Parkinson's plus syndromes - Hội chứng Parkinson không điển hình - Cao Phi Phong

1. Parkinson's Plus Syndromes
PGS.TS Cao Phi Phong
Cập nhật 2015

2. Hội chứng Parkinson không điển hình
(Atypical Parkinsonian Syndromes)
hay
Parkinson's Plus Syndromes

3. Bệnh Parkinson là gì?
- Rối loạn ở não bộ gây ra sự
mất kiểm soát cơ từ từ.
- Triệu chứng nhẹ lúc đầu và
đôi khi bỏ qua
- Triệu chứng của bệnh: run,
cứng cơ, vận động chậm
chạp và mất thăng bằng
- Còn goi liệt rung "shaking
palsy,”.
I’m not getting jiggy, I have parkinson’s plus syndromes.

4. Cứng đờ và rối loạn dáng đi
(Rigidity and Gait Disorders)
Giai đoạn 1: vẻ mặt không biểu lộ tình cảm
nữa bên, tay bệnh tư thế nữa gập
lại(semiflexed) và run, bn nghiêng về bên lành
Run khi nghỉ, giảm
khi hoạt động

5. Giai đoạn 2: liên hệ 2 bên với thay đổi
tư thế sớm, dáng đi chậm chạp, ít dao
động, giảm di chuyển ở chân

6. Giai đoạn 3: dáng đi rối loạn rõ rệt,
bất lực toàn bộ trung bình, tư thế
không vững, có xu hướng ngã

7. Giai đoạn 4: bất lực đáng kể, hạn
chế đi lại với người trợ giúp

8. Giai đoạn 5: tàn phế hoàn
toàn, không thể đứng, đi bộ
với người trợ giúp

9. Bệnh Parkinson
Các nhân vật nổi tiếng có PD

10. Phân biệt các hội chứng Parkinson
Bệnh Parkinson nguyên phát(vô căn)
- xuất hiện lẻ tẻ
- có tính gia đình (15%)
Hội chứng parkinson thứ phát
- do thuốc
- do độc chất
- do bệnh nhiễm
- do bệnh chuyển hóa
- do bệnh mạch máu não
- do u

11. Phân biệt các hội chứng Parkinson
Hội chứng Parkinson trong bệnh thoái hóa khác
(Parkinson’s plus syndromes)
- thoái hóa vỏ-hạch đáy
- sa sút tâm thần có thể Lewy
- teo nhiều hệ thống (MSA)
- liệt trên nhân tiến triển
- thất điều gai-tiểu não
- bệnh Huntington
- bệnh Wilson
- ………….

12. Hội chứng Parkinson tiến triển nhanh phối hợp
triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh khác
ngoài phạm vi bệnh Parkinson vô căn.
Định nghĩa Parkinson’s plus syndromes

13.  Nhiều bệnh lý thoái hóa thần kinh có hình ảnh bệnh
Parkinson như: bradykinesia, rigidity, tremor và rối loạn
dáng đi
 Các bệnh lý này lâm sàng đa dạng, thoái hóa nhiều hệ
thống thần kinh, có tên“Parkinson-plus syndromes”.
 Kỷ thuật miễn dịch sinh hóa tế bào
(immunocytochemical) và di truyền học, hôi chứng
được chia 2 nhóm:
- synucleinopathies
- và tauopathies.

14. Nguyên nhân thoái hóa trong Parkinsonism
Tích tụ Alpha-synuclein
 Parkinson disease
 Multiple-system atrophy

15. Nguyên nhân thoái hóa trong Parkinsonism
Tích tụ Tau
Progressive supranuclear palsy
Corticobasal ganglionic degeneration
Parkinsonism dementia complex of Guam
Postencephalitic Parkinson syndrome…..

