PARTO PREMATURO FISIOPATOLOGIA TTO

1. FACTORES
OBSTÉTRICOS DE
PARTO PREMATURO
HOSPITAL IESS AMBATO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
IRM PAOLA PUJOS ESPIN
2015- 2016

2. INTRODUCCIÓN
2

3. DEFINICIÓN
• AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO
- 20.1 Y 36.6 EG PESO > 500 GR SIGNOS DE VIDA
- AU regular ( 4/20 o 8/60 min)
. B: 50% D: = O < 2 CM
• PARTO PRE TÉRMINO
- 20.1 Y 36.6 EG
- AU regular ( 4/20 o 8/60 min)n
- B: 80% D: = 0 > 2 CM
- B: > 50% D: = 0 > 4 CM 3

4. EPIDEMIOLOGÍA
• 15 millones de niños prematuros cada año.
• Mueren mas de 1millón por complicaciones en el parto.
• 1 ra. Causa mortalidad en neonatos
• 2 da causa de mortalidad en menores de 5 años.
• INEC 2008 206.215 naciemientos; > 26.000 (13- 15 %)RNP
4

5. RPM 30 %
PPT ESPONTÁNEO
45%
FINALIZACIÓN
ELECTIVA 25%
5
ETIOLOGÍA

6. 6
FACTORES
INFECCION
INTRAAMNIOT
ICA
ISQUEMIA
UTERINA Y
PLACENTARIA
SOBREDISTENSI
ÓN UTERINA
DISFUNCIÓN
DEL CERVIX
FACTORES
INMUNOLÓGIC
OS
HEMORRAGIA
CORIONICA Y
DECIDUAL
< 32 sem
33 a las 37 sem

7. FACTORES INTRINSENCOS
7
PPT ANTERIOR
UTERINOS
RAZA
ESTADO
NUTRICIONAL
EDADES
EXTREMAS
TABACO
PERIODO
INTERGENÉSICO
< 1 AÑO
ESTRÉS
LABORAL
ENFERMEDAD
PERIODONTAL

8. 8
FISIOPATOLOGIA
IAU
- Progesterona
- Oxido nitrico
- Relaxina
EAU
- ESTROGENOS
- Contracciones
uterinas
- Madurez cervical
- Activación de la
decidua y MF
- Oxitocina
- R Prostaglandinas
Androgenos
adrenales
Eje hipotálamo
hipófisis gonadal
PLACENTA
HLC
RELOJ PLACENTARIO
Cambios cervicales
Decidua
Membranas fetales

9. 9
FISIOPATOLOGÍA
Infección/
Inflamación
Pielonefritis
Neumonía
Inf. Periodontal
Bacteriuria
asintomatica
Vía ascendente
Hematógena
Retrograda
Accidental
Citocinas y
mediadores
inflamatorios
PAF,
prostaglandinas
Leucotrienos
Especies
reactivasde O2
IL 1 TNF a
I

10. 10

11. < 28 sem
Ureoplasma
Fusobacterium
Garderenela
> 32 sem
Estreptococo b hemolítico
E. Coli
Klebsiella
11

12. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Percepción de contracciones uterinas
• Dolor en hipogastrio y región lumbar.
• Flujo sanguinolento por vagina.
• Sensación de presión en pelvis constante o rítmica.
• Modificaciones del cuello uterino.
12

13. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Dinámica uterina
• Cambios cervicales
13

14. B) BIOQUIMICO
FIBRONECTINA FETAL
 Glucoproteina de
adhesión.
 Anormal: > 22 semanas
 Disrupción coriodecidual.
 Realizar entre la semana
24 a 34 de gestación.
 Pacientes sintomáticas
 VPP 92%
 VPP 70%
Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá
nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días.
MARCADORES DE
PREDICCIÓN

15. Sintomatología de APP.
>24 y < 34 semanas.
Dilatación cervical < 3 cm con
Membranas integras.
Edad gestacional < 24 y > 34
semanas de gestación
Ruptura de membranas.
Dilatación cervical >3 cm.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Tacto vaginal o coito en las
últimas 24 hrs.
Cerclaje cervical / Sangrado vaginal

16. C) GABINETE
LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA
ENDOVAGINAL
 Indicador de riesgo de parto
pretérmino.
 Variación interobservador 5-10%.
 > sensibilidad en pacientes con
factores de riesgo.
 Semana 16 y 18.6 de gestación
predice el parto espontaneo antes de
la semana 35 de gestación

17. Puntos de corte que se consideran normales en la medición de la
longitud cervical por ecografía endovaginal
.
En promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de
gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestación
es de 35 mm y después de la semana 32 es de 30 mm.

18. Reducir o inhibir la intensidad y frecuencia de
las contracciones
Optimizar el estado fetal antes del parto
pretermino.
Permitir un transporte seguro de la madre
TRATAMIENTO

19. TTO NO FARMACOLÓGICO
Reposo en
decúbito lateral
izquierdo.
Hidratación con
Solución
Glucosada 5%

20. TOCOLISIS
ESTEROIDES
ANTIBIÓTICOS
NEUROPROTECCIÓN
TTO FARMACOLÓGICO

21. • Inhibir las
contracciones
uterinas.
• 48 a 72 hr.
• Inductores de
madurez
pulmonar
• Neuroprotecci
ón.
• Mejorar la
calidad de
vida del
feto.
No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de
la amenaza de parto pretérmino.

