Perjantai-meeting 11.2.2022 Jyrki Salmenkivi, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ylilääkäri

1. TYÖKYKY ENNEN
SELKÄORTOPEDIA JA
SEN JÄLKEEN
11.2.2022 TTL
Jyrki Salmenkivi, ortopedi, oyl, HUS Töölön sairaala

2. • Kliininen työ
• Yo-sairaalan selkäkirurginen yksikkö
• Vastaanottotoiminta eli avohoito perustasolla
• Yo-sairaalan hallinnollinen työ
• hoitoketjut, resurssit, laatutyö etc.
• THL kansallisen selkärekisterityöryhmän jäsen
• Rekisteritutkimusta: PERFECT/Hilmo
• STM palveluvalikoimaneuvosto (PALKO) / TULES jaos
• Duodecim Alaselkäkivun KäyPä Hoito työryhmä
• Vakuutuslääketieteellinen asiantuntijatyö
• EI TTH
5.4.2022
2
TAUSTAA- NÄKÖKULMAA

3. • STM Palkon selän degeneratiivisten sairauksien leikkaushoidon kokonaisuus
• Välilevytyrä
• Spinaalistenoosi
• Spondylolisteesi- ja olisteesi, Välilevyrappeuma / Luudutukset
• Kuvantalöydöksistä
• Milloin selkäkirurgille?
• Interventio/ leikkaus
• Anatomiasta
• Miksi ja mitä rajoituksia?
• Postoperatiivinen jälkihoito
5.4.2022
3
AGENDA
T
Y
Ö
K
Y
K
Y

4. • Rtg? ( > 3kk selkäkipu )
• Lannerangan MRI
• Neuraalisen oireen ja/tai löydöksen syyn selvittely
• Spesifin/ vakavan sairauden poissulku
• Jopa 25 %:lla normaaliväestöstö oireettomia välilevytyriä (van Rijn et al , 2006)
• Kuvantamistutkimuksissa jopa kolmasosalla 65 vuotta täyttäneistä nähdään selkäydinkanavan
ahtautumista, mutta ahdas selkäydinkanava aiheuttaa (kliinisesti) merkittäviä oireita vain osalle
potilaista.
=> kuvantatutkimus ei korreloi oireisiin
=> ei määritä leikkaushoidon tarvetta. Oireet/löydökset ja siihen sopiva kuvanta.
=> ei määritä toiminta – ja työkykyä
5.4.2022
4
DEGENERATIISET SELKÄSAIRAUDET JA
KUVANTA

5. • Välilevyrappeuman ilmentymä
• Iskiasoireyhtymän vuosittaiseksi ilmaantuvuudeksi länsimaissa arvioidaan 5 / 1000
aikuista => Suomessa noin 22 500 tapausta vuodessa (Cherkin et al).
• V. 2018 erikoissairaanhoidossa hoidettiin diagnoosikoodilla M51.1
(nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto) 13 178 potilasta
• V. 2018 Suomen julkisessa terveydenhuollossa tehtiin lanneselän välilevytyrän
leikkaustoimenpide 3 025 potilaalle.
5.4.2022
5
VÄLILEVYTYRÄ

6. 5.4.2022
6

7. 5.4.2022
7

8. 5.4.2022
8

9. • Seuranta pth / ttl 6-8 vkoa
lähete esh
Esh pkl 2-4 vkoa
Leikkaus 2-4 vkoa
-----------------------------------------------------------------------------------------
• Red flags: Tuore pareesi , kauda, sietämätön kipu ! => päivystys
5.4.2022
9
VÄLILEVYTYRÄ -HOITOKETJU

10. • Käyttö ja rasitus kivun mukaan
• Tarv relatiivinen lepo, psoasasento etc.
• Kipulääkitys
• Tutkimusnäyttö vähäistä
• NSAID/ parasetamoli
• lihasrelaksantti
• opiaatti
• Fysioterapian eri muodoista ei näyttöä.
• Ei passiivista manipulaatiota!
 TYÖKYKY? - kts edellä, yksilöllinen räätälöity ratkaisu
• Kliininen oirekuvan seuranta
5.4.2022
10
VÄLILEVYTYRÄ- KONSERVATIIVINEN HOITO

