pt studenti/rezidenti

1. Bronșiectaziile și Fibroza
Chistică
Radu CRIȘAN-DABIJA, Traian MIHĂESCU

2. Autorii declară că nu au niciun conflict de interese în legătură cu
prezentarea curentă
The authors declare no conflict of interests regarding current
presentation

4. • Fibroza chistică este cea mai frecventă și cea mai amenințătoare
patologie genetică a populației caucaziene.
• Afectează peste 30.000 de pacienți în SUA cu o rată de
diagnostic de 900-1000 de cazuri noi anual.
• 1 din 3500 de nou-născuți în SUA suferă de fibroză chistică
• Este o afecțiune cu consecințe fatale, cunoscută încă din evul
mediu însă descrierea științifică a făcut-o Paul Quinton în 1983
Fibroza Chistică

5. • Produsă de o mutație într-o genă a cromosomului 7 care
codifică secreția unei proteine – CFTR (cystic fibrosis
transmembrane regulator) din familia proteinelor
transmembranare ce funcționează ca un canal membranar
de Cl-.
• Au fost raportate peste 1800 de mutații ale acestei gene
însă doar 4 sunt asociate cu o frecvență de peste 1%
Mecanism genetic

6. Exista 5 clase ale mutațiilor CFTR:
1. CFTR nu este sintetizată
2. Este procesată defectuos
3. Nu are proteină regulatoare
4. Are conductanță anormală
5. Alte particularități de procesare și producere
Mecanism genetic

7. Normal
Tip I
Fără sinteză
Tip II
Procesare
defectuoasă
Tip II
Regulare
defectuoasă
Tip IV
Conductivitate
anormală
(door-jammed)
Tip IV
Tulburare
mixtă
66 % (deleția fenil-alaninei din poziția 508 CFTR)

8. • Canal transportor activ de Cl- în celulele apicale
• Regulatoare ale altor canale membranare:
• Canalul epitelial de Na (eNaC)
• Canal rectificator al transportului Cl- (ORCC)
• Transportoare de HCO-
3 prin membrana epitelială
• Carrier pentru alte proteine (glutationa)
CFTR

9. • Căi respiratorii
• Tract gastrointestinal
• Aparat genital
• Sistem endocrin
FIBROZA CHISTICĂ – BOALĂ SISTEMICĂ

10. Fiziopatologia
• Celula epiteliului respirator secretă
Cl și absoarbe Na prin canalul
membranar regulat de CFTR
• În mod normal acest transport
balansează compoziția și cantitatea
surfactantului
• Malfuncția CFTR reduce secreția Cl

11. FIZIOPATOLOGIA
Schimbarea compoziției
surfactantului
Reducerea secreției de Cl
Falimentul clearence-ului mucociliar
Perturbarea --> abolirea mișcării
ciliare
Acumularea de mucus în
căile aeriene mici
Colonizarea Bacteriană
BRONȘIECTAZII
Falimentul clearence-ului
mucociliar

12. • Cauză secundară a bronșiectaziilor
• Frecvent: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa
• Ulterior: micobacterii atipice, Achromobacter spp.
• Mucus bronșic are conținut scăzut de O2  colonizare cu
microorganisme anaerobe.
• Celulele mucoide formează un biofilm în dilatațiile chistice
 infecție cronică susținută de factorii inflamatori care
întrețin secreția de mucus
Colonizarea Bacteriană

13. Semne respiratorii:
• Tuse productivă cronică
• Colonizarare cronică bacteriană
• Imagini radiologice persistente sub tratament
• Hipocratism digital
• Pansinuzită și polipoză nazală
FIBROZA CHISTICĂ – BOALĂ SISTEMICĂ

14. Semne gastrointestinale:
• Meconium ileus
• Sindrom de obstrucție intestinală distală
• Prolaps rectal
• Pancreatită cronică și insuficiență pancreatică
• Ciroză biliară
FIBROZA CHISTICĂ – BOALĂ SISTEMICĂ

