THALASSEMIA.docx

1. THALASSEMIA
1. Công thức chẩn đoán:
Alpha/Beta Thalassemia + thể (phụ thuộc/ không phụ thuộc truyền máu) + biến
chứng ( thừa sắt,…)
2. Triệu chứng lâm sàng:
+ Biểu hiện lâm sàng từ 3 – 6 tháng tuổi.
+ Triệu chứng thể nặng:
STT HỘI CHỨNG TRIỆU CHỨNG
1 Thiếu máu mạn (+) Da xanh, niêm nhợt, tim nhanh, lông tóc móng,…
2
Tán huyết (ngoại mạch) (+/–) Vàng da, vàng mắt.
Tiểu sậm màu.
Phân vàng sậm.
Gan, lách to.
3
Ứ Fe (+/–) Da khô sạm: vị trí tiếp xúc ánh sáng, nếp gấp.
Chậm phát triển thể chất do ứ Fe ở tuyến yên.
Loãng xương do ứ Fe ở tuyến cận giáp.
Đái tháo đường thứ phát do ứ Fe ở tụy.
Dậy thì muộn do ứ Fe ở tuyến sinh dục.
Rối loạn nhịp, suy tim do ứ Fe ở tim.
Suy gan, suy thận do ứ Fe.
4
Vẻ mặt Thalassemia (+/–)
-> Chẩn đoánxác định.
Trán rộng.
Hô hàm trên.
Mũi tẹt.
Họp sọ to bề ngang.
+ Phụ thuộc truyền máu:
Alpha thalas chỉ có HbH phụ thuộc truyền máu.
Beta thalas phụ thuộc truyền máu nếu: 3/3
 Thiếu máu đòi hỏi truyền máu thường xuyên.
 Chậm phát triển.
 Biến dạng xương.
3. Vì sao trẻ Thalassemia dễ bị nhiễm trùng:

2. - Suy giảm miễn dịch sau cắt lách.
- Ứ Fe làm tăng độc lực vi khuẩn.
- Thuốc thải Fe làm tăng nồng độ Fe huyết thanh.
- Truyền máu thường xuyên tăng nguy cơ lây nhiễm.
4. Triệu chứng cậnlâm sàng:
STT XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ
1
Công thức máu
Thiếu máu, HC nhỏ, nhược sắc
Tán huyết: Bilirubin GT tăng, LDH tăng, HCL tăng,
nước tiểu có nhiều urobilirubin, RDW tăng >14%
2
Sức bền hồng cầu
Tăng
3
Hồng cầu lưới
Tăng
4 Bilirubin gián tiếp, toàn
phần, LDH
Tăng
5
Urobilirubin nước tiểu
Tăng
6
Ferritin
Tăng
7
Fe huyết thanh
Tăng
8
PMNB
Hồng cầu to, nhỏ không đều, hồng cầu hình giọt bia,
giọt nước,…
9 X - quang Hộp sọ có hình bàn chảy

4. 5. Đọc kếtquả điện di:
- Điều kiện đọc:
+ Lâm sàng phù hợp thalas.
+ Không truyền máu trong vòng 1 tháng trước đó ( thời gian sống hồng
cầu trong bọc máu khoảng 30 – 40 ngày ).
+ Tổi phù hợp.
+ Chủng tộc.
- Alpha thalassemia: HbA, HbA2, HbF giảm, xuất hiện HbH, Hb Bart.
- Beta thalassemia: giảm HbA, tăng HbA2 và HbF.
 Kết quả điện di bình thường:
< 6 tháng Trên 6 tháng
HbA 20% 95 – 97%
HbA2 <1% 1,5 – 3,5%
HbF 60 – 80% 0,5 – 1%
- Trong beta thalassemia, A2 có thể không tăng nhưng F phải tăng.
- HbF tăng đơn thuần có thể gặp ở bạch cầu cấp, loạn sản tủy, suy tủy.
STT HEMOGLOBIN CẤU TRÚC
α-
THALASSEMIA
β-THALASSEMIA
1 A 2α + 2β Giảm Giảm
2 A 2α + 2δ Giảm Giảm
3 F 2α + 2γ Giảm Giảm
4 H 2β + 2β Tăng Non
5 Bart ‘s 2γ + 2γ Tăng Non
6. Phân loại thể bệnh α-thalassemia:
STT THỂ
KIỂU
GEN
LÂM SÀNG
ĐIỆN DI
1 Mang gen α α/ α- Bình thường Bình thường
2 Ẩn
α/ --
α-/ α
Thiếu máu nhẹ
3 HbH α-/-- Thiếu máu trung bình – nặng
HbH (+)
4 Hb Bart’s --/-- Phù nhau thai, chết sau sinh
HbH, Hb Bart’s,
Hb Porland (+)
HbA = HbA2 = HbF = 0

