PRINCIPI DI EPIDEMIOLOGIA

1. Principi di Epidemiologia
Martino Trapani
Direzione Medica P.O. Garbagnate Milanese –ASST RHODENSE

2. FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
Anno Accademico 2017-2018
CORSO DI IGIENE GENERALE E APPLICATA
METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA
Martino Trapani

3. «RAGIONAMENTO SULLA POPOLAZIONE»
Lo studio dei fenomeni riguardanti una popolazione
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Epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA
EPI DEMOS LOGOS
SOPRA POPOLAZIONE STUDIO
L’epidemiologia è il principale strumento della
Sanità Pubblica.

4. L'epidemiologia è la disciplina della medicina che
si occupa dello studio della distribuzione e
frequenza di malattie di eventi di rilevanza
sanitaria nella popolazione, le loro cause ed i
fattori ad esse associati, con il fine di attuarne la
prevenzione.
L'epidemiologia si serve della statistica, basata a
sua volta sulla matematica e della demografia.
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Epidemiologia

5. L’epidemiologia come disciplina autonoma si sviluppa
inizialmente nel Regno Unito.
Il primo epidemiologo moderno viene riconosciuto nel
medico inglese John Snow il quale condusse indagini
epidemiologiche sul colera quando ancora non era
conosciuto l’agente eziologico.
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Epidemiologia

6. Snow aveva già assistito agli effetti del colera, giunto sulle
Isole britanniche dalle Indie Orientali con l’epidemia del
1830 che aveva fatto 60 mila vittime.
Quando la malattia si ripresento’ nell’area metropolitana di
Londra nel 1849 e nel 1854, Snow aveva già qualche idea e
con perfetto stile ipotetico deduttivo, decise di verificarla.
Lavorando su una mappa della città:
•riporto’ i numeri dell’epidemia nei diversi distretti;
•sovrappose allo schema quello degli approvvigionamenti
idrici;
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Epidemiologia

7. Tutti i casi erano
distribuiti attorno ad una
sola delle numerose
pompe erogatrici di acqua
potabile della City.
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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854
Epidemia di Colera a
Londra
Mappa dei casi e delle
pompe d’acqua
•AREE ROSSO: DECESSI;
•CERCHI BLU: POMPE ACQUA;

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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854
Mappa dei casi e delle pompe d’acqua

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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854
A quei tempi le forniture idriche della città erano affidate a
due compagnie, la Southwark & Vauxhall e la Lambeth.
Azienda di
distribuzione
acqua
n. Abitazioni
servite
n. Morti per colera
Southwark &
Wauxhall
40046 1263
Lambert 26107 98
Altre 256423 1422
"General Registar Office" - dati sul numero di abitazioni servite da una o l'altra delle società dell'acqua
I suddetti dati, insieme ad altri, dimostravano che 'acqua
Southwark & Vauxhall era una causa importante della
malattia.

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Epidemiologia -Il colera a Londra nel 1854
Non c’era da sbagliarsi, dove la
Lambert forniva l’acqua potabile le
morti erano nettamente inferiori.
Ordinando la chiusura della Broad
Street pump riuscì a porre fine
all’epidemia e ad identificare l’acqua
stessa come possibile veicolo di
trasmissione.
I casi erano incentrati attorno alla
pompa pubblica di Broad Street
Southwark & Wauxhall Acqua uscita Tamigi
Lambert Acqua ingresso Tamigi

11. E’ un metodo filosofico-matematico, basato sul confronto
fra gruppi, per lo studio di problemi relativi alla salute che
può essere applicato ad un largo spettro di problemi:
•modalità di trasmissione di una malattia;
•individuazione agente eziologico;
•valutazione efficacia, efficienza, appropriatezza uso di un farmaco, un
vaccino, un servizio, una attività assistenziale, un provvedimento;
•individuazione gruppi a rischio;
•valutazione dei bisogni sanitari;
•individuazione delle priorità;
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Epidemiologia

