2. Kuka äänessä?
• LKT, MS (UWisconsin, Madison, AdmMed)
• lastenkirurgian erikoislääkäri, dos.
• terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon prof. HY
(emer)
• luentopalkkioita MSD, Astra-Zeneca; konsultti NHG
• opettaa kotimaisissa koulutusohjelmissa
terveysekonomiaa ja terveydenhuollon johtamista
• ei kuulu eikä ole koskaan kuulunut mihinkään
poliittiseen puolueeseen
3. Esityksen runko
• ammoin itsekin työterveyslääkäri
• sote pähkinänkuoressa kommentoituna
• sote: mitä työterveyshuollosta sanotaan? ja mitä
ei sanota? ja miksi ei sanota?
• työterveyshuollon kaksijakoinen ydin
• onko jotain pulmaa? syyt, vertailukohdat,
seuraukset ja ratkaisumahdollisuudet
• työterveyshuollon kehityssuuntia
• päätelmät
4. Sote ja työterveyshuolto
• noin 20 sote-aluetta, noin 30 perusaluetta, viisi
ERVAa
• hallintorakenteita: peruskunta, yhteistoiminta-alue,
isäntäkunta, keskuskunta, kuntayhtymä, ERVA
• perustuslaillisia pulmia…
• lakiluonnoksessa ei sanota mitään
työterveyshuollosta
– kaksi eri maailmaa, joista toiseen ei saa koskea
– kuitenkin ne ovat saman maan sosiaaliturvajärjestelmän
osia
5. Hyvää järjestämislakiesityksessä:
• perusajatus:
– palveluiden horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio, pääosin
kapitaatiorahoitus
• ERVA-vastuut:
– ohjaus, kehittäminen, tutkimus, kouluttaminen ja osa
viranomaistoimintaa
– päivystys, tietojärjestelmät, kilpavarustelun estäminen alueella
• peruskuntavastuu:
– terveyden edistäminen
• kommentti:
– nämä kaksi tasoa, ERVA ja peruskunta, olisivatkin riittäneet
rakenteiksi, väliportaat eivät tuota lisäarvoa toimintaan
6. Pulmia sotessa
• edelleen liian pienet järjestäjät
– ei satunnaiskysynnän riskinkantokykyä
– ei asiantuntemusta: poliittiset hallitukset
– perusalueet: ei vertikaalista integraatiota
7. Pulmia sotessa
• edelleen liian pienet järjestäjät
– ei satunnaiskysynnän riskinkantokykyä
– ei asiantuntemusta: poliittiset hallitukset
– perusalueet: ei vertikaalista integraatiota
• uhkina
– säilyvä tai kasvava epätasa-arvo
– tuhlailu, päällekkäisyydet
– ’sipulinkuorimaisuus’:
• monien muiden lakien säilyminen, monet tulkinnat
– perustuslain vastaisuus
9. Dikotomian historiallinen tausta 1
• palvelujärjestelmä juontuu Assisilaisen ajoista
• sosiaalivakuutusjärjestelmä v Bismarckin
ajoista
– teräs- ja kaivosteollisuuden (ja armeijan) tarpeisiin
– johtavana ideana työvoiman uusintaminen
– eetoksena Vanha Testamentti:
• ’ken ei työtä tee, sen ei syömänkään pidä’
10. Dikotomian historiallinen tausta 2
• Beveridge: terveydenhuolto on kansalaisen
oikeus, ei vain hyödyllistä työtä tekevän
– rahoituspohjana verotus, tuotanto pääosin julkista
– syntyy NHS, ’maailman suurin byrokratia’ 1948
– eetoksena Uusi Testamentti (Matt 25:40)
– otetaan malliksi kaikkiin Pohjoismaihin,
myöhemmin myös Välimerenmaihin
11. Dikotomian historiallinen tausta 3
• USA/1930: terveydenhuollosta fringe benefit:
– rahoitetaan työnantajan pre-tax rahoista
– työntekijälle palvelupisteessä maksuton
– rahoitus: yksityiset vakuutusyhtiöt, tuotanto
yksityiset palvelutuottajat
– syntyy ”two-tiered health care system”:
• uskomattoman suuri, uskomattoman kallis byrokratia;
rahoitus regressiivinen; palvelujakauma epätasaarvoinen
• ”poor services for poor people”: health care paradox
12. Työterveyshuolto, kaksipiippuinen
juttu?
