Pt studenti/rezidenti

1. HERNII DIAFRAGMATICE

2. Anatomie diafragm
Structura musculotendinoasa
care separa cavitatea
toracica de cea
abdominala cu important
rol in procesul respirator
Componenta centrala
:structura aponevrotica
sau centru tendinos
Componenta musculara
situata periferic are 3
portiuni lombara,costala
sternala

3. componenta lombara :
de pe vertebrele lombare pornesc 2
pilieri:
• pilierul drept se insera pe L1,L2,L3
• pilierul stang se insera pe L1,L2
• marginile mediale tendinoase ale
pilierilor se unesc pe linie mediana si
formeaza ligamentul arcuat median
anterior de aorta
• cea de a doua componenta a
portiunii lombare ia nastere de pe 2
perechi de arcade aponevrotice
situate lateral de pilieri ,
 ligamentul arcuat medial de la L2 la
apofiza costiforma a primei vertebre
lombare,pe sub acest ligament trece
psoasul
 ligamentul arcuat lateral care
trece ca o punte peste patratul
lombelor,acest ligament se insera pe
apofiza costiforma a lui L1 si pe
coasta a XII –a

4. componenta costala
 isi are originea pe
fetele mediale ale
ultimelor 6 coaste
prin digitatii cu
muschiul transvers al
abdomenului
 componenta
sternala consta in 2
fascicule de pe
apendicele xifoid

5. 1. Prin hiatusul esofagian –
hernia hiatala
2. Prin fanta parasternala
anterioara-hernia Larey-
Morgagni
3. Prin orificiul Bochdalek-
hernia Bochdalek
posterolaterala
4. prin ruptura de diafragm cu
herniere în torace a
organelor abdominale-
hernia traumatică

7. Hernia hiatală
• Hernie a unei portiuni de stomac in mediastin
prin hiatusul esofagian al diafragmului
• Prin rostogolire (paraesofagiana)fornixul
herniază paraesofagian, esofag de lungime
normală, cardia în abdomen.
• Prin alunecare-esofag cu lungime normala,
fornix si cardia în torace.
• Hernie hiatala cu esofag scurt(brahiesofag),
cardia intratoracic.

8. Hernia hiatală

9. • Radiografia toracica PA si profil
• Examen cu substanta de contrast tub
digestiv (clinostatism ,Trendelemburg)-
sediul orificiului cardial,dimensiunea
inelului hiatal ,pozitia esofagului
abdominal ,unghiul HIS)
• CT cu admininstrarea unei mici cantitati
de contrast oral in timpul examinarii
Investigatii imagistice

10. HERNIE HIATALĂ

11. HERNIE HIATALĂ

12. HERNIE HIATALĂ
hernie hiatală voluminoasă care
conţine şi o mare parte din corpul
gastric, înconjurată de o importantă
cantitate de grăsime abdominală

13. HERNIE HIATALĂ

14. • Defect persistent de dezvoltare la nivelul
diafragmului anterior între septum
transvers si inserţiile costale drepte si
stângi ale diafragmului.
• Se produce prin fanta Larrey (trigonul
sternocostal Larrey), sau foramen
Morgagni.
Hernie Morgagni-Larrey

16. • Hernia situată parasternal anterior se
numeşte Morgagni pe dreapta şi Larey
pe stânga.
• Dintre herniile diafragmatice anterioare
hernia Morgagni este de 10 ori mai
frecventă decât hernia Larey.

17. 1. Radiografie PA: imagine opacă , aerică, mixtă în
funcţie de organul herniat care se situează în
unghiului cardiofrenic drept, rar pe stânga, pe
linie mediană ,excepţional bilateral- prezenţa
imaginilor aerice de anse intestinale este un
semn patognomonic.
2. Radiografia de profil: opacitate sau imagine
mixta retrocostoxifoidiană, (retrosternală)
3. Examen cu substanţă de contrast al
tubului digestiv (pentru organe herniate cu
lumen)
4. Computer-tomografie - foarte importante sunt
reconstrucţiile multiplanare în plan sagital şi
coronal pentru aprecierea defectului diafragmatic
Investigatii imagistice

18. Ce organe pot hernia ?
• grasime omentală
• colon transvers
• intestin subţire
• ficat
• splină
• mai puţin comun :stomac,veziculă biliară,
pancreas, cec, ileon terminal, colon ascendent

19. •radiologic imagine opacă la nivelul unghiului cardiofrenic drept
•radiografia de profil arată prezenţa unei opacităţi retrocostoxifoidiene
•diagnosticul se confirmă prin examen cu substanta de contrast al tubului digestiv
sau examen CT
•în acest caz intraoperator s-a confirmat o hernie de epiploon
Hernie Morgagni(Larrey)

20. Diagnostic diferential
• tumori pulmonare
• chist hidatic, chist pleuropericardic
• diverticul pericardic
• anevrism cardiac
• lipom, grăsime pericardică

21. Masă de densitate grăsoasă de
mari dimensiuni herniată în
torace, localizată paracardiac
drept si anterior de cord.
Masă grasă conţine fine
densităţi liniare şi arciforme
reprezentate de vase omentale;
în sacul herniar există şi o mică
porţiune din domul hepatic.

