SXH nặng có thể bị viêm cơ tim => Sốc tim, lúc này mọi chuyện hơi bị
rắc rối đấy.
** Trong SXH, sốc giảm thể tích có thể do 2 cơ chế: thất thoát huyết tương hoặc do
mất máu. Mất máu là sốc rất quan trọng nhưng dễ bị bỏ quên, đặc biệt khi
không thấy chảy máu ra ngoài. Xin GHI NHỚ dùm: máu có thể chảy vào ổ
bụng, vào khoang màng phổi (đã tràn dịch sẵn do thoát huyết tương). Vì vậy,
phải luôn CẢNH GIÁC. Những dấu hiệu bất thường: vào Sốc nhưng Hct
không cao, hoặc có thể Hct ban đầu cao (những case có cả thất thoát HT và
mất máu) nhưng khi đổ dịch vào Hct tụt quá nhanh, khám thấy da xanh niêm
nhạt (hơi khó vì trong SXH đã có da niêm sung huyết sẵn, nhưng phải quan
tâm để ý). Khi có XH vào ổ bụng/khoang màng phổi, BN có thể than đau bụng
hoặc đau kiểu màng phổi, tuyệt đối không được ỷ y. (KHI CÁC BẠN LÀM Ở
ĐÂU SAU NÀY CŨNG PHẢI LUÔN LUÔN GHI NHỚ)
** Định nghĩa tụt HA: đối với người bình thường là khi HATT < 90 mmHg;
HATTr < 60 mmHg. Nhưng lưu ý, định nghĩa chung là khi HATT giảm >= 40
mmHg so với HA bình thường của họ. Nên với các BN có HA thường xuyên cao,
thì với HATT >90 mmHg cũng có thể đã có Sốc rồi.
4/ Nước tiểu: thiểu niệu/vô niệu
5/ Tri giác: bứt rứt => lơ mơ => mê
Các dấu hiệu số 4 và số 5 có thể là những dấu hiệu trễ.
** Nếu BN được chuyển lên từ tuyến trước thì các bạn phải ghi rõ:
a> Chẩn đoán của tuyến trước
b> Nếu có vào Sốc phải ghi rõ sinh hiệu khi vào sốc, và thời
điểm rõ ràng
3. c> Điều trị của tuyến trước: tổng lượng dịch truyền, bao nhiêu
mL dịch tinh thể và dịch cao phân tử.
** Cụm từ “Sốc sốt xuất huyết” được hiểu là Sốc do cơ chế thất thoát huyết tương.
** Chẩn đoán Sốt xuất huyết: 2 cái quan trọng nhất là Ngày bệnh, và mức độ nặng
của bệnh.
VD: Sốt xuất huyết Dengue ngày “x”: được hiểu là mọi chuyện đang ổn
Sốt xuất huyết Dengue ngày “x” có dấu hiệu cảnh báo (ngày “x” có thể để ở
cuối)
Sốt xuất huyết Dengue nặng ngày “x” thể: sốc/xuất huyết/tổn thương tạng
(gan, tim,…). Trong đó, nếu BN chỉ có thể sốc đơn thuần thì có thể ghi là Sốc sốt
xuất huyết Dengue ngày “x”, vào sốc lúc nào? (cụ thể thời gian giờ, ngày), tái sốc
lần mấy, lúc nào?
Tại sao cần ghi cụ thể như vậy? Vì người ta thấy rằng thời gian tăng
tính thấm thành mạch nhiều dẫn đến Sốc trong khoảng 24-48 giờ thôi. Nên ghi ngày
giờ vào Sốc để mình tính xem ở thời điểm hiện tại đã vào sốc bao lâu rồi? ta sẽ tiên
lượng được BN còn diễn tiến phức tạp hay sắp qua giai đoạn nguy hiểm.
** Đề nghị CLS:
Xét nghiệm chẩn đoán Sốt xuất huyết: để chẩn đoán Sốt xuất huyết sẽ
dựa vào lâm sàng (ngày bệnh, sốt, đau vùng gan<hạ sườn (P) và thượng vị>, gan to
đau, xuất huyết da niêm), cận lâm sàng (diễn tiến động học của CTM <bạch cầu,
Hct, tiểu cầu>, SA bụng xem có tràn dịch màng bụng/màng phổi). Gần đây, có thêm
xét nghiệm để xác định trực tiếp sự hiện diện của virus (tìm kháng nguyên NS1 của
Dengue, xác định gián tiếp qua việc phát hiện có kháng thể phản ứng cấp tính với
Dengue: IgM. <IgG không có giá trị, nếu IgM không dương tính>. Lưu ý, XN NS1
chỉ có độ nhạy cao từ N1-N4 của bệnh, còn IgM sẽ từ N5 trở đi. Vì vậy từ ngày 5
của bệnh không nên làm NS1.
