Laporan ini membahas tentang penyakit infeksi jaringan periodontal seperti periodontitis kronis, periodontitis agresif, dan necrotizing ulcerative periodontitis. Periodontitis kronis adalah bentuk periodontitis paling umum yang ditandai dengan inflamasi gusi, poket periodontal, dan kehilangan tulang. Periodontitis agresif menyerang individu muda dan berkembang lebih cepat. Necrotizing ulcerative periodontitis ditandai dengan nekrosis dan ulkusasi gusi yang dap

1. LAPORAN TUTORIAL
Penyakit Infeksi Jaringan Periodontal
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Tutorial
Blok Penyakit Dentomaksilofasial I
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
Pembimbing :
drg. Supriyadi, M. Kes
Disusun oleh:
Trianike Nor Aini
121610101002
Kelompok Tutorial 1
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER
2013

2. PENYAKIT JARINGAN PERIODONTAL
1. Periodontitis Kronis
Definisi
Periodontitis kronis atau sebelumnya dikenal dengan “adult periodontitis” atau
“chronic adult periodontitis” merupakan bentuk periodontitis yang prevalensinya paling
besar. Umumnya, periodontitis kronis dikenal sebagai penyakit yang mempunyai progres
lambat.
Tanda klinis
Karakteristik yang ditemukan pada pasien periodontitis kronis yang belum ditangani
meliputi akumulasi plak pada supragingiva dan subgingiva, inflamasi gingiva, pembentukan
poket, kehilangan periodontal attachment, kehilangan tulang alveolar, dan kadang-kadang
muncul supurasi. (Carranza, 2002)
Gambar 2.2 Tanda klinis periodontitis kronis pada pasien usia 45 tahun dengan kesehatan oral yang kurang dan
tidak ada perawatan gigi sebelumnya.
Pada pasien dengan oral hygiene yang buruk, gingiva membengkak dan warnanya
antara `merah pucat hingga magenta. Hilangnya gingiva stippling dan adanya perubahan
topografi pada permukaannya seperti menjadi tumpul dan rata (cratered papila) (Carranza,
2002). Pada kebanyakan pasien, karakteristik umum seringkali tidak terdeteksi, dan inflamasi
hanya terdeteksi dengan adanya pendarahan pada gingiva sebagai respon dari pemeriksaan
poket periodontal. Kedalaman poket bervariasi, dan kehilangan tulang secara vertikal maupun
horizontal dapat ditemukan. Kegoyangan gigi terkadang muncul pada kasus yang lanjut
dengan adanya perluasan hilangnya attachment dan hilangnya tulang. Periodontitis kronis
dapat didiagnosis dengan terdeteksinya perubahan inflamasi kronis pada marginal gingiva,
adanya poket periodontal dan hilangnya attachment secara klinis. (Carranza, 2002)
Jika ada LOA secara klinis, dalam furkasi, akan melampaui Kelas I (tahap awal).
Destruksi tahap advanced umumnya ditandai dengan kedalaman probing periodontal
melebihi 6 mm dengan LOA lebih besar dari 4 mm. Namun, kedalaman poket bervariasi
mengikuti banyaknya struktur tulang yang hilang baik secara horizontal ataupun vertikal.
Pada radiografik tampak hilangnya struktur tulang yang jelas. Mobilitas (kegoyangan) gigi

