Dokumen tersebut membahas tentang pengertian rekam medis, tujuan, isi, dan persyaratan rekam medis yang bermutu seperti akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid, tepat waktu, terjamin, dan mudah diperoleh. Dokumen ini juga menjelaskan siapa pemilik dan pengguna rekam medis serta aspek-aspeknya.

1. Oleh: Triyo Rachmadi, S.Kep. Pengantar Rekam Medik

2. Nama : Triyo Rachmadi, S.Kep TTL : Kebumen, 301279 Alamat : Perum. Jatisari Indah E.04, Kebumen e-mail :triyo.rachmadi@gmail.com Facebook: Triyo Rachmadinovic Skep. Blog : http//triyo-rachmadi-skep.blogspot.com

3. APAKAH REKAM MEDIK?

6. Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

7. Direktorat Jenderal Yan Med. Keputusan No. 78 thn 1991 RM adlh berkas yg berisikan Catatan & dokumen ttg: - Identitas, - anamnesis, - pemeriksaan, - diagnosis -pengobatan, -tindakan & -pelayanan lain yg diberikan Kpd seseorg pasien selama Dirawat di RS yg dilakukan Di unit2 rawat jalan termsk UGD & unit rawat inap.

9. Identitas Pribadi Yaitu identitas yg melekat pada Pribadi pasien Misal: Nama, TTL, Umur,JK, Alamat, Status Perkawinan,no.RM, dll

10. Identitas Sosial : identitas yg menjelaskan Sosial dan budaya pasien Misal: Agama Pendidikan Pekerjaan Identitas Ortu Identitas Penanggung Jawab

11. Huffman EK, 1992 RM: rekaman/ catatan mengenai Siapa,apa,mengapa,bilamana & Bgmn pelayanan yg diberikan kpd pasien & pelayanan yg diperolehnya serta memuat informasi yg cukup utk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya

12. Rekam Medis Lengkap bila: Didalamnya berisi keterangan, catatan & rekaman yg lengkap mengenai pelayanan yg diberikan kpd pasien meliputi: -Identifikasi pasien -Riwayat Penyakit -Permintaan Diagnosis & Terapi -Lembar Persetujuan Pasien -Laporan kemajuan pasien -Laporan semua prosedur & hasilnya

13. - Anamnesa (hasil wawancara) - Hasil pemeriksaan fisik - Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada) - Spt:hasil laboratorium,rontgen,EKG dll - Diagnosis - Pengobatan - Tindakan (bila ada) - Hasil akhir pelayanan medis/keperawatan - Semua pelayanan yg diterima pasien - Yg diberikan unit2 pelayanan

14. Tujuan Menunjang tercapainya tertib administrasi Dlm rangka upaya peningkatan pelayanan Kesehatan di RS Tertib administrasi mrpkn salah 1 faktor yg Menentukan di dlm upaya pelayanan Kesehatan di RS.

23. -Bukti pengajuan perkara ke pengadilan -Membantu pemasaran & pengawasan -Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan -Sbg dasar pemberian akreditasi bagi profesional & RS -Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

24. -Mengembangkan produk baru -Melaksanakan riset klinis -Menilai tekhnologi -Studi keluaran pasien -Studi efektifitas serta analisis manfaat & biaya pelayanan pasien

26. -Mengalokasikan sumber2 -Melaksanakan rencana strategis -Memonitor kesehatan masyarakat 5. Industri -Melaksanakan riset & pengembangan -Merencakan strategi pemasaran

28. PENGGUNA RM PERORANGAN Pengguna Primer Pengguna Sekunder 2. Penerima Pelayanan (Konsumen) -Pasien -Keluarga Lainnya -Pihak penanggung (akreditor) -Pengacara -Riset pelayanan kesehatan & investigator klinis -Wartawan bidang pelayanan kes. -Pembuat kebijakan & hukum

29. PENGGUNA RM INSTITUSI Pengguna Primer Pengguna Sekunder 1.Pemberian Pelayanan Rawat jalan & Inap -gabungan usaha (aliansi),asosiasi, jaringan, sistem pemberi pelayanan/jasa -Pusat Bedah Ambulatory -Bank Darah (darah,jaringan,organ) -Panti asuhan -Pelayanan hospice -Beragam jenis RS -Praktek klinik swasta (besar,kecil) -Fasilitas kes.jiwa -Puskesmas -Program penyalahgunaan zat Riset -unit registrasi peny. (misal;kanker) -Organisasi yg mengelola data (mis:milik pem./swasta -Pengembang & pembuat tekhnologi pelayanan kes. & perlengkapan (perusahaan mesin & peralatan, perusahaan farmasi,penjual perangkat lunak & keras utk sistem rekaman pasien) -Pusat2 riset

30. PENGGUNA RM INSTITUSI Pengguna Primer Pengguna Sekunder 2. Manajemen & Telaahan Pelayanan -Tim Menjaga Mutu -Tim Manajemen Resiko -Tim Utilisasi 3. . Pihak Pengganti Biaya Rawat -Kantor pasien -Asuransi Bag. Kepegawaian -Depkes/ Pemda 2. Edukasi -Program pendidikan kes.berjenjang yg terkait * FK * Fakultas/ Program (D3) Keperawatan * FKM 3. Akreditasi * Institusi terkait * Profesi terkait 4. Pemegang Kebijakan Pem.Pusat & Pemda

32. 5. Alat perlindungan hukum pasien di RS & dokter/ perawat 6. Data pendidikan & penelitian 7. Dasar perhitungan biaya pelayanan medis pasien 8. Sumber informasi pihak ketiga, laporan & pertanggungjawaban 2

33. Siapa Pemilik Rekam Medik?

36. ADMINISTRASI Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab sebagai tenaga medis & paramedis dlm mencapai tujuan pelayanan kesehatan

37. LEGAL Isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,dlm rangka usaha penegakan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

38. Finansial FINANSIAL Isinya menyangkut Data/informasi yang Dapat dipergunakan Untuk menilai biaya Yang dikeluarkan 1

39. RISET Isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian & pengembangan Iptek bidang kesehatan

41. Isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan & dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban & laporan

62. Praktisi informasi kesehatan harus memastikan bahwa catatan medis berisi semua informasi relevan yg diperlukan untuk asuhan pasien & keperluan lain

64. REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diakses KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola

65. TERIMA KASIH