Perjantai-meeting 18.11.2022 Perttu Arkkila, HUS vatsakeskus

1. Perttu Arkkila
Gastroenterologian professori
Helsingin yliopisto
HUS Vatsakeskus, Gastroenterologia
TOIMINNALLISET
VATSAVAIVAT
17/11/2022 1

2. TOIMINNALLISET VATSAVAIVAT
Luennossa käsiteltävät keskeiset sairaudet/oireet:
• Toiminnallinen ylävatsavaiva eli toiminnallinen dyspepsia
• Ruokatorven refluksitauti
• Toiminnalliset suoliston alueen sairaudet
• Ärtyvän suolen oireyhtymä
• Toiminnallinen ummetus ja ripuli
17.11.2022

3. Prof. P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
ETIOLOGIA
• Ylävatsavaivojen taustalla on
useimmiten toiminnallinen dyspepsia
(noin 50%), refluksitauti (noin 33%)
tai ulkustauti eli maha- tai
pohjukaissuolihaava (noin 15 %).
• Toiminnallisen dyspepsian etiologia
on todennäköisesti monitekijäinen.
• Orgaanisen dyspepsian syynä voivat
olla esimerkiksi maha- tai
pohjukaissuolihaava, refluksitauti,
maha-suolikanavan kasvaimet tai
sappi- ja haimaperäiset syyt.
17/11/2022 3
Stanghelli V et al. Gastroenterology 2016;150:1380-92

4. Prof. P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
TOIMINNALLISEN DYSPEPSIAN
MÄÄRITELMÄ JA OIREET
• Dyspepsiassa potilaalla esiintyy vähintään yksi seuraavista (toistuvista tai
pitkäaikaisista) oireista:
• haittaava ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne
• varhainen kylläisyys
• ylävatsakipu
• Dyspepsia voi olla orgaanista tai toiminnallista.
17/11/2022 4
Ylävatsavaivojen tutkiminen ja hoito. Duodecim 2019.

5. Hans Törnblom luento HUS gastroenterologeille 12/2021

6. Prof P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
TOIMINNALLISEN DYSPEPSIAN
OIREISIIN PERUSTUVA LUOKITTELU
Black JC, et al. Therap Adv Gastroenterol. 2018
17.11.2022

7. Prof. P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto 17/11/2022 7

8. Prof. P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto 17/11/2022 8

9. EROTUSDIAGNOSTIIKKA (todennäköisyys olla dyspepsia-
oireiden syynä)
17.11.2022 9
TOIMINNALLINEN DYSPEPSIA
Fikree A et al. Clin Med (London) 2020

10. Prof. P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
REFLUKSITAUTI
MÄÄRITELMÄ
• Refluksitaudissa (GERD) mahalaukusta ruokatorveen nouseva
mahansisältö aiheuttaa elämänlaatua heikentäviä oireita, joita ovat
närästys ja käänteisvirtaus (regurgitaatio).
• Refluksitaudissa voidaan todeta ruokatorvessa tähystyksessä
tulehdusmuutoksia tai niitä ei ole todettavissa.
17/11/2022 10
Ylävatsavaivojen tutkiminen ja hoito. Duodecim 2019.

11. Mahalaukku
Ruokatorven
peristaltiikka
Pallea
Ruokatorven alasulkija LES
Frenoesofageaalinen
ligamentti
Ruokatorven vatsa-
ontelonsisäinen osa
REFLUKSITAUDIN PATOFYSIOLOGIAA
Sylki
Hisin kulma
Tupakka
Mahaneste
(HCl, pepsiini),
lievästi hapan
tai alkaalinen refluksi,
kaasumainen refluksi
Reumataudit
Diab.neuropatia
Raskaus

12. Prof. P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
YLÄVATSAVAIVOJEN DIAGNOSTIIKKA
• Diagnoosi perustuu anamneesiin ja statukseen.
• Laboratoriotutkimukset tehdään kohdennetusti.
• Tärkein perustutkimus aikuisilla on PVK
• Yleensä otetaan myös perusmaksakokeet; Afos ja Alat
• Keliakian poissulku on suositeltavaa (S-Transglutaminaasi-ab ja
kvalitativinen IgA; S-KeliSeu)
• Helikobakteeri-infektion diagnosoiminen (ulosteen nukleiinihappo-
tai antigeenimääritys).
17/11/2022 12