3. bisa saja terjadi. Dan hubungan eksudat inflamasi dari cairan crevicular dan supurasi dari
poket biasanya juga ditemukan. Pada beberapa kasus, contohnya seperti akibat dari inflamasi
tingkat rendah, ketebalan jaringan lunak mungkin tidak tampak saat terjadi inflamasi 23
.
Gambaran Radiografi
Didalam rongga mulut terdapat beberapa jaringan, yaitu jaringan keras dan jaringan
lunak. Yang termasuk jaringan keras gigi diantaranya tulang alveolar dan gigi (enamel dan
dentin). Sedangkan yang termasuk jaringan lunak meliputi mukosa (labial, bukal, palatal,
ginggival), lidah dan jaringan penyangga gigi. Kelainan dapat terjadi pada jaringan keras dan
jaringan lunak dalam rongga mulut. Suatu kelainan yang terjadi baik pada jaringan keras
maupun jaringan lunak pada rongga mulut dapat diketahui melalui pemeriksaan obyektif dan
ditunjang oleh pemeriksaan radiografi. Dengan pemeriksaan radiografi operator bisa melihat
kondisi jaringan yang terletak dibawah mukosa yang tidak dapat dilihat secara langsung.
Sehingga dapat memastikan kelainan yang terjadi di daerah tersebut. Salah satu kelainan pada
jaringan lunak gigi yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiografi adalah kelainan yang
terjadi pada jaringan penyangga gigi, seperti periodontitis. Dengan pemeriksaan radiografi
dapat diketahui bagaimana gambaran periodontitis dan bagaimana membedakannya dengan
kelainan yang lain.15
Gambar 2.1. Periodontitis kronis secara Radiografi. 15
Derajat keparahan destruksi tulang yang terjadi akibat periodontitis kronis umumnya
dianggap memiliki keterkaitan dengan lamanya waktu. Dengan meningkatnya usia, hilangnya
perlekatan dan hilangnya tulang (bone loss) semakin umum dan semakin parah terjadi. Hal
ini disebabkan oleh adanya destruksi yang terakumulasi. Tingkat keparahan suatu penyakit
dapat diklasifikasikan sebagai keadaan yang ringan (slight / mild), sedang (moderate), atau
berat (severe); begitu juga dengan tingkat keparah periodontitis.
1. Slight / mild periodontitis kronis
Destruksi periodontal umumnya dianggap sebagai periodontitis ringan
ketika absorpsi tulang alveolar tidak lebih dari 1 hingga 2 mm dari daerah cemento
enamel junction atau telah terjadi hilangnya perlekatan klinis / terbentuk pocket yang

4. kedalamannya tidak lebih dari 1 hingga 2 mm.20
Pada tahap ini, gusi akan menjadi lebih
lunak, lebih mudah berdarah terutama saat dilakukan probing, dan seringkali terjadi bone
loss tipe horisontal.4
Gambar 2.2. Gambaran klinis mild periodontitis
Gambar 2.3. Radiografik mild periodontitis
2. Moderate periodontitis kronis
Destruksi periodontal umumnya dianggap sebagai periodontitis yang sedang ketika
telah terbentuk pocket sedalam 3 hingga 4 mm.20
Jaringan gingiva menjadi lebih merah dan
bengkak, lebih mudah berdarah, serta adanya kemungkinan terjadi bone loss tipe horisontal
atau vertikal. Rasio mahkota dan akar adalah 1:1 akibat hilangnya 1/3 tulang alveolar. 4
Gambar 2.4. Gambaran klinis moderate periodontitis
Gambar 2.5. Radiografik moderate periodontitis
3. Severe periodontitis kronis
Destruksi periodontal umumya dianggap sebagai periodontitis yang berat / parah
ketika telah terbentuk pocket sedalam 5 mm atau lebih.20
Tahap ini juga ditandai dengan
terjadinya bone loss tipe horisontal dan vertikal. Rasio mahkota dan akar gigi adalah 2:1 atau
bahkan lebih karena hilangnya lebih dari 1/3 tulang alveolar. 4

5. Gambar 2.6. Gambaran klinis severe periodontitis
Gambar 2.7 Radiografik severe periodontitis
2. Periodontitis agresif
Periodontitis agresif biasanya menyerang secara sistemik pada individu sehat yang
berumur kurang dari 30 tahun. Periodontitis agresif dibedakan dengan periodontitis kronis
berdasarkan usia mulai terjadinya pernyakit, kecepatan progresi, sifat dan komposisi bakteri
terkait di subgingiva, dan perubahan respon imun host. Selain itu Meyer dkk (2004)
menambahkan deposit kalkulus lebih sedikit, kerusakan perlekatan berjalan cepat dengan
periode tenang yang lebih lama, terjadi pada subyek sehat, dan dapat diturunkan.
Klasifikasi periodontitis agresif:
a. Localized Agressive Periodontitis
Gejala Klinis
Gelaja klinis dari localized aggressive periodontitis adalah terlihatnya deep periodontal
pocket. Selain itu, di beberapa kasus jumlah plak pada gigi yang yang terinfeksi, tidak
berimbang dengan kerusakan jaringan periodontal yang terjadi. Plak yang terlihat terdiri dari
selapis tipis biofilm pada gigi dan jarang sekali terjadi mineralisasi membentuk
calculus.Walaupun jumlah plak terbatas, tetapi biasanya mengandung banyak
A.actinomycetemcomitans.dan di beberapa pasien porphyromonas gingivalis.
Localized aggressive periodontitis, berkembang sangat cepat. Berdasarkan penelitian
kehilangan tulang 3 sampai 4 kali lebih cepat dari kronik periodontitis. Gejala klinis lainnya
adalah migrasi distolabial dari insisivus rahang atas diikuti dengan diastema, bertambahnya
mobility molar satu , sensitivitas akar terhadap panas, dan sentuhan, serta adanya nyeri saat
mastikasi. Pada stage ini mungkin ditemukan periodontal abscesses dan pembesaran regional
lymp node.