15. Alte semne clinice:
• Edeme prin hipoproteinemie
• Deficiență vitaminică (vitamine liposolubile)
• Alcaloză metabolică
• Azoospermie --> infertilitate
FIBROZA CHISTICĂ – BOALĂ SISTEMICĂ

16. • Tuse cu expectorație mucopurulentă (inițial doar în exacerbări)
• Hemoptizie medie în perioadele de exacerbare
• Componente “astmatiforme”: wheezing, constricție toracică,
tuse seacă în accese și un grad de obstrucție distală reversibilă.
• Dispnee progresivă în timp
• Semne de cord pulmonar cronic
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ

17. • Screening neonatal
• Evidențierea malformației genetice
• Simptome clinice corelate cu istoric familial de Fibroză
Chistică
• Demonstrarea disfuncției CFTR prin analiza lichidului
perspirat (hipersudorație cu nivele crescute ale NaCl)
• Cl > 60 mmol/L diagnotic de certitudine (2 testări)
• Diagnostic imagistic prin HRCT
DIAGNOSTICUL FIBROZEI CHISTICE

18. • Semnul cardinal  prezența bronșiectaziilor
Inițial ulterior progresiv
Cilindrice “varicoide” “forma chistică”
”tram-track”
Imagistica

19. • Pulmonul devine dens fibrotic și retractat
• Predilecția leziunilor:
• Distribuție centrală, perihilară
• Lobii superiori
• Segmentele apicale ale lobilor inferiori
• Alte semne rx:
• Hiperinflație
• Regiuni de consolidare
• Adenopatii
• Semne de hipertensiune arterială pulmonară
• Complicații: pneumotorax
Imagistica
forms. The intervening lung is o
retracted 3.
Although the entire lung is affe
predilection for:
•central (perihilar) distribution
•upper lobes
•apical segment of lower lobes
Other features to be sought inc
regions of consolidation, lymph
pneumothorax and pulmonary a

21. • Rx simplă nu este o explorare sensibilă în fazele incipiente
• Criteriile radiologice:
• Bronșiectazii
• Hiperinflație
• Atelectazie lobară
• Hipertensiune arterială pulmonară
CRITERII RADIOLOGICE DE DIAGNOSTIC
seen in patients with long standing dise

22. • Scorul Radiologic BRASFIELD
1. Air-trapping – hiperinflația (0-4)
2. Opacități liniare (0-4)
3. Imagini chistice (> 0,5 cm) (0-4)
4. Leziuni extinse (atelectazii, consolidari) (0,3,5)
5. Impresia generală asupra Rx (0-5)
CRITERII RADIOLOGICE DE DIAGNOSTIC

23. • Indispensabilă în diagnosticul fibrozei chistice
• Scanarea se repetă 6 – 18 luni în funcție de evoluția clinică
• Necesară pentru supravegherea formării dopurilor mucoide
 importanță deosebită în predicția exacerbărilor
infecțioase  adjustarea tratamentului
COMPUTER TOMOGRAFIA DE ÎNALTĂ REZOLUȚIE

24. • Îngroșarea peretelui bronșic și inflamația interstițiului
peribronșic
• Aspect “tree-in-bud”
• Opacități nodulare centrolobulare
• Progresia broșiectaziilor de la cilindrice-varicoase-chistice
• Semnul “inelul cu pecete”
• Atenuarea “în mozaic” (air-trapping)
• Prezența dopurilor de mucus: semnul “deget de mănușă”
HRCT