5. 7. Phân loại thể bệnh β-thalassemia:
STT THỂ KIỂU GEN LÂM SÀNG ĐIỆN DI
1
Mang gen β /β+ Bình thường
HbA giảm
HbA2 tăng
2
Ẩn
β /βO
Thiếu máu nhẹ
HbA giảm
HbA2 tăng
HbF tăng
3
Trung
gian
Β+ /β+ Thiếu máu trung
bình
HbA giảm
(++)
HbA2 tăng
(++)
HbF tăng (++)
4
Bệnh
Cooley
Β0/β0
Thiếu máu nặng
Xquang sọ hình
bàn chải
HbA = 0
HbA2 tăng
(+++)
HbF tăng
(+++)
Người lành mang gen Giảm nhẹ >3,5%
Thể ẩn Giảm nhẹ >3,5% >3,5%
Thể trung gian <80% >3,5% 20 – 80%
Thể nặng 0% 2 – 7 % >80%.
*Cơ chế:
+ Hồng cầu thalas có chuỗi globin dự bị enzyme HC cắt nhỏ và gắn vào
mang HC làm vỡ HC.
+ Gan lách to do huy động cơ quan tạo máu cũ + mồ chon HC.
+ Biến dạng xương do tăng hoạt động tủy xương (<5T xương dài, >5T
xương dẹt).
+ Ứ sắt do truyền máu, tăng hấp thu Fe từ đường tiêu hóa.
+ Xạm da do ứ sắt quanh tuyến melanin.
+ Lắng đọng Fe tại cơ quan: suy tim ( loạn nhịp, giãn buồng tim), suy thận,
xơ gan, đái tháo đường, tuyến cận giáp ( gây loãng xương),…
8. Điều trị:

6. Truyền
máu
*Mụctiêu:
+ Làm giảm các biến chứng của thiếu máu mạn, BN không bị suy tim, tăng thể chất
bình thường.
+ Đảm bảo trẻ pt bt thể chất
+ Đảm bảo nhu cầu oxy mô.
+ Ngăn chặn sự hấp thụ sắt quá nhiều ở ruột.
+ Làm chậm cường lách.
+ Làm chấm dứt sự tạo máu ngoài tủy.
+ Làm giảm cường độ tạo máu của tủy xương, xương không biến dạng.
*Mụctiêu Hb ≥ 10g/dl ( phụ thuộc truyền máu) và ≥ 8 g/dl ( thể không phụ thuộc
truyền máu ).
* Chỉ định:
+ Lần đầu:
 Lâm sàng: chậm phát triển, có thể có biến dạng mặt, gan lách to, xạm da.
 Hb < 7 g/dl 2 lần cách nhau > 2 tuần ( đã loại trừ các nguyên nhân gây thiếu
máu khác ).
 Xét nghiệm chẩn đoán thalassemia thể nặng,
+ Thường xuyên : Hct < 25% hoặc Hb < 8g/dl.
*Tính lượng máu cần truyền:
V cần truyền = CN x ( Hctmục tiêu - HctBN ) = ∆Hct x 3 x CN
(Lưu ý: ở BN thiếu máu mạn, Hct > 3xHb nên cần hiệu chỉnh Hct theo Hb trước
khi tính theo công thức này).
+ Hoặc: 5 – 10 ml/kg/ngày.
- Truyền 3ml/kg HC lắng làm tăng 1g/dL Hb và 3% Hct.
- Thời gian 4 – 6 tuần/lần tùy LS.
- Truyền máu cách ngày, tránh truyền liên tục số lượng lớn trong cùng ngày ->
Nguy cơ tắc vi mạch ( do chuỗi anpha dư lắng đọng Fe -> tổn thương mạch).
- Tốc độ truyền: 2 – 5 ml/kg/giờ (Thiếu máu càng nặng thì truyền càng chậm để
tránh phù phổi do quá tải dịch vì cơ thể bù trừ tình trạng thiếu máu mãn bằng cách
tăng V tuần hoàn).
- Hct dự đoán = HctBN + V máu đã truyền / CN (kg)
(cứ 1 ml/kg hồng cầu lắng làm Hct tăng 1% và Hb tăng 1/3 g/dl).
- Đánh giá sau truyền: gọi là kém đáp ứng với truyền máu khi Hct không đạt mục
tiêu sau truyền ≥ 2 đơn vị -> nên tìm nguyên nhân (cường lách, kháng thể kháng
hồng cầu, nhiễm trùng, xuất huyết, dùng thuốc oxy hóa…).
- Mục tiêu xuất viện: Hb = 10 g/dl.
- Truyền máu cấp cứu:
+ Chỉ định: thiếu máu rất nặng (Hb < 4 g/dl), tổng trạng kém, kèm suy tim, viêm
phổi.
+ Liều: 5 ml/kg/ngày.