6. Gambaran radiografi
Terlihat adanya vertical loss pada tulang alveolar di sekitar molar
pertamadan insisivus. Juga terdapat gambaran arc-shaped loss of alveolar bone yang
berjaland ari permukaan distal premolar dua ke permukaan mesial molar kedua.
gambaran radiografi dengan menggunakan radiografi periapikal dan gambara klinis LAP
b. Generalized Agressive Periodontitis
Generalize Aggressive Periodontitis (GAP) biasanya menyerang individu
dibawah umur 30 tahun, namun pasien yang lebih tua juga dapat terserang. Berbeda
dengan LAP, individu yang terserang GAP menghasilkan respon antibodi yang rendah
terhadap organisme patogen. GAP menyerang setidaknya tiga gigi permanen selain
insisivus dan molar pertama.
Pada pasien generalized aggressive periodontitis biasanya juga hanya
memiliki sedikit plak yang menepel pada gigi yang terinfeksi. Sedangkan bakteri yang
dapat ditemui ada banyak antara lain p. gingivitis, A.actinomycetencomitans,
bacteriodes forsythus. Dua respon jaringan gingival, yang pertama adalah severe,
acute inflamed tissue, berulcer, serta bewarna merah. Bisa terjadi pendarahan spontan
atau dengan sentuhan. Adanya suppuration. Respon jaringan ini terjadi pada tahap

7. destruksi, yaitu saat kehilangan perlekatan dan tulang secara aktif. Dibeberapa kasus
jaringan gingival berwarna pink, free inflamasi. Selain itu pocket yang dalam dapat
diperiksa dengan probing.
Pasien dengan penyakit ini bisa dikarenakan karena memiliki manifestasi
sistemik seperti kehilangan berat badan, malaise, depresi.
Gambaran radiogafi
Tingkat keparahan generalized aggressive peiodontitis dapat dilihat dari
tingkat bone loss yang berhubungan dengan kehilangan gigi. Pada gambaran
radiografi yang diambil secara berkala dapat dilihat kerusakan terjadi 25% menjadi
60% dalam 9 minggu.
3. Necrotizing Ulcerative Periodontitis (N.U.P)
Definisi
Necrotising Ulserative Periodontitis (NUP) adalah bentuk periodontitis yang biasanya
terjadi setelah episode berulang dari gingivitis ulseratif nekrosis akut dalam jangka waktu
lama, yang tidak dirawat atau dirawat tetapi tidak tuntas. Kondisi ini berhubungan dengan
gizi buruk, yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebih dari bakteri yang ada di mulut. Tidak
diketahui apa yang menyebabkan pertumbuhan berlebih dari bakteri ini atau bagaimana
bakteri merusak ginggiva dalam mulut. Necrotizing ulcerative periodontitis menyebabkan
sejumlah gejala oral. Pada pasien HIV positif sering dijumpai adanya nekrosis, ulseratif, dan
berkembang cepat menjadi periodontitis, walaupun beberapa lesi dapat ditemukan sebelum
terjadinya AIDS.
Gejala Klinis
Seperti pada NUG, kasus klinis pada NUP merupakan nekrosis dan ulserasi dari
koronal ke Interdental Papil dan Margin Gingiva dengan rasa nyeri, kemerahan pada margin
gingival dan ginggiva yng mudah berdarah. Gambaran klinis yang jelas pada NUP yaitu
kehilangan perlekatan dan kehilangan tulang. Pada tulang interdental papil yang lebih dalam
juga terdapat lesi periodontal seperti pada NUP. Meskipun konvensional, poket periodontal
dengan probing deep tidak ditemukan karena ulserasi dan nekrosis dari lesi gingival
mengancurkan epitel marginal dan jaringan ikat, sehingga terjadi resesi gingival. Poket
periodontal terbentuk karena junctional epithelium dapat bermigrasi ke apikal untuk
menutupi daerah yang kehilangan jaringan ikat. Nekrosis junctional epitelium pada NUG dan
NUP menciptakan ulkus yang mencegah epitel bermigrasi, dan saku yang tidak bisa
terbentuk. Lanjutan lesi dari NUP diawali dengan kehilangan tulang yang parah terjadi
kegoyangan gigi dan kehilangan gigi. Penambahan adanya manifestasi oral, seperti yang