11. VÄLILEVYTYRÄ- LEIKKAUS
• Mikroskooppiavusteinen välilevytyrän poisto l. microdiscectomia
• Hyvin vähäinen kudosvaurio
• Leikkauksen jälkeiset rajoitukset:
• Haavan paranemisen suojaaminen
• Välilevyn ja leikkausalueen liiallisen paineen välttäminen
• Verenpurkauman ja uuden tyrän estäminen
• Kivun hoito
5.4.2022
11

12. • Selän käyttöä ei tarvitse rajoittaa, vaan potilas saa harjoittaa tavanomaisia toimia ja
liikkua normaalisti. Tavallisimmin kuitenkin suositellaan, että potilas välttäisi
nostoja, taivutuksia ja kumartumista 2-3 viikon ajan. Poikkeustilanteissa – selkää
voimakkaasti kuormittavat urheilulajit tai työtehtävät – on arvioitava yksilöllisesti
pidempikestoisten rajoitusten tarve. (Carragee 1999, Spine)
• PALKO
• SVA n 2 vkoa , ad 4 vkoa, jos erityisen raskas työ
• TyöOte
2 vkoa => tth
5.4.2022
12
VÄLILEVYTYRÄ- POSTOP. RAJOITUKSET JA
TYÖKYKY

13. • Poikkeuksia:
• Postoperatiiviisesti pareesi tai kaudaoireistoa
• Pahimmissa tapauksissa esh:n syv-yksikkö , jossa kuntoutus, seuranta ja myös työkyvyn selvittely
• Infektio (haavainfektio, diskiitti)
• Jos työ- tai toimintakyvyn palautuminen pitkittyy yli kuukauden leikkauksesta,
toipumista estävien tai hidastavien syiden selvittely on käynnistettävä ja tarvittaessa
ohjattava potilas kuntoutukseen.
=> Eli työkyvyttömyys määrittyy muiden tekijöiden, kun leikkauksen jälkeisten
rajoitusten perusteella vrt. preoperatiivinen tilanne.
5.4.2022
13
VÄLILEVYTYRÄ- POSTOP. RAJOITUKSET JA
TYÖKYKY

14. • Välilevyn ja selän rappeuman ilmentymä , valtaosin.
• Lannerangan selkäydinkanavan ahtauma tarkoittaa selkäydinkanavan ja/tai hermojuurikanavien
ahtautumista. Kudostasolla ahtauman aiheuttaa pääosin luun ja nivelsiteiden liikakasvu sekä
välilevyn pullistuminen, usein näiden yhdistelmä.
• kliiniset oireet vaihtelevat sen mukaan millä anatomisella alueella rangassa ahtauma sijaitsee.
• spinaalinen klaudikaatio eli katkokävely:
• osalla oireet lievittyvät istuessa tai kumartuessa. taakse taivuttaminen (mm. alamäkeen
kulkeminen) usein pahentaa oiretta.
• Lateraalisessa ahtaumassa yleistä on yhden tai useamman hermojuuren puristus, joka aiheuttaa
tyypillisesti tietyn hermon tai hermojen hermotusalueen (dermatomin) kivun, tuntopuutoksen
tai voiman puutoksen taikka näiden yhdistelmän.
• Paikallinen lannerangan kohdalle sijoittuva kipu ei yksittäisenä oireena ole tyypillinen
ahtauman oire.
5.4.2022
14
SPINAALISTENOOSI

15. Kiireettömän lähetteen aiheet:
• yli 6 kuukautta kestänyt, potilasta merkittävästi haittaava katkokävelyoire
(verisuoniperäinen ja neurologinen syy poissuljettu)
• edelliseen liittyen tai yksin yli 3 kuukautta kestänyt radikulaarinen
(hermojuuriperäinen) oire, kuten säteilykipu tai tuntopuutos.
• yllämainittuihin voi liittyä myös selkäkipu, joka ei itsenäisenä oireena edellytä
lähettämistä kirurgiseen yksikköön. (kts. Alaselkäkivun Käypä Hoito -suositus)
5.4.2022
15
SPINAALISTENOOSI - HOITOKETJU

16. • Spinaalistenoosin kiireetön hoito on ensisijaisesti konservatiivista (ei-leikkauksellista)
ja se toteutetaan perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa.
• Lyhytaikainen lepo
• omatoiminen kuntoutuminen,
• fysioterapia ja ergonominen neuvonta riittävät useimmissa tapauksissa.
• Kivun hoitoon voidaan käyttää tulehduskipulääkkeitä tai parasetamolia.
• 3-6 kk
=> TYÖKYKY? - kts edellä, yksilöllinen räätälöity ratkaisu
• Päivystyksellistä hoitoa edellyttävät tilanteet tulee potilaalle informoida ja tunnistaa.
5.4.2022
16
SPINAALISTENOOSI- KONSERVATIIVINEN
HOITO

17. 5.4.2022
17
SPINAALISTENOOSI – LEIKKAUS
Hemilaminotomia l.
lateraalinen decompressio
Segmentaalinen
decompressio
Laminectomia

18. • Kotiutuessa ohjataan omatoiminen harjoittelu.
• Selän arkikäyttöä ei leikkauksen jälkeen tarvitse erityisesti rajoittaa, vaan potilas saa
harjoittaa tavanomaisia toimia ja liikkua normaalisti.
• Tavallisimmin kuitenkin suositellaan, että potilas välttäisi nostoja, voimakkaita
taivutuksia ja kumartamista 3 viikon ajan. 3-6 vkoa asteittain normaaliin
maksimaaliseen käyttöön
• Jos potilaalla on selkää voimakkaasti kuormittavat työtehtävät tai urheilulajit on
arvioitava yksilöllisesti pitempikestoisten rajoitusten tarve.
• Lisäksi avarrusleikkauksen laajuus voi aiheuttaa tarpeen arvioida tapauskohtaisesti
leikkauksenjälkeisiä rajoituksia. Luudutuksen sisältävän leikkauksen jälkeen
toipuminen kestää yleensä pitempään ja tiukemmat rajoitukset esimerkiksi liikunnan
suhteen ovat perusteltuja.
5.4.2022
18
SPINAALISTENOOSI - POST.OP. RAJOITTEET JA
JÄLKIHOITO

19. • Työelämässä olevien potilaiden sairauspoissaolon pituus määritellään yksilöllisesti
potilaan työnkuvan mukaisesti.
• Leikanneessa yksikössä kirjoitetaan kotiutusvaiheessa avarrusleikkauksen jälkeen
2-4 viikon ja luudutusleikkauksen jälkeen 2-3 kuukauden sairauspoissaolotodistus.
• Tämän jälkeisen mahdollisen sairauspoissaolon tarve määritetään ensisijaisesti
työterveyshuollossa tai perusterveydenhuollossa, jossa tulee huolehtia myös
toipumisen riittävästä seurannasta työkyvyn suhteen.
• Riittävän aikaisin tapahtuvalla kontrollikäynnillä työterveydestä vastaavaan
yksikköön varmistetaan myös, että työhön paluun vaatimiin toimiin voidaan
tarvittaessa ryhtyä ajoissa.
5.4.2022
19
SS – SAIRAUSLOMA JATYÖKYKY

20. • Spinaalistenoosi + degeneratiivinen epätukevaksi tulkittu siirtymä
• Spondylolyysi ja –olisteesi , eli nikaman höltymästä johtuva siirtymä
• Useammin työikäisiä
• ”Hyvä leikkausindikaatio”
• Välilevyrappeuma
• Kipuselkä (poikkeushoito)
• Aikuisdeformiteetit
• Scolioosi
• Kyfoosi
• posttrauma
5.4.2022
20
LUUDUTUSLEIKKAUKSET