12. In epidemiologia una popolazione viene definita da alcune
caratteristiche che tutti i suoi membri hanno in comune. Per esempio:
•Geografiche (“tutti i residenti in Italia nel 2018" oppure “tutti i residenti
nell’ATS di Milano ”, ecc. );
•Occupazionali (“tutti gli operai di una fabbrica" “tutti gli operai edili
della Lombardia”, ecc.);
•Basate su un’assistenza particolare ("pazienti di una lista di medici di
famiglia", "residenti in una residenza assistita”, ecc. );
•Diagnostiche (“tutte le persone in Milano che hanno avuto nel 2018 un
attacco epilettico ").
Per questi ampi ambiti possono anche essere specificate appropriate
restrizioni, per es. sesso, classe di età, livello di istruzione, classe
sociale…
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Epidemiologia

13. Scopo dell’epidemiologia non è solo quello di rispondere
alle domande: “chi ha un problema di salute?”, “quando lo
ha avuto?”, “in che luogo si è manifestato?”
ma anche
“perché si è verificato?”
Lo studio del come le malattie hanno luogo in
differenti gruppi di persone e del perché.
L’informazione epidemiologica è usata per pianificare e
valutare strategie, per prevenire malattie e come guida alla
gestione di pazienti in cui la malattia è già sviluppata.
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Epidemiologia

14. Essa è uno strumento del metodo scientifico e si
avvale della matematica.
Si occupa dei modi in cui una realtà fenomenica
può essere sintetizzata e quindi compresa
(descritti attraverso formule matematiche).
Con il termine statistica, nel linguaggio di tutti i
giorni, si indicano anche semplicemente i risultati
numerici (le statistiche richiamate nei telegiornali).
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Statistica

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Epidemiologia - Obiettivi
Epidemiologia
descrittiva
Osserva i fenomeni naturali e li misura con metodi
validi e riproducibili. (Descrivere stati di salute e di malattia
nella popolazione).
Epidemiologia
analitica
Sviluppa ipotesi sulle “cause” dei fenomeni osservati
e saggia tali ipotesi per mezzo di tecniche analitiche.
(Individuare determinanti di salute e di malattia).
Epidemiologia
sperimentale
Misura l’efficacia dell’intervento sulle “cause”
sospette dei fenomeni in studio. (Valutare l’efficacia degli
interventi sanitari - preventivi o curativi).
Nella ricerca epidemiologica, data la particolare natura dei fenomeni in
studio, cioè la distribuzione e i determinanti di malattia nella
popolazione o in gruppi di popolazione, il laboratorio
dell’epidemiologo è la comunità.

16. Descrive eventi sanitari come malattie, cause di morte
e la presenza di fattori di rischio come ad esempio il
fumo di tabacco.
È questa la branca che utilizza le informazioni di tipo
demografico e gli strumenti statistici detti misure di
frequenza, come:
• Incidenza;
• Tassi grezzi e specifici;
• Prevalenze;
• Rapporti;
• .Martino Trapani
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EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA

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EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA
VANTAGGI SVANTAGGI
Dati già raccolti, facilmente accessibili e
spesso già elaborati
Dati individuali quasi mai disponibili
In paesi con validi sistemi di raccolta
centrali sono molto attendibili (ricoveri
ospedalieri e soprattutto i dati di
mortalità)
Dati spesso disponibili in ritardo
L’uso di classificazioni standard facilita i
confronti anche a livello internazionale
Uso di classificazioni standard spesso
superate o troppo grossolane
RISPONDE A TRE QUESITI:
•Chi è interessato dal fenomeno di massa?
•Quando si manifesta il fenomeno di massa?
•Dove si produce il fenomeno di massa?