8. telah disebutkan, pada penderita NUP juga terdapat oral malodor, demam, malaise atau
limpadenopati.
4. Necrotizing ulcerative gingivitis

9. Acute necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG) adalah penyakit infeksi inflammatory
(peradangan) akut pada gusi. Kalarakteristik secara klinis :
Ringan (early stage):
Necrosis dan ulserasi terjadi pada interdental gingival.
Gusi berdarah pada saat ditekan.
Mungkin tidak mengalami sakit.
Tingkat lanjut (acute stage):
Terasa nyeri (mungkin rasa nyeri yang hebat).
Terasa rasa logam.
Bau busuk.
Tiba-tiba terasa nyeri.
Perdarahan.
Meningkatnya saliva.
Keputihan-keputihan, mengelupas keabu-abuan pada marginal gingival - psedomembran.
Berhubungan dengan kedua labial marginal gingival terlihat merah, mengkilap, dan bagian
lingual terjadi perdarahan.
Attached gingival (gusi cekat) jarang terserang.
Berat :
Bengkak dan nyeri pada bagaian kelenjar getah bening.
Infeksi gusi melibatkan pharyngeal (Vincent’s angina).
Ulcer pada lidah dan bibir.
Terjadi proses kerusakan attacheh gingival dan struktur periodontal yang menyebabkan
pembukaan akar dan deformities tulang.
Interdental berlubang kerana kerusakan jaringan yang luas.
Demam dan malaise (lemah).
Tanda radiografik :
Perubahan gingival yang berhubungan dengan Acute necrotizing ulcerative gingivitis
(ANUG) tidak memperlihatkan tanda radiografik tetapi dengan inlammatori eksaserbasi yang
dapat menyebabkan kerusakan struktur tulang. Jika terjadi defomitis tulang akan memperlihatkan
tanda radiografik yaitu hilangnya lamina dura dan tulang alveolar.
5. Periapikal Granuloma
Periapikal granuloma merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang
lambat yang berada dekat dengan apex dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari

10. pulpitis. Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berprolifersi diantara kapsul
fibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal.
Gambaran Klinis
Pasien dengan granuloma periapikal umumnya tidak bergejala, namun jika terdapat
eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal.
Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja selama
pemeriksaan rutin. Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa
maka pada pemeriksaan fisik akan didapatkan tes thermal yang negatif dan tes EPT yang
negatif. Pada gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan secara
klinis dan radiografi. Periapikal granuloma terlihat sebagai gambaran radiolusen yang
menempel pada apex dari akar gigi. Sebuah gambaran radiolusensi berbatas jelas atau difus
dengan berbagai ukuran yang dapat diamati dengan hilangnya lamina dura, dengan atau tanpa
keterlibatan kondensasi tulang.
6. Periodontitis Apikalis Akut
Periodontitis apikalis akut merupakan penyebaran inflamasi yang berlanjut ke
jaringan periapikal. Periodontitis apikalis akut adalah peradangan lokal yang terjadi pada
ligamentum periodontal didaerah apikal. Penyebab utama adalah iritasi yang berdifusi dari
nekrosis pulpa ke jaringan periapikal seperti bakteri, toksin bakteri, obat disinfektan, dan
debris. Selain itu, iritasi fisik seperti restorasi yang hiperperkusi, instrumentasi yang berlebih,
dan keluarnya obturasi ke jaringan periapikal juga bisa menjadi penyebab periodontitis
apikalis akut.1,2,3
Periodontitis apikalis akut pada umumnya menimbulkan rasa sakit pada saat mengigit.
Sensitiv terhadap perkusi merupakan tanda penting dari tes diagnostik. Tes palpasi dapat
merespon sensitif atau tidak ada respon. Jika periodontitis apikalis merupakan perluasan
pulpitis, maka akan memberikan respon respon terhadap tes vitalitas. Jika disebakkan oleh
nekrosis pulpa maka gigi tidak akan memberikan respon terhadap tes vitalitas. Gambaran
radiografi terlihat adanya penebalan ligamentum periodontal.8