22. FENOTEROL SALBUTAMOL TERBUTALINA
Mec. de acción Estimulan los receptores
B2-adrenérgicos aumentan
conversión AMP en
AMPc.
Fosforila proteinas
membrana celular
Captura de Ca en RE
Dosis 1 MCG A 4 MCG 500 ml solución
Glucosada 5%
Dosis máxima :
20 mcs/min.
Efectos Secundarios Taquicardia Cefalea, rubor facial,
Nauseas, hipocalemia,
estreñimiento.
Atraviesa la barrera
placentaria.
Contraindicaciones Hipertiroidismo,
placenta previa,
Enfermedad pulmonar,
BETAMIMÉTICOS

23. INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS:INDOMETACINA
Mecanismo de acción • Inhibe la conversión del acido araquidónico en
prostaglandinas.
Dosis • 100 mg vía rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg cada 8
hrs por 72 hrs.
• Puede combinarse con B-mimeticos.
Efectos secundarios • Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropéptica,
cuadros diarreicos.
• Fetales: Disminución del filtrado glomerular,
hipertensión pulmonar, cierre prematuro del conducto
arterioso e insuficiencia tricuspidea.
Contraindicaciones • Embarazos > 32 semanas.
• Enfermedad acido péptica activa.
• Enfermedad renal, hepática o hematológica.
AINEs

24. ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIONIFEDIPINO
Mecanismo de acción • Bloquea el ingreso a la célula del calcio.
Dosis • 10 mg cada 20 min hasta completar 40 mg y continuar
con 20 mg cada 8 hr por 3 días.
• 10 mg cada 8 hr por 3 días.
• Previa hidratación
• 160 MG EN 24H MAX
Efectos Secundarios • Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas
y bochornos.
Contraindicaciones • No combinar con B mimeticos y SoMg.
• Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular.
CALCIOANTAGONISTAS

25. Mecanismo de acción Disminuye la despolarización de las células del musculo
liso, Captación,, fijación y distribución del calcio
intracelular.
Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr
por hora.
Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial,
depresión respiratoria, oliguria, paro cardiaco, edema
agudo pulmonar, hiporreflexia. ROTS
Fetales: letargia neonatal, depresión respiratoria,
hipotonía.
-No hay evidencia suficiente que justifique su uso.
Contraindicaciones Miastenia gravis.
GLUCONATO DE CA 1GR IV
SULFATO DE MAGNESIO

26. Mecanismo de acción • Bloquean los receptores de oxitocina, evita
liberación ca RE inhibiendo las contracciones en los
primeros 10 min.
Dosis. • 1.- 6.75 mg dosis de inicio
• 2.- mantenimieto 300 mcg/min en las 3 primeras h.
• 3.- < 100 mcg/min
• Tto uno o dos dias
Efectos secundarios • Cefalea, taquicardia , hiperglucemia.
Contraindicaciones Embarazos < de 24 y > 34 semanas.
ATOSIBAN

27. CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS
 Infección corioamniotica
 Sangrado vaginal
 Hipertensión asociada al embarazo
 Patología metabólica descompensada
 Ruptura de membranas
 Perdida del bienestar fetal

28.  Fetos > 24 y < de 34 semanas de estación.
 Disminución de SDR .
 Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis)
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis)
Maduración pulmonar fetal

29. ANTIBIOTICOTERAPIA No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.
 No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección.
 Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del
grupo B en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre
intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.
 La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en
10%.
 Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola.
ANTIBIÓTICOS

30. 30
RPM PROFILAXIS

31. ¿ Es importante la neuroprotección en pacientes con riesgo
inminente de parto pretérmino ?
 Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio en
pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parálisis cerebral
y/o daño psicomotor en los RN de pretérmino.
 > 28 y < 32 semanas de gestación.
 Disminución de las resistencias vasculares fetales perfusión cerebral.
Estabiliza el potencial de membrana neuronal. Disminución de glutamato.
Antioxidante y anti-inflamatorio.
-Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and
metaanalysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009.
-
ANTIBIÓTICOS

32. Esquema de sulfato de magnesio recomendado para
neuroprotección fetal
 DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar
en 20 a 30 min.
 DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.
 Monitorización materna estricta.

33. RECOMENDACIONES
(NIVEL A)
No existe un tocolítico de “primera línea”. Las
circunstancias clínicas y las preferencias del
clínico orientan el tratamiento.
Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y
debería reservarse para la profilaxis contra el
estreptococo del grupo B en pacientes con parto
inminente.

34. (NIVEL A)
Ni la terapia de mantenimiento con tocolíticos ni la
tocólisis aguda repetida mejora los resultados
perinatales, ni debería considerarse una práctica
general.
Los tocolíticos prolongan el embarazo por 2 – 7
días, permitiendo la corticoterapia para
maduración pulmonar fetal y considerar la
referencia materna.

35. (NIVEL B)
La ultrasonografía transvaginal y la fibronectina
fetal tienen buen valor predictivo negativo; así,
ambas pruebas serían útiles para establecer que
pacientes no requieren tocólisis.
La amniocentesis sería útil para evaluar madurez
pulmonar fetal e infección corioamniótica.

36. (nivel B)
• El reposo en cama e hidratación no
mejoran la tasa de parto pretérmino y no
debería recomendarse rutinariamente.

37. 37
GRACIAS …..