Hta Embarazada

HTA en la Embarazada
Anibal Peris Manchini
Cátedra de Ginecológica y Obstetricia
UNA

ENEFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

DEFINICIÓN
Es un padecimiento o un grupo de padecimientos
que complican el estado grávido puerperal y que
se caracteriza básicamente por hipertensión,
pudiendo agregarse edema y proteinuria y en
ciertos casos severos, convulsiones y/o coma.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

•HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: sin proteinuria
o edema
•PREECLAMPSIA: Leve o grave
•ECLAMPSIA
EMBARAZO NORMAL
HIPERTENSIÓN TRANSITORIA

HIPERTENSION CRONICA AGRAVADA POR EL EMBARAZO
Pre eclampsia o eclampsia sobre-agregada

HIPERTENSIÓN COINCIDENTE: H. A. Crónica
A.C.O.&G.1996


CLASIFICACION
Hipertensión gestacional:

Aparece en la segunda mitad del embarazo, en pacientes
previamente normotensas, sin proteinuria ni edema.
La P.A. ≥ 130/90 mmHg o PAS ≥ 30 mmHg y
PAD ≥ 15 mmHg en gestantes > 20 semanas o puerperio
menor de 14 días.
La P.A. se normaliza en el post parto (10 días). Buen
pronóstico materno y fetal.


CLASIFICACION
Pre eclampsia: Aparece después de las 20ª semanas. HTA
gestacional asociada a proteinuria, edema patológico o ambos. Se
acompaña de RCIU. Pronóstico fetal reservado. Puede ser leve o
severa

Pre eclampsia Leve: Cuando la HTA es de 140/90 mm Hg, un
aumento de 30 en la sistólica o de 15 en la diastólica por sobre los
valores basales, en dos ocasiones y con más de 6 horas de intervalo.
Proteinuria menor de 300 mg/día.

Pre eclampsia Severa: HTA de 160/110 Mm. Hg. o más. Un  PAS 40
mm Hg o PAD ≥ 20 mm Hg sobre la basal. Proteinuria ≥ 1 g /24
horas. Oliguria (≤ a 400 cc). Edema generalizado. Cefalea intensa.
Trastornos visuales. Hiperreflexia.


SINDROME DE HELLP

Cuadro clínico sugerente de una complicación
grave de la pre eclampsia, caracterizado por
hemólisis, alteración de la función hepática ,
elevación de las transaminasas y plaquetopenia.

Se encuentra en un 20 % de las pacientes pre eclámpticas.
Se repite en un 20 % y tiene una alta mortalidad
materna ( 3.9%) y perinatal ( 77 a 340/1000 N.V.)

ECLAMPSIA DEFINICION
• Es una afección de la embarazada caracterizada
por HTA y proteinuria, acompañada de
convulsiones tónico clónicas generalizadas y o
coma.

• Puede presentarse o no con edema
generalizado


ECLAMPSIA CLASIFICACIÓN
Eclampsia Típica: convulsiones tónico clónicas, generalizadas
y complejas.
Eclampsia Atípica: cuadro neurológico que aparece antes de la
semana 24 o después de 48 hs. post parto, sin signos de inminencia
previos a la crisis .
Eclampsia Complicada: cuando se acompañan de ACV,
hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado, estado
eclámptico ( 3 o más convulsiones) y coma profundo.
Eclampsia sine-eclampsia que debuta en coma profundo, sin convul-
-siones


CLASIFICACION
Hipertensión arterial transitoria:
HTA latente, sin proteinuria ni edema, que aparece tardíamente
en el tercer trimestre o en el peri parto. Desaparece después del
parto. Mal pronóstico materno. Puede hacerse recurrente.

Hipertensión Arterial Crónica:
Aumento de la TA, diagnosticada en la primera consulta
prenatal antes de las 20 semanas, ó en cualquier etapa del
embarazo si se conocía con una hipertensión arterial previa, ó
después de las 6 semanas del puerperio, ó en cualquier
momento posterior del intervalo intergenésico .
Es la de peor pronóstico materno fetal.