18. Indaga e cerca relazioni causa-effetto tra fattori di
rischio e malattie.
Es: l'epidemiologia analitica cerca il nesso tra il fattore
di rischio "fumo di sigaretta" e l'eventuale insorgenza
di patologie legata ad esso (come cancro al polmone,
enfisema, etc.)
Si pone, quindi, come obiettivo quello di rispondere a
domande come:
"chi si è ammalato?",
"fa parte di una qualche categoria a rischio?",
"dove?", "quando?", "perché?"
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EPIDEMIOLOGIA ANALITICA

19. Valuta l'efficacia degli interventi sanitari adottati in
seguito a indagini epidemiologiche.
Gli studi in epidemiologia sperimentale si possono
effettuare:
• a singolo cieco: solo i volontari non sanno di stare nel
gruppo dei controlli o degli sperimentali;
• a doppio cieco: anche il ricercatore non sa chi
appartenga ad un gruppo e chi ad un altro (lo sa solo
il supervisore);
• triplo cieco: ci si affida ad un ricercatore esterno.
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EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE

20. Il quadro globale della distribuzione delle malattie e di
problemi della sanità riconosce due modelli differenti:
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EPIDEMIOLOGIA – Ambiti di Applicazione
PAESI VIA DI SVILUPPO PAESI SVILUPPATI
VITA MEDIA 60 ANNI VITA MEDIA 80 ANNI
MORTALITA’ INFANTILE
ALTA
MORTALITA’ INFANTILE BASSA
MALATTIE INFETTIVE
FREQUENTI
MALATTIE INFETTIVE (Epatite tipo B e AIDS) in
evoluzione per via del fenomeno migratorio
MALATTIE CRONICO DEGENERATIVE (Tumori e
Cardiovascolari)
L’epidemiologia non è rimasta indifferente a questo cambiamento della
medicina moderna e accanto agli studi sulle forme infettive, si è dedicata
ad indagini sui determinanti delle malattie croniche, sui sistemi di
diagnosi precoce, sugli interventi preventivi atti ad arginare altri tipi di
epidemie (malattie cardio-vascolari, tumori).

21. Bibliografia:
Testi:
•Barbuti, Fara, Giammamco et al. “IGIENE”, Monduzzi Editore
•Carlo Signorelli “Igiene Epidemiologia Sanità Pubblica”, Società Editrice Universo
•F. Auxilia, M. Pontello “Igiene e Sanità Pubblica”, Piccin
Risorse online:
www.who.int; www.cdc.org; www.istat.it; www.epicentro.iss.it
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22. Martino Trapani
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GRAZIE
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trapanimartino@yahoo.it
WEB: https://trapanimartino.wordpress.com

23. Tipi di Studi Epidemiologici
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24. FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
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CORSO DI IGIENE GENERALE E APPLICATA
METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA
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25. Martino Trapani
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METODO EPIDEMIOLOGICO
Il metodo epidemiologico consiste nel :
1.Porre un’ipotesi.
2.Verificarla per mezzo di una ricerca
specifica.
3.Utilizzare le conclusioni per porre nuove
ipotesi.

26. Martino Trapani
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METODO EPIDEMIOLOGICO
La realizzazione di questo metodo si avvale
dell’utilizzo, in successione di tre tipi di
indagine di complessità ed efficacia
gradualmente crescenti:
•DESCRITTIVE
•ANALITICHE
•SPERIMENTALI

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METODO EPIDEMIOLOGICO

28. Martino Trapani
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FATTORI CAUSUALE DI MALATTIA
E’ un evento, una condizione, una caratteristica o
una combinazione di tutti quei fattori che
svolgono un ruolo importante nel produrre
malattia.
•Fattori predisponenti: età, sesso, suscettibilità.
•Fattori attivanti: malnutrizione, povertà.
•Fattori precipitanti: esposizione ad agente patogeno.
•Fattori rinforzanti: esposizione ripetuta, stress.