11. Periodontitis apikalis akut terkait dengan eksudasi plasma dan perpindahan sel-sel
inflamasi dari pembuluh darah ke jaringan periapikal. Hal ini menyebabkan kerusakan pada
ligamen periodontal dan resopsi tulang alveolar.4
Gambar 2.1. Gambaran radiografi dari periodontitis periapikal akut
Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th
ed. 2002.p.180.
7. Periodontitis Apikalis Kronis
Periodontitis apikalis kronis biasanya diawali dengan periodontitis apikalis akut atau
abses apikalis. Peridontitis apikalis kronis merupakan proses inflamasi yang berjalan lama
dan lesi berkembang dan membesar tanpa ada tanda dan gejala subyektif. Tes vitalitas tidak
memberikan respon karena secara klinis pulpa yang terlibat telah nekrosis. Tes perkusi
memberi respon non-sensitif, sedangkan untuk tes palpasi memberikan respon non sensitif.
hal ini menunjukkan keterlibatan tulang kortikal dan telah terjadi perluasan lesi ke jaringan
lunak.2,5,9
Secara radiografis periodontitis apikalis kronis menunjukkan perubahan gambaran
dasar radiolusen periapikal. Perubahan berawal dari penebalan ligamentum periodontal dan
resopsi lamina dura kemudian terjadi destruksi tulang periapikal.2,5
Secara histologi periodontitis apikalis kronis dapat digolongkan menjadi menjadi
granuloma dan kista. Granuloma merupakan jaringan granulasi yang terbentuk sebagai
respon jaringan periapikal yang kronis terhadap inflamasi dan proses nekrosis jaringan pulpa.
Pembentukan granuloma dimulai dengan terjadinya proliferasi sel epitel di periapeks,
sehingga membentuk jaringan granulasi akibatnya sel yang berada di tengah masa epitel tidak
mendapatkan suplai nutrisi. Tekanan dalam jaringan granulasi membesar dan menekan
jaringan sehat serta tulang di sekitarnya, sehingga terjadi resopsi tulang yang terlihat secara
radiografis. Kista radikuler merupakan rongga patologis di daerah periapikal yang berisi

12. cairan semifluid dan dilapisi sel-sel epitel yang merupakan hasil dari peradangan akibat
nekrosis pulpa.2,5,9
Gambar 2.2. Gambaran radiografi dari periodontitis periapikal kronis
Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th
ed. 2002.p.180.
8. Abses Apikalis Akut
Abses apikalis akut adalah proses inflamasi pada jaringan periapikal gigi, yang
disertai pembentukan eksudat. Abses apikalis akut disebabkan masuknya bakteri, serta
produknya dari saluran akar gigi yang terinfeksi.(ingel) Abses apikalis akut ditandai dengan
nyeri yang spontan, adanya pembentukan nanah, dan pembengkakan. Pembengkakan
biasanya terletak divestibulum bukal, lingual atau palatal tergantung lokasi apeks gigi yang
tekena. Abses apikialis akut juga terkadang disertai dengan manifestasi sistemik seperti
meningkatnya suhu tubuh, dan malaise. Tes perkusi abses apikalis akut akan mengahasilkan
respon yang sangat sensitif, tes palpasi akan merespon sensitif. Sedangkan tes vitalitas tidak
memberikan respon.3,5,8
Secara histologi abses apikalis akut menunjukkan adanya lesi destruktif dari nekrosis
yang mengandung banyak leukosit PMN yang rusak, debris, dan sel serta eksudat purulen.
Gambaran radiografis abses apikalis akut, terlihat penebalan pada ligamen periodontal
dengan lesi pada jaringan periapikal.2
Gambar 2.3. Gambaran radiografi dari abses periapikal akut
Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th
ed. 2002.p.185.