24. • Hernia Bochdalek apare printr-un defect
congenital în diafragm.
• Foramen Bochdalek este o deschidere
de 2-3 cm în regiunea posterioară a
diafragmului; hernia se produce în caz
de fuziune incompletă între partea
laterală şi posterioară a diafragmului, în
general comunicarea pe stânga se
închide mai tarziu ceea ce explică
prevalenţa pe stânga
Hernia Bochdalek

25. • Închiderea incompletă generează hernia
viscerelor abdominale în torace
• Hernia Bochdaleck este situată
posterolateral pe dreapta şi pe stânga
(pe stanga in aproximativ 90 din cazuri)
• Conţinutul herniei este de grăsime
retroperitoneală, intestin, uneori rinichi

27. • la nou nascut se poate asocia cu alte
malformaţii ale cordului, SNC, insuficienţa
de dezvoltare pulmonară sau anomalii
cromozomice
• la copil poate provoca detresă respira-
torie
• la adult de obicei asimptomatică este
descoperită întâmplator ca o masă media-
stinală posterolaterala , pe stânga în
general

28. 1. Radiografie PA: imagine opacă , aerică, mixtă în
funcţie de organul herniat
2. Radiografia de profil
3. Examen cu substanţă de contrast al tubului
digestiv (pentru organe herniate cu lumen)
4. Computer-tomografie - foarte importante sunt
reconstrucţiile multiplanare în plan sagital şi
coronal pentru aprecierea defectului diafragmatic
Investigatii imagistice

29. imaginea localizată la baza
hemitoracelui stâng în unghiul
costodiafragmatic posterior care
determina ascensiunea;
hemidiafragmului stâng este data
de o herniere de grăsime;
retroperitoneală (perirenală) şi de
asemenea de pol renal stâng
superior –hernie Bochdalek;
Hernia Bochdalek

30. hernie printr-un defect diafragmatic posterior a unei porţiuni de colon în
torace (în sacul herniar colon cu conţinut aeric şi fluid, şi grăsime)-hernie
Bochdalek

31. hernie printr-un defect diafragmatic posterior a unei porţiuni de colon în
torace (în sacul herniar colon cu conţinut aeric şi fluid, şi grăsime)-hernie
Bochdalek

32. Hernia diafragmatică post traumatică
Radiografia toracică
+/_combinată cu
explorare cu substanţă
de contrast
• Ascensiune
hemidiafragm
• Viscere abdominale
(organe cu lumen:
stomac, intestin
deplasate în torace
• Modificări toracice
asociate de tip
pleurezie,pnemotorax
contuzie toracică ,
leziuni scheletice,etc
CT
• se poate vizualiza defectul
diafragmatic (reconstrucţii
frontale şi sagitale)
• aprecierea organelor
herniate (inclusiv a
organelor parenchimatoase
care nu s-au evidentiat
radiologic
În situaţii incerte RMN pentru
existenţa certă a unei
discontinuităţi diafragmatice

33. • imagine aerică de mari dimensiuni la
nivelul hemitoracelui stang; fracturi
costale stângi, revarsat lichidian bazal
stang
• ruptura de diafragm stâng şi
hernierea stomacului în torace
Caz clinic 1
bărbat ,45 ani, accident de masină, coma superficială, insuficienţă respiratorie

34. • ascensiune hemidiafragm stâng
• nivel hidroaeric în torace cu aspect variabil la explorări repetate
• mediastin deplasat controlateral
Caz clinic 2
femeie 79 ani, vechi traumatism în urmă cu 30 ani, fără simptome abdominale ,
insuficienţă respiratorie

35. Mediastin lărgit şi ştergerea conturului diafragmului stâng, voalarea
bazei pulmonare, pe fondul opacitatii hemitoracelui stâng se constată imagini
transparente şi mixte cu aspect variabil de la un examen la altul.
Examinarea cu substanţă de contrast arată deplsarea stomacului şi
intestinului subţire în torace.

36. • Clisma baritată arată şi deplasarea colonului în torace

37. Concluzii
• Patologie de granita intre abdomen si torace
• Radiografia toracica ca explorare de prima
intentie arata modificari care pot fi consecinta
hernierii unor organe din cavitatea abdominala
• Confirmarea diagnosticului necesita explorare
cu substanta de contrast a tubului digestiv
• CT cu reconstructii in plan frontal si sagital
(indica cu precizie organul herniat si evidentiaza
defectul diafragmatic)

38. BIBLIOGRAFIE
• Lesions of the Cardiophrenic Spaces :Findings at Cross-sectional
Imaging,Radiographics 2007;27:19-32-Victor Pineda ,MD.Jordi
Andreu,MD,Jose Caceres,MD,et all.
• Traumatic Diaphragmatic Injuries :Spectrum of radiographic
Findings,Radiographics 1998;18:49-59,Kristine L .Shackleton,MD,Edward
T. Stewart,MD,Andrew J.Taylor,MD
• The Diapragm :Anatomic pathologic,and radiologic
considerations,Radiographics,Volume 8,Number 3.May 1988-David
M.Panicek,MD,Carol B.Benson,MD
• Manifestations of Gastrointestinal Disease on Chest RadiographsTimothy
J.Cole,MD,Mary Ann Turner,MD,Radiographics 1993;13:1013-1034
• CT of Posterior Mediastinal Masses ,Radiographics 1991;11:1045-1067
• Multimodality Imaging of the Pediatric Diaphragm :Anatomy and Patologic
Conditions,Radiographics 2010 ;30;1797-1817,Govind B.Chavhan,MD,Paul
S Babyn,MD,Ronald A Cohen ,MD,Jacob C Langer,MD