• TTL:n kotisivut kertovat työn painottuvan
aivan muuhun kuin ei-työperäisten sairauksien
hoitoon, nimittäin
• ennaltaehkäisyyn, työympäristön terveellisyyteen ja
turvallisuuteen, työperäisten sairauksien
epidemiologiaan ja patogeneesiin, toimintakyvyn
puutteisiin ja palautumiseen ja työyhteisön toimintaan
• toimintanumerot puhuvat taas vallan muuta
• sairaanhoitoon 220 €/v/nuppi, ehkäisevään toimintaan
120 €/v/nuppi (TTH, 2010)
13. Ja vielä:
• työpaikalla toteutunutta toimintaa 1/5
ehkäisevästä toiminnasta eli
alle 10 % työterveydenhuollon
kokonaiskustannuksista
(TTH 4.6.2013)
15. Miksi?
motivaatiopohjainen tarkastelu:
•ulkoiset syyt eli työntö:
– julkinen terveydenhuolto on jonottamista, odottamista ja
’nuoteista laulamista’ (= autonomian vastakohta);
– terveyskeskuksen potilaskunta ei vastaa lääketieteellisten
tiedekuntien koulutussisältöä
•sisäiset syyt eli imu:
– (vain) työterveyshuollossa tapaa sellaisia potilaita, joiden
hoitoon Suomen lääkärikunta on koulutettu (lähde: tyttäreni
Silja K, tk-lääkäri)
– työterveyshuollossa vallitsee (vielä) ’ammatillinen autonomia’
16. 3
Kumulatiivinen kustannusten kertymä
Kustannusten kertyminen koko väestössä
Osuus
kokonaiskustannuksis
ta
10 % väestöstä, 80 %
10 % väestöstä, 80 %
kustannuksista
kustannuksista
55 % väestöstä, 67 %
% väestöstä, 67 %
kustannuksista
kustannuksista
Osuus
asukkaista
•
Kalleimmat asiakkaat aiheuttavat valtaosan kustannuksista
–
–
Kallein 10 % väestöstä aiheuttaa 80 % kustannuksista
Kallein 5 % aiheuttaa 67 % kustannuksista
17. Miksi 2?
ekonominen tarkastelu:
•ex ante – ex post –bias: preventiosta ei saa
syntymään mitään ”Teho-osasto”- sarjaa: vain
ex post –asetelma on kiehtova
• ex post: kun ambulanssi huutaa, asiat ovat kunnossa
• ex ante: kun ambulanssi ei huuda, asiat ovat kunnossa
18. So what?
terveysekonominen tarkastelu:
1.toimintaerot eivät enää ole tasoitettavissa
kustannusneutraalisti (Antikainen, MBA-työ)
2.erot johtavat pakkoon käyttää kahta
kustannusten arvottamismenetelmää tutkimuksissa
(Harri Sintonen, HY)
19. Terveydenhuollon kustannusten
jaottelu
• suorat kustannukset:
– palvelujärjestelmässä syntyneet kustannukset
• epäsuorat kustannukset:
– palvelujärjestelmän ulkopuolella syntyneet
kustannukset, joista suurin kustannuserä on
– työtulon puuttuminen
• (rahassa arvottamattomat kustannukset)
20. Työnteko on vaurauden lähde
• tehdyn työn määrä =
– työn tekijöiden määrä x työn tuottavuus
• huoltosuhde korostaa ikärakenteen
merkitystä kansantaloudelle, elatussuhde
työllisten määrän merkitystä
kaikki arvon tuottaminen perustuu Suomessa
työn tekemiseen: siksi myös työvoiman
terveydenhuolto on järjestettävä ihan erikseen
21. So what 2?
terveysekonominen tarkastelu (jatk.)