21. • Luudutusleikkausta harkittaessa on huomioitava leikkaushoidon mahdollisuus
vaikuttaa työ- ja toimintakykyyn.
• Työhön paluu on harvinaisempaa pitkään jatkuneen työkyvyttömyyden jälkeen.
• Leikkaus on perusteltu erityisesti niillä, joilla saavutettavissa merkittävää työ- ja
toimintakyvyn paranemista.
• Muiden sairauksien, kuten diabeteksen, hoidon hyvästä huolehtiminen lisää
leikkaushoidon turvallisuutta.
• Elintapojen hallinta preoperatiivisesti
• Ylipaino
• Tupakointi
5.4.2022
21
LUUDUTUSLEIKKAUKSET

22. • Luudutuksen sisältävän leikkauksen jälkeen toipuminen kestää yleensä pitempään
ja tiukemmat rajoitukset selän kuormituksen ja liikunnan suhteen ovat
perusteltuja.
• Nostot (n > 5 kg) ja ääritaivutukset ad 3 kk
• Nykyisin useimmissa sairaaloissa kontrollikäynti on kolme kuukautta leikkauksesta,
jolloin otetaan röntgenkuva ja leikannut lääkäri tapaa potilaan.
• Joissain sairaaloissa fysioterapeutti varmistaa toipumisen etenemisen jo kuuden
viikon kohdalla. Myöhempien kontrollien ajankohta ja toteutustapa vaihtelevat
sairaaloittain.
5.4.2022
22
LUUDUTUSLEIKKAUKSET - RAJOITTEET JA
JÄLKIHOITO

23. • Leikkauksen jälkeisen sairauspoissaolon pituus on yksilöllinen ja riippuu
leikkauksen laajuudesta ja työnkuvasta.
• Tarvittaessa potilaille kirjoitetaan kotiutuessa sairauspoissaolotodistus leikkauksen
laajuudesta ja työnkuvasta riippuen 1-3 kuukaudeksi
• Sairauspoissaolon jatkotarpeen arviointi sekä mahdollisten rajoitusten jatkamisen
tarve tulee arvioida työterveyshoidossa tai perusterveydenhuollossa.
• HUS 3kk ….
• Työote 2 kk
5.4.2022
23
LUUDUTUSLEIKKAUKSET- SAIRAUSLOMAJA
TYÖKYKY

24. 5.4.2022
24

25. • Suurempi riski uuteen selkäleikkaukseen kun ei leikatulla
• Selkäleikkaus 5-12,5 % (1-20 v.)
• Uusi välilevytyräleikkaus 3–11% (1-20v)
• Uusi välilevytyräleikkaus samaan kohtaan
• 7 % 5 v. ( Häkkinen el al, 2007)
• 12,2 % , 4 v. (Abdu et al 2018)
• 13,4 5v. (Kim et al 2013)
• Riskitekijät
• Ylipaino?, korkea diskusväli, Modic muutokset (Yahan et al 2017)
• Tupakointi (Andersen et al 2017)
• =>Ei vaikutusta leikkauksen jälkeisiin ohjeisiin tai suosituksiin työkyvyn kannalta.
5.4.2022
25
TYÖKYKY- PITKÄ TÄHTÄIN - VÄLILEVYTYRÄ

26. • Spinaalistenoosi
• hyvä primaaritulos ( 2-4v seuranta) 59-80%
• pitkäaikaisseurannassa (5-8v) hyvistä tuloksista menetetään 20-27%
• dekompression tuloksia heikentäviä tekijöitä ovat degeneratiivinen skolioosi ja
olisteesi, jos niitä ei samalla hoideta luudutuksella.
• uusinta/ uusia leikkauksia (THL 1997-2009)
• 2 v. 7,1 %
• 5 v. 12,5 %
• =>Ei vaikutusta leikkauksen jälkeisiin ohjeisiin tai suosituksiin työkyvyn kannalta.
• Sic! Ikä
5.4.2022
26
TYÖKYKY POSTOP. - PITKÄ TÄHTÄIN

27. Milloin lähtökohtaisesti ammatillisen kuntoutuksen toimet?
• Aina työnkuvasta riippuvaa
• Pitkä luudutus
• Degeneratiivinen scolioosi
• Kyfoosin korjaus
• Useamman segmentin traumat/ murtumat
• Neuraalisen toiminnan defekti
5.4.2022
27
TYÖKYKY POST.OP.- PITKÄ TÄHTÄIN