EMBARAZO NORMAL
Sentido único

PREECLAMPSIA LEVE S.U. PREECLAMPSIA SEVERA

Sentido único.
HELLP
ECLAMPSIA

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

Etiopatogenia de la Preeclampsia Dekker & Sibai (1998)

Alteración inmunogenética
Anomalías del citotrofoblasto Stress Oxidativo
Anorm. de citoquinas deciduales
Invas. inadecuada del trofoblasto
Disfunción Endotelial
Aterosis aguda Oxido Nítrico Tromboxano Prostaciclina

Isquemia placentaria
Activación de Neutrófilos del end. vascular
Elastasas Proteasas Radicales libres
Compromiso fetal

Hipovolemia Vasoconstricción Agregación plaquetaria

Preeclampsia severa Compromiso materno Preeclampsia leve


FACTORES PREDISPONENTES

• Nuliparidad precoz • Embarazos múltiples
• Nuliparidad añosa • Diabetes, Lupus
• Multiparidad • Enfermedad vascular crónica
• Antecedentes familiares y • Nefropatías
personales de eclampsia • Mola hidatidiforme
• Obesidad • Hidrops fetal
• Bajo nivel Socioeconómico • Síndrome Antifosfo-lipìdico


PREVENCION
Preconcepcional Detección Diagnóstico Tratamiento

Concepcional Gestación 20 semanas o + Enfermedad

Parto


PREVENCION PRECONCEPCIONAL

Periodo intergenésico adecuado
Peso Corporal adecuado
Estilo de Vida sano
Practicar Ejercicios
Dietas equilibradas
Corregir trastornos metabólicos
Tratar la H.T.A. crónica


DETECCIÓN PRECOZ

Medidas convencionales de asistencia prenatal:
PA media; > excesivo del peso; edema; micro albuminuria.
Pruebas de vasoconstricción: Test de la rodada(28-32 Sem)
Marcadores bioquímicos: Ácido úrico; Excreción
urinaria de Calcio.
Marcadores hematológicos: Volumen Plasmático,
hemoglobina y hematocrito.
Estudio Doppler de las arterias uterinas.
Dekker-Sibai (1991)


Leve Severa
Presión < 140/90 >/= 160/110
Arterial
Sobre P.A. > 30 S/ 15 D > 40 S/ 20 D
basal
Proteinuria/24h < 3 g% >/= 5 g%
s
Oliguria - < a 400 ml/d
Edema - / Pre tibial Generaliza
do
Cefalea - Intensa
Trombocitopen - < 100000/mm3
ia
Daño hepático - +


 Búsqueda de antecedentes: Criterios epidemiológicos.
 Antecedentes Familiares: de primer grado con E.H.E. tienen >60% de
probabilidad de tener la misma patología.

 Reposo: 2 hs en el día y 8 hs. por la noche ( desde las 24 semanas )
 Estudios complementarios: Evaluación cardiovascular, fondo de
ojo, función renal, función hepática.

 Ecografía: Biometría fetal, Perfil biofísico y Perfil hemodinámico.
Madurez placentaria.

 Amniocentesis: madurez fetal

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO.

OBSERVACIÓN
NO SE DEBE ENCASILLAR DE MANERA
ESTRICTA LA DIFERENCIACION ENTRE LA
PREECLAMPSIA LEVE Y LA GRAVE, PORQUE
LA ENFERMEDAD APARENTEMENTE LEVE,
PUEDE PROGRESAR RAPIDAMENTE HASTA
CONVERTIRSE EN UNA ENFERMEDAD GRAVE
O EN UNA ECLAMPSIA.


Preeclam HTA HTA HTA
psia / Crónica crónica + Transitori
Eclampsi Preeclam a
a psia
Tiempo >20 <20 <20 >36
de
aparició
n
Paridad nulípara multípar multípar Ambas
a a
Grado de Leve/Seve Leve/Sev Severa Leve
HTA ra era
Uricemia
+ +/- + -


Preeclamps HTA HTA crónica HTA
ia / Crónica + Transitoria
Eclampsia Preeclampsi
a
Convulsione
s
-/+ - +/- -

Daño renal
PE severa
+ +/- + -

Daño
hepático
+ - + -
PE severa
Trombocito
penia
+ - + -
PE severa


Leve Severa
Cefalea - Intensa
Trombocitopen - <
ia 100000/mm3
Daño hepático - +
Daño - Fosfenos.
Neurológico Acúfeno
ROT(+)


Signos y Síntomas Gravedad menor Gravedad mayor

R.C.I.U. Ausente Presente

Convulsiones Ausente Presente
(Eclampsia)
Creatinina sérica Normal Elevada

Plaquetopenia Ausente Presente

Hiperbilirrubinemia Ausente Presente

Enzimas hepáticas Elevación mínima Elevación
pronunciada
Edema pulmonar Ausente Presente

EMERGENCIAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Emergencia en Obstetricia

EMERGENCIAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Emergencia en Obstetricia


• Modificaciones de los hábitos personales:
Reposo diurno y nocturnos adecuados.