7. + Tốc độ:≤ 2 ml/kg/h.
+ Dùng lợi tiểu Furosemide 0,5 – 1 mg/kg (TMC) trước khi truyền máu.
- Có 2 phương pháp xét nghiệm Hct:
+ Thủ công: chưa loại trừ khoảng trống giữa các hồng cầu.
+ Bằng máy quay ly tâm: đã loại trừ khoảng trống giữa các hồng cầu.
-> Hct bằng máy < Hct thủ công từ 1 – 2%.
- Hct rẻ tiền và nhanh hơn xét nghiệm Hb nên thường được dùng để đánh giá nhanh
đáp ứng sau truyền máu, truyền dịch.
* Y lệnh:
- Chế phẩm: hồng cầu lắng (khối hồng cầu) từ 250 ml máu toàn phần cùng nhóm,
01 đơn vị = 150 ml.
Thải sắt
*Cơchế ứ sắt:
+ Truyền máu nhiều -> thể phụ thuộc
+ Tăng hấp thu ở ruột -> thể ko phụ thuộc.
+ Tan huyết.
*Chỉđịnh:
+ Trẻ > 3 tuổi;
+ Ferritin > 1000 ng/ml hoặc sau khi truyền 20 – 25 đơn vị máu ( nguy cơ tổn
thương gan gấp 20 lần).
+ Sinh thiết > 3mg Fe/3g gan khô.
+ MRI T2 < 20ms.
*Ngưng dùngkhi:
+ Bệnh nhân không còntruyền máu.
+ Không có khả năng tíchlũy sắt.
+ Thalas, MDS không ngưng thuốc thải sắt, dùng 5 ngày/ tuần -> Duy trì ferritin <
300 ng/ml.
*Cácloại thuốc sắt thường dùng
STT THUỐC LIỀU ĐẶC ĐIỂM THẢI TRỪ
1
Desferrioxamine
(Desferal)
1 thuốc + 1 Fe
25–30 mg/kg/lần
mỗi 10-12h x 5
đêm/ tuần
(1 chai 0,5g)
-Chỉ dùng cho trẻ >
4 tuổi.
-Phải tiêm chậm ->
bất tiện.
Thải qua phân
+ nước tiểu (
thải sắt ở gan
và tim tốt hơn
2
Deferiprone
(Kelfer)
3 thuốc + 1 Fe
25mg/kg/lần x 3
lần/ngày sau ăn.
(1 viên 125mg)
-Giúp thải Fe ở tim
tốt hơn.
-Cảm giác khó chịu.
-Viêm gan, giảm
BC.
-Dùng được cho trẻ
-Thải qua
nước tiểu

8. > 6 tuổi
3
Deferasirox
(Exjade)
2 thuốc + 1 Fe
20 – 25
mg/kg/ngày
(viên 125 – 250
– 375 – 500 mg)
(1 viên 250mg)
-Dùng được cho trẻ
> 2 tuổi.
-Tiện lợi nhưng đắc
tiền.
-Rối loạn tiêu hóa,
suy thận, suy giảm
thị giác, thính giác
-Thải qua
phân.
Cắt lách
- Nguyên nhân lách to: tán huyết, tăng tạo máu ngoài tủy.
- Chỉ định:
+ Trẻ > 6 tuổi.
+ Thalassemia thể nặng.
+ Có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
 Lách to độ IV có triệu chứng: đau bụng, nôn ói,…
 Tắc mạch, nhồi máu lách.
 Cường lách: lách to tới hố chậu + hiệu quả truyền máu thấp (HCL > 250
ml/kg/năm hoặc tăng > 1,5 lần để duy trì Hb > 10 g/dl hoặc thời gian giữ Hb
ổn định giảm nhanh sau truyền máu).
- Hậu quả:
+ Không hết bệnh, cần tiếp tục truyền máu.
+ Mất cơ quan tạo máu ngoài tủy.
+ Gan to ra bù trừ chức năng tạo máu của lách.
+ Nhiễm trùng: phế cầu, HI, não mô cầu -> tiêm ngừa trước khi phẫu thuật.
+ Tắc mạch: do TC > 1.000.000/ mm3, bất thường màng hồng cầu.
Kháng sinh phòng ngừa sau cắt lách cho đến 16 tuổi: Phenoxylmethylpenicillin 250
mg/ viên uống ngày 2 lần, hay Erythromycin. 250 mg mỗi ngày.
Ghép tủy
- Thalassemia thể nặng.
- Chức năng gan tốt, thải sắt tốt.
- Tuổi: 1 – 15.
- Có tủy hiến phù hợp.
- Đủ điều kiện kinh tế.
- HLA phù hợp.
- Phải được truyền máu nghiêm ngặt ( bỏ BC, không truyền máu người thân).
Gen trị
liệu
Chủ yếu cho gen Beta
Canxi
- Nguyên nhân hạ Canxi:
+ Citrate trong túi máu làm kết tủa Canxi trong huyết tương BN.
+ Ứ Fe ở tuyến cận giáp -> giảm PTH.

9. - Chỉ định:
+ Truyền máu khối lượng lớn (> 40 ml/kg): dùng Canxi truyền.
+ Truyền máu khối lượng nhỏ (< 40 ml/kg): dùng Canxi uống.
VitaminC
- 1 tháng đầu: Fe huyết thanh còncao -> chỉ dùng thuốc thải Fe.
- Những tháng tiếp theo: phối hợp thêm Vitamin C liều thấp giúp chuyển Fe3+
thành Fe2+ đào thải ra ngoài thông qua sự chênh lệnh nồng độ.
9. Tiêu chuẩn xuất viện:
- Hb > 19g/dL.
- HCN/BC < 5/100
- Khoảng cách truyền máu 4 – 6 tuần.
10. Các vấn đề khác: