Arrhythmia News No.17

1. 發　行　人：吳茲睿 Tsu-Juey Wu 發行單位：中華民國心律醫學會　　　　　(Taiwan Heart Rhythm Society) 地　　址：10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電　　話：886-2-23821530 傳　　真：886-2-23821528 網　　址：www.thrs.org.tw I S S N ：2 2 2 3 - 0 1 3 0 總　編　輯：　邱舜南Shuenn-Nan Chiu 林彥璋Yenn-Jiang Lin 本期主編：　李政鴻Cheng-Hung Li 編　輯：　林宏 Kuo-Hung Lin 蔡文欽Wen-Chin Tsa 　張鴻猷Hung-Yu Chang 趙子凡Tze-Fan Chao 　黃世鐘Shih-Chung Huang 陳建佑Jan-Yow Chen 　祁慶Po-Ching Chi 陳偉華Wei-Hua Tang 　鄭詩璁Shih-Tsung Cheng 沃宏達Hung-Ta Wo 　黃姍惠Shan-Huei Huang 黃炳賢Bien-Hsien Huang 本期摘要 Mar. 2015 VOL. 017Arrhythmia News P1 吳茲睿理事長專訪 P2 心臟植入式電子儀器的遠距監測 P4 心臟衰竭藥物治療的新紀元 P5 Amiodarone治療心房顫動合併WPW症候群的角色 P6 ECG of the Month P7 脈動新聞 P9 研究新知 P13 活動日誌 P14 第一屆國際心室心律不整大會活動剪影吳茲睿理事長專訪臺中榮民總醫院　李政鴻醫師整理/繕寫　　吳茲睿醫師，為國立陽明大學醫學系內科兼任教授，目前任職臺中榮民總醫院心血管中心電氣生理科主任，同時也是本屆(第二任)中華民國心律醫學會理事長。　　吳理事長於兩年前，自創會理事長陳適安教授手中接任第二任心律醫學會理事長後，秉持陳前理事長的理念與精神，持續拓展國內電生理領域醫療人員，護理與放射師人員的加入及人員的持續教育，定期舉辦北、中、南、東各區新進醫師基礎與進階電生理課程，電生理專業技術人員(allied professional)電生理推廣教育；也努力推廣民眾衛教活動，教導民眾提高對心房顫動與中風預防的認識，更有多場全台同步舉行的民眾衛教活動；會務方面，過去兩年間學會仍持續與衛生署(目前為衛福部)爭取提高複雜性心律不整(心房顫動、心室頻脈等需三維立體定位系統輔助)電燒術的健保給付，雖未盡全功，然仍持續努力以期能讓更多心律不整病患受惠。於陳前理事長與臺北榮總電生理團隊的協助下，也多次舉辦新式治療的Live demonstration，包括VT & Epicardial VT ablation，LAA occluder，Cryoballoon ablation for AF，MRI conditional ICD implantation，MPP(multiple- point pacing) CRT implantation。　　值得一提的是，此次年會將與第一屆心室心律不整國際論壇合併舉辦，規模盛大。適逢理事長任期將屆，卸任在即，有幸能簡短採訪幕後規劃者之一的吳茲睿理事長，茲將採訪內容簡短摘要於下：為什麼會舉辦第一屆心室心律不整國際論壇？　　吳理事長：其實，一開始積極提出要舉辦此次心室心律不整國際論壇構想的是前理事長，陳適安教授。陳適安教授一直致力於國內、甚至亞太區的電生理教育與推廣，有鑑於國內在心室心律不整電氣燒灼術方面的發展正在起步，而國外，尤其是美國，在心室心律不整電氣燒灼術的進展一直領先全世界。而在賓州大學附設醫院(The Hospital of University of Pennsylvania)，每年都會定期舉辦international symposium on ventricular arrhythmias，至今已經9年。因此，秉持著提升國內、甚至整體亞太區對於心室心律不整治療的想法，也希望藉此能促進國內對於心室心律不整治療的投入與研究，在陳適安教授的提議與督促下，也感謝學會學術委員會主席陳亦仁教授、林彥璋醫師與秘書處的籌劃下，經過半年多的規劃與邀請，終於成功促成此次盛會。期待會員們都能熱情參與並有所得，也祝福此次大會能順利完成。擔任理事長期間，有沒有什麼事情是比較滿意的？　　吳理事長：擔任理事長期間，感謝各個委員會的盡職盡責，感謝秘書處在幕後默默的付出，也感謝會員們

2. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊THRS VOL.0172 熱烈地參與學會舉辦的各項活動，才使會務及各項活動能順利推展，也使我能順利的完成這一任理事長的職責，將之交接給下任理事長。至於比較滿意，或者說對國內電生理界比較有貢獻的事情，個人覺得是催生國內第一版心房顫動指引，雖然尚未完成，但以陸續開過幾次委員會，應該會在不久的將來面世。另外，就是推動第一屆心室心律不整國際論壇，在此，要再次特別感謝前理事長陳適安教授的提議與督促，陳亦仁教授、林彥璋醫師與秘書處等的籌劃，才使此次大會能順利召開。擔任理事長期間，有沒有什麼事情是比較遺憾或可惜的？　　吳理事長：其實，須努力的事情有很多。但是，個人覺得比較可惜的事情有兩方面。其一，是學會向衛生署(目前為衛福部)爭取提高健保在複雜性心律不整電燒手術給付金額的部分，及爭取3D立體定位系統納入健保給付的部分。此一事項自本學會創會開始，即向衛生署提出申請與協調，然至今仍無法獲得衛福部同意提高健保給付，甚至3D立體定位系統納入健保給付亦未正式獲准。其二，也是我覺得最可惜的，就是在學術研究方面，學會應該整合國內各個醫院的資源，或者擔任一個平台，提供各家醫院能在學會(網站)登錄各項研究細節及需其他醫院提供協助之處，例如，某些研究需要多家醫院合作才能盡快達成所需病人數，這時，如果學會可以提供一個平台(registry)，或者由學會發起此類型研究，並提供登錄系統及所需收錄病人之細節，相信將來學會應能藉此進一步促進國內相關臨床學術的發展。卸任在即，有沒有什麼話想要跟下一任理事長或跟會員分享？　　吳理事長：首先，謝謝大家給我這個機會來擔任理事長，也謝謝大家這兩年來的對學會與本人的支持。理事長一職，是一個榮譽，也是一個責任，一個無可避免但又任重道遠的責任，不管結果好壞，茲睿兢兢業業，如履薄冰，盡自己最大的能力來完成任內的工作，不敢奢求盡如人意，然已盡己力。感謝會員們兩年來的包容與指導，讓茲睿在擔任理事長期間，獲益良多。卸任在即，期許繼任者能秉持公心，為會員們爭取更多的權益、提供更多的協助與交流，為病患向衛福部爭取更多福利，推廣民眾教育、普及民眾知識。趨勢分析：心臟植入式電子儀器的遠距監測馬偕紀念醫院　李應湘醫師何謂遠距醫療？　　所謂遠距醫療(telemedicine)，就是藉由通訊科技遠端提供診斷治療等醫療照護的服務。它結合電腦、通信技術與醫護人員的專業知識，使醫護人員可以遠端進行視訊會議甚至隔空會診，提供偏遠和離島地區甚至都會區病患更完善的醫療照護。心臟植入式電子儀器的應用　　心電圖是心臟科最廣為使用的診斷工具之一，也是最早被遠距醫療利用的項目之一。其好處在於訊號相對簡易，但缺點則是所提供的訊息不盡完整。面對複雜的慢性疾病，大多無法提供更細緻而全面之長期照護需求。植入式電子儀器(Cardiac Implantable Electronic Device, CIED)是以較具侵入性的方式，企求更穩定而精準多元的長期生理監測。目前應用最多最成熟的應屬 ICD及節律器的遠距監測。其發展已由早期的人工上傳進化至自動警示及上傳。而因應CIED內建監測數據的增加，包括AT/AF burden、(nonsustained) VT events、 intrathoracic ﬂuid status或ST-segment monitoring，CIED能讓醫療照護者提早發現異常生理警訊。目前各家廠商都已發展成熟穩定的居家接收與上傳雲端機制(附圖一)。臨床試驗更是如雨後春筍，短短數年間便已發表多篇質量均佳的臨床佐證(附圖二) 。 CIED遠距監測的效果具臨床實證　　TRUST trail (Varma et al. Circulation 2010): Biotronik “Home Monitoring”系統。遠距監測與傳統定期追蹤以 2:1比例隨機分組，收錄1339名ICD植入患者，觀察12個月。證實自動上傳能安全地減少定期返診次數；無論臨床症狀有無，皆能較早發現AF、VT VF及SVT。　　ALTITTUDE survival study (Saxon et al. Circulation 2010): Boston Scientific “Lattitide”系統。收錄194,006名 ICD及CRT植入患者（185,788 ICD及8,228 CRT)，其中 69,556名患者接受遠距監測。觀察其五年存活率，無論 ICD或CRT族群，接受遠距監測照護者皆呈現較高的存活率。　　CONNECT Trial (Crossley et al. JACC 2011): Medtronic “CareLink”系統。1997名植入ICD或CRTD患者隨機分組（1014名遠距監測及983名診間追蹤)，進行 15個月追蹤。無線傳輸且自動警示的遠距監測組呈現較佳的實驗結果，其臨床決策時間及平均心血管病住院天數都顯著少於傳統追蹤族群。　　COMPAS trial (Mabo et al. EHJ 2012): Biotronik “Home Monitoring”系統。第一個以節律器為觀察對象的研究。總計538名節律器植入者經1:1隨機分組。18 個月追蹤後，遠距監測不會增加重大不良事件（包括死亡、節律器失常住院及心血管事件住院)，並有效安全地減少返診次數。　　EVOLVO trial (Landolina et al. Circulation 2012): Medtronic “CareLink”系統。以200名心衰竭植入ICD 或CRTD患者為研究主體，採1:1隨機分組。16個月追蹤後，接受遠距監測族群因心衰惡化而返診或急診的次數

3. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊VOL.017 3THRS 顯著少於傳統追蹤族群。　　ECOST trial (Guedon-Moreau et al. EHJ 2012): Biotronik “Home Monitoring”系統。433名ICD植入者經 1:1隨機分組，24個月觀察。遠距監測組別的總電擊次數及不適當電擊次數都少於傳統組別。遠距監測組也似乎因此而獲得較長久的電池殘餘使用年限。　　REFORM trial (Hindricks et al. EHJ 2013): Biotronik “Home Monitoring”系統。將155名接受遠距監測的ICD 植入者分成兩組不同表定(schduled)返診頻率（每季一次 vs.每年一次)。經長達27個月的觀察，表定每年返診一次的組別雖然些微增加年平均0.37次的非表定(unscheduled) 返診，但卻可大幅減少年平均2.25次的表定返診。　　IN-TIME trial (Hindricks et al. Lancet 2014): Biotronik “Home Monitoring”系統。664名CHF Fc II-III合併LVEF <35%植入ICD或CRTD患者，經1:1隨意分組。追縱一年後，遠距監測組別在CHF惡化程度優於傳統組別，同時也有較低的總死亡率。　　2014年美國心律醫學年會，則有Dr. Suneet Mittal發表了以St Jude Medical “Merlin.net Patient Care Network (PCN)”系統為主體的前瞻性觀察研究摘要。總計超過 260,000名病患，包括節律器、CRT、ICD及CRTD。無論是哪個族群，接受遠距監測組別都有較低的總死亡率。　　後續仍有BRADYCARE及Merlin.net Data兩個以St Jude Medical系統為主體的前瞻性觀察即將發表，其分別觀察節律器及ICD族群的總死亡率影響。總結　　隨著越來越多的臨床實證發表，甚至更多即將問世的純監測植入式電子儀器，遠距監測已成為不可逆的趨勢。綜觀其效益，不僅來自於臨床事件發生後「即時取得醫療照護」，更有「早期發現，早期治療」等預防性效果。亦即「台灣的就醫可近性」已經不能當成我們是否需要遠距監測的唯一思考方向。然而，與所有醫療行為一樣，必經的學習過程仍是必要之惡。我們仍然必須謹慎地訓練人員、建立流程及取得財源，才能建構具本土特色的遠距監測模式。圖一圖二

4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊THRS VOL.0174 心臟衰竭藥物治療的新紀元衛福部豐原醫院　程建銘醫師臺中榮總心臟內科　黃金隆主任　　心臟衰竭治療的病生理基礎是建立在神經荷爾蒙的路徑：腎素(renin)- 血管緊縮素(angiotensin)-醛固酮 (aldosterone) 系統與交感神經系統 1-3 。腎素-血管緊縮素- 醛固酮系統(Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS) 的重要性乃由血管緊縮素轉換轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊縮轉換媒受體抑制劑(ARB)、與鹽皮質類固醇受體拮抗劑(mineralcorticoid receptor antagonist)的功效而獲得証實 4 ；同樣地，乙型阻斷劑(beta-blocker)的使用，彰顯了交感神經系統的重要 5 。透過阻斷這些路徑所引起的正向調節作用：血管擴張、尿鈉排泄(natriuresis)、生長激素抑制、減低血管收縮素(vasopressin)的釋放、加強副交感神經作用，使得心臟衰竭成為可有效治療的疾病。而其中重要的調節因子是利鈉胜肽(natriuretic peptide )，包括了心房利鈉胜肽(A-type Natriuretic Peptide))與心室利鈉胜肽(B-type Natriuretic Peptide)。此利鈉胜肽會被中性內肽酶(neutral endopeptidase) 所清除，也就是所謂的神經內肽酶(neprilysin) 6,7 。因此抑制神經內肽酶進而促使利鈉胜肽的增加，已成為治療心臟衰竭的重要治療路徑。同時具有ARB及抑制神經內肽酶的血管緊縮受體神經內肽酶抑制劑(Angiotensin receptor neprilysin inhibitors, ARNIs) 儼然為新一類的心臟衰竭治療藥物 8 ，可用來阻斷RAAS 與增強利鈉胜肽！於前膽性ARNI與ACEI於心衰竭的死亡與併發症比較試驗中(PARADIGM-HF) 9 ，LCZ696是一種ARNI，首次試用於人體的藥物。此隨機、雙盲、平行分組、主動控制、雙臂、事件導向的研究設計，收納慢性心衰竭( NYHA Fc II-IV)並左心室射出率為≦35%，且有升高的心室利鈉胜肽的病患，總共有8436位患者隨機分入兩個治療群組：enalapril 10mg b.i.d. 與 LCZ696 200mg b.i.d. 主要觀察的結果事件是心血管死亡或心衰竭住院。結論是LCZ696 明顯優於enalapril，且通過27個月的藥物安全追蹤。經過間接與推定的安慰組(putative placebo)比較 10 ，LCZ696也對心血管死亡與心衰住院有明顯的下降。而且，於研究中未死亡之心衰竭患者持續追蹤，發現LCZ696比enalapril更可以有效阻卻心衰竭的惡化。此系列研究開啟了心衰竭藥物治療的新頁！當然 LCZ696治療也有罹阿滋海默症(Alzheimer’s disease)與致癌的疑慮 11,12 ，而目前有關認知功能的研究正在進行中。此研究設計及結論雖然有部分遭受質疑，例如磨合期(run-in period)來篩選病患，及結論欠缺廣泛適用性 (generalizability)等問題 13 。但終瑕不掩瑜！就臨床照顧而言，大家會問兩個臨床實務問題：一、LCZ696是否可取代ACEIs？二、LCZ696是否有其它附帶治療的效果 (例如高血壓治療) ？這可能須要就不同的層面(包括經濟狀況、健保給付、整體效益)與更多的後續研究來佐證判斷。而以研究中偏低的體內去顫器(ICD, 15%)與心臟衰竭雙心室再同步化節律器置放率(CRT, 7%)來看，我們對往後心臟衰竭病患的治療充滿了期待：若合併心臟衰竭再同步化節律器治療與LCZ696治療，是否會有加乘的獲益效果？讓大家引領以待！ Reference: 1. Packer, M., The neurohormonal hypothesis: a theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure. J Am Coll Cardiol, 1992. 20(1): p. 248-54. 2. Swedberg, K., Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure. Impact on treatment strategies. Eur J Heart Fail, 2000. 2(3): p. 229-33. 3. Packer, M., Beta-blockade in the management of chronic heart failure. Another step in the conceptual evolution of a neurohormonal model of the disease. Eur Heart J, 1996. 17 Suppl B: p. 21-3. 4. McMurray, J.J., CONSENSUS to EMPHASIS: the overwhelming evidence which makes blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system the cornerstone of therapy for systolic heart failure. Eur J Heart Fail, 2011. 13(9): p. 929-36. 5. Shibata, M.C., M.D. Flather, and D. Wang, Systematic review of the impact of beta blockers on mortality and hospital admissions in heart failure. Eur J Heart Fail, 2001. 3(3): p. 351-7. 6. Wada, A., et al., Cardiorenal and neurohumoral effects of endogenous atrial natriuretic peptide in dogs with severe congestive heart failure using a specific antagonist for guanylate cyclase-coupled receptors. Circulation, 1994. 89(5): p. 2232-40. 7. Brandt, R.R., et al., Clearance receptor-mediated control of atrial natriuretic factor in experimental congestive heart failure. Am J Physiol, 1994. 266(3 Pt 2): p. R936-43. 8. Northridge, D.B., et al., Effects of UK 69 578: a novel atriopeptidase inhibitor. Lancet, 1989. 2(8663): p. 591-3. 9. McMurray, J.J., et al., Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med, 2014. 371(11): p. 993-1004. 10. McMurray, J., et al., A putative placebo analysis of the effects of LCZ696 on clinical outcomes in heart failure. Eur Heart J, 2014. 11. Hough, A. and R. Rosenstein, Neprilysin inhibition for heart failure. N Engl J Med, 2014. 371(24): p. 2335-6. 12. Galli, A. and F. Lombardi, Neprilysin inhibition for heart failure. N Engl J Med, 2014. 371(24): p. 2335. 13. Califf, R.M., LCZ696: too good to be true? Eur Heart J, 2014.

5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊VOL.017 5THRS Amiodarone治療心房顫動合併WPW症候群的角色高雄醫學大學附設醫院心臟內科　卓士傑／李坤泰醫師　　根據 2 0 1 4 年美國心臟學會 ( A m e r i c a n H e a r t Association, AHA)最新頒布治療心房顫動(Atrial Fibrillation)的指引中 1 ，建議對於罹患心房顫動合併WPW 症候群的患者發生快速心室跳動時且血液動力學不穩定時應考慮直流電電氣整流(direct-current cardioversion)作為第一線(Class I)的治療方式；藥物方面則建議以靜脈注射方式給予procainamide及ibutilide治療在血液動力學穩定的病人以回復正常的竇性心律(Class I)。先前臨床上常用的靜脈注射amiodarone方式，則因為可能增加心室顫動的風險列為不建議使用的方式(Class III)。目前amiodarone僅建議使用以口服方式在治療慢性心房顫動的病人。　　根據目前臨床研究統計具有WPW症候群10年的病人有15%的機率會罹患心房顫動心律不整。而約有 25%的WPW症候群的病人會有較短的順行性不反應期 (anterograde refractory period, <250 msec) 2,3 ，具有較大的風險產生快速心室心律不整，甚至心室顫動的產生；而具有多重附屬傳導路徑(multiple accessory pathway)的病人則具有更高的風險產生心室顫動 4 。心房顫動合併WPW 症候群病人的心室速率主要決定於房室節及附屬路徑的傳導速率。根據臨床研究顯示，任何抑制房室結功能但無法延長附屬傳導路徑不反應期的抗心律不整藥物可能導致高風險病人產生血液動力學不穩定及心室顫動的可能 5 。目前的抗心律不整藥物中，ibutilide及procainamide 可降低附屬傳導路徑的傳導速率，被建議可使用在心房顫動合併WPW症候群且血液動力學穩定的病人以降低心室速率及回復正常的竇性心律 6 。先前治療心房顫動常用的verapamil、diltiazem、adenosine、digoxin及以靜脈注射的amiodarone等藥物，使用在此類病人身上則可能因抑制正常房室結增加附屬傳導路徑傳導產生心室顫動的風險，因此並不建議使用。相較於靜脈注射的amiodarone，以口服方式給予的amiodarone使用在慢性病人較能有效的抑制附屬路徑的傳導，故目前建議可使用在慢性心房顫動合併WPW症候群的病人。　　自1996年Boriani等發表以靜脈注射amiodarone使用在心房顫動合併WPW症候群的病人可能加速心室速率導致心室顫動的案例報告以來 7 ，世界上類似相關的案例報告陸陸續續地被提出討論。而在2005年Tijunelis和Herbert 等人的文章中整理了十件在心房顫動合併WPW症候群的病人因注射抗心律不整藥物導致心室心律不整的案例報告 8 ；其中有七件案例是使用amiodarone。Fengler等人的報告更是指出了靜脈注射amiodarone可能導致心室速率增加產生心室顫動的風險 6 ；Schützenberger 等人更是指出了靜脈注射amiodarone可能導致正常房室結的傳導抑制，但相對的卻不能有效抑制附屬傳導路徑的傳導導致心室速率加快，增加產生心室顫動的風險 5 。雖然罹患心房顫動合併WPW症候群的病患並不常見，但是由於使用 amiodarone造成心室心律不整的顯著風險，所以在2014 年的美國心臟學會治療心房顫動的指引中將靜脈注射 amiodarone列為不建議可能有害的治療方式(Class III)。而口服方式給予的amiodarone則因證明可延長房室結及附屬傳導路徑的不反應期 9 ，有效的降低心室速率，故被建議使用在慢性心房顫動合併WPW症候群的病人。　　相較於amiodarone，procainamide被證明可使用在心房顫動合併WPW症候群的病人。Schatz及Fengler 等人的研究指出，procainamide可有效延長房室結及附屬傳導路徑的不反應期 6,10 ，同時抑制附屬傳導路徑的順向及逆向傳導，降低產生心室心律不整的風險。但是，使用 procainamide也須注意其他的風險產生，如：低血壓、QT interval延長的可能性風險。對於心房顫動合併WPW症候群且血型動力學穩定的病人來說，是一項適合使用的抗心律不整藥物。但由於目前國內並無引進此類藥物，所以罹患心房顫動合併WPW症候群急性發作的病人，可能面臨無藥可用的困境。　　由於使用amiodarone可能造成心室心律不整及心室顫動的風險，加上目前國內並無procainamide及ibutilide 的藥物可使用，因此對於罹患心房顫動合併WPW症候群急性發作的病人，心臟電氣整流(Cardioversion)成為目前唯一可行的治療方式；慢性病人則可考慮使用口服型 amiodarone或是以導管電燒(catheter ablation)附屬傳導路徑的方式加以治療，以減少病人發作的頻率、增加病人的生活品質及預後。同時也應考慮引進procainamide及 ibutilide等藥物使用在血液動力學穩定的病人上，降低產生心室顫動導致心因性猝死的風險。 Reference 1. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130(23):2071-104. 2. Fukatani M, Tanigawa M, Mori M, et al. Prediction of a fatal atrial fibrillation in patients with asymptomatic Wolff-Parkinson-White pattern. Jpn Circ J. 1990;54(10):1331-9. 3. Pietersen AH, Andersen ED, Sandoe E. Atrial fibrillation in the Wolff- Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol. 1992;70(5):38a-43a. 4. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, Pritchett EL, Smith WM, Gallagher JJ. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. NEJM 1979;301(20):1080-5. 5. Schutzenberger W, Leisch F, Gmeiner R. Enhanced accessory pathway conduction following intravenous amiodarone in atrial fibrillation. A case report. Int J Cardiol. 1987;16(1):93-5. 6. Fengler BT, Brady WJ, Plautz CU. Atrial fibrillation in the Wolff- Parkinson-White syndrome: ECG recognition and treatment in the ED. Am J Emerg Med. 2007;25(5):576-83. 7. Boriani G, Biffi M, Frabetti L, et al. Ventricular fibrillation after intravenous amiodarone in Wolff-Parkinson-White syndrome with atrial fibrillation. Am Heart J 1996;131(6):1214-6 8. Tijunelis MA, Herbert ME. Myth: Intravenous amiodarone is safe in patients with atrial fibrillation and Wolff-Parkinson-White syndrome in the emergency department. CJEM. 2005;7(4):262-5. 9. Brugada P, Wellens HJ. Effects of oral amiodarone on rate-dependent changes in refractoriness in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol. 1985;56(13):863-6. 10. Schatz I, Ordog GJ, Karody R, Bhasin V. Wolff-Parkinson- White syndrome presenting in atrial fibrillation. Ann Emerg Med. 1987;16(5):574-8.