13. 9. Abses Apikalis Kronis
Abses apikalis kronis merupakan keadaan yang timbul akibat lesi yang berjalan lama
yang kemudian mengadakan drainase ke permukaan. Abses apikalis kronis disebabkan oleh
nekrosis pulpa yang meluas ke jaringan periapikal, dapat juga disebabkan oleh abses akut
yang sebelumnya terjadi. Abses adalah kumpulan pus yang terbentuk dalam jaringan. Pus ini
merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal yang mati, sel-sel darah putih, organisme
penyebab infeksi atau benda asing dan racun yang dihasilkan oleh orgnisme dan sel darah.
Abses apikalis kronis merupakan reaksi pertahanan yang bertujuan untuk mencegah infeksi
menyebar kebagian tubuh lainnya.1,2,10
Abses apikalis kronis berkembang dan membesar tanpa gejala yang subjektif, hanya
dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiografis atau dengan adanya fistula didaerah sekitar
gigi yang terkena. Fistula merupakan ciri khas dari abses apikalis kronis. Fistula merupakan
saluran abnormal yang terbentuk akibat drainasi abses.4,10
Abses apikalis kronis pada tes palpasi dan perkusi tidak memberikan respon non-
sensitif, Sedangakn tes vitalitas tidak memberikan respon.8
Gambaran radiografis abses apikalis kronis terlihat putusnya lamina dura hingga
kerusakan jaringan periradikuler dan interradikuler.
Gambar 2.5. Gambaran radiografi dari abses periapikal kronis
Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th
ed. 2002.p.186.
10. Trauma Oklusal
Trauma oklusal (trauma yang disebabkan oleh oklusi) adalah perubahan patologis atau
adaptif pada jaringan periodontal yang disebabkan oleh kekuatan oklusal berlebihan
(traumatogenik oklusi) yang melebihi kapasitas reparatifnya (Davies dkk., 2001; Deas dan
Mealey, 2006).
Pemeriksaan klinis

14. Peningkatan mobilitas gigi tidak selalu diindikasikan sebagai trauma oklusi. Hipermobilitas
yang terjadi sebagai akibat dari trauma oklusi dideteksi dengan adanya penurunan perlekatan
periodontal pada pasien. Alasannya, trauma oklusi dapat mempercepat reduksi lebih lanjut
dari perlekatan periodontal pada pasien dengan periodontitis aktif. Diagnosis klinis trauma
hanya dapat dipastikan jika mobilitas progresif dapat diidentifikasi melalui pengukuran
berulang selama beberapa periode. Tanda klinis trauma oklusal dapat berupa peningkatan
mobilitas dan migrasi atau penyimpangan gigi, fremitus, dan ketidaknyamanan saat makan
(Davies dkk., 2001)..
Radiologis
Tanda-tanda radiografis yang terlihat biasanya berupa diskontinuitas dan penebalan lamina
dura, perlebaran ruang ligamen periodontal, radiolusen dan kondensasi tulang alveolar atan
resorpsi akar (Davies dkk., 2001).

15. DAFTAR PUSTAKA
Carranza, Fermin. 2002. Clinical Periodontology. Edisi kesembilan. Philadelphia:WB
Saunders
Wolf. H.F. dan E.M. Rateitchak. Color Atlas of Periodontology. 1985. New York. Georg
Thiem Verlag Stutgard.
Rima M, Andry H, Willie J. (eds). 1994. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed. EGC. jakarta.
Radics T. 2004. the role of inflammatory and immunological processes in development of
chronic apical periodontitis. University of debrecen, medical and health science center,
faculty of dentistry. (online),
(http://dspace.lib.unideb.hu:8080/dspace/bitstream/2437/2423/2/Radics_Tunde_tezis_angol.p
df)
Norge dental center. 2006. periapical granuloma. (online),
(http://www.williamsburgdds.com/dhg/viewarticle.php?article_id=233)