• Tratamiento adecuado de la hipertensión
arterial crónica.

• Evitar Obesidad. Dietas adecuadas.


PREVENCION DURANTE EL EMBARAZO
• Manejo de la dieta:
 Hipocalórica, hiperproteica, normosódica o
hiposódica.
 Suplementos nutricionales: Ácido
fólico, Magnesio, Zinc, Vitamina C, Vitamina
E, Calcio.
• Manejo farmacológico:
 Antihipertensivos.
 Aspirina (80 a 100 mg/día) a partir de las 14ª
semanas.
 Heparina de BPM a partir de las 14ª
semanas, en pacientes alérgicos a AAS.


CRITERIOS DE INTERNACIÓN

HTA Leve que no mejora con el tratamiento.
HTA Severa con PA diastólica de 110 mm de Hg o
más.
Alteración de los parámetros de vitalidad fetal:
monitoreo patológico, RCIU, disminución progresiva
del LA, Doppler vascular patológico.


CRITERIOS DE INTERNACIÓN

Anasarca
Síndrome Hellp
Inminencia de eclampsia
Eclampsia
Incumplimiento del tratamiento
Laboratorio alterado


TRATAMIENTO
Repos Interna Sedació Sulf. Hipote
o -ción n Mg n-
sores.
PE Leve + - + - -
PE Severa + + + + -/+
Eclampsia + + + + -/+
HTA - - - - +
Crónica
HTA Crónica
+ PE
+ -/ + -/+ + +


Está indicado en :
o Pacientes con Preeclampsia o Eclampsia que
a pesar del reposo, la hidratación, la sedación y
el Sulfato de Mg. persistan con presión arterial
sistólica mayor a 160 mm de Hg. y la diastólica
mayor a 100 mm de Hg.
o Hipertensión subyacente crónica.
o Hipertensión arterial crónica agravada por
el embarazo.

USO DE ANTIHIPERTENSIVOS
Metil dopa (500 a 2000 mg/día) es el antihipertensivo de primera elección, por dos
razones:

1) es la única droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 años) de los niños
expuestos a ella in útero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento.
2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros
antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos.

Apresolina (50 a 200 mg/día). También ha sido ampliamente usado.
• No provoca en la embarazada un ascenso significativo de la frecuencia cardíaca sobre el
aumento ya propio de la gestación.
• Por lo que no requiere de la adición obligada de beta bloqueadores como en el
hipertenso habitual.

• El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre
100 lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente.

• Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestación avanzada, pero nunca
deben asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensión y parálisis
muscular.

• Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusión fetal e inducen
teratogenia, razón por la que su uso está absolutamente contraindicado

CRISIS HIPERTENSIVA
• Hospitalización
• Es necesario emplear antihipertensivos parenterales:

Apresolina : es el medicamento más usado en crisis hipertensivas durante el embarazo.
• El descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario.
• Dosis: 5-10 mg EV directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg EV directo y se controla la PA
cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presión diastólica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos,
colocamos 10 mg EV directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presión diastólica no
alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg).
Labetalol : 20 mg EV. Luego 20 a 80 mg EV cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusión EV de 0,5-2,0
mg/min.
• Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min.
• Contraindicado en insuficiencia cardíaca, asma bronquial o bloqueo AV.
Diazoxide : Recomendamos su administración en mini bolos de 30 mg EV, repetidos cada 1-2 minutos
según necesidad, controlando simultáneamente la PA.
• En sus inicios se recomendó su uso en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con
frecuencia el efecto buscado
Nitroprusiato de sodio:
• Su uso en el embarazo es excepcional
• Sólo es planteable en una gestación con hipertensión refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha
decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada.
• Su uso requiere mantención de la paciente en una sala de terapia intensiva.
• En el contexto mencionado, no existiría riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulación de
tiocianato y cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).