29. Martino Trapani
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CLASSIFICAZIONE DEGLI STUDI
EPIDEMIOLOGICI

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STUDI EPIDEMIOLOGICI

31. Martino Trapani
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STUDI DESCRITTIVI

32. Martino Trapani
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STUDI EPIDEMIOLOGICI - OSSERVAZIONALI
SELEZIONE DELLA POPOLAZIONE IN
STUDIO
in base a
ESPOSIZIONE
in base a
MALATTIA o EFFETTO
VALUTAZIONE ESPOSIZIONE INDIVIDUAZIONE NUOVI CASI
PRECEDENTE
L’INIZIO DELLO
STUDIO
AL MOMENTO
DELLO STUDIO
STUDIO
COORTE
STUDIO
TRASVERSALE STUDIO
CASO-CONTROLLO

33. Martino Trapani
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STUDI EPIDEMIOLOGICI OSSERVAZIONALI
Exp
Mal
TRASVERSALI
Exp Mal
COORTE
Exp Mal
CASO-CONTROLLO
TEMPO
Direzionalità dei tre studi osservazionali

34. Martino Trapani
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SCHEMA GENERALE STUDI EPIDEMIOLOGICI -
OSSERVAZIONALI
esposti non esposti
esposti
malati
sani
non esposti
malati
sani

35. Martino Trapani
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STUDI EPIDEMIOLOGICI -OSSERVAZIONALI
Applicazioni di diversi disegni di studio osservazionale
Descrittivo Trasversale Caso-controllo Di coorte
Indagine di malattia rara ++++ – +++++ –
Indagine di causa rara ++ – – +++++
Valutazione degli effetti
multipli di una causa
+ ++ – +++++
Studio di esposizioni e di
determinanti multipli
++ ++ ++++ +++
Misure della relazione
temporale
++ – + +++++
+ indica il grado di appropriatezza;
– non appropriato;

36. Martino Trapani
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STUDI DESCRITTIVI
Rivelano la frequenza e distribuzione spaziale di eventi sanitari in
popolazioni o gruppi di individui ( mortalità, morbosità, natalità, ecc. ).
OBIETTIVI PRINCIPALI
• Fornire un quadro della distribuzione delle malattie in esame in zone
geografiche o in diverse categorie di popolazione;
• Dare indicazioni sull’andamento nel tempo delle malattie in esame.
VANTAGGI SVANTAGGI
Uso dati rilevati di routine, per lo più
disponibili;
Di solito mancanza di ipotesi
specifiche;
Buona completezza della rilevazione
per dati mortalità e ricoveri ospedalieri;
Dati individuali non disponibili;
Uso di classificazioni standard, con
facilità di confronti internazionali;
Talora mancanza di denominatori (es.
immigrati);
Forniscono informazioni essenziali per
la programmazione delle strutture
sanitarie
Dati disponibili in ritardo;

37. Gli studi trasversali (o di prevalenza) sono
studi che si basano sull'osservazione di un
fenomeno o di un evento clinico in un
determinato periodo di tempo.
Negli studi di questo tipo non si fa altro che
prendere dei campioni di popolazione e
rilevare la prevalenza di una determinata
malattia.
Lo studio trasversale è dunque uno studio in
cui la dimensione tempo è assente.
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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)

38. Martino Trapani
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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)

39. OBIETTIVI PRINCIPALI:
• Descrivere il carico di malattie in una comunità, a scopo di
pianificazione sanitaria;
• Ottenere informazioni sugli atteggiamenti della popolazione nei
confronti dei servizi sanitari, sui bisogni di assistenza percepiti,
sull’utilizzo dei servizi sanitari stessi;
• Descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica in una
comunità;
• Analizzare l’associazione di un fattore con una malattia (spesso
prima fase di uno studio longitudinale);
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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)