16.  Parkinson-plus syndromes dự hậu xấu hơn bệnh Parkinson
 Parkinson-plus syndrome đáp ứng kém với điều trị chuẩn
mực bệnh Parkinson
 Tìm kiếm triệu chứng thoái hóa hệ thống thần kinh khác rất
quan trọng ngay cả đáp ứng tốt điều trị

17.  Giống bệnh Parkinson, Parkinson’s plus syndromes là
bệnh lý thần kinh tiến triển nếu không điều trị
 Trong khi hội chứng này chia sẻ những triệu chứng với
bệnh Parkinson (vận động chậm), bênh nhân PSP,CBD và
MSA đặc biệt có những triệu chứng khác mà không có hay
ít ưu thế hơn trong PD.
 Hơn nữa không giống PD, triệu chứng của PSP,CBD và
MSA có khuynh hướng không đáp ứng hay chỉ đáp ứng
tạm thời với thuốc gia tăng dopamin trong não như
carbidopa/levodopa (Sinemet®).

18.  Parkinson-plus syndromes đáp ứng rất ít với
điều trị cơ bản trong PD
 Đáp ứng không đầy đủ và triệu chứng khác do
thoái hóa của hệ thần kinh
 đề nghị Parkinson-plus syndrome

19. Dưới ô dù
Multiple system atrophy
(teo nhiều hệ thống)
Dementia with Lewy
bodies
(sa sút tâm thần thể Lewy)
Progressive
supranuclear palsy
(liệt trên nhân tiến triễn)
Corticobasal
degeneration
(thoái hoá vỏ hạch nền)
Parkinson's Plus Syndromes còn được hiểu hội
chứng Parkinson thứ phát và không đặc hiệu
(Secondary and Atypical Parkinsonism)

20. Triệu chứng học
 Run (Tremor)
 Cứng đờ (Rigidity)
 Bất động/giảm động(Akinesia/bradykinesia)
 Dementia sớm
 Không ổn định tư thế sớm (Postural instability)
 Ảo giác hay rối loạn tâm thần với liều thấp
levodopa/carbidopa hay dopamine agonists
 Triệu chứng mắt: tổn thương nhìn dọc (vertical
gaze), nystagmus, blepharospasm…

21. Triệu chứng học
 Dấu hiệu bó tháp (không có tiền sử đột quỵ hay
tổn thương tủy sống)
 Triệu chứng TK tự động: hạ huyết áp tư thế và
tiểu không giữ được có sớm trong diễn tiến bệnh
 Ưu thế mất sử dụng động tác (motor apraxia)
 Alien-limb phenomenon(hiện tượng chi xa lạ)

22. Triệu chứng học
 Triệu chứng đối xứng giai đoạn sớm của bệnh
 Triệu chứng ở thân ưu thế hơn chi
 Không có căn nguyên cấu trúc như normal-
pressure hydrocephalus (NPH)

23. Alien limb phenomenon
(hiện tượng chi xa lạ)
Neurological disorder : xuât hiện trong đầu sự
đau đớn hay khổ sở về bàn tay của mình )
 Alien hand syndrome thường gặp trong phẫu thuật
tách 2 bán cầu (the two hemispheres of their brain
surgically separated) BN epilepsy nặng
 Có thể xảy ra sau: brain surgery, stroke, infection,
tumor, aneurysm và thoái hoá não như: Alzheimer’s
disease và Creutzfeldt–Jakob disease.
 Vùng khác của não kết hợp alien hand syndrome: the
frontal, occipital và parietal lobes

24. Sinh lý bệnh
Phân loại
 Bệnh lý Tau và bệnh lý Synuclein
(Tauopathies and synucleinopathies)
 Tích tụ ở tế bào thần kinh và thần kinh
đệm protein Tau hay alpha-synuclein bất
thường

25. Tau
1. Tau tìm thấy dưới dạng hyperphosphoryla ở trong
PSP và CBD.
2. Não bình thường, chức năng tau như protein liên
kết các vi quản (microtubule-binding protein) cũng
như ổn định khung tế bào(neuronal cytoskeleton)
3. Não bệnh, tau tìm thấy trong glial cells và neurons,
ở đây chúng tạo thành từng cụm tơ đặc biệt còn gọi
đám rối tơ thần kinh(neurofibrillary tangle (NFT)).