OTRAS MEDIDAS

• Si no se dispone de Apresolina o Labetalol y frente a alzas bruscas de PA o
PAD de 110 o más mm Hg utilizamos:

• Nifedipino es eficaz, rápida (10-15 minutos), segura y simplicidad de uso.
• Es vasodilatador con moderado efecto natriurético.
• La cápsula debe ser masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual.
• Está contraindicado en encefalopatía hipertensiva.
• La restricción de sal o el uso de diuréticos sólo están justificados en aquellas
pacientes cuyas complicaciones médicas así lo exigen (insuficiencia cardíaca
congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal).
• En centros especializados y en situaciones de excepción puede emplearse la
expansión de volumen mediante soluciones coloidales.
• Esta es beneficiosa frente a contracción de volumen (hematocrito >40%) y a
oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida
terapéutica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardíaca.
• Habitualmente se emplea simultáneamente con vasodilatadores parenterales y,
si hay oliguria, con furosemida EV.

CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Si a pesar de las medidas señaladas:
• No se logra un buen control de las cifras tensiónales.
• Si aparecen signos de mayor daño materno (elevación de proteinuria, deterioro del clearance de
Creatinina) o fetal (evidenciado a través de los parámetros de evaluación de la UFP).
“Debe plantearse la interrupción del embarazo, sea por inducción o por operación cesárea, de
acuerdo a las condiciones obstétricas de cada paciente”.

Nuestros criterios de interrupción del embarazo son los siguientes:

• Pre eclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas).

• Pre eclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas.

• Pre eclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento médico o hay deterioro
progresivo del estado materno (hipertensión severa, crisis hipertensiva recurrente).

• Evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestación. Si se trata de
gestaciones menores de 34 semanas con pulmón fetal inmaduro, es conveniente inducir
maduración pulmonar con corticoides (Betametasona 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e
interrumpir a las 48 horas de la primera dosis

• Eclampsia (interrupción sólo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilización
hemodinámica de la madre).

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA
• Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos).

• Vía aérea y venosa permeables.

• Yugulación de la crisis convulsiva: en la práctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuación se
usa sulfato de magnesio en dosis de carga y mantención.

• Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendíneos y diuresis horaria.

• También puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantención de 2-4
mg/hora
en infusión ev posteriormente.

• En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev.

• Disminución de la HTA si la hipertensión es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el ítem "Crisis
hipertensiva"

• Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio ácido básico y
observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca

• Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la
presencia o no de paresias y/o hemiplejias.

• Puede requerirse punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea.
• El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona
• Resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia.

• La vía de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la inducción oxitócica.

• Las pacientes eclámpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulación ocitócica.

RECOMENDACIONES POSTPARTO
• Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el posparto.

• El ginecólogo está en una posición de privilegio para detectar predisposición a HTA o
HTA crónica en etapas iniciales.

• En la PE pura los parámetros clínicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en
los primeros 10 días del posparto.

• Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad
de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crónica a futuro.

• Las pacientes multíparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus
embarazos, desarrollan con el transcurso de los años una hipertensión esencial estable
en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la población
general, por lo que se estima que esta condición revela una predisposición a hipertensión
esencial.

• Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta
de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales

INDICES PREDICTIVOS DE LA PE
• La mejor prueba para predecir qué pacientes desarrollarán una PE es la de
sensibilidad a la angiotensina II, pero sus características técnicas la invalidan
para su utilización masiva.
• Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de
falsos positivos también la invalida.
• Se han incorporado otros exámenes de laboratorio para predecir PE, como
niveles de fibronectina, prostaciclina, calicreína, antitrombina III, antígeno
relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas.
• Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita
validar su uso clínico.
• Una presión arterial diastólica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo
trimestre, o una presión arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia
con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas
cifras son inferiores.
• Este parámetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarán de un control
más frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina,
suplementación de calcio, régimen hiperproteico).

PREVENCION DE LA PE
• El ácido acetilsalicílico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la producción de
tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la producción endotelial de
PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en
la PE.
• En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a
complicaciones hemorrágicas en la madre o recién nacido.
• Se ha acompañado de una disminución de la PE, de una significativa reducción
de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU).
• Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios.

El uso profiláctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestación está indicado
en:
• Mujeres que han presentado hipertensión o RCIU recurrente en 2 o más
gestaciones.
• Hipertensas crónicas.
• Enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolípidos).
• Aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por
cifras de PA normales altas (135-139/80-89 mm Hg).
• A estas pacientes debe indicárseles, además, una dieta
hiperproteica, suplementación de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas
de reposo en decúbito lateral izquierdo durante el día.

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