1.erot ovat johtaneet lääkäriammattikunnan
massiiviseen ohjautumiseen työterveys- ja
yksityistoimintaan (Suomen lääkäriliitto)
2.erot johtavat osaltaan Euroopan suurimpaan
horisontaaliseen epätasa-arvoon avopalveluiden
saatavuudessa (Ilmo Keskimäki, Kristiina Manderbacka, THL)
3.ero pahentaa pieneltä osalta terveydenhuollon
kokonaisrahoituksen regressiivisyyttä (ei tiettävästi
tutkittu Suomessa)
22. Työssä olevat lääkärit päätoimen
mukaan
1998
•
•
•
•
•
Sairaalat
Terveyskeskukset
Työterveyshuolto
Yksityisvastaanotot
Avohoitotoimistot ym
2008
muutos %
6395 7716 20.7
3392 3548
4.6
589 1016 72.5
1130 1800 59.3
452 375 - 17.0
– Lähde: Suomen Lääkäriliitto, 2009
23. So what 3:
hoitoeettinen tarkastelu:
•väestö kannattaa jakaa hyödyllisiin ja
hyödyttömiin yksilöihin
•näille ryhmille on järjestettävä eri logiikalla
toimivat peruspalvelut
24. Distribution of physicians’ encounters according to
income classes in OECD countries: horizontal inequity
OECD 2004
24
25. Lääkärikäyntien horisontaalisen oikeudenmukaisuuden indeksit (ja
niiden 95 % luottamusvälit) sektoreittain vuosina 1987, 1996 ja
2000/2001
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
-0.2
Terveyskeskus
Työterveyshuolto
Sairaaloiden poliklinikat
Yksityinen
Häkkinen ja Alha 2006
25
26. Perusterveydenhuollon palveluin
torjuttavissa ollut kuolleisuus
%-muutos tuloviidenneksittäin, 1992-2003
women
lowest
4.
3.
2.
highest
men
-10
-5
0
5
Source: Arffman et al 2007
26 2 October 2008 Juha Teperi
27. Tuloluokka, sepelvaltimotoimenpiteet (PTCA tai CABG) ja
sepelvaltimotautikuolleisuus vuonna 2003 Suomessa 25-84
-vuotiailla miehillä ja naisilla
/100 000
600
500
400
300
200
100
0
Toimenpiteet
Kuolleisuus
Miehet Ylin
2
3
Toimenpiteet
4
Alin
Kuolleisuus
Naiset
Julkaisemattomia tietoja HILMOsta
27
28. Risk of catastrophic health care costs in Finnish
households (jan.klavus@thl.fi)
percent of households
> 40 % of disposable income
15-40 % of disposable income
income deciles
29. Älkää silti peljätkö…
Mikään ei tule muuttumaan, sillä
•hoitava työterveys on päähallituspuolueiden
erityisessä suojeluksessa, siksi siitä ei puhuta mitään
•myös lainlaatijat nauttivat samoista rälssioikeuksista
– Suomen kansanedustuslaitos ei edusta Suomen kansaa
vaan sen hyödyllistä vähemmistöä: kuka nyt jalkaansa
ampuisi…
•korporaatiot takaavat viimekätisesti järjestelmän
muuttumattomuuden: fringe benefit, kuten USAssa
30. Toivottavia kehityssuuntia
• julkisen perusterveydenhuollon
hoitoprosessien viilaus
– kaikkialla ei jonoteta nytkään: ns. Kirkkonummen
T3 mittari, EKSOTEn psykiatria…
• julkisen erikoissairaanhoidon jonojen sulatus
– leikkaisi hoidon epäsuoria kustannuksia
• paine hoitavien työterveyspalveluiden
erilliseen tuottamiseen pienenisi
• työterveys voisi keskittyä ydinosaamiseensa
31. Analogia: puolustusvoimien
terveydenhuolto
puolustusvoimat
• ydinosaamisalue:
–
–
–
–
kutsuntatarkastukset
sukellus- ja ilmailulääketiede
kenttälääkintä
tutkimus ja koulutus
• arvokas työsarka, jolla ei
toimi kukaan muu
työterveyshuolto
• ydinosaamisalue:
– työkykyisyyden arviointi
– työperäisten sairauksien,
ammattitautien ja
tapaturmien ehkäisytyö
– ergonomia, psyykkinen
työhyvinvointi, johtaminen
– tutkimus ja koulutus
• arvokas työsarka, jolla ei
toimi kukaan muu
32. Pohdittavia asioita
• onko työterveyshuolto integroitavissa
tiiviimmin yleiseen palvelujärjestelmään
– muutokseen rakenne vai rahoitus edellä?