25. ASPECTE HRCT

26. ASPECTE HRCT

27. ASPECTE HRCT

28. ASPECTE HRCT

29. ASPECTE HRCT
ATENUARE TIPICĂ “MOZAIC”
BRONȘIECTAZII CHISTICE
BRONȘIECTAZII VARICOASE

30. • TERAPIA GENETICĂ
• TERAPIA SIMPTOMATICĂ
• TRANSPLANTUL PULMONAR
TRATAMENT

31. • Scopul terapiei genetice este de a folosi AND normal pentru
a “corecta” genele malformate prin utilizarea unui
potențator al CFTR
• Rezultatele clinice sunt pozitive însă nu produc
reversibilitatea leziunilor deja existente.
• Pentru mutația de clasa I – substanța VX770 este deja în
faza clinică III.
TERAPIA GENETICĂ

32. • Clearence-ul căilor aeriene
• Fizioterapie
• Drenaj postural
• Utilizarea mucoliticelor
• Haloterapie
TERAPIA SIMPTOMATICĂ

33. TERAPIA ANTIINFECȚIOASĂ
Staphylococcus aureus
Antibiotic Doză pediatrică Doza adultă
Dicloxacilină 6,25 – 12,5 mg/kgc x4 250-500 mg x4
Cefalexină 12,5 – 25 mg/kgc x4 500 mg x4
Amoxicilină clavulanată 12,5 – 22,5 mg/kgc x2 1g x3
Haemophilus influenzae
Amoxicilină 25 – 50 mg/kg x2 500 – 875 mg x2
Amoxicilină clavulanată 12,5 – 22,5 mg/kgc x2 1g x3
Cefuroxim axetil 15 – 20 mg/kgc x2 250 – 500 mg x2
Pseudomonas aeruginosa
Ciprofloxacină 10 – 15 mg/ kgc x2 750 mg x2
Tobramicină 300 mg nebulizare x2 300 mg nebulizare x2
Colistin 150 mg nebulizare x2 150 mg nebulizare x2
Adaptare după
Gibson RL, Burns JL,
Ramsey BW. Am J Respir
Crit Care Med. 168: 918-
951, 2003

34. • Dublu transplantul sau transplantul cardiopulmonar este
recomandat pacieților în etapele avansate ale bolii
• Supraviețuirea post-transplant este de aproximativ 50% în
anul 5 și 35% în anul 10
• Valoare VEMS < 30% la un pacient la care s-au epuizat
opțiunile terapeutice reprezintă o indicație de transplant
(3)
TRANSPLANTUL PULMONAR

35. • PULMONARE:
• Pneumotorax (frecvent la adultul tânăr). Tratamentul este dificil
• Hemoptizia (indicator al infecției, corelată cu deficiența de vit. K
datorată insuficienței pancreatice)
• Aspergiloza alergică bronhopulmonară (simptome astmatiforme
datorită colonizării cu Aspergillus spp.). Semn cardinal: sputa
nisipoasă
COMPLICAȚIILE

36. • Gastrointestinale:
• Insuficiență pancreatică cu malabsorbția lipidelor, deficiențe de
vitamina A, D, E, K
• Pancreatite acute
• Sindromul obstructiv intestinal distal
• Afectarea hepatică: colestază și impregnare lipidică
• Diabet zaharat
COMPLICAȚIILE

37. • Asocierea cu malignitatea gastrointestinală
• Scăderea densității osoase
• Osteoartropatie hipertrofică pulmonară: periostită cronică
proliferativă asociată hipocratismului digital
• Atropatii episodice
ALTE COMPLICAȚII

38. • Inițial prognosticul era rezervat pentru maxim 2 ani de viață
• Media de supraviețuire în SUA (2013): 36-40 ani
PROGNOSTIC

40. 1) O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. The Lancet.
2009;373:1891–1904.
2) Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med. 2002;346:1383–
1393.
3) Spiro S, Silvestri A, Agusti A. Clinical Respiratory Medicine:
2012 Elsevier Inc Saunders. Philadelphia.
Referinte

41. VĂ MULȚUMIM !
Autor Corespondent:
Dr. Radu CRIȘAN – DABIJA
+40 747 113 426
crisanradu@gmail.com
@raducrisan
facebook.com/raducrisan.md