26. (Mất sự chuyển tiếp các vi quản)
Đám rối của
protein tau

27. Alpha-synuclein
1. Alpha-synuclein là protein phong phú trong não
người. Trong não tìm thấy ở tận cùng presynaptic
2. Có thể giúp điều hòa phóng thích dopamine, chất
dẫn truyền thần kinh kiểm soát sự khởi đầu và
ngưng vận động tự chủ và không tự chủ

28. Positive α-Synuclein staining of a Lewy body
in a patient with Parkinson's disease.

29. Điều trị
1. Không có điều trị đặc hiệu trong hội chứng này.
2. Các nghiên cứu điều trị như thu dọn các gốc tự do
3. Sự hiểu biết nhiều hơn về bất thường các protein
trong não có thể cải thiện các rối loạn thần kinh
hiếm gặp trên.

30. Hội chứng Parkinson-Plus
 Liệt trên nhân tiến triển
(progressive supranuclear palsy - PSP)
 Thoái hóa vỏ não hạch nền
(corticobasal-ganglionic degeneration - CBGD)
 Bệnh thể Lewy lan tỏa
(diffuse Lewy body disease - DLBD)
 Teo nhiều hệ thống
(multiple system atrophy – MSA)

31. Ca lâm sàng
Bn nữ 71 tuổi, mất thăng bằng 2 năm nay. Bn mô tả
thường bị đột ngột ngã ra sau, gần đây Bn mắt mờ
khi đọc chữ hay đi xuống cầu thang, mắt bệnh nhân
thường xuyên bị sụp xuống, khó mở lớn, uống nước
đội khi bị ho hay nghẹt thở. Lời nói líu nhíu, nhỏ.
Khám BN nhìn chằm chằm vô cảm (blank
staring), nói khó, liệt chức năng nhìn dọc nhiều hơn
nhìn ngang, px mắt búp bê dọc bình thường.

32. Ca lâm sàng
Hai mắt blepharospasm, cứng đờ ưu thế cơ trục
(prominent axial rigidity), giảm động tứ chi, có dấu
bánh xe răng cưa nhẹ(mild bradykinesia in all four
extremities with minimal cogwheel rigidity).
Bn đứng lên chậm chạp, đi lại tư thế thẳng, dáng
đi cứng, tay giảm vung vẩy 2 bên (walked with erect
posture, stiff gait, and bilateral decreased arm swing)
Bn mất px tư thế, test kéo BN dễ dàng ngã ra sau.

33. Ca lâm sàng
TÓM TẮT
1. Mất thăng bằng
2. Nuốt khó, nói khó
3. Mất chức năng nhìn dọc
4. Loạn trương lực cơ (blepharospasm)
5. Rigidity tứ chi, có dấu bánh xe răng cưa, giảm
động, tư thế thẳng, mất phản xạ tư thế
CHẨN ĐOÁN ?

34. Progressive supranuclear palsy (PSP)
Bệnh lý Tau, rải rác, tiến triển
• Hội chứng Parkinson
• Supranuclear gaze palsy ,
• Không ổn định tự thế sớm, té ngã,
• Bradykinesia,
• Dysarthria

35. Progressive supranuclear palsy (PSP)
- Không đáp ứng dopaminergic therapy
- Dự hậu xấu
- Sống trung bình 5-7 năm
- Căn nguyên PSP giống CBD chưa rõ

36. Sinh lý bệnh
PSP
- Bệnh lý Tau thoái hoá thần kinh nguyên phát
dưới vỏ (subcortical neurodegenerative
tauopathy)
- Ngược lại CBD và FTPD-17 liên hệ vỏ não.
(frontotemporal dementia với parkinsonism )

37. Sinh lý bệnh
Đại thể:
- Mất sắc tố( depigmentation): substantia nigra
(SN) và locus coeruleus (LC)(nhân lục), teo: pons,
midbrain, globus pallidum (cầu nhạt)

38. Sinh lý bệnh
Vi thể:
-Phần lớn vùng brainstem nuclei III, IV, IX, và X,
red nucleus, LC, SN, globus pallidus và cerebellar
dentate nucleus.
- Tau protein tích lũy trong neurons: neurofibrillary
tangle (NFT) và trong glia: spherical neuropil
threads.

39. Neurofibrillary tangles
(NFT) in substantia
nigra (stained with
haematoxylin and
eosin)
NFT in
substantia
nigra (stains
with tau).
Astrocytic tuft
(búi, chùm) in
pallidum
(Gallyas stain)

40. Lâm sàng
- PSP xảy ra từ 60-70 tuổi, rất ít trước 40
- Hiện mắc: 1 - 6.4/100,000.
- PSP xảy ra lác đác, hiếm khi autosomal
dominant inheritance.