40. Martino Trapani
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STUDI TRASVERSALI O PREVALENZA
(Analitici)
VANTAGGI SVANTAGGI
Possibilità di scelta della
popolazione, dei metodi di
rilevazione, dei criteri
diagnostici
Non adatto per condizioni molto rare o di
corta durata
Relativamente poco costosi e di
breve durata
Proporzione di non partecipazione talora
elevata
Se il campionamento è corretto,
i risultati sono generalizzabili a
tutta la popolazione
Se uso di sola intervista, dati sulle diagnosi
poco attendibili
offrono risultati immediati Non fornisce indicazioni sull’incidenza ma
solo sulla prevalenza per cui se la malattia è
di breve durata o porta all’allontanamento dal
gruppo esaminato o ha lungo periodo di
latenza può dar luogo a conclusioni erronee

41. Gli studi caso-controllo hanno lo scopo di confermare il
sospetto che un determinato fattore di rischio possa
essere associato ad una determinata patologia.
Valutazione dell’esposizione a uno o più fattori di rischio in
due gruppi:
•quelli malati (i casi);
•quelli non malati (i controlli);
La misura è l’Odds ratio (OR)
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

42. Nello studio caso-controllo si considerano sempre
due gruppi di soggetti:
1. Malati o affetti dalla particolare condizione in
studio (CASI);
2. Soggetti aventi le stesse caratteristiche dei
primi, dai quali differiscono solo per non essere
stati affetti dalla malattia (CONTROLLI);
L’attendibilità dei risultati dipende principalmente
dalla corretta selezione dei casi e dei controlli
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

43. Rilevazione prospettica di dati da due gruppi paragonabili, di cui uno
con una certa malattia o esito, ed uno senza
OBIETTIVI
Esplorazione iniziale di possibili fattori di rischio, in particolare per
condizioni patologiche rare
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
VANTAGGI SVANTAGGI
Organizzazione semplice, rapidi, poco
costosi
Non permettono di calcolare i rischi assoluti
ma solo quelli relativi
Permettono di indagare
contemporaneamente su più fattori
possibili
Grande facilità di distorsione
Permettono di saggiare rapidamente
nuove ipotesi
Possono essere utilizzati per malattie
rare
E’ facile mantenere nel tempo le modalità
di rilevazione

44. • unisce i vantaggi dello studio di prevalenza con
quello di uno studio a coorte.
• permette di ottenere informazioni sia riguardo
alla prevalenza che, attraverso il confronto tra
primo e secondo campionamento, all’incidenza
della malattia;
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

45. Martino Trapani
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)

46. Martino Trapani
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
La seguente tabella si riferisce a uno studio caso controllo
condotto al fine di valutare l'associazione tra fumo di
sigaretta e tumore al polmone.

47. Martino Trapani
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STUDI CASO CONTROLLO O RETROSPETTIVI
(Analitici)
2018
2017
2016
2015
Gruppo A
(Casi)
Gruppo B
(Controlli)
FREQUENZA DI ESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO

48. Gruppi di esposti e non esposti a uno o più fattori di rischio
vengono seguiti nel tempo per valutare l’incidenza di
malattia o di mortalità di una o più malattie
(misura=RR)
Il gruppo delle persone da studiare (coorte) sono selezionate
in funzione delle caratteristiche presenti prima della
comparsa della malattia in studio (esposizione);
La coorte viene osservata per un periodo di tempo al fine di
determinare la frequenza della malattia in studio;
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STUDIO DI COORTE o Prospettivi

49. Una coorte è un gruppo di persone che vivono un’esperienza
comune nell’arco di un tempo definito;
Il punto di partenza sono gruppi di individui classificati come
esposti e non esposti;
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STUDIO DI COORTE o Prospettivi

50. Martino Trapani
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STUDIO PROSPETTIVO O DI COORTE
(Osservazionali Analitici)
2018
2017
2016
2015
Gruppo A esposto
al fattore di rischio
Gruppo B
controllo
INCIDENZADELLAPATOLOGIA