13. 1. Ikä >60v, tai vuoto/laihtuminen/anemia/nielemisvaikeus/oksentelu
-> gastroskopia
2. Muiden syiden arvio: sydänperäinen, maksa-sappitiet, imeytymishäiriöt,
lääkkeet (NSAID), refluksioireet?
3. PPI hoitokokeilu perusannoksella 1kk
4. Helikobakteerin testaus ja häätö, vaste voi kestää 6-12kk!
5. Jollei vastetta saada, aihe tehdä gastroskopia (ellei ole tehty)
6. Jollei gastroskopiassa poikkeavaa eikä muita syitä (kohta 2), hoidetaan
toiminnallisena dyspepsiana
17.11.2022 13
YLÄVATSAVAIVOJEN TUTKIMUKSET
Vatsavaivat ja refluksioireet. Duodecim. Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 10.04.2019.

14. Prof P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto 17.11.2022 14
https://www.uptodate
.com/app/assets/utd-
menu/utd-logo-
desktop.png

15. Prof P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto 17.11.2022 15

16. Prof P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto 17.11.2022 16

17. Prof P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
HÄLYTTÄVÄT OIREET YLÄVATSAVAIVAISILLA
AIKUISILLA JA LAPSILLA
17.11.2022 17
Ylävatsavaivojen tutkiminen ja hoito. Duodecim 2019.

18. Prof. P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
HOITO
TOIMINNALLINEN DYSPEPSIA
• Hoidon kulmakivenä on vakuuttaa potilas oireen vaarattomuudesta.
• Lääkehoidoista suositellaan ensisijaisesti PPI-lääkkeitä, jotka lievittävät
toiminnallisen dyspepsian oireita, mutta niiden teho on vähäinen.
• Tutkimusnäyttö ruokavaliosta dyspepsian hoidossa on ristiriitaista, joten
ruokavaliosuosituksia ei voida antaa.
• Helikobakteeerin häätöhoito on perusteltua ulkus- ja mahasyöpäriskin
pienentämiseksi, mutta siitä on vain noin 20%:lle hyötyä dyspepsian
oireisiin.
• Kipukynnystä nostavia (neuromodulatiivisia lääkkeitä; esim. amitriptyliini,
mirtatsapiini, tai buspironi) lääkkeitä käytetään oireiden kestettyä pitkään
tai ne ovat erityisen vaikeita.
17/11/2022 18

19. DIAGNOSTINEN PPI-HOITOKOE
• Refluksitaudin diagnostiikassa käytetään 1 viikon mittaista
lääkitystä (PPI-annos 2 x normaali hoitoannos).
• Refluksitaudissa oireiden tulisi vähentyä 75 %.
• Negatiivinen testitulos ei varmuudella sulje pois refluksitautia.
Käypähoitosuositus Ylävatsavaivojen tutkiminen ja hoito. Duodecim 2019.

20. Prof. P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
REFLUKSITAUDIN HOITO
• Lääkkeettömät hoidot ovat tärkeitä.
• PPI-lääkkeet ovat refluksitaudin tärkein lääkehoito.
• Pieni osa potilaista tarvitsee leikkaushoidon.
17/11/2022 20

21. LÄÄKEHOITO
Protonipumpun estäjät (PPI): ome-, lanso-,
panto-, rabe-, esomepratsoli
H2-reseptorin salpaajat (H2RA)
Antasidit, alginaatti
Teho: PPI x 2 > PPI > ½ PPI > H2-salpaaja
Atrofisen gastriitin eteneminen helikobakteerin
kantajilla?
Oireiset relapsit lääkehoidon jälkeen yleisiä

22. REFLUKSITAUDIN
HOITO
Lääkehoito: ”step down”-strategia,”on demand”-hoito,
ylläpitohoito
Empiirinen hoito
Endoskooppinen luokitus (LA A-D)
LA A-B: PPI 8-12vk, step down
LA C-D: PPI pysyvästi tai operaatio
Lääkkeettömät hoidot
PPI otetaan ennen 30 min aamiaista, tarvittaessa toinen
annos illalla
Leikkaushoito vain lääkehoidolle resistenteissä tilanteissa

23. PROTONIPUMPUN ESTÄJIEN (A02BC) KULUTUS JA
MYYNTI VUOSINA 2006–2020
Suomen lääketilasto 2020

24. Prof P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
PPIS AND ADVERSE EVENTS WITH PROVEN
AND UNPROVEN CAUSALITY
Malfertheiner P et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Sep 20. doi: 10.1038/nrgastro.2017.117
18.11.2022

25. Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)
Diagnostiset kriteerit Rooma IV
Toistuva vatsakipu, joka tuntuu keskimäärin kerran viikossa
viimeisen 3 kk aikana ja liittyy 2 tai useampaan seuraavista
kriteereistä:
• Epämukava tunne tai kipu maha-suolikanavan alueella liittyen
ainakin kahteen seuraavaan oireeseen vähintään 25 %:ssa ajasta:
1. kipu liittyy ulostamiseen
2. kipu liittyy muutoksiin ulostamistiheydessä
3. kipu liittyy ulosteen konsistenssin muutoksiin (ummetus, ripuli)
Lacy B, Mearin F et al. Gastroenterology 2016;150:1393-1407
Prof P. Arkkila, Clinicum HY
17.11.2022

26. Esiintyminen ja etiologia
• IBS:n esiintyvyys on 10–15 %.
• Naisilla IBS on kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä.
• Kliinisten oireiden syynä voivat olla:
• ravinnon fermentoituvat hiilihydraatit
• poikkeava ruoansulatuskanavan motiliteetti
• muutokset paksusuolen mikrobiomissa
• viskeraalinen hypersensitiviteetti (alentunut kipu- tai
aistimiskynnys)
• inflammaatio (esim. gastroenteriitin jälkeiset
toiminnalliset vatsavaivat)
• autonomisen hermoston dysfunktio (samanaikaisesti
voi olla esim. tihentynyttä virtsaamistarvetta)
• psykososiaaliset tekijät (”stressi”).
• IBS-potilailla paksusuolen mikrobiomi on
köyhtynyt ja butyraatin, metaanin ja vedyn
metabolia häiriintynyt.
17.11.2022 Prof P. Arkkila, Clinicum HY

27. Miten selittää potilaalle…
• The brain sends signals in such a way that they are over-
interpreted by the bowel.
• The bowel is processing signals over-sensitively and this affects
function.
• The function of the bowel is affected by the nervous system.
• The bowel sends signals in such a way that they are over-
interpreted by the brain.
• The brain is receiving or processing signals too sensitively.
• The brain is misinterpreting normal signals from the body as
signs of disease.
• Food, bacteria, or substances found in the gut can sometimes
cause the gut to malfunction and trigger symptoms
Moayyedi P et al. UEG 2017;5:773–788
Prof P. Arkkila, Clinicum HY
17.11.2022

28. Oireiden perusteella tehdään IBS-alaluokitus
• Ripulipainotteinen IBS (löysiä tai vetisiä ulosteita vähintään 25 %
ulostamiskerroista)
• Ummetuspainotteinen IBS (kova uloste); tähän IBS-tyyppiin voi liittyä
vatsan turvotusta
• Sekamuotoinen IBS (ulosteen konsistenssi vaihtelee vetisestä kovaan)
• Määrittämätön (ummetusta ja ripulia alle 25 %:ssa ulostamiskerroista)
17.11.2022 Prof P. Arkkila, Clinicum HY

29. IBS:n luokittelu
Lacy B, Mearin F et al. Gastroenterology 2016;150:1393-1407
Prof P. Arkkila, Clinicum HY
17.11.2022

30. Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikka
Anamneesi
• IBS:lle tyypilliset oireet
• Poissulje hälyttävät oireet
• Laihtunen
• Kuumeilu
• Verentulo ulosteiden mukana
• Lääkkeet ja ravintoaineet
• Sukuanamneesi
Status
• Vatsan palpaatio, TPR
• Defekaation arvioiminen
Laboratoriokokeet
• PVK, CRP, TSH, Gluk, Alat, Afos, Na, K, Krea
• S-tTGAbA ja IgA
• F-Kalprotektiini
• Tarvittaessa DNA-laktaasitesti
• U-KemSeul, F-Clost Diff Nh, F-BaktVIP, F-
ParaNh (harkinnanvaraisia)
• Ca-ion ummetuspainotteista IBS:ää
epäiltäessä.
• Naispotilaille on syytä tehdä gynekologinen
tutkimus, jos heillä on alavatsavaivoja tai
menstruaatiohäiriöitä.
Keskeistä
tyypillinen
anamneesi
Jari Punkkinen Lääkärin käsikirja 26.10. 2020