41. Lâm sàng
- Dáng đi không ổn định, có xu hướng ngả ra sau
(không có trong giai đoạn sớm PD.
- Hội chứng parkinson trong PSP đặc biệt ở trục và
đối xứng, (không đối xứng và một chi trong PD )
- Phần lớn PSP tư thế thẳng đứng (erect posture),
trong PD tư thế gấp( the flexed PD stance)

42. Lâm sàng
- Thường không có run điển hình của bệnh Parkinson
- Dystonia thường gặp giai đoạn sớm đặc biệt ở chi,
neck dystonia, hay blepharospasm
- Xác nhận quan trọng PSP tìm thấy hạn chế vertical
eye movements; sau cùng là horizontal supranuclear
gaze palsy

43. Đứng duỗi nhiều thay vì
gấp trong PD
Đi không vững, đặc
biệt xuống cầu thang
do liệt nhìn dọc
Liệt nhìn dọc

44. Nói khó và nuốt khó

45. Lâm sàng
- Nhìn mờ, giảm thị lực khó khăn sinh hoạt hàng ngày.
- Dysarthria và dysphagia rất thường gặp trong giai
đoạn sớm.
- Rối loạn nhận thức thường trể trong hầu hết Bn PSP

46. Chẩn đoán
1. PSP và CBD, MSA và dementia với Lewy
bodies thường chẩn đoán nhầm PD hay
TBMMN (atherosclerotic parkinsonism).
2. Chẩn đoán dựa vào
(a) đánh giá lâm sàng và
(b) ít đáp ứng dopaminergic therapy.

47. Chẩn đoán
Computed tomography (CT) và magnetic resonance
imaging (MRI):
- Teo não toàn bộ hay brainstem (dorsal midbrain)
- Phối hợp teo midbrain tegmentum không ảnh
hưởng basis pontis

48. Chẩn đoán
1. Metabolic positron emission tomographic (PET):
- giảm toàn bộ cerebral metabolism;
2. 18F-fluorodopa PET uptake studies:
- giảm caudate và putamen uptake.
3. Single photon emission computed tomography
(SPECT);
- bifrontal hypometabolism.

49. Điều trị
1. Không điều trị đặc hiệu PSP
2. Slowness, stiffness và balance có thể đáp ứng
antiparkinsonian therapies như levodopa, hay
levodopa kết hợp anticholinergic, hiệu quả giới hạn
3. Visual limitations, dysarthria, dysphagia không đáp
ứng thuốc

50. Điều trị
4. Antidepressant: tác dụng vừa phải trong PSP:
fluoxetine, amitriptyline và imipramine thường
dùng nhất
5. Ích lợi không liên quan chống trầm cảm

51. Điều trị
6. Botulinum toxin injections trong blepharospasm
7. Physical và occupational therapy
8. Trung bình sống 5-6 năm
9. Chết do chấn thương, nuốt khó: nghẹt thở,
viêm phổi

52. Ca lâm sàng
Bn nam 68 tuổi, cách 4 năm , tay phải vận động
kém chính xác, bàn tay cứng đờ, mất phối hợp vận
động đôi khi có vận động không kiểm soát.
Người nhà mô tả Bn hay đưa tay nâng lên và di
chuyển không mục đích, khi để đồ vật trên tay phải
Bn nắm chắc lại khó thả ra, tay phải có xu hướng
nắm chặt lại không tự chủ, sung phồng lên và
không thực hiện được các vận động tay phải

53. Ca lâm sàng
Bn được điều trị Sinemet (25/100) 15v/ngày
không hiệu quả. Hai năm sau mất thăng bằng và
hay bị té ngã.
Dáng đi chậm, đi lê chân và tay phải ôm sát thân
mình trong tư thế gấp, tay phải run kiểu giật khi cử
động tự chủ

54. Ca lâm sàng
Gia đình ghi nhận bn rối loạn tỉm chữ (word-
finding), giảm trí nhớ và nuốt khó.
Khám thần kinh: lời nói khó hành não (dysarthric
bulbar speech), lời nói tìm từ khó khăn(nghèo từ),
mất định danh đồ vật ít sử dụng, mất sử dụng động
tác (không diễn tả được thao tác lấy lược chải
tóc…)
Vận động nhanh mắt dọc khó hơn ngang, giảm
tần số chớp mắt