51. • Gli studi prospettivi sono superiori a quelli retrospettivi
perché meno soggetti ad «errori sistematici», in quanto
essi non dipendono da dati raccolti in precedenza.
• il ricercatore è in grado di valutare personalmente la
qualità dei dati raccolti, soprattutto per quanto riguarda
l'esposizione, cosa che invece è sempre un po' aleatoria
negli studi retrospettivi.
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STUDIO PROSPETTIVO O DI COORTE
(Osservazionali Analitici)

52. Obiettivi:
• calcolare i tassi di incidenza nei gruppi esposti.
• analisi differenziale per livelli e durata delle esposizioni
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STUDIO PROSPETTIVO O DI COORTE
(Osservazionali Analitici)
VANTAGGI SVANTAGGI
Valutazione attendibile dei casi di nuova
malattia;
Costosi
possibilità di ottenere stime sugli
eventuali aumenti del rischio e
calcolare l’incidenza
richiedono notevole organizzazione e
standardizzazione nella realizzazione
del progetto
per la riduzione delle fonti di
distorsione;
di lunga durata
possibilità di descrivere in modo
completo ciò che accade in
conseguenza dell’esposizione
difficile mantenere costanti nel tempo le
modalità di rilevazione
Non utilizzabili per malattie rare

53. Martino Trapani
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Esempio STUDIO PROSPETTIVO O DI
COORTE

54. Martino Trapani
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STUDI SPERIMENTALI
Lo studio sperimentale è un’indagine, che può essere
condotta sia in campo che in laboratorio, e permette di
confrontare 2 o più gruppi di individui riguardo all’esito di
trattamenti diversi.
Obiettivi:
•si valuta l’efficacia di due studi o più trattamenti sperimentali su
malati - clinical trial;
•si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di
fattori di rischio su un gruppo di popolazione sana - field trial;
•si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di
fattori di rischio su intere popolazioni - community trial;

55. Martino Trapani
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Principali tipi di STUDI SPERIMENTALI
Tipi di
sperimentazione
Oggetto
Area di
interesse
Esempi
Terapeutica Malato Clinica Protocolli di
chemioterapia del
cancro
Preventiva
Soggetto in
fase preclinica
Soggetto con
fattori di
rischio
Soggetto sano
Prevenzione
secondaria e
primaria
Terapia anti-
ipertensiva per la
prevenzione
dell’ictus,
vaccinazione

56. Martino Trapani
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STUDI SPERIMENTALI

57. Martino Trapani
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STUDI SPERIMENTALI
VANTAGGI SVANTAGGI
è lo studio per eccellenza,
metodologicamente corretto sia per la
distribuzione casuale dei fattori non
noti, che per la possibilità di condurlo
in cieco;
applicazioni limitate sull’uomo per
problemi etici
viene eliminato il condizionamento
psicologico di paziente e
sperimentatore
di non semplice organizzazione e
costosi
si può applicare il concetto di
inferenza statistica

58. Martino Trapani
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SPERIMENTAZIONE DI UN FARMACO
Fasi di una sperimentazione di un farmaco o di un nuovo
trattamento
FASE I (volontari sani)
FASE II (volontari malati)
FASE III (Sperimentazione cliniche controllate)
FASE IV (Sorveglianza postregistrazione)

59. Rappresentativo della popolazione
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CAMPIONE
Omogeneo: le unità statistiche devono essere il più
omogenee tra loro (campionamento stratificato: sesso,
età, professione, ecc.)
Sufficientemente numeroso: più è alto il grado di
variabilità, più deve essere numeroso
Scelto a caso

60. Bibliografia:
Testi:
•Barbuti, Fara, Giammamco et al. “IGIENE”, Monduzzi Editore
•Carlo Signorelli “Igiene Epidemiologia Sanità Pubblica”, Società Editrice Universo
•F. Auxilia, M. Pontello “Igiene e Sanità Pubblica”, Piccin
Risorse online:
www.who.int; www.cdc.org; www.istat.it; www.epicentro.iss.it
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61. Martino Trapani
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GRAZIE
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