6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊THRS VOL.0176 E C G o f t h e M o n t h ： What Is It ? Where’s the arrhythmia located? 臺中榮民總醫院心臟內科　李政鴻醫師　　26歲男性，因心悸，運動時氣促、呼吸喘而至門診求診，過去病史曾有外傷性心包填塞(traumatic cardiac tamponade)，之後併發constrictive pericarditis，並接受pericardiectomy。心悸、呼吸喘症狀已持續半年以上。　　此心電圖，若未仔細看，容易忽略此心律不整，但若詳看，可以從V1、lead III，輕易診斷此為 incessant atrial flutter 2:1 conduction。接著，另外一個問題是，這個atrial flutter是在RA或者LA? 從lead III，可以約略看出atrial wave有點像saw-tooth like pattern(saw-tooth朝上)，但是與典型的AFL在Inferior leads是朝下的saw-tooth又不同，所以推測，此為 atypical atrial flutter，circuit位在RA，mechanism是 reentry，而且是clockwise的circuit。　　此外，根據Yoga Yuniadi的研究 1 ，可依心電圖 Lead I Flutter wave的polarity來區分reverse typical AFL 或是Upper-loop Re-Entry AFL，若是Lead I的polarity 為正,且Flutter wave的amplitude>0.07mV，可推測為 reverse typical AFL (Clockwise AFL)，若polarity為正但 amplitude≤0.07mV，或者Flutter wave的polarity為負或 isoelectric(ﬂat)，則可推測為Upper-Loop Re-Entry AFL (Sensitivity為89.3%，Specificity為100%)。　　此患者接受電生理檢查，發現不是 t y p i c a l counterclockwise AFL，經由3D mapping system協助， isochronal map 及 propagation map確認為Upper-loop reentry Right Atrial Flutter，reentry circuit是clockwise 繞著RA，slow conduction zone位於anterolateral wall of RA，在lateral wall垂直於slow conduction的方向，做一段linear ablation，成功地將此incessant atypical AFL 的circuit阻斷，並terminate tachycardia。最後診斷為 (Incessant) Upper-loop reentry right atrial ﬂutter with 2:1 conduction。 Reference: 1. Yoga Yuniadi, MD; Ching-Tai Tai, MD; Kun-Tai Lee, MD; Bien- Hsien Huang, MD; Yenn-Jiang Lin, MD; Satoshi Higa, MD; Tu- Ying Liu, MD; Jin-Long Huang, MD; Pi-Chang Lee, MD; Shih-Ann Chen, MD. A New Electrocardiographic Algorithm to Differentiate Upper Loop Re-Entry from Reverse Typical Atrial Flutter. J Am Coll Cardiol. 2005;46(3):524-528.

7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊VOL.017 7THRS 1. 波士頓科學研發世界最長蓄電力之植入性體內去顫器 (ICD) Boston Sci Releases World’s Longest Lasting Implantable Cardioverter Defibrillators 　　波士頓科學公司致力於研發植入型體內去顫器的電池壽命，並發表兩款Extended Longevity (EL)機型，包括Dynagen EL和INOGEN EL，預期電池壽命長達約 12年。與目前競爭性產品相較其電池壽命接近兩倍之長。波士頓科技還宣稱電池外型體積更小、更薄，有助於植入且可增加患者的舒適度。執行副總裁兼心律管理總裁喬•菲茨杰拉德(Joe Fitzgerald)表示「波士頓科學公司自豪地建立世界上最具創新性的ICD技術，包括世界上最小的ICD，世界上蓄電力最長的ICD和世界上唯一的皮下ICD。藉由提供較大電池容積的ICD，如今醫生能夠為病人提供更持久的設備並增加心靈和平，而院方和病患有新的選擇，更有效地管理醫療成本，並盡量減少非預期的併發症」。目前第一例EL ICD 已成功地在匹茲堡大學醫學中心(UPMC)完成。 2. 彙總分析顯示：年紀大本身不應作為植入性體內去顫器的排除條件 Old Age Alone Should Not Rule Out ICDs: Pooled Analysis by Marlene Busko 　　根據五大臨床試驗的一個統合分析顯示，病患因初級預防隨機接受植入式心臟去顫器(ICD)，雖然生存獲益(survival benefit)確實會隨著年齡的增加而下降，但所有年齡層的ICD患者皆可提高生存率。其原因可能是年紀越大有更多的合併症，也可能是因為75歲以上的受試者較少。這項研究發表在2015年Circulation期刊 (Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes)，雖然年齡本身不會增加ICD植入後的再住院率，但彙整所有的臨床試驗中的數據，對於高於75歲以上的患者仍有一些不確定性，因此，在此不確定的前提下，仍然建議醫生和患者明確討論75歲以上患者在ICD植入的相關風險、效益及替代治療。 3. 抗憂鬱藥克憂果(Paroxetine)可改善心肌梗塞後老鼠的心臟功能 Paroxetine Improves Cardiac Function in Mice after Myocardial Infarction 　　Paroxetine是一種選擇性血清素再吸收抑制劑 (SSRI)，原本用來治療憂鬱症，研究動物實驗發現可停止老鼠的心臟衰竭的惡化，這項研究發表於Science Translational Medicine期刊。坦普爾大學醫學院(Temple University School of Medicine)研究員給予轉基因心衰小鼠paroxetine四週，此藥物可以阻斷GRK2蛋白質(通常會在心衰竭病患上升的蛋白質)、改善左心室容量泵血、並保護心肌免於纖維化與結疤。研究結果顯示：數據呈現令人信服的證據，顯示GRK2在心臟重塑和功能障礙扮演重要角色，特別是在心肌缺氧損傷之後。因此，開發GRK2的小分子抑制劑以治療心臟衰竭顯得必要。 4. 接受心臟再同步治療的早發性心室收縮心肌病變 (PVC Cardiomyopathy)患者，電燒或許有助於心臟功能 Many MADIT-CRT Patients Had PVC Cardiomyopathy Possibly Responsive to Ablation 　　根據最近發表在the Annals of Noninvasive Electrocardiology一篇關於心臟再同步治療((MADIT- CRT)的研究顯示，大約有三分之一的非缺血性心臟衰竭肇因於心早發性心室收縮(PVC)並導致心肌病變，這些患者可能適合電燒或其他非CRT治療。研究顯示這些心早發性心室收縮來自右心室出口(RVOT)，許多病患與非持續性室性心動過速（NSVT）有關。非缺氧血性心肌病變的病患往往沒有相同特徵，因此，當病患從某特殊位置發出的早發性心室收縮比例過高時，會令人聯想是否肇因於早發性心室收縮導致的心肌病變 (PVC-induced cardiomyopathy)。如果藉由藥物或電燒控制心室早期收縮，是否就有機會改善病患的心肌病變？這也是這個研究令人興奮之處。　　在多醫學中心的臨床試驗中，共有146位患者參與，24小時動態心電圖監測早發性心室收縮比例24小時超過5000下。病患依照早發性心室收縮起源位置分類，包括右心室出口(RVOT)、左心室出口(LVOT)、主動脈竇(sinus of Valsalva)及非心室出口型(non–outflow tracts)。其中，非心室出口型有75位，占總人數51％。分析的主要終點是心臟衰竭的事件或死亡，而次要終媒體及學會新聞脈新動聞亞東醫院　黃姍惠醫師

8. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊THRS VOL.0178 點包括心室頻脈與心室顫動，經過多變相分析，心室出口型跟非心室出口型早發性心室收縮兩組，其主要終點跟次要終點並無差異。相較於缺血性心肌病變，平均總早發性心室收縮計數在非缺血性心肌病變患者略高。非缺血性心肌病變患者有較高比例的早發性心室收縮來自右心室出口，而非心室出口型早發性心室收縮較多見於缺血性心肌病患。　　頻繁地早發性心室收縮會導致心室不同步，為非缺血性心肌病變的原因之一，在這樣的患者中，成功的早發性心室收縮電燒已被證實可以改善左心室功能，甚至有些病患心室功能可以完全恢復。有趣的是，在這兩個族群有近三分之一的患者，其非持續性室性心動過速（NSVT）型態與主要的早發性心室收縮型態匹配，暗示著當試圖決定對這些早發性心室收縮電燒時，或許亦可改善病患的心室頻脈負荷。 5. 新的臨床試驗！評估冷凍氣球使用於早期持續性房顫的效果 New Trial to Assess Cryoballoon Ablation for Early Persistent AF 　　美敦力公司發布新聞稿宣布開始臨床試驗使用 Cryo4於早期的持續性房顫(Persistent AF)，並追蹤12個月評估臨床效果。研究人員將使用Arctic Front Advance 冷凍氣球系統，它是一種微創手術，由利用冷凍氣球的膨脹和填充冷卻消融達到肺靜脈電阻隔。目的是評估針對早期持續性房顫病患接接受單一次冷凍氣球消融手術，無需額外經驗性或複雜碎裂心房訊號消融 (complex fractionated atrial electrogram, CFAE )，評估其效果預後。這項多國多中心前瞻性、非隨機臨床試驗，將持續追蹤12個月，主要終點是持續超過30秒以上的房顫、心房撲動或心房心律不整，次要終點包括急性手術成功，竇性心律恢復後跟慢性預防房顫復發、使用I類和III類抗心律不整藥物、生活品質改變和手術相關的不良事件。預計在法國跟德國10個醫學中心，收錄130例病患。估計收案結束日期為2016年9 月。在美國，該系統目前由FDA批准用於治療藥物難治性、復發性，有症狀的、陣發性房顫。 6. 如何降低心臟再同步治療的不反應率 How to Cut the CRT Nonresponder Rate 　　心臟再同步治療的弱點就是有四分之一到三分之一患者是無效的，不恰當的病患選擇與手術失敗的比例越來越少，但仍有一些常見錯誤，因此如何降低心臟再同步治療的不反應率，還有很大的進步空間。一常見錯誤就是再同步治療裝置顯示高比例有效起搏，但在合併房顫的病患，裝置計算有效起博是不可靠的。事實上，此裝置可能過度計算有效起搏百分比，因為它可能會不正確地將融合搏動(fusion beat) 或偽融合搏動(pseudofusion beat)計算為有效起搏。12-導程的 24小時連續心電圖紀錄器將可以告訴我們真實有效起搏百分比，因此合併房顫的患者需要做24小時心電圖來監測，而這類病人的治療目標就是盡可能達到百分之百雙心室起搏，無論是用藥物或是消融房室結來達到降低室速。　　一系列重大隨機臨床試驗已知心臟再同步治療可用於心臟衰竭紐約心臟學會功能分類I到IV級(NYHA functional class I-IV)，可降低17%死亡率以及29%心衰住院率。然而，NYHA class I病患接受心臟再同步治療的好處較其他分級為低，有可能是這些臨床隨機試驗高估心臟再同步治療的實際效益。由這些隨機臨床試驗可知道，接受心臟再同步治療的最佳病患選擇為女性、65歲以下、非缺血性心肌病變合併左束支傳導阻滯、竇性節律而且QRS間距大於 150 毫秒以上。反之，高齡、男性、缺血性心肌病變、房顫、QRS間距介於120至150毫秒、非左束支傳導阻滯等條件，可能對於心臟再同步治療無反應。迄今，預估心臟再同步治療的效果，核子醫學、心臟超音波、核磁共振都比不上簡單的電生理參數—QRS間距，QRS間距目前仍為黃金標準。 7. 快速逆轉凝血酶原時間(INR)是抗凝劑相關腦出血的治療重點 Rapid INR Reversal Key in Oral Anticoagulant–Associated Intracerebral Hemorrhage 　　根據一回溯性世代研究顯示，在抗凝劑導致出血的病患，快速逆轉凝血酶原時間(INR)同時降低心收縮壓，可顯著降低血腫變大的速度及降低住院中死亡率。德國研究1176位口服抗凝劑相關腦出血患者中，以維他命K拮抗劑扭轉INR至1.3以下，同時在四小時中將收縮壓降至160毫米汞柱以下，相較於未達標的患者，可降低72%血腫變大的速度及降低40%住院中死亡率。研究員表示，再恢復使用口服抗凝劑仍可降低缺血性中風併發症，而不會增加出血併發症，此項研究發表於二月JAMA期刊。目前對反轉INR指數以降低血腫變大有共識，但是反轉INR的模式、時機以及降低程度，及再恢復使用口服抗凝劑的安全性及臨床效益，目前醫學證據仍不清楚。 8. 氫離子幫浦抑制劑會不會增加重症患者的心律不整風險？ Do Proton Pump Inhibitors Increase Cardiac Arrhythmia Risk in Critically Ill? 　　波士頓貝斯以色列女執事醫療中心之研究發表，檢查八千多位重症患者接受氫離子幫浦抑制劑（PPI）治療是否增加心律不整，其中25.4%病患使用PPI， 6%使用Histamine 2 拮抗劑。這些病患中有14%產生心律不整。在單變量迴歸分析下的心律不整風險(harard ratio [HR])為1.15 (95% CI: 1~1.32,P: 0.04)，經過多變量迴歸校正後，心律不整風險為0.91 (95% CI: 0.77-1.06, P: 0.22)。綜上所述，重症病患的世代研究顯示，PPI的使用不會增加危重症患者心律不整。

9. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊VOL.017 9THRS Atrial Fibrillation News 臺中榮總心臟科李政鴻醫師 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Feb. Does Sex Affect Anticoagulant Use for Stroke Prevention in Nonvalvular Atrial Fibrillation? The Prospective Global Anticoagulant Registry in the FIELD-Atrial Fibrillation. (Lip GY et al. GARFIELD- AF investigators) 　　研究背景：心房顫動病患中，女性的中風風險比男性高。以大型、全球性Non-valvular AF的病患中取得的前瞻性世代資料(GARFIELD-AF trial)，此研究試圖找出在男、女性不同性別中，使用口服抗凝血劑來預防中風的情況是否不同。　　研究方法、結果：本研究是一項前瞻性、多中心的觀察性研究，來自30個國家，858個隨機選取的城市。自 2010年三月起至2013年6月止，共收錄17184位新診斷(少於6周)的Non-valvular AF病患，且同時具有≥1個中風風險因子。主要結果是量測在診斷心房顫動時，使用口服抗凝血劑(VKA，Factor Xa抑制劑，及Factor IIa抑制劑)以預防中風的情形。在收錄的17184位病患中，43.8%為女性。中-高度中風風險的病患中，女性比男性多(CHADS2 score ≥2: 65.1% versus 54.7%)。使用口服抗凝劑的比率在男、女性別整體上(男性60.9% vs 女性60.8%)，以及在 CHADS2 score ≥2的病患(OR 女vs 男, 1.00; 95% CI, 0.92- 1.09)中並無差異。在低中風風險的病患(男性CHA2 DS2 -VASc 0 分及女性 1分)中，41.8%的男性，41.1%的女性接受口服抗凝血劑。而高中風風險的病患中(CHA2 DS2 -VASc ≥2)，有35.4%的男性，38.4%的女性並未使用口服抗凝血劑。　　結論：當前全球性的資料顯示，對於Non-valvular AF的病患而言，使用口服抗凝血劑在男、女不同性別中並無差異。然而，仍有大量比例的男女性病患並未接受理想的血栓預防，其中，中高中風風險的病患使用率偏低，而低中風風險的病患使用偏高。 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Feb. Catheter-Based Renal Denervation Reduces Atrial Nerve Sprouting and Complexity of Atrial Fibrillation in Goats. (Linz D. et al) 　　研究背景：心房顫動會導致心房結構與神經再型塑 (neural remodeling)，增加心房顫動的複雜性並使心房顫動持續不停。Renal denervation(RDN)可以減少腎臟及全身的交感神經活性。此研究的目的是確定在心房心律失常中，RDN調控交感神經系統的效果。　　研究方法、結果：在實驗的18隻山羊(Goat)體內均植入一個burst pacemaker以及一條心房內電極。其中8隻山羊接受經皮導管燒灼RDN(RDN-AF)，另外10隻山羊接受sham procedure作為對照組(SHAM-AF)。心房顫動以持續burst pacing 6週的方式予以誘發及持續。以High- resolution mapping方式記錄左右心房的心外膜上的傳導型態。以tyrosine hydroxylase對交感神經染色發現，RDN 可以減少tyrosine hydroxylase-positive的交感神經，從而降低transcardiac norepinephrine level。同時合併神經生長因子β(nerve-growth-factor-β)的表現(expression)降低，代表心房的神經增生(nerve sprouting)減少。在接受RDN 治療的RDN-AF組山羊，心房心肌細胞內的纖維化程度較少且心肌細胞的直徑較小。RDN-AF組的山羊，相較於SHAM-AF的對照組山羊而言，其心房傳導速度的平均中位數較高(75 ± 9 cm/s vs. 65 ± 10 cm/s, p=0.02)，且AF 的Cycle length (AFCL)較短。同樣地，左心房AF的複雜性(4.8 ± 0.8 fibrillation waves/AFCL vs. 8.5 ± 0.8 waves/ AFCL, p=0.001)，以及breakthrough的發生率(2.0 ± 0.3 waves/AFCL vs. 4.3 ± 0.5 waves/AFCL, p=0.059)，RDN- AF組也比SHAM-AF組低。兩組山羊的血壓正常且兩組間並無差異。　　結論：在持續性心房顫動的山羊身上，RDN可以減少心房交感神經的nerve sprouting，結構變化及心房顫動發生時的複雜性，且這些變化與血壓無關。 JAMA. 2015 Feb. Anticoagulant Reversal, Blood Pressure Levels, and Anticoagulant Resumption in Patients with Anticoagulation-related Intracerebral Hemorrhage. (Kuramatsu JB et al.) 　　重要性：雖然口服抗凝血劑(OACs)的使用增加，卻仍舊缺少如何處理抗凝血劑相關的腦內出血(ICH)的資料。　　研究目的：評估口服抗凝血劑逆轉及血壓與腦內血腫擴大的相關性以及恢復口服抗凝劑後的效果。　　研究設計、環境、參與者：回溯性世代研究，收錄 2006至2012年間，19家德國三級照護中心的病患，其中用於long-term functional outcome分析，有1176位病患； 853位病患用於分析血腫擴大，719位病患用於分析恢復使用抗凝血劑的效果。　　曝露(Exposures)：在急性期，逆轉抗凝血劑；4小時的收縮壓，及再開始抗凝劑作為長期治療。　　主要結果與量測：血腫擴大的次數與INR與血壓的關係。缺血性與出血性中風與是否再使用抗凝血劑的發生率分析。與Favorable 及unfavorable functional outcome有關的因素。　　結果：853位病患中，307位(36.0%)發生出血擴大。減少血腫擴大機率與住院後四小時內逆轉INR<1.3(INR of <1.3 (43/217 [19.8%]) vs INR of ≥1.3 (264/636 [41.5%]; P<.001)，及控制四小時內收縮壓sBP<160mmHg(167/504 [33.1%] vs ≥160 mm Hg (98/187 [52.4%]; P<.001)相關。若同時逆轉INR<1.3於住院四小時內以及控制住院4小時收縮壓<160mmHg有較低的血腫擴大(35/193 [18.1%] vs 研究新知

10. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊THRS VOL.01710 220/498 [44.2%];OR, 0.28;95% CI, 0.19-0.42;P<.001)與較少的住院中死亡率(26/193 [13.5%] vs 103/498 [20.7%];OR, 0.60; 95% CI,0.37-0.95;P=0.03)。在719位存活者中，172 位(23.9%)重新使用抗凝血劑。恢復抗凝劑使用者，較少發生缺血性腦血管事件(OAC: 9/172 [5.2%] vs no OAC: 82/547 [15.0%]; P < .001)，而出血性併發症並未增加 (OAC: 14/172 [8.1%] vs no OAC: 36/547 [6.6%]; P=.48)。 Propensity-matched survival analysis發現，恢復使用抗凝血劑者其長期死亡率較低(HR: 0.258 (95% CI, 0.125-0.534; P< .001)。而Functional long-term outcome，多數病人是不利的，786/1083 (72.6%)。　　結論：對於抗凝劑相關的腦內出血病患，於住院四小時內逆轉INR<1.3以及控制住院4小時收縮壓 <160mmHg，則血腫擴大的機率較少，而且恢復使用抗凝血劑病患較少發生缺血性事件。這些結果需要前瞻性研究進一步評估。 Heart Rhythm. 2015 Feb. Risk of Stroke after Catheter Ablation versus Cardioversion for Atrial Fibrillation: A Propensity Matched Study of 24,244 Patients. (Noseworthy PA et al.) 　　研究背景：中風是心房顫動相關的主要罹病與死亡原因。以導管電氣燒灼術治療心房顫動可以有效降低AF burden，然而，其對於長期中風風險的影響仍不清楚。本研究試圖評估接受電燒手術或接受心臟整流，手術期間與長期的中風風險。　　研究方法：這是一項回溯性，propensity-matched 研究(2005-2012)，使用一個全國性的資料庫，包括接受電氣燒灼術與接受心臟整流為對照組的心房顫動病患(matched on age, sex, year of treatment, CHA2 DS2 -Vasc score, and Charlson index)。研究的primary endpoints是1.至發生第一次缺血性或出血性中風或短暫性中風(TIA)的時間，2.至發生第一次缺血性或出血性中風的時間。比較兩組在接受治療期間(電燒術或整流術的30天內)以及全部的中風發生率。　　研究結果：此研究共收錄24224位病患，12122位接受電氣燒灼術，另12122位接受心臟整流。治療期間的中風或TIA發生率為，電氣燒灼術組0.5%，而心臟整流組為 0.3%(p=0.04)。接受電燒術後30天內，中風/TIA風險有顯著增加(RR=1.53; p=0.05)。接受電燒手術30天後，中風/ TIA風險則顯著下降(RR 0.78，p=0.03)。　　結論：對心房顫動病患而言，相較於接受心臟整流，電氣燒灼術手術期間，中風/TIA風險有略增。然而，長期追蹤後，接受電燒手術病患的中風風險較低。 Europace. 2015 Feb. Recurrence of Paroxysmal Atrial Fibrillation after Pulmonary Vein Isolation: Is Repeat Pulmonary Vein Isolation Enough? A Prospective, Randomized Trial. (Fichtner S. et al.) 　　研究目的：在陣發性心房顫動(pAF)病人，肺靜脈隔離(Pulmonary vein isolation，PVI)已經是廣為接受的治療選擇，單次手術成功率(single procedure success)達60- 80%。有~30%的pAF病患因為心律不整復發須接受再次手術。然而，對於pAF病人再次接受電燒時的策略，目前仍不清楚。　　研究方法、結果：PVI後再次復發的陣發性心房顫動(pAF)病人，接受第二次手術前，前瞻性隨機分配至兩組，一組接受PVI(所有reconnected PV)，另一組除接受PVI及left atrial anterior line。術後追蹤是每三個月一次直至12個月，包括7天的Holter monitoring。總共收錄 77位病患(平均歲數是63 ± 9歲，69%g是男性)。接受 repeated PVI的病患有41位，接受PVI + anterior line的有 36位病患。經過12個月的追蹤後，接受repeat PVI的病患有26/41(63%)位，接受PVI+ anterior line的病患有18/36 (50%)位，於停止心律不整藥物後仍維持正常竇性心律 (p=0.26)。第二次手術後仍舊復發的病人(12/15 in PVI 組，14/18 in PVI + anterior line組)，復發的心律大多仍是陣發性心房顫動。只有少數病患(2/15 in PVI組，4/18 in PVI + anterior line)，其復發的心律是非典型心房撲動 (atypical AFL) (p=NS)。　　結論：由此項前瞻性、隨機分配研究發現，復發的陣發性心房顫動病患，接受PVI + one left atrial line電燒策略的病患，所得的結果並未比只接受PVI的病患好。 J Am Coll Cardiol. 2014 Dec. Aggressive Risk Factor Reduction Study for Atrial Fibrillation and Implications for the Outcome of Ablation: The ARREST-AF Cohort Study. (Pathak RK et al.) 　　研究背景：接受心房顫動電燒後，其長期結果顯示與初期的高成功率有衝突。有此結果可能與未能控制好心血管風險因子，導致其逐漸影響心房基質，從而導致心房顫動電燒後的長期結果不好。　　研究目的：本研究的目的是評估風險因子與體重控制對心房顫動電燒後結果的影響。　　研究方法：本研究共收錄281位接受心房顫動電燒術的病患，其中149位病患的BMI值≥27 kg/m2 且具有≥1 個風險因子，這149位病患依據AHA/ACC guideline，均提供其風險因子控制(Risk Factor Management，RFM)計畫。經過心房顫動電燒術後，其中61位病患選擇接受 RFM計畫，另外88位未接受RFM病患作為對照組，每三至6個月接受門診追蹤及7天Holter monitoring。並記錄在 Atrial Fibrillation Severity Scale 分數上的變化。　　研究結果：RFM與未接受RFM兩組間，基礎病患特徵、接受手術次數、術後追蹤時間並無差異(p=NS)。 RFM組病患有顯著的體重(p=0.002)及血壓(p=0.006)下降，有較好的血糖(p=0.001)與血脂肪(p=0.01)控制。在追蹤期間，AF發作頻率、時間，症狀與症狀嚴重度在RFM組均比未接受RFM組下降得多(all p<0.001)。相較於對照組， R F M 組病患有較高的單次手術成功率(single-procedure drug-unassisted arrhythmia-free survival) (p<0.001)。多次手術成功率(multiple-procedure arrhythmia-free survival)在RFM組病患有更好的結果， 16% vs. 42.4% (p<0.001)。多變因分析發現，心房顫動的

11. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊VOL.017 11THRS 型態(type of AF) (p<0.001)與RFM (HR 4.8，[95% CI: 2.04- 11.4]，p<0.001)是心房顫動復發的預測因子(independent predictor of arrhythmia-free survival)。　　結論：積極的風險因子控制(Risk Factor Management) 可以改善心房顫動電燒術後的長期成功率。此研究強調，針對會促進心房顫動基質(AF substrate)的治療可以增加心律控制(rhythm control)策略的效果。 Ventricular Tachycardia / Device News 臺北長庚心臟科沃宏達醫師 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Feb. Safety of Ventricular Tachycardia Ablation in Clinical Practice: Findings from 9,699 Hospital Discharge Records. (Katz L et al.) 　　這個試驗的目的是評估臨床上Ventricular tachycardia (VT)電燒的安全性，分析在1994到2011年間因為VT住院或接受電燒的病人。主要的住院不良事件(in-hospital adverse events)定義為死亡、中風、顱內出血、心包膜併發症、血腫、出血、輸血與心因性休克。該研究利用多變量混合效果之迴歸模式(Multivariate mixed-effects model)探討不良事件與住院特徵。總共有9699名病人接受VT電燒(平均年齡56.6 ± 17.6歲，60.1%為男性)，記錄到825筆不良事件(8.5%)、110筆死亡(1.1%)。心臟衰竭與死亡 (odds ratio [OR]: 5.52, 95% confidence interval [CI)]: 2.97-10.3) 及主要不良事件(OR: 2.99, 95% CI: 2.15-4.16) 有最強的相關性。其中貧血(OR: 4.84, 95% CI: 3.79-6.19) 和非預期性住院(OR: 1.64, 95% CI: 1.37-1.97)與不良事件有相關性，在整個研究的期間，不良事件的發生率從 9.2%上升至12.8%，不良事件的風險也上升(0.034 patient/ year, p<0.001)。相較於lower volume centers，hospital volume > 25cases/year與較少的不良事件相關(6.4% vs. 8.8%, P<0.01)。結論是：與VT電燒相關的不良事件發生率在elective procedure與higher procedure volume的醫院較低。 Europace. 2015 Feb. Clinical Course and Prognostic Relevance of Antitachycardia Pacing-terminated Ventricular Tachyarrhythmias in Implantable Cardioverter- Deﬁbrillator Patients. (Kleemann L et al.) 　　Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD)電擊治療 Ventricular tachycardia/Ventricular fibrillation (VT/VF)與 ICD病人的死亡率相關，但Anti-tachycardia pacing (ATP) 終止VT/VF是否有相同的不良影響目前仍然未知，這個試驗的目的是評估ATP終止VT/VF對於ICD病人在臨床病程與預後的影響。在1992到2008年間，總共有1398位病人因為初級或是次級預防猝死接受ICD植入，所有病人都接受前瞻性的single-center ICD-registry追蹤，接受ATP 的病人與接受適當ICD電擊或是沒有接受任何適當ATP/ ICD電擊的病人做比較。平均追蹤時間為6年，749位病人(54%)發生17827次VT/VF，其中74%以ATP終止，26% 以電擊終止。大約一半的病人(321位)其第一次發生VT/ VF是以ATP治療成功。在調整多個干擾因子後發現，發生第一次ATP治療與較高的死亡率有關(hazard ratio [HR]: 2.60, 95% CI: 2.02-3.35)。排除所有接受適當ICD電擊的病人，第一次ATP治療仍與較差的預後相關(HR: 1.92, 95% CI: 1.38-2.67)。結論是：ICD的病人有3/4的心室不整脈是 ATP終止的，但是發生ATP終止的心室不整脈仍與較高的死亡率相關。 Europace. 2015 Mar. Time-dependent Risk Reduction of Ventricular Tachyarrhythmias in Cardiac Resynchronization Therapy Patients: A MADIT-RIT Sub-study. (Stockburger L et al.) 　　有關心臟再同步去顫器(Cardiac resynchronization therapy with defibrillator [CRT-D])與雙腔植入式去顫器 (dual-chamber implantable cardioverter-defibrillator [ICD]) 在時間依賴效益(time-dependent benefit)上的比較資料仍然相當有限。這個試驗的目的是評估MADIT-RIT中接受 CRT-D與ICD的病人，其死亡或持續性VT/VF的風險與時間的相關性。該研究利用Kaplan-Meier survival analyses 與多變量迴歸模型來比較CRT-D與ICD組死亡或持續性 VT/VF的發生率與風險，其中ICD組有742人，CRT-D組有757人。在植入後的早期(6個月內)，CRT-D組相較於 ICD組傾向有較低的死亡(hazard ratio [HR] : 0.42, 95% CI: 0.17-1.03, P: 0.058)，在6個月後，這個結果更加顯著 (HR: 0.39, 95% CI: 0.21-0.73, P< 0.01)。總和來說，在持續性 VT/VF的風險方面，CRT-D組有優於ICD組的趨勢 (HR: 0.73, 95% CI: 0.52-1.03, P: 0.07)；然而，這個風險在最初的六個月內相似(HR: 1, 95% CI: 0.62-1.62, P: 0.99)，六個月後才開始降低(HR: 0.58, 95% CI: 0.38-0.88, P:0.01)。結論是：CRT-D比ICD降低死亡率的效益從植入後就開始顯現，並且在長期追蹤下效果仍然持續；然而降低心室快速不整脈的效益在植入後六個月後才開始呈現。 J Am Coll Cardiol. 2015 Mar. Implantable Cardioverter-defibrillator Therapy in Brugada Syndrome: A 20-year Single-center Experience. (Conte L et al.) 　　之前研究指出，若Brugada syndrome的病人曾發生猝死(aborted sudden cardiac death)或是暈厥(syncope)，其發生心室不整脈(ventricular arrhythmias [VAs])的風險較高，所以應該要接受ICD植入，但對於沒有症狀的病人，是否用ICD來治療目前仍沒有定論。ICD與不適當電擊 (inappropriate shock)與device有關的併發症也有關聯性。這個試驗的目的是觀察Brugada syndrome的病人接受ICD 治療後，其臨床狀況、治療方式、與長期的追蹤結果。總共有176位Brugada type 1 ECG (自發性或是藥物誘發)的病人接受ICD植入，平均追蹤時間是83.3±57.3個月。30 位病人(17%)發生自發性持續心室不整脈，8為病人(4.5%) 死亡，28位病人(15.9%)發生適當ICD電擊(appropriate ICD shock)，33位病人(18.7)發生不適當電擊，4位病人

12. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊THRS VOL.01712 (2.3%)發生electrical storm，28位病人(15.9%)有device相關的併發症。以多變量迴歸模型分析，曾發生猝死與電生理檢查誘發出心室不整脈是發生適當電擊的獨立預測因子(independent predictor)。結論是：ICD是治療Brugada syndrome的有效策略，可以預防長期追蹤下可能會發生的致命心律不整。適當電擊與曾經發生猝死的病人有明顯相關，然而，即使沒有症狀的病人也會出現適當電擊。電生理檢查可以當作風險評估的工具，也許可以分辨出哪些沒有症狀的病人日後會出現心律不整，或是評估暈厥是否與心室不整脈有關。ICD植入常常與device相關的併發症有關連性，而即使小心地設定ICD，不適當電擊的比例仍然偏高。 Heart Rhythm. 2015 Jan. Multipoint Pacing by a Left Ventricular Quadripolar Lead Improves the Acute Hemodynamic Response to CRT Compared with Conventional Biventricular Pacing at any Site. (Zanon L et al.) 　　有效的CRT治療至今仍是個挑戰，左心室多點節律(multipoint pacing)似乎有較佳的成效。本試驗是比較四電極導線(quadripolar lead)在左心室多點節律與傳統雙心室節律的急性血液動力學效益(acute hemodynamic effect)。29位病人接受CRT治療(其中有23位男性，平均年齡為72±12歲，LVEF: 29±7%，15位是ischemic cardiomyopathy，17位的心電圖呈現完全性左束支阻滯[CLBBB]，平均QRS: 183±23ms)，每位病人測試了 3.2±1.2條不同靜脈與6.3±2.4個節律位置。LV electrical delay (Q-LV)在每個位置都有測量，而雙心室節律與左心室多點節律皆增加LVdP/dtmax。藉由節律遠端與近端的電極，每位病人的左心室多點節律的效益都有記錄。測試後發現，LVdP/dtmax從原始的951±192mmHg/s增加到 1144±255mmHg/s (雙心室節律) 與1178±259mmHg/s(多點節律)，如果僅考慮最佳位置，LVdP/dtmax從原始的 945±202mmHg/s增加到1200±267mmHg/s (雙心室節律) 與1231±267mmHg/s(多點節律)，平均QRS在多點節律是 171±18ms，在雙心室節律是175±16ms (P<0.01)。結論是：相較於雙心室節律，多點節律對於血液動力效益有些微但是一致地增加。無論從最差的位置或是最佳的位置測量，多點節律在所有的血液動力與Q-LV的測量結果都有增加。多點節律增加的心臟收縮力與QRS變窄的程度相關，也明顯優於雙心室節律。

13. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊VOL.017 13THRS 【國內】 1、 2015年3月7-8日/ 2015 THRS Annual Conference in Conjunction with 1st International Forum of Ventricular Arrhythmia/ 臺北六福皇宮/ 中華民國心律醫學會 2、 2015年3月15日14:00-17:00/ Symposium on What's New for 2015 TSOC/THS Hypertension Guideline/ 高雄君鴻酒店42樓紫翠珍珠瑪瑙廳/ 中華民國心臟醫學會 3、 2015年3月21日14:00-17:30/ Symposium on What's New for 2015 TSOC/THS Hypertension Guideline/ 臺北張發基金會10樓1001會議室/ 中華民國心臟醫學會 4、 2015年3月22日09:00-11:40/ Symposium on What's New for 2015 TSOC/THS Hypertension Guideline/ 嘉義耐斯王子5樓Room 502-503 / 中華民國心臟醫學會 5、 2015年3月28日18:00-20:05/ Asian Thrombosis Forum When Particular NOAC Dominate All/ 臺中金典酒店/ 中華民國心臟醫學會主辦/台灣百靈佳殷格翰股份有限公司協辦 6、 2015年3月29日09:00-11:40/ Symposium on What's New for 2015 TSOC/THS Hypertension Guideline/ 成大附醫斗六分院第一醫療大樓4樓國際會議廳/中華民國心臟醫學會 7、 2015年4月25日13:30-17:05/ 頸動脈支架訓練課程 Carotid Artery Stenting Training and Certification Course/ 臺北張榮發基金會10樓1001會議室/ 中華民國心臟醫學會 8、 2015年5月22-24日/ 中華民國心臟醫學會第45屆年會暨學術演講會/ 台大國際會議中心/ 中華民國心臟醫學會 9、 2015年10月17-18日/ 2015中華民國重症醫學會年會/ 台大醫院國際會議中心/ 中華民國重症醫學會【國外】 1、 2015年3月29-31日/ 第十八屆布拉格工作坊-討論電燒灼術 (18th Prague Workshop on Catheter Ablation)/ 布拉格-捷克 (Prague, Czech Republic) 2、 2015年4月19-21日/ 歐洲心律不整學會會議： European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS) Congress/ 巴黎-法國 (Paris, France) 3、 2015年5月13-15日/ 心律學會科學會議：Heart Rhythm Society (HRS) Scientific Sessions/ 波士頓-美國 (Boston, USA) 4、 2015年5月23-26日/ 心衰竭2015：討論心衰竭相關治療 (Heart Failure 2015 / 2nd World Congress on Acute Heart Failure 2015)/ 賽維利亞-西班牙 (Sevilla Palacio de Congresos, Seville, Spain) 5、 2015年5月28-30日/ 心律2015：討論心律不整跟心衰竭的新知及儀器治療 (Rhythm 2015)/ 馬賽-法國 (Marseille, France) 6、 2015年6月4-6日/ 第十六屆ISHNE會議-討論基礎心律議題（一般醫師及技術人員）(16th ISHNE Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology)/ 里昂-法國 (Lyon, France) 7、 2013年8月29日-9月2日/ 2015歐洲心臟學會會議 ( ESC Congress 2015)/ 倫敦-英國 (London, UK) 活動日誌國軍高雄總醫院　黃世鐘醫師親愛的與會先進您好　　感謝各位不遠千里前來參加第一屆國際心室心律不整大會，僅代表大會誠摯地感謝您對第一屆國際心室心律不整大會的貢獻，因為有您們的參與，讓此次的會議內容豐富且更具有吸引力。此次與會人數共有 387 人，受到熱烈迴響，分別來自澳洲、孟加拉、中國、埃及、香港、印度、印度尼西亞、義大利、日本、韓國、新加坡、台灣、美國及越南等超過 13 個國家。　　因為有您的支持和參與，第一屆國際心室心律不整大會於 3 月 7 日至 8 日在台灣舉辦更加圓滿成功，相信各位夥伴先進在這兩天的會議中有著滿滿的收穫與回憶，我們在此期待與您持續保持聯繫也期許未來能與大家再次相會。謝謝您的關注，祝您事事順利敬啟中華民國心律醫學會理事長 2015 THRS 1st International Forum of Ventricular Arrhythmia Mar.7-8th, 2015, The Westin Taipei, Taiwan

14. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊THRS VOL.01714 第一屆國際心室心律不整大會活動剪影

15. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊VOL.017 15THRS

16. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年3月出刊THRS VOL.01716

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