55. Ca lâm sàng
Tay phải nâng lên, loạn trương lực tư thế, run kiểu
giật không đều
Px gân cơ phải tăng, Banbinski(+) P
Px chu môi(snout) và cầm nắm
Dáng đi cứng ngắt, hạn chế, không thể đi bộ không
có người giúp

56. Tóm tắt
1. Động tác định hình trong không gian(stereotypic)
1 bên
2. Mất phối hợp vận động
3. Cứng đờ(rigidity)
4. Liệt cứng ½ thân
5. Run tay kiểu giật
6. Nói khó
7. Giảm trí nhớ
8. Nuốt khó
9. Mất sử dụng động tác
10.Saccade dọc khó hơn ngang
11.Phản xạ thùy trán
Chẩn đoán?

57. Thoái hóa vỏ não hạch nền
(CORTICOBASAL DEGENERATION)

58. Thoái hóa vỏ não hạch đáy
1. CBD neurodegenerative tauopathy,
2. Ít gặp, rải rác
3. Thường xảy ra sau 60 tuổi
4. Incidence, prevalence và etiology chưa rõ

59. Thoái hóa vỏ não hạch đáy
1. Triệu chứng cứng đờ, mất động không đối
xứng tiến triển (asymmetric progressive
akinetic rigid syndrome)
2. Dystonia và alien hand phenomenon,
3. Dấu hiệu cerebral cortex dysfunction.
4. CBD đáp ứng kém levodopa therapy

60. Sinh lý bệnh
CBD
1. Ảnh hưởng chủ yếu cerebral cortex, trái ngược
PSP.
2. Biểu hiện lâm sàng liên quan teo vỏ não đối bên
chi liên hệ
3. Thùy frontoparietal cortex nhiều nhất , vùng
perirolandic

61. Vi thể
Bao gồm:
 Mất nơron (cortex, subcortical, SN), astrocytic
gliosis, nơron phồng ra không sắc (ballooned
(achromatic) neurons), NFT, và tau-positive glial
inclusions.
 Quan trọng CBD: phù, phồng ra hay nơron
không màu mất chất Nissl (achromatic neurons
lacking Nissl substance)

62. Sinh lý bệnh
4. Giảm số lượng chất trắng ở não, cuống
não và thể chai.
5. Mất neuron ở vùng substantia nigra (SN)
và locus ceruleus (LC)

63. Lâm sàng
1. Akinetic-rigid parkinsonism không đối xứng(khởi
đầu ở tay và thường là dấu hiệu chính)
2. Vụng về chi (clumsiness, awkward, slow
voluntary movements of one arm)
3. Trương lực tư thế rối loạn và run (dystonic
posturing and tremor).

64. Teo thùy đỉnh không
đối xứng đối bên
Apraxia ảnh hưởng hoạt
động như ăn mặc
Cứng , giật,
tư thế chi
Alien-chi đối bên

65. Lâm sàng
4. Cortical signs: apraxia, rối loạn cortical sensory
và myoclonus ở ngón tay
5. The alien limb phenomenon,
6. Dementia thường phát triển giai đọan trể

66. Lâm sàng
7. Lời nói chậm, dysarthria, swallowing difficulties,
8. Suy giảm nhận xảy ra giai đoạn trể bao gồm
dementia và thay đổi hành vi

67. Chẩn đoán
1. Stereotypic clinical đặc biệt alien hand
phenomenon.
2. Khảo sát Neuropathologic cần thiết xác định
chẩn đoán

68. Chẩn đoán
MRI và CT:
1. Cortical atrophy không đối xứng vùng
frontoparietal
2. Giảm không đối xứng frontoparietal cerebral
cortical metabolism, CBF hay cả hai

69. Điều trị
1. Không điều trị đặc hiệu
2. Dopaminergic therapy hiệu quả hạn chế
3. Clonazepam: finger myoclonus,
4. Botulinum toxin cải thiện dystonia.
5. Occupational, physical và speech therapy
6. Sống sót trung bình 5-6 năm khi khởi phát đến chết