• mitä integraatio edellyttäisi
palvelujärjestelmältä:
– ERVA-pohjaisuutta? paikallispolitiikan
keventämistä?
• Pareto-optimaalisuus saavutettavissa?
– ei nimettävissä häviävää osapuolta
33. Tiivistelmä
• historia ja ymmärrettävät toiminnalliset
pulmat selittävät nykytilanteen
• nykytilannetta voidaan silti puolustella
joillakin tehokkuusargumenteilla
• työterveyshuollon perustehtävä samalla
hämärtynyt, ohentunut, valitettavasti
• muutos tuonut mukanaan huomattavan
epätasa-arvoisuuden palvelujärjestelmään
Notes de l'éditeur
Kuviossa esitetään oikeudenmukaisuusindeksit eri OECD maiden lääkäripalvelujen jakautumiselle sekä niiden 95% luottamusvälit
Lääkärikäynnit ovat jakautuneet tuloluokittain tasaisesti kun indeksi saa arvon 0. Positiiviset indeksin arvot tarkoittavat, että ylemmät tuloryhmät käyttävät suhteellisesti enemmän palveluja kuin alemmat ja negatiiviset vastaavasti että alemmat tuloryhmät käyttävät palveluja enemmän.
Indeksin arvot on suhteutettu iän, sukupuolen ja sairastavuuden perusteella arvioituun tarpeeseen
Suomessa EUn eniten suurituloisia suosiva jakauma lääkäripalvelujen käytössä, samansuuruiset kuin USAssa ja Portugalissa
Indeksissä palvelujen käyttö suhteutetaan sairastavuuden sekä ikä- ja sukupuolirakenteen perusteella arvioituun tarpeeseen
Käynnit kokonaisuudessaan ovat jakautuneet jkv suurituloisia suosivasti
Terveyskeskuslääkärikäynnit pienituloisia suosivasti.
Terveyskeskuslääkärikäynnit ovat suurelta osin yleislääkärikäyntejä, jotka muuttuivat useissa kunnissa maksullisiksi vuoden 1993 jälkeen. Terveyskeskuslääkärikäyntien osuus kaikista lääkärikäynneistä on 2000-luvulla pienentynyt 45 %:sta 40 %:iin.
Sairaaloiden poliklinikkakäynnit ovat pääosin maksullisia erikoislääkärikäyntejä, jotka yleensä edellyttävät lähetteen terveyskeskus-, työterveys- tai yksityislääkäriltä ja ovat muodostaneet noin viidenneksen kaikista lääkärikäynneistä viimeisten vuosikymmenten aikana. Ne ovat jakautuneet neutraalisti suhteessa tuloihin.
Yksityislääkärikäynnit, joissa potilaiden maksuosuus on suurin, ovat suurelta osin erikoislääkärikäyntejä ja ovat jakautuneet ylempiä tuloryhmiä suosivasti samoin kuin työterveyslääkärikäynnit suhteutettuna koko väestöön
- a serious warning signal, produced by population level value metrics
- change in the amount of deaths that should have been prevented by PHC
- average reduction in Finland 4% year by year (U.S.: 1 %)
- people earning well have a staggering decrease of 8-9% every single year
- at the same time, mortality is increasing among those with lower income
On kuitenkin syytä muistaa, että vaikka toimenpiteiden jakautuma on 2000-luvun alussa tulojen suhteen neutraali niin toimenpiteiden tarve ei käytössä olevien tietojen mukaan jakaannu tasaisesti.
kuviossa toimenpiteiden ja sepelvaltimotautikuolleisuuden tuloryhmittäinen jakauma