31. Ärtyvä suoli oireyhtymä
Anamneesi
• Diagnoosin perusta on tyypillinen oirekuva.
• Tärkeää on poissulkea hälyttävät oireet ja löydökset
(laihtuminen, pitkittyvä hoitoresistentti ripuli tai ummetus,
veriuloste, kuumeilu, yöllinen oireilu, anemia).
• Selvitetään, onko potilaan lähisuvussa suolistosyöpää,
keliakiaa tai tulehduksellisia suolistosairauksia (IBD).
• Ulosteen konsistenssia määriteltäessä voidaan käyttää
Bristolin luokitusta.
• Ulostamispäiväkirja on hyödyllinen ummetuksen
vaikeusasteen arvioinnissa.
Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)
Lääkärin käsikirja
Jari Punkkinen 26.10.2020

32. Erotusdiagnostiikkaa
• Ripulipainotteisen IBS:n
erotusdiagnostiikassa huomioon
otettavia sairauksia ovat:
• Mikroskooppinen koliitti
• Keliakia
• Giardiaasi
• Laktoosimalabsorptio
• Ohutsuolen bakteeriylikasvu
• Sappihappomalabsortio
• Paksusuolen syöpä
• Lääkkeiden aiheuttama ripuli
17.11.2022 Prof P. Arkkila, Clinicum HY

33. Ummetuksen tärkeimmät syyt
Arkkila SLL 16/2002 ja Lääkärin käsikirja 2008

34. 17.11.2022
Endoskopioiden strukturoidut
lähetteet ja lähettämisohje HUS-
alueella

35. IBS:n hoito
• Ruokavalio ja liikunta ovat tärkeimmät lääkkeettömät hoidot.
• Oireita lievittäviä lääkkeitä määrätään ensisijaisesti pääoireen
perusteella.
• Hoidossa on tärkeää luoda myönteinen potilas-lääkärisuhde.
• Potilaan on tärkeää ymmärtää, että IBS on krooninen vaiva, mutta siihen ei liity
maligniteettiriskiä.
• Potilaan kanssa käydään läpi oireet ja niitä pahentavat tekijät. Usein myös
oireiden syntymekanismin selittäminen auttaa.
• Toiminnallisen vatsavaivan diagnoosi on yleensä luotettava, ja siinä
täytyisi pitäytyä myöhemminkin, ellei oireisto muutu.
• Tutkimuksia, esim. tähystyksiä, ei ole syytä uusia, jos aikaisempi tutkimuslöydös
on normaali eikä oireistossa ole tapahtunut muutoksia.

36. IBS:n lääke- ja muu
hoito
• Ruokavaliohoito
✓ FODMAP
✓ Gluteiiniton ruokavalio
• Liikunta
• Ulosteensiirto (kokeellista)
• Hypnoosi, jooga,
rentoutumisharjoitukset

37. Ruoka-aineet, joissa on runsaasti
FODMAP-hiilihydraatteja
• Vehnä, ohra, ruis ja näistä valmistetut viljatuotteet
• Omena, päärynä, kirsikka, aprikoosi, luumu, vesimeloni
• Kaalit, parsa, sipulit, artisokka
• Sienet
• Palkokasvit: linssit, pavut, herneet
• Makeutusaineet, kuten ksylitoli, sorbitoli, mannitoli ja
maltitoli
• Prebiootit, kuten inuliini ja frukto-oligosakkaridit (FOS)
• Useat ”vatsajugurtit” ja terveysjuomat, joihin lisätty
kuitua (FOS:ia tai inuliinia)
• Hunaja
Prof P. Arkkila, Clinicum HY
17.11.2022
FODMAP = fermentoituvat
oligosakkaridit (esim.
palkokasveissa), disakkaridit
(esim. laktoosi),
monosakkaridit (esim.
fruktoosi) ja polyolit (esim.
sorbitoli ja ksylitoli)
• Nämä ovat hiilihydraatteja, jotka
eivät imeydy tai imeytyvät vain
osittain ja päätyvät siten
paksusuoleen.
• Paksusuolen mikrobistoon kuuluvat
bakteerit käyttävät näitä
hiilihydraatteja ravinnokseen
muodostaen samalla mm. kaasuja.
• Lisäksi imeytymättömät hiilihydraatit
voivat lisätä veden määrää
suolistossa.

38. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51:1321–1331.

39. Tulokset

40. Loppupäätelmä

41. Prof. P Arkkila, Clinicum, Helsingin yliopisto
LOPUKSI
▪ Vatsavaivat ovat yleisiä
▪ Toiminnallisten vatsavaivojen diagnostiikassa tärkeää
tyypilliset oireet
▪ Muista hälyttävät oireet
▪ Laboratorio ja muita tutkimuksia tehdään vain
kohdennetusti
▪ Hoidossa tärkeää hyvä potilas-lääkäri/terveydenhuollon
ammattilaissuhde.
17/11/2022 41