70. Frontotemporal dementia/Pick
disease
 15–20% dementias do thoái hóa.

71. Frontotemporal dementia/Pick
disease
1. Tuổi khởi phát 21-75 tuổi, thường 45-60 tuổi
2. Nam nữ bằng nhau
3. Tiền sử gia đình trên 50%

72. FRONTOTEMPORAL DEMENTIA PARKINSONISM–
CHROMOSOME 17 (FTDP-17)
(HC parkinson sa sút tâm thần trán thái dương
nhiễm sắc thể 17)
1. Đột biến Tau gene ở vị trí chromosome 17q21
(autosomal dominant tauopathy)
2. Neocortex thoái hóa, teo thùy frontal và
temporal . The subcortical basal ganglia và
brainstem nuclei

73. Lâm sàng FTDP-17
1. Mất phản xạ có điều kiện (disinhibition), hành vi
không thích hợp(inappropriate behavior) và kiểm
sót kém( poor impulse control)
2. Apathetic, hành vi chạy trốn xã hội (socially
withdrawn behavior) và mất vệ sinh thân
thể(neglect personal hygiene)
Một vài trường hợp có psychosis, schizophrenia
với auditory hallucination, delusion và paranoia.

74. 4. Mất chức năng thực hiện, phán xét, kế hoạch và lý
luận là dấu hiệu đầu tiên
5. Tiến triển xấu trong vài năm, cuối cùng SSTT nặng,
giảm động, cứng đờ và teo thùy trán và thái dương

75. 5. Rối loạn vận động không xảy ra sớm, giai đoạn
trể parkinsonism-type :
- Bradykinesia,
- Axial và limb rigidity,
- Postural instability.
- Resting tremor không thường xuyên.

76. (Ít nói)
(Mất nhận thức
bản thân và vệ
sinh)

77. Kỳ dị, hành
vi tự do
không phù
hợp xã hội

78. Giảm sự liên hệ và mất sự
cảm thông, chia sẽ

79. Chẩn đoán và điều trị
1. Parkinsonism và dementia:
- Pick’s disease,
- CBD,
- PSP,
- Alzheimer’s disease.
2. FTDP-17 ưu thế gia đình, chromosome 17
gene mutation

80. Chẩn đoán và điều trị
1. PET scanning: giảm ở caudate và putamen
fluorodopa uptake.
2. Không điều trị FTDP-17.
3. Đáp ứng kém dopaminergic therapy.
4. Bệnh thời gian trung bình 10-12 năm.

81. Sa sút tâm thần có thể Lewy
(Lewy Body Dementia)

82. Lewy body dementia
1. Thường gặp nhất trong sa sút tâm thần tiến triển
2. Nổi bật là suy giảm nhận thức tiến triển kết hợp
- Dao động rõ rệt với tỉnh táo và tập trung,
- Ảo giác thị giác phức tạp
3. Triệu chứng vận động như: cứng đờ(rigidity) và
mất vận động tự phát (spontaneous movement).

83. SSTT có thể Lewy
(Dementia with Lewy Bodies)
Định nghĩa:
- dementia,
- ưu thế hallucinations và delusions
(yet sensitive to antipsychotic medications)
- tỉnh táo dao động, rối loạn gait/balance
- 20-30% degenerative dementias
- thứ hai sau AD

84. SSTT có thể Lewy
(Dementia with Lewy Bodies)
Autopsy 15-36%
ca SSTT có
Lewy Bodies (LB)
ở neocortex và
brainstem

85. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dementia (DSM-IV):
1. Ưu thế tổn thương trí nhớ có thể không xảy ra
trong giai đoạn sớm, có thể có trong giai đoạn
tiến triển.
2. Attention và visuospatial skills có thể ưu thế

86. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Neuropsychology:
Tổn thương visuoconstructional skills và attention
không liên quan trí nhớ
Imaging:
MRI :
- Hippocampal volume giữa bình thường và AD
- Hypoperfusion ở thùy chẩm hơn so AD

88. Ca lâm sàng
BN nam 62 tuổi, mất thăng bằng, tay phải vụng về khi làm
việc trong 2 năm qua, vận động tinh vi kém, té ngã nhiều lần
khi leo thang. Vợ Bn mô tả Bn như người say rượu, thường
có cảm giác quay cuồng trong đầu (lightheadedness) khi
đứng lên nhanh, tiểu không nín được, suy giảm sinh lý.
Dùng Sinemet 25/100 tăng 9v/ngày triệu chứng có cải thiện,
kiểm soát được vận động tinh vi. Vài tháng sau vùng miệng –
mặt và chi dưới vận động khó (dyskinesia). Mặc dù tay phải
vẫn tiếp tục đáp ứng với levodopa bn bắt đầu chậm chạp và
mất thăng bằng ½ thân trái đối bên.

89. Ca lâm sàng
Bn phải đi xe lăn, nhiều cơn ngất (fainting spell).
Thăm khám lời nói nhỏ(hypophonic speech), thở khò khè
- orofacial dyskinesia, và antecollis.
- asymmetric akinetic rigid syndrome nhiều bên phải, -
- pxgx tăng và Babinski + bên phải
- ngón tay chỉ mũi, gót gối quá đích P>T
- Bn không tự đi lại được, dáng đi chân đế, mất vung vẫy
tay 2 bên, đưng không vững.
MRI : nhân bèo 2 bên và cầu não tăng tín hiệu trên T2
Test thần kinh thực vật bất thường
CHẨN ĐOÁN ?

90. MULTIPLE SYSTEM ATROPHY

91. Multiple system atrophy:
 4-5/100.000 dân số
 Nam> nữ
 Triệu chứng khởi phát 60 tuổi
 Có 2 loại MSA chính
- thể tiểu não: MSA-C
- thể Parkinson: MSA-P
 Nhiều bệnh nhân có cả 2 thể
 MSA phối hợp với alpha-synuclein, là protein tìm
thấy trong não và cũng thấy trong Parkinson’s
disease
MSA

92. 1. MSA: rải rác, bệnh thoái hóa hệ TKTƯ, loại
synucleinopathy.
2. Triệu chứng kết hợp: extrapyramidal, pyramidal,
cerebellar, và autonomic
3. Lâm sàng thay đổi khi tiến triễn
4. MSA bao gồm:
(a) Striatonigral degeneration (SND) ưu thế parkinsonism và
ít đáp ứng levodopa;
(b) Shy-Drager syndrome (SDS), parkinsonism hay cerebellar
syndrome, hay cả 2 ưu thế chức năng tk tự động
(c) Sporadic olivo-pontocerebellar atrophy(OPCA) ưu thế
cerebellar dysfunction.

93. 5. Đặc điểm: oligodendroglial cytoplasmic
inclusions that stain for alpha-synuclein.
6. Căn nguyên MSA chưa biết

94. Sinh lý bệnh
Đại thể:
Mất nơron và gliosis chủ yếu subcortical như: SN,
LC, putamen, globus pallidus(cầu nhạt), inferior olive
nucleus, pons, cerebellar cortex, autonomic nuclei
của brainstem và intermediolateral columns tủy sống

95. Sinh lý bệnh
Vi thể:
1. Glial cytoplasmic inclusions(GCIs) , nhưng không
đặc trưng cho MSA
2. GCIs tích tụ protein alpha-synuclein trong
oligodendrocytes bình thường trước đó
3. Chọn lọc basal ganglia, motor cortex, reticular
formation, middle cerebellar peduncle, và
cerebellar white matter

96. Atrophy in the cerebellum, the cerebellar peduncles, the pons,
and medulla,# the parkinsonian, discoloration in the substantia
nigra.

97. -The pathological hallmark of MSA are ‘glial cytoplasmic inclusions’,
visible as the spots .
- White matter in the condition shows significant demyelination. The
pons and cerebellum are the areas worst affected.

98. Lâm sàng
MSA ở bn trẻ hơn PD, đỉnh khoảng 60 tuổi
Hội chứng lâm sàng:
SND(Striatonigral degeneration ), OPCA (Sporadic
olivo-pontocerebellar atrophy) và SDS(Shy-Drager
syndrome): parkinsonism, cerebellar dysfunction và
autonomic failure.

99. Lâm sàng
“red flags” chẩn đoán MSA:
- orthostatic hypotension,
- urinary retention or incontinence,
- ataxia, unexpected falls,
- stimulus-sensitive
- myoclonus,
- antecollis,
- slurred speech,
- stridor,
- corticospinal tract signs

100. Lâm sàng
MSA-C:
• Đi lại không vững(ataxic), mất thăng bằng
• Giảm phối hợp vận động ở tay
• Nói líu lưỡi với bất thường nhịp

101. Lâm sàng
MSA-P:
• Parkinsonism: Vận động chậm chạp, cứng
đờ(rigidity), mất thăng bằng và run
• gấp cổ(Neck flexion) (nghiêng về một bên)
• lời nói thỏ thẻ (Soft speech)

102. Lâm sàng
1. Autonomic dysfunction sớm và ưu thế: rối loạn
tiêu tiểu, rối loạn cương, choáng váng khi đứng
lên, tiết mồ hôi bất thường, mất màu sắc ở chi
2. Bất thường vận động mắt
3. Sleep apnea
4. Nuốt khó khăn

103. Lâm sàng
4. Thở khò khè đặc biệt khi ngủ (stridor),
5. Rối loạn tập trung, nói (word-finding)
6. Rối loạn hành vi: depression, anxiety, và
cười khóc không tự chủ

104. Chẩn đoán
1. CT scans :
Cerebellar atrophy
2. MRI :
Hypointensity T1 hay hyperintensities T2:
- lateral border of the putamen
- putaminal atrophy.
Cerebellar and pontine atrophy

105. Typical brain MRI in MSA patient showing “hot cross
bun” sign in the pons (arrow in A) bánh ngọt có dấu chữ thập

106. Putaminal hyperintensity (arrows in B) .

107. Chẩn đoán
Các test khác MSA:
1. Autonomic testing,
2. External anal hay urethral sphincter
electromyography (EMG),
3. Dopamine transporter scan

108. Điều trị
1. Chỉ điều trị triệu chứng.
2. Parkinsonism : levodopa (không hằng định)
3. Orthostatic hypotension: raising the head of the
bed, binding stockings, and liberal salt intake.
fludrocortisone or midodrine
4. Urinary dysfunction: antispasmodics oxybutynin ,
self-catheterization.
5. Bệnh kéo dài 3–10 năm
6. Chết vì viêm phổi hít và ngưng tim phổi
(cardiopulmonary arrest).

109. CHẨN ĐOÁN Parkinson’s
Plus Syndromes

110. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán Parkinson’s plus syndromes là một
thách thức.
2. Triệu chứng xuất hiện chậm
3. Bệnh nhân PSP có thể không có bất thường
triệu chứng mắt cho đến khi tiến triển vài năm
4. Có sự trùng lấp triệu chứng giữa PSP, CBD và
MSA

111. Chẩn đoán
5. Rất ít bệnh nhân có triệu chứng cả PSP và CBD.
6. Hiện nay không có test lâm sàng có thể dùng để
xác định chẩn đoán Parkinson’s plus syndromes.

112. Chẩn đoán
5. Thầy thuốc xác định lâm sàng trên cơ sở bệnh
sử và thăm khám bệnh nhân.
8. Test khác như huyết học, chẩn đoán hình ảnh
có thể giúp loại trừ các bệnh giống Parkinson’s
plus syndromes.

113. Điều trị Parkinson’s Plus Syndromes?
1. Hiện chưa có biện pháp điều
trị ngăn ngừa hay làm giảm
tiến triển Parkinson’s plus
syndromes.
2. Điều trị triệu chứng.
3. Thuốc có thể dùng trong co
cứng và co thắc (stiffness and
spasms), vận động không tự
chủ, chảy nước dãi(drooling),
triệu chứng đường tiểu, bón, rối
loạn giấc ngủ, huyết áp thấp, trí
nhớ, trầm cảm, lo âu và vấn đề
hành vi

114. Điều trị
4. Khi Parkinson’s plus syndromes ảnh hưởng vận
động, các thao tác hàng ngày như ăn mặc và ăn
uống, điều trị về thể chất, nghề nghiệp và lời nói
thường giúp ích rất nhiều.
5. Hiện các nghiên cứu lâm sàng đang nghiên
cứu các thuốc điều trị Parkinson’s plus

115. CÂU HỎI ?

116. CẢM ƠN SỰ THEO DÕI